非糜爛性胃食管反流病（non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD）指存在典型的胃食管反流癥狀但缺乏內鏡下食管黏膜損害的一種疾病，其確切發病機制目前仍不明確。已有研究表明，NERD 的發生發展可能與消化道菌群相關。消化道菌群可通過影響機體免疫、代謝、神經等功能以直接或間接參與 NERD 的發生發展。為進一步明確 NERD 與消化道菌群的可能相關性，該文就 NERD 與消化道菌群相關性的研究進展進行綜述，以期為 NERD 的診療提供新思路。
引用本文： 馮才舉, 湯世琳, 徐志洪, 張秀梅, 熊鑫, 何素玉. 非糜爛性胃食管反流病與消化道菌群相關性研究進展. 華西醫學, 2023, 38(10): 1595-1600. doi: 10.7507/1002-0179.202306190 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
非糜爛性胃食管反流病（non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD）為胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）中最常見的一種類型，其定義為內鏡陰性的 GERD，約占 GERD 人群的 70%[1]。反酸和燒心是 NERD 常見的典型臨床表現。隨著 GERD 發病率增高，NERD 的發病率也在逐年攀升[2-3]。NERD 不僅顯著降低患者的生活質量，且長期反復的就診給患者及社會也帶來嚴重的經濟負擔，有時甚至危及生命[4]。目前，NERD 的發病機制尚未完全明確。既往研究顯示，食管下括約肌（lower esophageal sphincter, LES）功能障礙、內臟高敏感及胃腸動力障礙等多種因素與 NERD 的發生發展密切相關，但其確切機制仍未完全闡明[5]。近年來，有研究表明消化道菌群可能參與了 NERD 的發生發展 [6-8]。但目前還沒有研究證實消化道菌群與 NERD 的確切相關性。本文以消化道菌群為出發點，就 NERD 患者口腔、食管、胃及腸道菌群特點及其與 NERD 的相關性進行綜述，旨在進一步明確消化道菌群與 NERD 的可能相關性，從而為 NERD 提供新的診療思路。
1 NERD 與口腔菌群
1.1 NERD 患者口腔菌群特點
口腔是外界微生物進入人體的重要通道。穩定的口腔菌群對人體健康起著重要作用，健康人群的口腔菌群主要由鏈球菌屬、韋榮菌屬、普氏菌屬、奈瑟菌屬等菌屬構成[9-10]。研究表明，NERD 患者口腔菌群與健康人群存在顯著差異。Kawar 等[11]采集具有典型反酸、燒心癥狀的GERD患者唾液行 16S rRNA 基因測序，結果表明，與健康人群相比較，GERD患者普氏菌屬、纖毛菌屬及莫雷梭菌屬相對豐度降低。與 Kawar 等[11]的研究相似，Ziganshina 等[12]設計了一項病例對照研究，該研究納入具有典型反流癥狀的患者 14 例和健康對照者 12 例，結果顯示，GERD患者唾液中放線菌屬、奇異菌屬、韋榮菌屬及纖毛菌屬的相對豐度顯著升高，卟啉單胞菌屬、消化鏈球菌屬及奈瑟菌屬相對豐度降低。綜上，NERD 與口腔菌群可能相互影響、相互促進：一方面，NERD 可通過反流物質改變口腔環境，進而導致口腔菌群紊亂；另一方面，口腔菌群紊亂也可通過降低 LES 壓力而促進 NERD 的發生與發展。
1.2 NERD 與口腔菌群的相關性
首先，NERD 作為反流性疾病，胃酸、胃蛋白酶等物質的反流會導致口腔環境發生改變，從而導致菌群紊亂。研究顯示，NERD 患者口腔 pH 值顯著低于健康人群，酸性 pH 環境與口腔菌群失衡密切相關[13-14]。此外，NERD 患者唾液胃蛋白酶的含量顯著高于健康對照者，蛋白酶是消化道菌群重要的生存環境因子，對菌群結構和功能具有調節作用[15-16]。其次，紊亂的口腔菌群可能通過降低 LES 壓力促進 NERD 的發生與發展。研究顯示，口腔中放線菌屬、韋榮菌屬等菌屬紊亂可能與 NERD 相關，此類菌屬可產生大量的硝酸鹽還原酶，進一步將唾液腺分泌的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，其在胃中被轉化為一氧化氮，一氧化氮可松弛 LES，進而導致反流的發生[17-18]。最后，二者相互促進。研究顯示，GERD可能導致口腔中腸桿菌科相對豐度增加，而腸桿菌科作為一種革蘭陰性（G－）菌，其又可導致 LES 壓力降低及胃排空延遲[19]。總之，NERD 與口腔菌群可能相關并相互促進，但目前的研究還停留在初步探索的階段，仍需要未來進一步研究證實。
