視網膜靜脈阻塞（RVO）是我國導致視功能嚴重喪失的常見眼底血管性疾病之一。近年來多種新興的影像學技術和新藥的出現，不但深化了對該病自然病程的認識，也改變了該病傳統上以視網膜激光光凝為金標準的治療模式，進而顯著改善了患者的視功能預后。但目前我國各地區各層級醫院對RVO的診斷和治療仍以自己的經驗積累為主，各地眼科醫師對RVO的干預意識與知識的普及率仍有待提高，需要規范化的臨床診療路徑以滿足大部分患者的診治需求。由中華醫學會眼科學分會眼底病學組和中國醫師協會眼科醫師分會眼底病專業委員會牽頭，在綜合國內外現有循證證據的基礎上，遵循共識制定的原則，編纂了《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》一文，系統全面地闡述了RVO的規范化診療路徑。針對該共識中的要點進行解讀，有助于突顯其中的核心要點和思想，提高各級眼科醫師對RVO診治的規范性和有效性。
引用本文： 苗恒, 黎曉新, 趙明威. 《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》解讀. 中華眼底病雜志, 2024, 40(3): 186-189. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240218-00071 復制
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視網膜靜脈阻塞（RVO）是我國常見的視網膜血管性疾病之一，也是繼糖尿病視網膜病變之后導致視力下降甚至喪失的第二大眼底疾病[1]。近年來，隨著抗血管內皮生長因子（VEGF）類藥物和眼內糖皮質激素緩釋劑等藥物的出現和廣泛使用，RVO患者的視功能預后得到了顯著的改善。但與此同時，不充分/不規范的藥物應用和過度/不足的視網膜激光光凝治療等問題也在眼全科醫師和各地區基層眼科醫師中普遍存在。此外，因對RVO的原發病因管理/處置和自然病程的認識不夠充分，很多RVO患者沒能接受針對原發疾病的治療和全病程管理，致使患者雖然能在治療初期恢復一定的視功能，但卻因原發疾病沒有得到處置或自然病程的惡化進展而最終發生新生血管性青光眼（NVG），以致永久性視功能喪失[2]。為滿足大部分RVO患者的診治需求，《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》[3]從RVO的定義與分型、病因和發病機制、初診病情評估、臨床路徑共識和復診病情評估和隨診管理等五個方面，對RVO進行了全面的描述，并提供了極具實用性的診療路徑圖以供臨床醫生參考。臨床醫師在應用本共識時還應考慮患者的個體情況，根據病情、可選擇的治療方案、患者的經濟承受能力等因素綜合采取治療措施。
1 理解RVO分型的定義、階段性及其與自然病程的關系
為使診療路徑更具可操作性，本共識按靜脈阻塞發生的位置將RVO分為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）兩種類型[1]。按熒光素眼底血管造影（FFA）所示視網膜毛細血管無灌注區（NP）面積，每種類型又可進一步分為缺血型和非缺血型[4]。缺血型CRVO指基線時NP面積“足夠大”（標準7視野FFA中NP＞10個視盤面積、超廣角FFA中NP＞75個視盤面積和缺血指數≥35%）且隨訪中更容易發生眼前后節新生血管事件的RVO[5-7]，其判斷通常需要綜合視力、瞳孔反射、眼底表現和FFA/光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）/視網膜電圖等輔助檢查綜合完成[7-10]。缺血型BRVO的定義尚有爭議，因其較少發生NVG，所以界定不像缺血型CRVO那般緊迫[11]。
RVO的NP面積可隨起病后時間延長而發生從無到有或進行性擴大的動態變化，因此基線時非缺血型RVO患眼可在隨訪中轉化為缺血型，進而繼發眼前后節新生血管性事件。長期規律隨訪和全病程管理不但有助于穩定RVO患眼的視功能，也對改善其長期預后具有重要意義[2]。
2 強調RVO患者初診時全面病情評估的重要性
初診RVO患者的評估內容包括尋找病因和危險因素、判斷眼部病情嚴重程度和尋找需要密切關注/立即處置的并發癥三個方面。
