引用本文： 葛英, 隗曉月, 趙玉鵬, 徐少凱. 鞏膜扣帶手術后光感受器缺損1例. 中華眼底病雜志, 2024, 40(9): 727-728. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240319-00109 復制
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患者女，33歲。因左眼視物不清伴視物遮擋5 d于2022年1月18日到大連愛爾眼科醫院就診。既往身體健康，否認其他全身系統性疾病史。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為1.0、0.4。屈光狀態：右眼－10.25DS/－1.25DC×2、左眼－9.25DS/－3.00DC×154。眼壓：右眼、左眼分別為15、12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼玻璃體輕度混濁、少量色素顆粒。眼底檢查，左眼視盤旁脈絡膜萎縮弧，視網膜呈“豹紋樣”改變，10點～4點時鐘位視網膜青灰色隆起稍累及黃斑區，11點半時鐘位赤道部視網膜2個細小裂孔，2點時鐘位赤道部視網膜變性區（圖1A）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼顳上方神經上皮層與色素上皮層分離至黃斑1/2處（圖1B）。右眼上述各項檢查均未見明顯異常。診斷：左眼孔源性視網膜脫離、雙眼高度近視。患者局部麻醉下行左眼鞏膜扣帶手術（鞏膜外加壓），手術中于視網膜裂孔周邊及變性區鞏膜外冷凍治療，應用硅海綿進行鞏膜外加壓，手術中未放液，手術后裂孔封閉良好，視網膜下液逐漸吸收但向黃斑區擴展。手術后1 d復查，OCT檢查，左眼黃斑區視網膜全脫離（圖2A）。手術后1個月復查，患者左眼BCVA 0.6。OCT檢查，左眼黃斑中心凹處橢圓體帶及外界膜連續性欠佳（圖2B）。手術后10個月復查，患者左眼BCVA下降至0.15。OCT檢查，左眼后極部視網膜下液明顯減少，黃斑區光感受器缺損（圖2C）。給予靜脈注射甲強龍注射液500 mg，連續3 d沖擊治療；甲強龍注射液250 mg，連續2 d沖擊治療；口服潑尼松龍片60 mg/d，每2天減量10 mg至停藥。手術后12個月復查，患者左眼BCVA恢復至0.2。OCT檢查，左眼黃斑區視網膜下液吸收，黃斑區光感受器仍缺損（圖2D）。
圖1
鞏膜扣帶手術后光感受器缺損患者初診時左眼眼部檢查像
1A示彩色眼底像，視盤旁脈絡膜萎縮弧，視網膜呈“豹紋樣”改變，10點～4點時鐘位視網膜青灰色隆起稍累及黃斑區，11點半時鐘位赤道部視網膜2個細小裂孔，2點時鐘位赤道部視網膜變性區（白箭）。1B示光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑顳上方神經上皮層與色素上皮層分離至黃斑1/2處
圖2
鞏膜扣帶手術后光感受器缺損患者手術后復診左眼光相干斷層掃描像 左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。2A示手術后1 d，后極部神經上皮層與色素上皮層全層分離；2B示手術后1個月，黃斑中心凹處橢圓體帶及外界膜連續性欠佳，呈“鋸齒狀”斷裂（白箭）；2C示手術后10個月，黃斑中心凹處光感受器缺損，范圍直徑2 041 μm（白箭）；2D示手術后12個月，黃斑區視網膜下液消失，黃斑區光感受器仍缺損，內層視網膜與色素上皮層直接貼服，黃斑中心凹厚度為150 μm（白箭）