2 NERD 與食管菌群
2.1 NERD 患者食管菌群特點
早期研究顯示，食管菌群只在口腔和/或胃短暫停留，并不存在特有的定植菌群[20]。實際上，食管具有獨特的菌群結構。研究顯示，NERD 患者的食管菌群與健康人群存在顯著差異，NERD 患者革蘭陽性（G＋）菌相對豐度降低，G－菌相對豐度顯著增高[7, 21-22]。Pei 等[23]發現健康者的食管黏膜菌群主要由厚壁菌門中的鏈球菌屬、擬桿菌門中的普氏菌屬以及放線菌門中的放線菌屬構成。而 NERD 患者食管黏膜菌群發生了顯著改變，具體表現為 G－菌如變形菌門、擬桿菌門、奈瑟菌屬、擬桿菌屬、普氏菌屬及硫酸鹽還原菌的相對豐度升高，G＋菌如厚壁菌門、消化鏈球菌屬及毛螺旋菌屬的相對豐度降低[7]。
2.2 NERD 與食管菌群的相關性
首先，NERD 可導致食管菌群紊亂。一方面，GERD會導致胃內豐富的 G－菌反流至食管，從而改變食管的菌群結構[24]；另一方面，長期胃酸、膽鹽等物質的反流刺激可改變食管局部的微生態環境，導致菌群結構發生變化[25-26]。但目前有關 NERD 導致食管菌群紊亂的具體機制仍不明確。
其次，紊亂的食管菌群也可能通過影響 LES 壓力、胃排空速度、內臟敏感性及胃腸動力來促進 NERD 的發生與發展。NERD 患者食管中 G－菌相對豐度增高。研究顯示，紊亂的 G－菌可通過激活核因子κB，從而參與 NERD 的發生與發展[27]。脂多糖和肽聚糖是 G－菌的重要組成成分。其中，脂多糖可通過與血液中的脂多糖結合蛋白結合，再與 CD14 形成三元復合體，進而激活核因子κB；同時，脂多糖還可通過絲裂原活化蛋白激酶通路，如 p38、應激活化蛋白激酶和細胞外信號調節激酶通路，抑制乙酰膽堿誘導的腸道縱行和環形肌收縮，使腸道運動減慢，導致胃排空延遲[28-29]。而肽聚糖可通過作用于核苷酸結合寡聚結構域 2，從而激活核因子κB，激活的核因子κB 可上調誘導型一氧化氮合酶和環氧化酶-2 基因的表達，使一氧化氮和環氧化酶-2 合成增多，前者可使 LES 降低，后者可導致胃排空延遲[18, 29]。此外，研究顯示 NERD 患者食管中硫酸鹽還原菌相對豐度增高，厚壁菌門相對豐度降低，這可能通過增高內臟敏感性及降低胃腸動力促進 NERD 的發生發展[30-32]。
最后，NERD 與紊亂的食管菌群相互促進。研究顯示，GERD可導致食管中奈瑟菌屬、擬桿菌屬、普氏菌屬等 G－菌相對豐度增加，而 G－菌又可導致 LES 壓力降低及胃排空延遲，從而參與 NERD 的發生發展[7, 27]。
綜上，盡管諸多研究顯示食管黏膜菌群紊亂與 NERD 發生發展具有一定相關性，但其具體機制仍不清楚，仍需要更多的研究去闡明二者之間的確切關聯。
3 NERD 與胃部菌群
3.1 NERD 患者胃部菌群特點
由于胃內特殊的強酸、強腐蝕性環境，長期以來，人們普遍認為幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）是唯一能在人體胃內生存的細菌[33]。實際上，胃內含有豐富的微生物群，胃內菌群由胃黏膜菌群和胃液菌群組成。研究顯示，門水平上，健康者胃黏膜菌群和胃液菌群均主要由厚壁菌門（14.37% vs. 38.86%）、變形菌門（59.30% vs. 20.01%）和擬桿菌門（7.94% vs. 17.33%）組成，但胃液菌群的多樣性較胃黏膜更高[34-35]。目前研究顯示，NERD 患者胃部菌群也以厚壁菌門、變形菌門及擬桿菌門為主[8]。但 NERD 患者胃部菌群與健康人群存在一定差異，莫拉菌屬在 NERD 患者中相對豐度顯著增高[36]。關于胃部菌群與 NERD 相關性研究較少，大多集中在 NERD 與 Hp 的相關性上。
3.2 NERD 與 Hp 的相關性
