引用本文： 劉長穎, 李玲娜, 高美子, 趙旭崢. 糖尿病黃斑缺血患者黃斑區結構和微血管改變定量分析. 中華眼底病雜志, 2024, 40(2): 116-121. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20231214-00486 復制
糖尿病黃斑缺血（DMI）是糖尿病視網膜病變（DR）患者視力受損的一個重要原因，其特征是黃斑中心凹無血管區（FAZ）破壞和擴大、黃斑部視網膜毛細血管閉塞[1-2]。DR早期治療研究小組（ETDRS）將熒光素眼底血管造影（FFA）結果作為DMI分級標準。但FFA的有創性及潛在風險制約了其應用，同時FFA的背景熒光來自于不同層次的視網膜血管及脈絡膜血管，熒光素染料的滲漏難以在FFA圖像上評估中心凹或中心凹周圍的三維血管，致使DMI的流行病學及自然病程的研究受到限制[3-4]。光相干斷層掃描（OCT）和OCT血管成像（OCTA）檢查因其無創性和可重復性已廣泛應用于臨床，OCTA可以三維成像視網膜血管，在選擇性評估黃斑區視網膜淺層毛細血管叢（SVP）、深層毛細血管叢（DVP）方面具有優勢。本研究測量了一組DMI患者黃斑區神經節細胞復合體（GCC）、外層視網膜厚度、脈絡膜厚度以及視網膜SVP特征及定量分析，為DMI的無創診斷、分期及長期隨診提供影像依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。所有研究和測量均按照《赫爾辛基宣言》原則進行，并經唐山市眼科醫院倫理委員會審核（批準號：YKYY-LL-2023-15）。
2023年1～7月于唐山市眼科醫院檢查確診的DMI患者23例31只眼納入本研究。所有患眼均符合DMI的診斷標準[2]：FFA檢查顯示FAZ破壞和擴大，伴或不伴中心凹旁片狀視網膜毛細血管無灌注區。排除標準：（1）OCT檢查可見黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽引；（2）既往有眼部外傷、激光光凝、手術及其他眼底疾病史；（3）有高血壓病史；（4）眼軸長度＜21 mm或＞26 mm；（5）合并糖尿病黃斑水腫（DME）、糖尿病視神經病變；（6）不能固視、屈光間質混濁等導致OCTA成像質量差，圖片信號強度＜7/10以及OCTA自動分層錯誤者。參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2022年）——基于循證醫學修訂》[5]進行DR分期。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、 裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、 OCTA、FFA檢查。所有檢查均在同一天完成，且由同一名高年資眼科醫師完成檢查、閱片并記錄數據；兩名眼底病主任醫師進行閱片并復核數據。
采用日本Canon公司CR-2免散瞳眼底照相機行眼底彩色照相檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA儀行FFA檢查。選擇1張30°以黃斑為中心早期（20～40 s）圖像測量FAZ周長，DMI分級前不進行任何圖像處理。
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D掃頻源OCT儀行黃斑區OCT、OCTA檢查。OCT檢查選擇33 Line R16掃描模式；OCTA檢查選擇Angio 3 mm×3 mm，512×512，R4掃描模式。采用設備自帶軟件（版本v3.0.116）測量黃斑中心凹1 mm范圍內視網膜SVP的血流密度（VD）、灌注面積（FA）、小血管VD（SVD），內層視網膜毛細血管叢VD、FA以及外層視網膜、脈絡膜、GCC厚度。SVP定義為內界膜（ILM）上5 μm至節細胞復合體1/3層；內層視網膜定義為ILM上5 μm至內核層（INL）與外叢狀層（OPL）邊界下25 μm；外層視網膜定義為INL與OPL邊界下25 μm至視網膜色素上皮（RPE）層上25 μm。VD：血流面積與區域內總面積比值；FA：區域內血流面積總和；SVD：直徑＜40 μm視網膜小血管的血流面積與區域內總面積比值。