RVO的發病機制大致可分為并發于低灌注壓的RVO、并發于系統性或眼局部炎性疾病的RVO、并發于系統性或眼局部非炎性疾病的RVO，以及原發性RVO四大類[12-14]。除原發性RVO外，其余三種RVO的發生皆與系統性疾病或眼局部血管性/非血管性因素有關。初診時，臨床醫生需根據誘因和發病過程等病史，結合眼部體征和眼外癥狀/體征尋找潛在的危險因素或病因，重點關注心血管方面的問題[15]，并與形似RVO的其他眼病相鑒別。本共識中也給出了初診時推薦的全身和眼科輔助檢查內容，接診醫師可根據實際情況有傾向性地選取相應的項目進行過篩[4, 16]。
對發現存在異常結果的患者，還需聯合其他專業科室醫生共同完成評估和處置。RVO并非孤立的眼科疾病，其原發疾病/危險因素的管理和處置對改善RVO患者的長期預后非常重要。但不應過分強調尋找病因而因此延誤眼部治療。病因/危險因素的篩查過程應與眼部并發癥的診療過程同步進行[16]。
黃斑水腫、NP和眼前后節新生血管形成，以及晚期玻璃體積血、視網膜脫離甚至NVG發生，既是RVO眼部主要并發癥，也是RVO危害視功能的主要方式[16]，因此也成為基線時應重點評估的眼科內容。強調OCT、超廣角FFA和超廣角OCTA在基線時對評估患眼是否需要治療、需要何種治療及治療緊迫性的作用[9]。對病程超過2個月的患眼，無論眼前節是否存在新生血管，還應強調房角鏡檢查，以發現常規裂隙燈顯微鏡檢查不可見的房角新生血管。已存在眼前后節新生血管的患眼需要更為迫切的治療和密切的隨訪，以避免晚期并發癥的發生。
3 規范、合理、綜合地應用現有治療手段
玻璃體腔注射抗VEGF藥物、糖皮質激素緩釋劑治療和視網膜激光光凝是現有的針對RVO眼部并發癥的主要干預手段[6, 11, 17-32]。對存在病因/危險因素的RVO患者，應強調原發因素的綜合管理和控制，以改善RVO的自然病程和長期預后[16]。
規范的“3+按需治療”模式的抗VEGF藥物治療，即首診開始每個月注射1次，連續注射3次，可下調眼內VEGF水平，暫時性減輕/消除黃斑水腫并改善視力。單克隆抗體類和融合蛋白類抗VEGF藥物在安全性和有效性方面并無顯著差異[33-35]，均可作為存在眼局部并發癥的RVO患眼的一線治療選擇。當患眼對抗VEGF藥物治療反應不佳，且無眼內糖皮質激素使用禁忌時可考慮使用玻璃體腔注射糖皮質激素緩釋劑作為二線治療選擇[17, 24-26]。當患者存在抗VEGF藥物治療的絕對/相對禁忌證（易發心腦血管事件、妊娠等），無眼內糖皮質激素使用絕對禁忌，以及并發于系統性/眼局部炎性疾病的RVO，和（或）因各種因素需要降低玻璃體腔注射頻率等極特殊的情況下，方可考慮糖皮質激素緩釋劑作為RVO患眼的一線治療選擇，且應警惕用藥后糖皮質激素相關的眼部不良事件[36]。
雖然視網膜/黃斑激光光凝曾是RVO的金標準治療手段，但在抗VEGF藥物治療大行其道的今天，該方法僅在特定情況下才作為一線/挽救治療手段而使用[4, 37]。本共識中以表格的形式對激光光凝的適用條件和光凝方式進行了推薦。強調全視網膜激光光凝（PRP）因無助于改善視功能，也無助于預防非缺血型RVO向缺血型RVO轉化[6, 28]，因而當患眼周邊部視網膜存在大面積NP時可在遠周邊NP內行播散光凝，而PRP則僅在眼前后節新生血管形成/NVG發生后方考慮使用[38]。對CRVO，除非患者不具備規律復診條件，否則不推薦在僅存NP而無眼前節新生血管時即給予預防性PRP[16, 31]；強調因黃斑區格柵樣激光光凝無助于改善CRVO患眼的視功能，而不推薦此種光凝方式[6]。對BRVO，黃斑部局部光凝僅在病程晚期，用于因黃斑部側支循環滲漏伴黃斑水腫、頑固黃斑水腫合并中心凹附近毛細血管擴張患眼的挽救性治療，病程早期的黃斑水腫仍以抗VEGF藥物和（或）糖皮質激素為一線治療選擇[16, 28, 32]。
4 全病程管理的重要性
RVO在起病后的至少2年內均可緩慢自行進展，表現為視網膜NP的進行性擴大甚至非缺血型向缺血型RVO的轉化[2]。因此每位RVO患者均應接受定期規律隨訪直至首診后至少2年[16]。患者每次復診時，眼科檢查的內容和關注點均與首診時相同，全面評估RVO的三大并發癥（黃斑水腫、眼前后節新生血管和NVG）是否存在/新發，重點尋找非缺血型RVO向缺血型RVO轉化的相關證據，并據此給予患眼恰當、規范的治療。