Hp 屬于螺桿菌屬，是一種 G－微需氧菌，主要定植在人體胃黏膜[37]。Li 等[38]的 Meta 分析顯示 Hp 在我國的患病率約為 49.6%。Hp 與諸多消化系統疾病相關[37]，NERD 與 Hp 亦存在一定的相關性，但目前還存在爭議。主要包含以下 3 種觀點：① NERD 與 Hp 感染呈負相關；② NERD 與 Hp 感染呈正相關；③ NERD 與 Hp 感染無明顯相關性。
3.2.1 NERD 與 Hp 感染呈負相關
目前絕大多數研究認為 NERD 與 Hp 感染呈負相關。首先，NERD 與 Hp 的流行病學存在差異。近年來，Hp 的感染率呈不斷下降的趨勢，但 NERD 發病率卻呈逐年上升的趨勢[2, 39]。另有學者對 Hp 與 NERD 的患病率進行比較，結果顯示，在 Hp 患病率低的地區，NERD 的患病率卻很高[40]。這提示了 Hp 感染可能與 NERD 呈負相關。其次，Hp 可能是 NERD 的保護因素。Quach 等[41]進行了一項橫斷面研究，旨在評估 NERD 的危險因素，該研究共納入 NERD 患者 242 例，對食管裂孔疝、男性、腰臀比（獨立于一般肥胖）、吸煙及 Hp 感染等危險因素進行多因素回歸分析，結果顯示，Hp 感染與 NERD 呈負相關，其可能是 NERD 的保護因素。最后，根除 Hp 后 NERD 的發病率增加。一項 Meta 分析研究顯示，根除 Hp 后 GERD 發病率增加，隨著時間延長，這種趨勢越顯著[42]。另外一項研究同樣表明，根除 Hp 后，GERD 的發病率顯著高于非根除患者（7.91% vs. 3.21%），而 NERD 作為 GERD 中最常見的一種類型，也會隨之增加[43]。
NERD 與 Hp 感染呈負相關的可能機制主要包含 4 個方面[44-47]：① Hp 感染會破壞胃壁細胞，引起胃體胃炎，使胃酸分泌減少，根除 Hp 后胃酸分泌增加，從而增加酸反流；② Hp 感染可增加胃底和賁門迷走神經興奮性，進一步促進胃泌素的分泌，增加 LES 壓力，減少胃內容物反流；③ Hp 感染對瘦素及生長激素釋放肽等胃腸激素具有調節作用，根除 Hp 可導致上述激素失調，進而促進糖尿病及肥胖發生，促使反流發生；④ 根除 Hp 可降低 NERD 患者的食管蠕動功能，增加食管酸暴露，從而加重反流癥狀。盡管 NERD 與 Hp 感染存在負相關的趨勢，但具體的機制仍需進一步闡明。
3.2.2 NERD 與 Hp 感染呈正相關
雖然大部分學者認為 NERD 與 Hp 感染呈負相關，但也有部分學者持相反的觀點。NERD 患者的 Hp 感染率較健康人群顯著增高。Manes 等[48]進行了一項病例對照研究，該研究納入了 92 例 NERD 患者及 200 例健康對照者，采集胃竇和胃體黏膜進行快速尿激酶試驗，結果顯示，NERD 患者的 Hp 感染率顯著高于健康對照組。此外，Dore 等[44]進行的回顧性研究也得出了相似的結論，該研究納入 1992 例 NERD 患者和 1772 例對照者，結果顯示，Hp 感染在 NERD 患者中更常見。這提示了 Hp 感染可能與 NERD 呈正相關。
NERD 與 Hp 感染呈正相關的可能機制主要包含 4 個方面[49-52]：① Hp 感染通過免疫途徑使血清中白細胞介素-10 等炎癥因子水平升高，T 調節細胞反應性增強，上調核因子κB 基因的活性，使一氧化氮和環氧化酶-2 表達增多，導致 LES 壓力降低和胃排空延遲；② Hp 感染通過降低胃組織干細胞因子的表達來減少 Cajal 間質細胞的數量或改變 Cajal 間質細胞網絡的完整性，導致胃排空延遲，增加反流風險；③ Hp 感染可能增加前列腺素 E2 的產生，從而降低 LES 壓力；④ Hp 感染可引起胃竇部胃炎，使胃酸分泌增多。
3.2.3 NERD 與 Hp 感染無明顯相關性
盡管大部分學者認為 NERD 與 Hp 相關，但也有部分學者認為 NERD 與 Hp 感染無明顯相關性，根除 Hp 不會影響 NERD 的發生與發展。國外 Mungan 等[53]研究顯示，GERD與 Hp 感染無明顯相關性，根除 Hp 對GERD無顯著影響。國內學者也得出了相似的結論，郭薇薇等[42]對 16067 例GERD患者根除 Hp 后的胃食管反流情況進行 Meta 分析，結果顯示，根除 Hp 對GERD的發生與發展無明顯相關性。