23例31只眼中，男性14例23只眼，女性9例8只眼；年齡（59.5±4.6）（38～65）歲。輕度、中度、重度非增生型DR（NPDR）分別為4（12.90%，4/31）、4（12.90%，4/31）、10（32.25%，10/31）只眼；增生型DR（PDR）13只眼（41.95%，13/31）。根據ETDRS制定的DMI分級標準[2]，將患者分為輕度DMI組、中度DMI組、重度DMI組，分別為8、12、11只眼。輕度DMI組中，輕、中、重度NPDR及PDR分別為4、2、1、1只眼；中度DMI組中，輕、中、重度NPDR及PDR分別為0、1、6、5只眼；重度DMI組中，輕、中、重度NPDR及PDR分別為0、1、3、7只眼。輕度DMI：FAZ輪廓破壞，小于原始周長的一半；中度：FAZ原始周長一半或更多的輪廓被破壞；重度：FAZ毛細血管輪廓完全被破壞。
采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差（x±s）表示；不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示。采用Levene檢驗進行方差齊性檢驗，符合正態分布且具有方差齊性的數據，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布或不具有方差齊性的數據，采用Kruskal-Wallis H檢驗。組內兩兩比較采用Bonferroni校正檢驗。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。黃斑區OCT、OCTA定量指標與DMI程度相關性采用Spearman相關性分析。雙側檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
輕度DMI組、中度DMI組、重度DMI組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
不同程度DMI組患者基線資料比較
輕度DMI組、中度DMI組、重度DMI組患眼GCC、外層視網膜厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；脈絡膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。組間兩兩比較：GCC厚度：重度DMI組與中度DMI組、中度DMI組與輕度DMI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外層視網膜厚度：重度DMI組與中度DMI組，差異有統計學意義（P＜0.05）；中度DMI組與輕度DMI組，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
不同程度DMI組患眼黃斑區OCT定量指標比較（μm）
不同程度DMI組患眼視網膜SVP的VD、SVD、FA比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）；組間兩兩比較，重度DMI組與中度DMI組、中度DMI組與輕度DMI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同程度DMI組內層視網膜VD、FA比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間內層視網膜VD兩兩比較，重度DMI組與中度DMI組、中度DMI組與輕度DMI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間內層視網膜FA兩兩比較，重度DMI組與中度DMI組、輕度DMI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；中度DMI組與輕度DMI組，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表3
