引用本文： 梁蔭, 高永莉, 朱玲, 劉燕華, 張建娜. 動態葡萄糖監測系統在急診危重患者中的準確性研究. 華西醫學, 2024, 39(11): 1704-1709. doi: 10.7507/1002-0179.202310045 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性危重患者由于應激及炎癥反應常誘發應激性高血糖，發生率高達 40%～60%[1-2]，適當地監測、管理控制血糖水平可有效防止醫源性低血糖等不良事件發生，降低患者死亡率，改善患者預后[3]。因此，適當的血糖監測和管理對急性危重患者至關重要[4]。然而，傳統血糖值監測方式以動靜脈血實驗室檢查、末梢指尖血快檢最為普遍。上述方式存在血糖值獲取不夠及時、采樣繁瑣、增加患者痛苦等弊端，而且無法連續監測患者的血糖值及預測低血糖或高血糖事件的發生，不能較好地幫助實現對危重患者血糖的精準控制。
動態葡萄糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）系統可以通過感應器監測皮下組織液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平，并可提供 1 d 連續、全面、可靠的血糖波動趨勢，是傳統血糖監測方法的很好補充。另一方面，CGM 系統對評估血糖變異性有很大幫助，因為該系統可以輕松獲得足夠數據[5]。同時，CGM 系統可以顯示低血糖、高血糖和葡萄糖變異性的趨勢[6-7]，有利于在臨床實踐中及時調整血糖控制方案。有研究指出 CGM 系統是重癥監護室（intensive care unit, ICU）中每小時點血糖監測的有力替代方案[8]。然而，目前國內 CGM 系統在急診危重患者中的應用尚未廣泛推廣，對 ICU 環境中 CGM 系統的準確性、臨床有用性或影響知之甚少。因此，本研究將 CGM 系統引入急診危重患者的臨床使用，并對該系統在急診危重患者中的準確性進行評價。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性觀察性研究。2022 年 8 月—2023 年 2 月連續性納入入住四川大學華西醫院急診科 ICU 患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 入住急診科 ICU 患者；③ 知情并同意參與本次研究；④ 急性生理學與慢性健康狀況評分系統（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ）＞10 分/序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）＞10 分。排除標準：① 中途退出本次研究；② 探針安置部位存在皮膚水腫、損傷或感染；③ 存在嚴重的血小板異常等凝血功能障礙；④ 妊娠或圍產期。本研究符合赫爾辛基宣言，研究方案得到了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查批準［2022年審（714）號］，并在中國臨床試驗中心注冊（ChiCTR2200061801）。
樣本量按照 0.05 的檢驗水準和 80%的檢驗效能，參考文獻傳統手指采血監測血糖和 CGM 系統低血糖發生率（28.12% vs. 6.25%）計算所需樣本量為 42 例，考慮樣本量丟失情況，最終需納入 52 例。
1.2 研究方法
1.2.1 指尖血糖與 CGM 系統血糖檢測
研究小組在患者入院后 2 h 內與患者接觸，解釋研究的設計和潛在風險。在獲得知情同意后，1 名訓練有素的團隊成員根據 CGM 系統說明將 FreeStyle Libre ProFreeStyle Libre H［雅培貿易（上海）有限公司，注冊證編號：國械注進 20173215196］放置在后上臂。CGM 系統血糖檢測具體操作：患者上臂背側用 75%乙醇消毒待干，利用專用敷貼器將傳感器安置于上臂脂肪最多處，傳感器通過約 5 mm 長的植入探頭測量組織間液葡萄糖水平；植入后用專用掃描儀激活傳感器，不需要校準就可直接監測患者血糖值，傳感器可每 5 分鐘自動記錄 1 次葡萄糖數值。同時，每 4 小時用床旁血糖儀測量 1 次患者指尖血糖，與 CGM 系統血糖檢測值進行校準及配對。
校準：即以傳統指尖血糖值為參考，與同一時間段內（5 min 內）的 CGM 系統值進行比較，及時發現異常，防止因 CGM 系統測量值誤差太大引起血糖異常值不能被及時發現及處理。配對：由操作人員記錄同一時間段（5 min）內通過以上 2 種不同測量方式測得的血糖值，組成一組血糖對。