綜上，大部分學者認為 Hp 是 NERD 的保護因素，但部分學者持不同的觀點，關于 NERD 與 Hp 感染之間的相關性仍值得進一步探討。
3.3 NERD 與胃部非 Hp 菌群的相關性
目前關于 NERD 與胃部非 Hp 菌群的研究較少。有研究顯示，NERD 患者胃內莫拉菌屬（G－菌）相對豐度顯著增高，其可能通過脂多糖-Toll 樣受體 4-核因子κB 途徑導致 NERD 患者消化道動力障礙，進而參與 NERD 的發生發展[18, 36]。此外，胃部菌群可能通過影響 Hp 的感染狀態參與 NERD 的發生發展。研究顯示，與非 NERD 患者相比，NERD 患者胃內乳酸桿菌屬相對豐度顯著增加，而乳酸桿菌屬可抑制 Hp 的生長、黏附和定植，進一步參與 NERD 的發生與發展[8, 54]。綜上，胃中非 Hp 菌群可能通過影響消化道動力及 Hp 的感染狀態從而與 NERD 相關。
4 NERD 與腸道菌群
4.1 NERD 患者腸道菌群特點
腸道作為人體最大的儲菌庫，擁有較多細菌[55]，其與防止病原體入侵、物質代謝、免疫和營養吸收等有極其緊密的聯系[56]。穩定的腸道菌群對于維持機體健康至關重要。NERD 患者腸道菌群較健康人群發生了不同程度的改變。在門水平上，NERD 患者的腸道菌群以厚壁菌門、放線菌門及擬桿菌門為主，與健康人群相比，厚壁菌門、TM7 （Saccharibacteria）、放線菌門在 NERD 患者中更為富集[57]。在屬水平上，以普氏菌屬、擬桿菌屬、糞桿菌屬及巨單胞菌屬等菌屬為主，但 NERD 患者腸道中瘤胃菌科、腸桿菌科及埃希菌屬等菌屬豐度較健康人群增高[57]。
4.2 NERD 與腸道菌群的相關性
NERD 與腸道菌群可互為因果，二者相互影響、相互促進。一方面，NERD 可導致腸道菌群紊亂。另一方面，腸道菌群紊亂也可促進 NERD 的發生發展。
首先，NERD 患者消化道動力障礙及質子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）的使用會導致腸道菌群紊亂。NERD 作為一種消化道動力障礙性疾病，本身即存在消化道動力障礙。已有研究顯示，消化道動力障礙可導致腸道菌群紊亂[5, 58]。同時，NERD 系慢性疾病，患者癥狀長期、慢性、反復發生。因此，NERD 患者常常需要長期服用 PPI，PPI 的使用會導致腸道中厚壁菌門增加，擬桿菌門降低，還可增加小腸細菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth, SIBO）的風險[59-61]。
其次，腸道菌群紊亂可能通過影響腸屏障功能及消化道動力等來促進 NERD 的發生發展。研究顯示，NERD 患者腸道中瘤胃菌科相對豐度增高，瘤胃菌科可通過分泌唾液酸酶來降解腸道黏液層，削弱腸道屏障功能，使腸道易受外來有害因素的侵襲，進而導致或加重機體的慢性炎癥，從而參與 NERD 的發生發展[62]。NERD 患者腸道中增多的腸桿菌科及埃希菌屬等 G－菌可激活核因子κB 通路，導致消化道動力障礙[27, 63] 。
NERD 與腸道菌群的因果關系可通過 NERD 與 SIBO 的關系進一步闡明。已有研究表明，NERD 與 SIBO 可互為因果[55, 61, 64]。一方面，SIBO 促進 NERD 的發生發展。SIBO 可導致腸道產生大量的氫氣及甲烷，使腹內壓升高，加重反流；同時，過量的甲烷可抑制腸道收縮，減慢腸道傳導速度，使胃排空延遲，進一步誘發GERD[58, 65]。另一方面，NERD 患者長期服用 PPI 又可促進 SIBO 產生[60]。最后，NERD 與腸道菌群相互促進。研究顯示，NERD 可能導致腸道菌群紊亂，腸道菌群紊亂又可能導致和/或加重 NERD[57, 62-64]。
綜上，NERD 與腸道菌群可能密切相關。二者可能相互促進、相互影響、互為因果。合理干預腸道菌群或可減少 NERD 的發生，這為 NERD 的診療提供了新思路。
5 小結與展望