討論 鞏膜扣帶手術作為經典手術方式，因其手術后創傷小、手術成功率高，大于90%[1]，成為治療孔源性視網膜脫離應用最廣泛、最成熟的手術方式。但仍有較多患者手術后視覺質量欠佳，鞏膜扣帶手術后患者視力恢復不佳與存在持續黃斑區視網膜下液有關。研究發現，視網膜下液會延遲患者視力恢復，但不影響最終視力恢復[2-3]。研究發現，長期存在視網膜下液會導致患者橢圓體帶和（或）外界膜斷裂，最終影響患者視力恢復[4-5]。視網膜下液持續存在的原因尚不明確。年齡偏低、合并高度近視眼、視網膜脫離累及黃斑為鞏膜外加壓手術后出現視網膜下液的獨立危險因素[6]。本例患者在鞏膜扣帶手術后達到臨床治愈，手術后視力改善，但存在持續視網膜下液，當時眼底檢查未發現未封閉裂孔，手術后10個月復查，患者左眼視力嚴重下降。OCT檢查提示黃斑區光感受器細胞嚴重丟失。追溯病史發現，患者手術后1個月復查，OCT檢查，黃斑中心凹處橢圓體帶及外界膜連續性欠佳，當時未給予重視。
對于存在獨立危險因素的患者行鞏膜扣帶手術前需充分的分析。手術中給予適當的鞏膜外放液可能會縮短手術后視網膜下液的持續時間[7]。手術前視網膜脫離未累及黃斑者，給予適當鞏膜外放液可避免加壓塊推擠至使視網膜下液波及黃斑；此類患者手術后應密切隨訪，當存在持續視網膜下液發生時應首先排除可能存在的未封閉裂孔，當發生橢圓體帶和（或）外界膜斷裂時應給予重視，這預示患者視力預后欠佳，可能出現光感受器損傷，此時可積極治療。Hakura和Kishi[8]研究報道，3例患者接受鞏膜扣帶手術治療后出現持續視網膜下液并累及黃斑區，經玻璃體腔注入0.3 ml SF6氣體，視網膜下液立即從黃斑區移位至周邊視網膜并逐漸吸收。Wu等[9]研究報道，給予接受鞏膜扣帶手術治療患者全身應用糖皮質激素可促進視網膜下液的吸收。本例患者給予全身糖皮質激素治療，視網膜下液吸收較快。
鞏膜扣帶手術后持續視網膜下液致黃斑區光感受器缺損的病例較為少見，黃斑區光感受器缺損會導致患者視力嚴重下降。本例患者在手術后1個月復查時黃斑中心凹處即出現橢圓體帶及外界膜斷裂，因對疾病認識不足當時未給予重視，導致光感受器的損傷逐漸加重，最終影響患者視力恢復。因此對于鞏膜扣帶手術后視網膜下液遲遲不能吸收或逐漸加重的病例，要盡快查找原因和積極處理，避免患者不可逆視力損傷。
患者女，33歲。因左眼視物不清伴視物遮擋5 d于2022年1月18日到大連愛爾眼科醫院就診。既往身體健康，否認其他全身系統性疾病史。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為1.0、0.4。屈光狀態：右眼－10.25DS/－1.25DC×2、左眼－9.25DS/－3.00DC×154。眼壓：右眼、左眼分別為15、12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼玻璃體輕度混濁、少量色素顆粒。眼底檢查，左眼視盤旁脈絡膜萎縮弧，視網膜呈“豹紋樣”改變，10點～4點時鐘位視網膜青灰色隆起稍累及黃斑區，11點半時鐘位赤道部視網膜2個細小裂孔，2點時鐘位赤道部視網膜變性區（圖1A）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼顳上方神經上皮層與色素上皮層分離至黃斑1/2處（圖1B）。右眼上述各項檢查均未見明顯異常。診斷：左眼孔源性視網膜脫離、雙眼高度近視。患者局部麻醉下行左眼鞏膜扣帶手術（鞏膜外加壓），手術中于視網膜裂孔周邊及變性區鞏膜外冷凍治療，應用硅海綿進行鞏膜外加壓，手術中未放液，手術后裂孔封閉良好，視網膜下液逐漸吸收但向黃斑區擴展。手術后1 d復查，OCT檢查，左眼黃斑區視網膜全脫離（圖2A）。手術后1個月復查，患者左眼BCVA 0.6。OCT檢查，左眼黃斑中心凹處橢圓體帶及外界膜連續性欠佳（圖2B）。手術后10個月復查，患者左眼BCVA下降至0.15。OCT檢查，左眼后極部視網膜下液明顯減少，黃斑區光感受器缺損（圖2C）。給予靜脈注射甲強龍注射液500 mg，連續3 d沖擊治療；甲強龍注射液250 mg，連續2 d沖擊治療；口服潑尼松龍片60 mg/d，每2天減量10 mg至停藥。手術后12個月復查，患者左眼BCVA恢復至0.2。OCT檢查，左眼黃斑區視網膜下液吸收，黃斑區光感受器仍缺損（圖2D）。