不同程度DMI患者黃斑區OCTA定量指標比較
Spearman相關性分析結果顯示，GCC、外層視網膜厚度與DMI程度呈負相關（P＜0.05）；脈絡膜厚度與DMI程度無相關性（P＞0.05）；內層視網膜VD、FA以及視網膜SVP的VD、SVD、FA均與DMI程度呈負相關（P＜0.05）（表4）。
表4
黃斑區OCT、OCTA定量指標與DMI程度相關性分析
3 討論
DMI特征性表現為黃斑區毛細血管網閉塞和喪失，被認為是DR進展和視力喪失的獨立危險因素[6]。文獻報道，DMI是糖尿病患者發生黃斑水腫、PDR、玻璃體切割手術后視力不良以及腎病的危險因素[7-8]。無DMI的NPDR患眼1年內發生PDR的風險為18.2%，而嚴重DMI發生PDR的風險為41.3%。本研究中也發現DMI患眼中分別有32.25%、41.95%的患眼發生重度NPDR和PDR。中度DMI患者中，PDR占比為41.66%；重度DMI患者中，PDR占比為63.63%。此外，DMI與DME抗血管內皮生長因子藥物治療反應較差相關[9-10]。
FFA評估FAZ損傷是檢測和分級DMI的金標準，可以為臨床醫生提供有關DMI嚴重程度和進展的重要臨床和預后信息。然而FFA為有創檢查，對于有禁忌證的患者，無法利用FFA對其進行診斷和隨訪，并且FFA圖像無法量化，且受染料滲漏影響，在其圖像上評估中心凹周圍的三維血管形態非常困難，從而無法準確評估FAZ損傷程度，不能給出可重復結果。有研究發現，FAZ的損傷是不對稱的，特別是當FAZ損傷廣泛時，很難準確識別中心小凹的位置，如果中心小凹的位置識別不準確，直接導致FAZ原始損傷程度評估不準確，對FAZ損傷的分級不可靠[11]。ETDRS評估DMI詳細但繁瑣，臨床應用受到限制[12]。有研究盡管排除了重度白內障和角膜混濁患眼，采用ETDRS的DMI分級方案，仍有11%的患眼無法根據FFA結果進行DMI分級[13]。OCT可以逐層分析視網膜細節，并提供視網膜各層結構的詳細圖像和定量形態信息。OCT圖像定義中心小凹位置非常容易，可以通過中心凹典型形態特征進行識別。OCTA可以有效評估糖尿病患者微血管改變并量化DMI。對視網膜學會、歐洲視網膜專家學會、日本視網膜玻璃體學會成員進行的“視網膜血管疾病OCTA術語”在線調查問卷顯示，90.59%的參與者認為OCTA是DMI分期不可或缺的方式。但對最合適參數沒有達成一致，約38.96%的參與者選擇“FAZ大小”，37.66%的參與者建議“中心凹周圍血管密度”來定義和量化DMI[14]。OCTA可以通過與FFA類似的觀察指標，如FAZ面積、周長和非圓度指數進行評估、診斷DMI，但定義DMI的臨界值尚未確定[15-16]。許多與糖尿病無關的因素，如種族、眼軸長度、年齡和性別等也會影響FAZ大小[17-18]。與DME的OCT評估比較，目前對于DMI的定義、分類、診斷標準，甚至最佳檢測方式均未達成共識。
視網膜血管由3個不同的視網膜毛細血管叢組成，滋養視網膜內層和中層。視網膜SVP供應視網膜神經纖維層和神經節細胞層，中層毛細血管叢和DVP分別位于INL的內邊界和外邊界[19]。這3個血管叢構成FAZ，FAZ看起來是一個輪廓分明的圓形或橢圓形區域，在健康眼中其邊緣不會出現間隙或中斷。FFA僅能檢測SVP，其圖像中FAZ損害主要對應于SVP[20]。與FFA比較，OCTA能夠分層顯示視網膜和脈絡膜血管，隨著掃描范圍增大，VD會發生變化，因此本研究選擇3 mm×3 mm范圍，為量化分析提供更好準確度，并將觀察指標定位在OCTA圖像中與FFA對應的，以黃斑中心凹為圓心，直徑1 mm范圍內的內層視網膜VD、FA以及視網膜SVP的VD、FA和SVD。結果顯示，不同程度DMI組患眼內層視網膜VD、FA，視網膜SVP的VD、SVD、FA差異均有統計學意義，且均與DMI嚴重程度呈負相關，可作為診斷、分級DMI的觀察指標。