NERD 與消化道菌群存在一定相關性，消化道菌群紊亂可直接或間接參與其發生發展。然而，當前的認識和理解尚不夠深入。消化道菌群數量巨大，菌群與菌群之間、菌群與宿主之間的關系紛繁復雜，且消化道菌群對 NERD 的影響機制仍未完全闡明。NERD 與消化道菌群的聯系可能與消化道菌群紊亂引起的機體免疫、代謝、神經及消化道動力等功能紊亂相關，一些菌群變化的內在機制仍需要進一步研究。另外，NERD 患者消化道菌群種屬、豐度的動態變化及特定部位的特定菌群在其中的具體作用和機制，仍需要進一步探索。相信隨著微生態學的發展，新設備及新技術的出現，能夠更進一步了解 NERD 與消化道菌群之間的關系。通過靶向干預消化道特定菌群，或可減少 NERD 的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
非糜爛性胃食管反流病（non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD）為胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）中最常見的一種類型，其定義為內鏡陰性的 GERD，約占 GERD 人群的 70%[1]。反酸和燒心是 NERD 常見的典型臨床表現。隨著 GERD 發病率增高，NERD 的發病率也在逐年攀升[2-3]。NERD 不僅顯著降低患者的生活質量，且長期反復的就診給患者及社會也帶來嚴重的經濟負擔，有時甚至危及生命[4]。目前，NERD 的發病機制尚未完全明確。既往研究顯示，食管下括約肌（lower esophageal sphincter, LES）功能障礙、內臟高敏感及胃腸動力障礙等多種因素與 NERD 的發生發展密切相關，但其確切機制仍未完全闡明[5]。近年來，有研究表明消化道菌群可能參與了 NERD 的發生發展 [6-8]。但目前還沒有研究證實消化道菌群與 NERD 的確切相關性。本文以消化道菌群為出發點，就 NERD 患者口腔、食管、胃及腸道菌群特點及其與 NERD 的相關性進行綜述，旨在進一步明確消化道菌群與 NERD 的可能相關性，從而為 NERD 提供新的診療思路。
1 NERD 與口腔菌群
1.1 NERD 患者口腔菌群特點
口腔是外界微生物進入人體的重要通道。穩定的口腔菌群對人體健康起著重要作用，健康人群的口腔菌群主要由鏈球菌屬、韋榮菌屬、普氏菌屬、奈瑟菌屬等菌屬構成[9-10]。研究表明，NERD 患者口腔菌群與健康人群存在顯著差異。Kawar 等[11]采集具有典型反酸、燒心癥狀的GERD患者唾液行 16S rRNA 基因測序，結果表明，與健康人群相比較，GERD患者普氏菌屬、纖毛菌屬及莫雷梭菌屬相對豐度降低。與 Kawar 等[11]的研究相似，Ziganshina 等[12]設計了一項病例對照研究，該研究納入具有典型反流癥狀的患者 14 例和健康對照者 12 例，結果顯示，GERD患者唾液中放線菌屬、奇異菌屬、韋榮菌屬及纖毛菌屬的相對豐度顯著升高，卟啉單胞菌屬、消化鏈球菌屬及奈瑟菌屬相對豐度降低。綜上，NERD 與口腔菌群可能相互影響、相互促進：一方面，NERD 可通過反流物質改變口腔環境，進而導致口腔菌群紊亂；另一方面，口腔菌群紊亂也可通過降低 LES 壓力而促進 NERD 的發生與發展。
1.2 NERD 與口腔菌群的相關性
首先，NERD 作為反流性疾病，胃酸、胃蛋白酶等物質的反流會導致口腔環境發生改變，從而導致菌群紊亂。研究顯示，NERD 患者口腔 pH 值顯著低于健康人群，酸性 pH 環境與口腔菌群失衡密切相關[13-14]。此外，NERD 患者唾液胃蛋白酶的含量顯著高于健康對照者，蛋白酶是消化道菌群重要的生存環境因子，對菌群結構和功能具有調節作用[15-16]。其次，紊亂的口腔菌群可能通過降低 LES 壓力促進 NERD 的發生與發展。研究顯示，口腔中放線菌屬、韋榮菌屬等菌屬紊亂可能與 NERD 相關，此類菌屬可產生大量的硝酸鹽還原酶，進一步將唾液腺分泌的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，其在胃中被轉化為一氧化氮，一氧化氮可松弛 LES，進而導致反流的發生[17-18]。最后，二者相互促進。研究顯示，GERD可能導致口腔中腸桿菌科相對豐度增加，而腸桿菌科作為一種革蘭陰性（G－）菌，其又可導致 LES 壓力降低及胃排空延遲[19]。總之，NERD 與口腔菌群可能相關并相互促進，但目前的研究還停留在初步探索的階段，仍需要未來進一步研究證實。
2 NERD 與食管菌群
2.1 NERD 患者食管菌群特點