圖1
鞏膜扣帶手術后光感受器缺損患者初診時左眼眼部檢查像
1A示彩色眼底像，視盤旁脈絡膜萎縮弧，視網膜呈“豹紋樣”改變，10點～4點時鐘位視網膜青灰色隆起稍累及黃斑區，11點半時鐘位赤道部視網膜2個細小裂孔，2點時鐘位赤道部視網膜變性區（白箭）。1B示光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑顳上方神經上皮層與色素上皮層分離至黃斑1/2處
圖2
鞏膜扣帶手術后光感受器缺損患者手術后復診左眼光相干斷層掃描像 左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。2A示手術后1 d，后極部神經上皮層與色素上皮層全層分離；2B示手術后1個月，黃斑中心凹處橢圓體帶及外界膜連續性欠佳，呈“鋸齒狀”斷裂（白箭）；2C示手術后10個月，黃斑中心凹處光感受器缺損，范圍直徑2 041 μm（白箭）；2D示手術后12個月，黃斑區視網膜下液消失，黃斑區光感受器仍缺損，內層視網膜與色素上皮層直接貼服，黃斑中心凹厚度為150 μm（白箭）
討論 鞏膜扣帶手術作為經典手術方式，因其手術后創傷小、手術成功率高，大于90%[1]，成為治療孔源性視網膜脫離應用最廣泛、最成熟的手術方式。但仍有較多患者手術后視覺質量欠佳，鞏膜扣帶手術后患者視力恢復不佳與存在持續黃斑區視網膜下液有關。研究發現，視網膜下液會延遲患者視力恢復，但不影響最終視力恢復[2-3]。研究發現，長期存在視網膜下液會導致患者橢圓體帶和（或）外界膜斷裂，最終影響患者視力恢復[4-5]。視網膜下液持續存在的原因尚不明確。年齡偏低、合并高度近視眼、視網膜脫離累及黃斑為鞏膜外加壓手術后出現視網膜下液的獨立危險因素[6]。本例患者在鞏膜扣帶手術后達到臨床治愈，手術后視力改善，但存在持續視網膜下液，當時眼底檢查未發現未封閉裂孔，手術后10個月復查，患者左眼視力嚴重下降。OCT檢查提示黃斑區光感受器細胞嚴重丟失。追溯病史發現，患者手術后1個月復查，OCT檢查，黃斑中心凹處橢圓體帶及外界膜連續性欠佳，當時未給予重視。
對于存在獨立危險因素的患者行鞏膜扣帶手術前需充分的分析。手術中給予適當的鞏膜外放液可能會縮短手術后視網膜下液的持續時間[7]。手術前視網膜脫離未累及黃斑者，給予適當鞏膜外放液可避免加壓塊推擠至使視網膜下液波及黃斑；此類患者手術后應密切隨訪，當存在持續視網膜下液發生時應首先排除可能存在的未封閉裂孔，當發生橢圓體帶和（或）外界膜斷裂時應給予重視，這預示患者視力預后欠佳，可能出現光感受器損傷，此時可積極治療。Hakura和Kishi[8]研究報道，3例患者接受鞏膜扣帶手術治療后出現持續視網膜下液并累及黃斑區，經玻璃體腔注入0.3 ml SF6氣體，視網膜下液立即從黃斑區移位至周邊視網膜并逐漸吸收。Wu等[9]研究報道，給予接受鞏膜扣帶手術治療患者全身應用糖皮質激素可促進視網膜下液的吸收。本例患者給予全身糖皮質激素治療，視網膜下液吸收較快。
鞏膜扣帶手術后持續視網膜下液致黃斑區光感受器缺損的病例較為少見，黃斑區光感受器缺損會導致患者視力嚴重下降。本例患者在手術后1個月復查時黃斑中心凹處即出現橢圓體帶及外界膜斷裂，因對疾病認識不足當時未給予重視，導致光感受器的損傷逐漸加重，最終影響患者視力恢復。因此對于鞏膜扣帶手術后視網膜下液遲遲不能吸收或逐漸加重的病例，要盡快查找原因和積極處理，避免患者不可逆視力損傷。