視網膜SVP位于神經節細胞層的內邊界，主要滋養神經節細胞層，其次是神經纖維層和其余視網膜內層[21]。由于視網膜內層特別是中心凹周圍神經節細胞層，完全依賴于SVP供氧，因此SVP的完整性對神經節細胞的生存至關重要[22]。本研究結果顯示，不同程度DMI組患眼GCC厚度差異有統計學意義，與DMI嚴重程度呈負相關，可作為診斷、分級DMI的觀察指標。重度DMI組患眼外層視網膜厚度低于中度DMI組患眼，差異有統計學意義，中度DMI組與輕度DMI組差異無統計學意義；不同程度DMI組患眼脈絡膜厚度差異無統計學意義。黃斑區脈絡膜厚度被認為是脈絡膜血流的一種假定測量方法，黃斑中心凹區域的外層視網膜，包括光感受器層和RPE層，主要由脈絡膜血流供氧[23]。有研究顯示，與非缺血性DME和無視網膜病變的糖尿病患者比較，缺血性DME患眼黃斑脈絡膜厚度顯著降低[24]。Kim等[25]研究顯示，隨著DR從非增生型進展到增生型階段，脈絡膜厚度顯著增加。一項基于大樣本的研究結果顯示，糖尿病患者脈絡膜厚度較非糖尿病者增加，脈絡膜厚度與DR以及DR分期無明顯相關性[26]。另有研究觀察到，在2型糖尿病患者中，DMI與中心凹外層視網膜變薄相關，有DMI但無DME的患眼，脈絡膜明顯增厚[27]。上述研究結果的差異可能是不同研究之間DMI的嚴重程度不同以及DR的輕重程度不同所致。由于本研究不同程度DMI組內均有不同分期DR患眼，這可能是導致DMI嚴重程度與脈絡膜、外層視網膜厚度無相關性的一個原因。
本研究存在的局限性：（1）納入、排除標準可能會導致選擇偏倚，特別是排除了視力嚴重下降和注視不良患眼。（2）雖然OCTA不受染料滲漏影響，但DME患眼由于存在視網膜內囊腫和視網膜下液等病理情況，視網膜毛細血管可能發生移位，從而導致 OCTA圖像分層錯誤，影響SVP和DVP的分層及量化結果[28]；本研究排除了DME及OCTA自動分層錯誤的患者，可能對結果造成一定偏倚。（3）由于多數DMI患眼并發DME[27]，孤立DMI病例臨床少見，因此本研究樣本量較小，今后需要擴大樣本量，進一步驗證我們的研究結果。（4）由于未找到診斷及分級量化DMI指標的明確閾值，未來的前瞻性研究應該確定更好的診斷量化閾值指標。（5）未能排除隱匿性糖尿病視神經病變對GCC厚度的影響；（6）需要進一步研究以更好地了解DMI和視覺功能的相關性，在監測DMI的指標中，篩選出與視覺功能的相關性。
糖尿病黃斑缺血（DMI）是糖尿病視網膜病變（DR）患者視力受損的一個重要原因，其特征是黃斑中心凹無血管區（FAZ）破壞和擴大、黃斑部視網膜毛細血管閉塞[1-2]。DR早期治療研究小組（ETDRS）將熒光素眼底血管造影（FFA）結果作為DMI分級標準。但FFA的有創性及潛在風險制約了其應用，同時FFA的背景熒光來自于不同層次的視網膜血管及脈絡膜血管，熒光素染料的滲漏難以在FFA圖像上評估中心凹或中心凹周圍的三維血管，致使DMI的流行病學及自然病程的研究受到限制[3-4]。光相干斷層掃描（OCT）和OCT血管成像（OCTA）檢查因其無創性和可重復性已廣泛應用于臨床，OCTA可以三維成像視網膜血管，在選擇性評估黃斑區視網膜淺層毛細血管叢（SVP）、深層毛細血管叢（DVP）方面具有優勢。本研究測量了一組DMI患者黃斑區神經節細胞復合體（GCC）、外層視網膜厚度、脈絡膜厚度以及視網膜SVP特征及定量分析，為DMI的無創診斷、分期及長期隨診提供影像依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。所有研究和測量均按照《赫爾辛基宣言》原則進行，并經唐山市眼科醫院倫理委員會審核（批準號：YKYY-LL-2023-15）。