早期研究顯示，食管菌群只在口腔和/或胃短暫停留，并不存在特有的定植菌群[20]。實際上，食管具有獨特的菌群結構。研究顯示，NERD 患者的食管菌群與健康人群存在顯著差異，NERD 患者革蘭陽性（G＋）菌相對豐度降低，G－菌相對豐度顯著增高[7, 21-22]。Pei 等[23]發現健康者的食管黏膜菌群主要由厚壁菌門中的鏈球菌屬、擬桿菌門中的普氏菌屬以及放線菌門中的放線菌屬構成。而 NERD 患者食管黏膜菌群發生了顯著改變，具體表現為 G－菌如變形菌門、擬桿菌門、奈瑟菌屬、擬桿菌屬、普氏菌屬及硫酸鹽還原菌的相對豐度升高，G＋菌如厚壁菌門、消化鏈球菌屬及毛螺旋菌屬的相對豐度降低[7]。
2.2 NERD 與食管菌群的相關性
首先，NERD 可導致食管菌群紊亂。一方面，GERD會導致胃內豐富的 G－菌反流至食管，從而改變食管的菌群結構[24]；另一方面，長期胃酸、膽鹽等物質的反流刺激可改變食管局部的微生態環境，導致菌群結構發生變化[25-26]。但目前有關 NERD 導致食管菌群紊亂的具體機制仍不明確。
其次，紊亂的食管菌群也可能通過影響 LES 壓力、胃排空速度、內臟敏感性及胃腸動力來促進 NERD 的發生與發展。NERD 患者食管中 G－菌相對豐度增高。研究顯示，紊亂的 G－菌可通過激活核因子κB，從而參與 NERD 的發生與發展[27]。脂多糖和肽聚糖是 G－菌的重要組成成分。其中，脂多糖可通過與血液中的脂多糖結合蛋白結合，再與 CD14 形成三元復合體，進而激活核因子κB；同時，脂多糖還可通過絲裂原活化蛋白激酶通路，如 p38、應激活化蛋白激酶和細胞外信號調節激酶通路，抑制乙酰膽堿誘導的腸道縱行和環形肌收縮，使腸道運動減慢，導致胃排空延遲[28-29]。而肽聚糖可通過作用于核苷酸結合寡聚結構域 2，從而激活核因子κB，激活的核因子κB 可上調誘導型一氧化氮合酶和環氧化酶-2 基因的表達，使一氧化氮和環氧化酶-2 合成增多，前者可使 LES 降低，后者可導致胃排空延遲[18, 29]。此外，研究顯示 NERD 患者食管中硫酸鹽還原菌相對豐度增高，厚壁菌門相對豐度降低，這可能通過增高內臟敏感性及降低胃腸動力促進 NERD 的發生發展[30-32]。
最后，NERD 與紊亂的食管菌群相互促進。研究顯示，GERD可導致食管中奈瑟菌屬、擬桿菌屬、普氏菌屬等 G－菌相對豐度增加，而 G－菌又可導致 LES 壓力降低及胃排空延遲，從而參與 NERD 的發生發展[7, 27]。
綜上，盡管諸多研究顯示食管黏膜菌群紊亂與 NERD 發生發展具有一定相關性，但其具體機制仍不清楚，仍需要更多的研究去闡明二者之間的確切關聯。
3 NERD 與胃部菌群
3.1 NERD 患者胃部菌群特點
由于胃內特殊的強酸、強腐蝕性環境，長期以來，人們普遍認為幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）是唯一能在人體胃內生存的細菌[33]。實際上，胃內含有豐富的微生物群，胃內菌群由胃黏膜菌群和胃液菌群組成。研究顯示，門水平上，健康者胃黏膜菌群和胃液菌群均主要由厚壁菌門（14.37% vs. 38.86%）、變形菌門（59.30% vs. 20.01%）和擬桿菌門（7.94% vs. 17.33%）組成，但胃液菌群的多樣性較胃黏膜更高[34-35]。目前研究顯示，NERD 患者胃部菌群也以厚壁菌門、變形菌門及擬桿菌門為主[8]。但 NERD 患者胃部菌群與健康人群存在一定差異，莫拉菌屬在 NERD 患者中相對豐度顯著增高[36]。關于胃部菌群與 NERD 相關性研究較少，大多集中在 NERD 與 Hp 的相關性上。
3.2 NERD 與 Hp 的相關性
Hp 屬于螺桿菌屬，是一種 G－微需氧菌，主要定植在人體胃黏膜[37]。Li 等[38]的 Meta 分析顯示 Hp 在我國的患病率約為 49.6%。Hp 與諸多消化系統疾病相關[37]，NERD 與 Hp 亦存在一定的相關性，但目前還存在爭議。主要包含以下 3 種觀點：① NERD 與 Hp 感染呈負相關；② NERD 與 Hp 感染呈正相關；③ NERD 與 Hp 感染無明顯相關性。
3.2.1 NERD 與 Hp 感染呈負相關