對存在病因/危險因素的RVO患者，若隨訪中發現視網膜缺血加重的相關證據，或對連續抗VEGF藥物/糖皮質激素緩釋劑治療反應不佳的黃斑水腫患者，還應強調重新評估病因/危險因素的重要性[16]，確保相關因素已被充分發掘并已得到充分恰當的管理和控制，進而從根本上改善此類患者的長期視功能預后。
5 小結
《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》從首診評估、開展診療至長期隨訪等RVO臨床診療的全過程均提供了全面和詳實的推薦建議，有助于基層眼科醫師和眼科全科醫師對RVO患者的綜合管理和處置。隨著眼底影像學技術的進步，更多新型藥物的涌現，以及對該病發病機制和自然病程更為全面深入的認識，該共識仍有進一步更新拓展的空間，以期為改善RVO患者的長期視功能預后提供更多幫助。
視網膜靜脈阻塞（RVO）是我國常見的視網膜血管性疾病之一，也是繼糖尿病視網膜病變之后導致視力下降甚至喪失的第二大眼底疾病[1]。近年來，隨著抗血管內皮生長因子（VEGF）類藥物和眼內糖皮質激素緩釋劑等藥物的出現和廣泛使用，RVO患者的視功能預后得到了顯著的改善。但與此同時，不充分/不規范的藥物應用和過度/不足的視網膜激光光凝治療等問題也在眼全科醫師和各地區基層眼科醫師中普遍存在。此外，因對RVO的原發病因管理/處置和自然病程的認識不夠充分，很多RVO患者沒能接受針對原發疾病的治療和全病程管理，致使患者雖然能在治療初期恢復一定的視功能，但卻因原發疾病沒有得到處置或自然病程的惡化進展而最終發生新生血管性青光眼（NVG），以致永久性視功能喪失[2]。為滿足大部分RVO患者的診治需求，《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》[3]從RVO的定義與分型、病因和發病機制、初診病情評估、臨床路徑共識和復診病情評估和隨診管理等五個方面，對RVO進行了全面的描述，并提供了極具實用性的診療路徑圖以供臨床醫生參考。臨床醫師在應用本共識時還應考慮患者的個體情況，根據病情、可選擇的治療方案、患者的經濟承受能力等因素綜合采取治療措施。
1 理解RVO分型的定義、階段性及其與自然病程的關系
為使診療路徑更具可操作性，本共識按靜脈阻塞發生的位置將RVO分為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）兩種類型[1]。按熒光素眼底血管造影（FFA）所示視網膜毛細血管無灌注區（NP）面積，每種類型又可進一步分為缺血型和非缺血型[4]。缺血型CRVO指基線時NP面積“足夠大”（標準7視野FFA中NP＞10個視盤面積、超廣角FFA中NP＞75個視盤面積和缺血指數≥35%）且隨訪中更容易發生眼前后節新生血管事件的RVO[5-7]，其判斷通常需要綜合視力、瞳孔反射、眼底表現和FFA/光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）/視網膜電圖等輔助檢查綜合完成[7-10]。缺血型BRVO的定義尚有爭議，因其較少發生NVG，所以界定不像缺血型CRVO那般緊迫[11]。
RVO的NP面積可隨起病后時間延長而發生從無到有或進行性擴大的動態變化，因此基線時非缺血型RVO患眼可在隨訪中轉化為缺血型，進而繼發眼前后節新生血管性事件。長期規律隨訪和全病程管理不但有助于穩定RVO患眼的視功能，也對改善其長期預后具有重要意義[2]。
2 強調RVO患者初診時全面病情評估的重要性
初診RVO患者的評估內容包括尋找病因和危險因素、判斷眼部病情嚴重程度和尋找需要密切關注/立即處置的并發癥三個方面。
RVO的發病機制大致可分為并發于低灌注壓的RVO、并發于系統性或眼局部炎性疾病的RVO、并發于系統性或眼局部非炎性疾病的RVO，以及原發性RVO四大類[12-14]。除原發性RVO外，其余三種RVO的發生皆與系統性疾病或眼局部血管性/非血管性因素有關。初診時，臨床醫生需根據誘因和發病過程等病史，結合眼部體征和眼外癥狀/體征尋找潛在的危險因素或病因，重點關注心血管方面的問題[15]，并與形似RVO的其他眼病相鑒別。本共識中也給出了初診時推薦的全身和眼科輔助檢查內容，接診醫師可根據實際情況有傾向性地選取相應的項目進行過篩[4, 16]。
對發現存在異常結果的患者，還需聯合其他專業科室醫生共同完成評估和處置。RVO并非孤立的眼科疾病，其原發疾病/危險因素的管理和處置對改善RVO患者的長期預后非常重要。但不應過分強調尋找病因而因此延誤眼部治療。病因/危險因素的篩查過程應與眼部并發癥的診療過程同步進行[16]。