2023年1～7月于唐山市眼科醫院檢查確診的DMI患者23例31只眼納入本研究。所有患眼均符合DMI的診斷標準[2]：FFA檢查顯示FAZ破壞和擴大，伴或不伴中心凹旁片狀視網膜毛細血管無灌注區。排除標準：（1）OCT檢查可見黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽引；（2）既往有眼部外傷、激光光凝、手術及其他眼底疾病史；（3）有高血壓病史；（4）眼軸長度＜21 mm或＞26 mm；（5）合并糖尿病黃斑水腫（DME）、糖尿病視神經病變；（6）不能固視、屈光間質混濁等導致OCTA成像質量差，圖片信號強度＜7/10以及OCTA自動分層錯誤者。參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2022年）——基于循證醫學修訂》[5]進行DR分期。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、 裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、 OCTA、FFA檢查。所有檢查均在同一天完成，且由同一名高年資眼科醫師完成檢查、閱片并記錄數據；兩名眼底病主任醫師進行閱片并復核數據。
采用日本Canon公司CR-2免散瞳眼底照相機行眼底彩色照相檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA儀行FFA檢查。選擇1張30°以黃斑為中心早期（20～40 s）圖像測量FAZ周長，DMI分級前不進行任何圖像處理。
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D掃頻源OCT儀行黃斑區OCT、OCTA檢查。OCT檢查選擇33 Line R16掃描模式；OCTA檢查選擇Angio 3 mm×3 mm，512×512，R4掃描模式。采用設備自帶軟件（版本v3.0.116）測量黃斑中心凹1 mm范圍內視網膜SVP的血流密度（VD）、灌注面積（FA）、小血管VD（SVD），內層視網膜毛細血管叢VD、FA以及外層視網膜、脈絡膜、GCC厚度。SVP定義為內界膜（ILM）上5 μm至節細胞復合體1/3層；內層視網膜定義為ILM上5 μm至內核層（INL）與外叢狀層（OPL）邊界下25 μm；外層視網膜定義為INL與OPL邊界下25 μm至視網膜色素上皮（RPE）層上25 μm。VD：血流面積與區域內總面積比值；FA：區域內血流面積總和；SVD：直徑＜40 μm視網膜小血管的血流面積與區域內總面積比值。
23例31只眼中，男性14例23只眼，女性9例8只眼；年齡（59.5±4.6）（38～65）歲。輕度、中度、重度非增生型DR（NPDR）分別為4（12.90%，4/31）、4（12.90%，4/31）、10（32.25%，10/31）只眼；增生型DR（PDR）13只眼（41.95%，13/31）。根據ETDRS制定的DMI分級標準[2]，將患者分為輕度DMI組、中度DMI組、重度DMI組，分別為8、12、11只眼。輕度DMI組中，輕、中、重度NPDR及PDR分別為4、2、1、1只眼；中度DMI組中，輕、中、重度NPDR及PDR分別為0、1、6、5只眼；重度DMI組中，輕、中、重度NPDR及PDR分別為0、1、3、7只眼。輕度DMI：FAZ輪廓破壞，小于原始周長的一半；中度：FAZ原始周長一半或更多的輪廓被破壞；重度：FAZ毛細血管輪廓完全被破壞。
采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差（x±s）表示；不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示。采用Levene檢驗進行方差齊性檢驗，符合正態分布且具有方差齊性的數據，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布或不具有方差齊性的數據，采用Kruskal-Wallis H檢驗。組內兩兩比較采用Bonferroni校正檢驗。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。黃斑區OCT、OCTA定量指標與DMI程度相關性采用Spearman相關性分析。雙側檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
輕度DMI組、中度DMI組、重度DMI組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
不同程度DMI組患者基線資料比較