目前絕大多數研究認為 NERD 與 Hp 感染呈負相關。首先，NERD 與 Hp 的流行病學存在差異。近年來，Hp 的感染率呈不斷下降的趨勢，但 NERD 發病率卻呈逐年上升的趨勢[2, 39]。另有學者對 Hp 與 NERD 的患病率進行比較，結果顯示，在 Hp 患病率低的地區，NERD 的患病率卻很高[40]。這提示了 Hp 感染可能與 NERD 呈負相關。其次，Hp 可能是 NERD 的保護因素。Quach 等[41]進行了一項橫斷面研究，旨在評估 NERD 的危險因素，該研究共納入 NERD 患者 242 例，對食管裂孔疝、男性、腰臀比（獨立于一般肥胖）、吸煙及 Hp 感染等危險因素進行多因素回歸分析，結果顯示，Hp 感染與 NERD 呈負相關，其可能是 NERD 的保護因素。最后，根除 Hp 后 NERD 的發病率增加。一項 Meta 分析研究顯示，根除 Hp 后 GERD 發病率增加，隨著時間延長，這種趨勢越顯著[42]。另外一項研究同樣表明，根除 Hp 后，GERD 的發病率顯著高于非根除患者（7.91% vs. 3.21%），而 NERD 作為 GERD 中最常見的一種類型，也會隨之增加[43]。
NERD 與 Hp 感染呈負相關的可能機制主要包含 4 個方面[44-47]：① Hp 感染會破壞胃壁細胞，引起胃體胃炎，使胃酸分泌減少，根除 Hp 后胃酸分泌增加，從而增加酸反流；② Hp 感染可增加胃底和賁門迷走神經興奮性，進一步促進胃泌素的分泌，增加 LES 壓力，減少胃內容物反流；③ Hp 感染對瘦素及生長激素釋放肽等胃腸激素具有調節作用，根除 Hp 可導致上述激素失調，進而促進糖尿病及肥胖發生，促使反流發生；④ 根除 Hp 可降低 NERD 患者的食管蠕動功能，增加食管酸暴露，從而加重反流癥狀。盡管 NERD 與 Hp 感染存在負相關的趨勢，但具體的機制仍需進一步闡明。
3.2.2 NERD 與 Hp 感染呈正相關
雖然大部分學者認為 NERD 與 Hp 感染呈負相關，但也有部分學者持相反的觀點。NERD 患者的 Hp 感染率較健康人群顯著增高。Manes 等[48]進行了一項病例對照研究，該研究納入了 92 例 NERD 患者及 200 例健康對照者，采集胃竇和胃體黏膜進行快速尿激酶試驗，結果顯示，NERD 患者的 Hp 感染率顯著高于健康對照組。此外，Dore 等[44]進行的回顧性研究也得出了相似的結論，該研究納入 1992 例 NERD 患者和 1772 例對照者，結果顯示，Hp 感染在 NERD 患者中更常見。這提示了 Hp 感染可能與 NERD 呈正相關。
NERD 與 Hp 感染呈正相關的可能機制主要包含 4 個方面[49-52]：① Hp 感染通過免疫途徑使血清中白細胞介素-10 等炎癥因子水平升高，T 調節細胞反應性增強，上調核因子κB 基因的活性，使一氧化氮和環氧化酶-2 表達增多，導致 LES 壓力降低和胃排空延遲；② Hp 感染通過降低胃組織干細胞因子的表達來減少 Cajal 間質細胞的數量或改變 Cajal 間質細胞網絡的完整性，導致胃排空延遲，增加反流風險；③ Hp 感染可能增加前列腺素 E2 的產生，從而降低 LES 壓力；④ Hp 感染可引起胃竇部胃炎，使胃酸分泌增多。
3.2.3 NERD 與 Hp 感染無明顯相關性
盡管大部分學者認為 NERD 與 Hp 相關，但也有部分學者認為 NERD 與 Hp 感染無明顯相關性，根除 Hp 不會影響 NERD 的發生與發展。國外 Mungan 等[53]研究顯示，GERD與 Hp 感染無明顯相關性，根除 Hp 對GERD無顯著影響。國內學者也得出了相似的結論，郭薇薇等[42]對 16067 例GERD患者根除 Hp 后的胃食管反流情況進行 Meta 分析，結果顯示，根除 Hp 對GERD的發生與發展無明顯相關性。
綜上，大部分學者認為 Hp 是 NERD 的保護因素，但部分學者持不同的觀點，關于 NERD 與 Hp 感染之間的相關性仍值得進一步探討。
3.3 NERD 與胃部非 Hp 菌群的相關性