黃斑水腫、NP和眼前后節新生血管形成，以及晚期玻璃體積血、視網膜脫離甚至NVG發生，既是RVO眼部主要并發癥，也是RVO危害視功能的主要方式[16]，因此也成為基線時應重點評估的眼科內容。強調OCT、超廣角FFA和超廣角OCTA在基線時對評估患眼是否需要治療、需要何種治療及治療緊迫性的作用[9]。對病程超過2個月的患眼，無論眼前節是否存在新生血管，還應強調房角鏡檢查，以發現常規裂隙燈顯微鏡檢查不可見的房角新生血管。已存在眼前后節新生血管的患眼需要更為迫切的治療和密切的隨訪，以避免晚期并發癥的發生。
3 規范、合理、綜合地應用現有治療手段
玻璃體腔注射抗VEGF藥物、糖皮質激素緩釋劑治療和視網膜激光光凝是現有的針對RVO眼部并發癥的主要干預手段[6, 11, 17-32]。對存在病因/危險因素的RVO患者，應強調原發因素的綜合管理和控制，以改善RVO的自然病程和長期預后[16]。
規范的“3+按需治療”模式的抗VEGF藥物治療，即首診開始每個月注射1次，連續注射3次，可下調眼內VEGF水平，暫時性減輕/消除黃斑水腫并改善視力。單克隆抗體類和融合蛋白類抗VEGF藥物在安全性和有效性方面并無顯著差異[33-35]，均可作為存在眼局部并發癥的RVO患眼的一線治療選擇。當患眼對抗VEGF藥物治療反應不佳，且無眼內糖皮質激素使用禁忌時可考慮使用玻璃體腔注射糖皮質激素緩釋劑作為二線治療選擇[17, 24-26]。當患者存在抗VEGF藥物治療的絕對/相對禁忌證（易發心腦血管事件、妊娠等），無眼內糖皮質激素使用絕對禁忌，以及并發于系統性/眼局部炎性疾病的RVO，和（或）因各種因素需要降低玻璃體腔注射頻率等極特殊的情況下，方可考慮糖皮質激素緩釋劑作為RVO患眼的一線治療選擇，且應警惕用藥后糖皮質激素相關的眼部不良事件[36]。
雖然視網膜/黃斑激光光凝曾是RVO的金標準治療手段，但在抗VEGF藥物治療大行其道的今天，該方法僅在特定情況下才作為一線/挽救治療手段而使用[4, 37]。本共識中以表格的形式對激光光凝的適用條件和光凝方式進行了推薦。強調全視網膜激光光凝（PRP）因無助于改善視功能，也無助于預防非缺血型RVO向缺血型RVO轉化[6, 28]，因而當患眼周邊部視網膜存在大面積NP時可在遠周邊NP內行播散光凝，而PRP則僅在眼前后節新生血管形成/NVG發生后方考慮使用[38]。對CRVO，除非患者不具備規律復診條件，否則不推薦在僅存NP而無眼前節新生血管時即給予預防性PRP[16, 31]；強調因黃斑區格柵樣激光光凝無助于改善CRVO患眼的視功能，而不推薦此種光凝方式[6]。對BRVO，黃斑部局部光凝僅在病程晚期，用于因黃斑部側支循環滲漏伴黃斑水腫、頑固黃斑水腫合并中心凹附近毛細血管擴張患眼的挽救性治療，病程早期的黃斑水腫仍以抗VEGF藥物和（或）糖皮質激素為一線治療選擇[16, 28, 32]。
4 全病程管理的重要性
RVO在起病后的至少2年內均可緩慢自行進展，表現為視網膜NP的進行性擴大甚至非缺血型向缺血型RVO的轉化[2]。因此每位RVO患者均應接受定期規律隨訪直至首診后至少2年[16]。患者每次復診時，眼科檢查的內容和關注點均與首診時相同，全面評估RVO的三大并發癥（黃斑水腫、眼前后節新生血管和NVG）是否存在/新發，重點尋找非缺血型RVO向缺血型RVO轉化的相關證據，并據此給予患眼恰當、規范的治療。
對存在病因/危險因素的RVO患者，若隨訪中發現視網膜缺血加重的相關證據，或對連續抗VEGF藥物/糖皮質激素緩釋劑治療反應不佳的黃斑水腫患者，還應強調重新評估病因/危險因素的重要性[16]，確保相關因素已被充分發掘并已得到充分恰當的管理和控制，進而從根本上改善此類患者的長期視功能預后。
5 小結
《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》從首診評估、開展診療至長期隨訪等RVO臨床診療的全過程均提供了全面和詳實的推薦建議，有助于基層眼科醫師和眼科全科醫師對RVO患者的綜合管理和處置。隨著眼底影像學技術的進步，更多新型藥物的涌現，以及對該病發病機制和自然病程更為全面深入的認識，該共識仍有進一步更新拓展的空間，以期為改善RVO患者的長期視功能預后提供更多幫助。