輕度DMI組、中度DMI組、重度DMI組患眼GCC、外層視網膜厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；脈絡膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。組間兩兩比較：GCC厚度：重度DMI組與中度DMI組、中度DMI組與輕度DMI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外層視網膜厚度：重度DMI組與中度DMI組，差異有統計學意義（P＜0.05）；中度DMI組與輕度DMI組，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
不同程度DMI組患眼黃斑區OCT定量指標比較（μm）
不同程度DMI組患眼視網膜SVP的VD、SVD、FA比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）；組間兩兩比較，重度DMI組與中度DMI組、中度DMI組與輕度DMI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同程度DMI組內層視網膜VD、FA比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間內層視網膜VD兩兩比較，重度DMI組與中度DMI組、中度DMI組與輕度DMI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間內層視網膜FA兩兩比較，重度DMI組與中度DMI組、輕度DMI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；中度DMI組與輕度DMI組，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表3
不同程度DMI患者黃斑區OCTA定量指標比較
Spearman相關性分析結果顯示，GCC、外層視網膜厚度與DMI程度呈負相關（P＜0.05）；脈絡膜厚度與DMI程度無相關性（P＞0.05）；內層視網膜VD、FA以及視網膜SVP的VD、SVD、FA均與DMI程度呈負相關（P＜0.05）（表4）。
表4
黃斑區OCT、OCTA定量指標與DMI程度相關性分析
3 討論
DMI特征性表現為黃斑區毛細血管網閉塞和喪失，被認為是DR進展和視力喪失的獨立危險因素[6]。文獻報道，DMI是糖尿病患者發生黃斑水腫、PDR、玻璃體切割手術后視力不良以及腎病的危險因素[7-8]。無DMI的NPDR患眼1年內發生PDR的風險為18.2%，而嚴重DMI發生PDR的風險為41.3%。本研究中也發現DMI患眼中分別有32.25%、41.95%的患眼發生重度NPDR和PDR。中度DMI患者中，PDR占比為41.66%；重度DMI患者中，PDR占比為63.63%。此外，DMI與DME抗血管內皮生長因子藥物治療反應較差相關[9-10]。
FFA評估FAZ損傷是檢測和分級DMI的金標準，可以為臨床醫生提供有關DMI嚴重程度和進展的重要臨床和預后信息。然而FFA為有創檢查，對于有禁忌證的患者，無法利用FFA對其進行診斷和隨訪，并且FFA圖像無法量化，且受染料滲漏影響，在其圖像上評估中心凹周圍的三維血管形態非常困難，從而無法準確評估FAZ損傷程度，不能給出可重復結果。有研究發現，FAZ的損傷是不對稱的，特別是當FAZ損傷廣泛時，很難準確識別中心小凹的位置，如果中心小凹的位置識別不準確，直接導致FAZ原始損傷程度評估不準確，對FAZ損傷的分級不可靠[11]。ETDRS評估DMI詳細但繁瑣，臨床應用受到限制[12]。有研究盡管排除了重度白內障和角膜混濁患眼，采用ETDRS的DMI分級方案，仍有11%的患眼無法根據FFA結果進行DMI分級[13]。OCT可以逐層分析視網膜細節，并提供視網膜各層結構的詳細圖像和定量形態信息。OCT圖像定義中心小凹位置非常容易，可以通過中心凹典型形態特征進行識別。OCTA可以有效評估糖尿病患者微血管改變并量化DMI。