目前關于 NERD 與胃部非 Hp 菌群的研究較少。有研究顯示，NERD 患者胃內莫拉菌屬（G－菌）相對豐度顯著增高，其可能通過脂多糖-Toll 樣受體 4-核因子κB 途徑導致 NERD 患者消化道動力障礙，進而參與 NERD 的發生發展[18, 36]。此外，胃部菌群可能通過影響 Hp 的感染狀態參與 NERD 的發生發展。研究顯示，與非 NERD 患者相比，NERD 患者胃內乳酸桿菌屬相對豐度顯著增加，而乳酸桿菌屬可抑制 Hp 的生長、黏附和定植，進一步參與 NERD 的發生與發展[8, 54]。綜上，胃中非 Hp 菌群可能通過影響消化道動力及 Hp 的感染狀態從而與 NERD 相關。
4 NERD 與腸道菌群
4.1 NERD 患者腸道菌群特點
腸道作為人體最大的儲菌庫，擁有較多細菌[55]，其與防止病原體入侵、物質代謝、免疫和營養吸收等有極其緊密的聯系[56]。穩定的腸道菌群對于維持機體健康至關重要。NERD 患者腸道菌群較健康人群發生了不同程度的改變。在門水平上，NERD 患者的腸道菌群以厚壁菌門、放線菌門及擬桿菌門為主，與健康人群相比，厚壁菌門、TM7 （Saccharibacteria）、放線菌門在 NERD 患者中更為富集[57]。在屬水平上，以普氏菌屬、擬桿菌屬、糞桿菌屬及巨單胞菌屬等菌屬為主，但 NERD 患者腸道中瘤胃菌科、腸桿菌科及埃希菌屬等菌屬豐度較健康人群增高[57]。
4.2 NERD 與腸道菌群的相關性
NERD 與腸道菌群可互為因果，二者相互影響、相互促進。一方面，NERD 可導致腸道菌群紊亂。另一方面，腸道菌群紊亂也可促進 NERD 的發生發展。
首先，NERD 患者消化道動力障礙及質子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）的使用會導致腸道菌群紊亂。NERD 作為一種消化道動力障礙性疾病，本身即存在消化道動力障礙。已有研究顯示，消化道動力障礙可導致腸道菌群紊亂[5, 58]。同時，NERD 系慢性疾病，患者癥狀長期、慢性、反復發生。因此，NERD 患者常常需要長期服用 PPI，PPI 的使用會導致腸道中厚壁菌門增加，擬桿菌門降低，還可增加小腸細菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth, SIBO）的風險[59-61]。
其次，腸道菌群紊亂可能通過影響腸屏障功能及消化道動力等來促進 NERD 的發生發展。研究顯示，NERD 患者腸道中瘤胃菌科相對豐度增高，瘤胃菌科可通過分泌唾液酸酶來降解腸道黏液層，削弱腸道屏障功能，使腸道易受外來有害因素的侵襲，進而導致或加重機體的慢性炎癥，從而參與 NERD 的發生發展[62]。NERD 患者腸道中增多的腸桿菌科及埃希菌屬等 G－菌可激活核因子κB 通路，導致消化道動力障礙[27, 63] 。
NERD 與腸道菌群的因果關系可通過 NERD 與 SIBO 的關系進一步闡明。已有研究表明，NERD 與 SIBO 可互為因果[55, 61, 64]。一方面，SIBO 促進 NERD 的發生發展。SIBO 可導致腸道產生大量的氫氣及甲烷，使腹內壓升高，加重反流；同時，過量的甲烷可抑制腸道收縮，減慢腸道傳導速度，使胃排空延遲，進一步誘發GERD[58, 65]。另一方面，NERD 患者長期服用 PPI 又可促進 SIBO 產生[60]。最后，NERD 與腸道菌群相互促進。研究顯示，NERD 可能導致腸道菌群紊亂，腸道菌群紊亂又可能導致和/或加重 NERD[57, 62-64]。
綜上，NERD 與腸道菌群可能密切相關。二者可能相互促進、相互影響、互為因果。合理干預腸道菌群或可減少 NERD 的發生，這為 NERD 的診療提供了新思路。
5 小結與展望
NERD 與消化道菌群存在一定相關性，消化道菌群紊亂可直接或間接參與其發生發展。然而，當前的認識和理解尚不夠深入。消化道菌群數量巨大，菌群與菌群之間、菌群與宿主之間的關系紛繁復雜，且消化道菌群對 NERD 的影響機制仍未完全闡明。NERD 與消化道菌群的聯系可能與消化道菌群紊亂引起的機體免疫、代謝、神經及消化道動力等功能紊亂相關，一些菌群變化的內在機制仍需要進一步研究。另外，NERD 患者消化道菌群種屬、豐度的動態變化及特定部位的特定菌群在其中的具體作用和機制，仍需要進一步探索。相信隨著微生態學的發展，新設備及新技術的出現，能夠更進一步了解 NERD 與消化道菌群之間的關系。通過靶向干預消化道特定菌群，或可減少 NERD 的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。