對視網膜學會、歐洲視網膜專家學會、日本視網膜玻璃體學會成員進行的“視網膜血管疾病OCTA術語”在線調查問卷顯示，90.59%的參與者認為OCTA是DMI分期不可或缺的方式。但對最合適參數沒有達成一致，約38.96%的參與者選擇“FAZ大小”，37.66%的參與者建議“中心凹周圍血管密度”來定義和量化DMI[14]。OCTA可以通過與FFA類似的觀察指標，如FAZ面積、周長和非圓度指數進行評估、診斷DMI，但定義DMI的臨界值尚未確定[15-16]。許多與糖尿病無關的因素，如種族、眼軸長度、年齡和性別等也會影響FAZ大小[17-18]。與DME的OCT評估比較，目前對于DMI的定義、分類、診斷標準，甚至最佳檢測方式均未達成共識。
視網膜血管由3個不同的視網膜毛細血管叢組成，滋養視網膜內層和中層。視網膜SVP供應視網膜神經纖維層和神經節細胞層，中層毛細血管叢和DVP分別位于INL的內邊界和外邊界[19]。這3個血管叢構成FAZ，FAZ看起來是一個輪廓分明的圓形或橢圓形區域，在健康眼中其邊緣不會出現間隙或中斷。FFA僅能檢測SVP，其圖像中FAZ損害主要對應于SVP[20]。與FFA比較，OCTA能夠分層顯示視網膜和脈絡膜血管，隨著掃描范圍增大，VD會發生變化，因此本研究選擇3 mm×3 mm范圍，為量化分析提供更好準確度，并將觀察指標定位在OCTA圖像中與FFA對應的，以黃斑中心凹為圓心，直徑1 mm范圍內的內層視網膜VD、FA以及視網膜SVP的VD、FA和SVD。結果顯示，不同程度DMI組患眼內層視網膜VD、FA，視網膜SVP的VD、SVD、FA差異均有統計學意義，且均與DMI嚴重程度呈負相關，可作為診斷、分級DMI的觀察指標。
視網膜SVP位于神經節細胞層的內邊界，主要滋養神經節細胞層，其次是神經纖維層和其余視網膜內層[21]。由于視網膜內層特別是中心凹周圍神經節細胞層，完全依賴于SVP供氧，因此SVP的完整性對神經節細胞的生存至關重要[22]。本研究結果顯示，不同程度DMI組患眼GCC厚度差異有統計學意義，與DMI嚴重程度呈負相關，可作為診斷、分級DMI的觀察指標。重度DMI組患眼外層視網膜厚度低于中度DMI組患眼，差異有統計學意義，中度DMI組與輕度DMI組差異無統計學意義；不同程度DMI組患眼脈絡膜厚度差異無統計學意義。黃斑區脈絡膜厚度被認為是脈絡膜血流的一種假定測量方法，黃斑中心凹區域的外層視網膜，包括光感受器層和RPE層，主要由脈絡膜血流供氧[23]。有研究顯示，與非缺血性DME和無視網膜病變的糖尿病患者比較，缺血性DME患眼黃斑脈絡膜厚度顯著降低[24]。Kim等[25]研究顯示，隨著DR從非增生型進展到增生型階段，脈絡膜厚度顯著增加。一項基于大樣本的研究結果顯示，糖尿病患者脈絡膜厚度較非糖尿病者增加，脈絡膜厚度與DR以及DR分期無明顯相關性[26]。另有研究觀察到，在2型糖尿病患者中，DMI與中心凹外層視網膜變薄相關，有DMI但無DME的患眼，脈絡膜明顯增厚[27]。上述研究結果的差異可能是不同研究之間DMI的嚴重程度不同以及DR的輕重程度不同所致。由于本研究不同程度DMI組內均有不同分期DR患眼，這可能是導致DMI嚴重程度與脈絡膜、外層視網膜厚度無相關性的一個原因。
本研究存在的局限性：（1）納入、排除標準可能會導致選擇偏倚，特別是排除了視力嚴重下降和注視不良患眼。（2）雖然OCTA不受染料滲漏影響，但DME患眼由于存在視網膜內囊腫和視網膜下液等病理情況，視網膜毛細血管可能發生移位，從而導致 OCTA圖像分層錯誤，影響SVP和DVP的分層及量化結果[28]；本研究排除了DME及OCTA自動分層錯誤的患者，可能對結果造成一定偏倚。（3）由于多數DMI患眼并發DME[27]，孤立DMI病例臨床少見，因此本研究樣本量較小，今后需要擴大樣本量，進一步驗證我們的研究結果。（4）由于未找到診斷及分級量化DMI指標的明確閾值，未來的前瞻性研究應該確定更好的診斷量化閾值指標。（5）未能排除隱匿性糖尿病視神經病變對GCC厚度的影響；（6）需要進一步研究以更好地了解DMI和視覺功能的相關性，在監測DMI的指標中，篩選出與視覺功能的相關性。