1.2.2 觀察指標
① 臨床資料。通過翻閱電子病歷等收集研究對象的一般人口學特征（性別、年齡、身高、體重），病史資料（糖尿病史），入急診科 ICU 時（2 h 內）的血糖值、pH 值，入住急診科 ICU 期間的指尖血糖值及 CGM 系統血糖值。
② 評分量表。APACHEⅡ：該評分系統包括 3 個部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。SOFA：該評分系統主要分為 6 個部分，分別是呼吸功能、凝血功能、肝臟、心血管系統、中樞神經系統和腎臟功能，評分 0～4 分。格拉斯哥昏迷評分：評估患者昏迷程度的方法，評估睜眼反應、語言反應和肢體運動 3 個方面，最高分 15 分，分數越低則意識障礙越重。
③ 指尖血糖值與 CGM 系統血糖值。依據血糖范圍［低血糖（<3.9 mmol/L）、中血糖（3.9～10.0 mol/L）、高血糖（>10.0 mol/L）］[9]觀察 CGM 系統血糖值與指尖血糖值匹配結果間的差值。
④ CGM 系統的臨床接受度。對急診科監護室使用 CGM 系統進行血糖監測的 10 名護理人員及 5 名臨床醫生進行訪談調查使用感受并詢問滿意度（滿意、較滿意、不滿意）。
1.3 質量控制
為減少操作者技能偏倚，由工作 6 年以上監護室護理人員完成操作。對操作人員進行統一的培訓，包括研究內容、方案、CGM 系統使用方法等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2 檢驗。通過計算匹配血糖對之間的絕對相對差（absolute relative difference, ARD），然后報告平均絕對相對差（mean absolute relative difference, MARD）來評估 CGM 系統準確性，并參考血糖值（同一時間段內指尖血糖值）計算 CGM 系統血糖值在±15%、±20%和±30%范圍內的百分比。采用 Pearson 相關系數來評估指尖血糖值和 CGM 系統血糖值之間的相關性。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient, ICC）來評估一致性。采用簡單線性回歸模型分析 CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關性，并繪制散點圖，判斷兩者之間是否存在線性關系。繪制帶正態曲線的標準化殘差直方圖和標準化殘差 P-P 圖，以判斷殘差方差是否齊及是否符合正態分布。采用 MedCalc 軟件進行 Bland-Altman 分析 CGM 系統血糖值與指尖血糖值相比較顯示出的準確性。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基線特征
共納入患者 52 例。其中，男性 33 例（63.5%），女性 19 例（36.5%）；年齡 31～98 歲，平均（58.94±15.02）歲；患有糖尿病 33 例（63.5%）。納入患者入科的平均體質量指數（body mass index, BMI）為（24.86±4.08）kg/m2，平均 pH 值為（7.39±0.11），平均血糖值為（15.90±7.06）mmol/L，平均 APACHEⅡ評分為（21.44±5.00）分，平均 SOFA 評分為（12.56±2.37）分，平均格拉斯哥昏迷評分為（6.12±3.07）分。
2.2 兩組血糖值的相關性和誤差分析
納入患者的 CGM 系統血糖值與指尖血糖值共形成 1 504 對匹配的血糖對。其中，平均 CGM 系統血糖值為（10.16±3.23）mmol/L，平均指尖血糖值為（10.97±3.50）mmol/L。CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關系數為 0.874，ARD 波動在 0.00%～55.60%，MARD 為 14.50%。
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關性和誤差分析見表1。可見，在低、中、高 3 個不同血糖范圍，CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 MARD 分別為 31.76%、14.77%、14.07%；在指尖血糖值的±15%、±20%和±30%以內的 CGM 系統血糖值所占百分比分別為 56.65%、75.56%、94.75%。
表1
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關性和誤差分析
2.3 兩組血糖值直線回歸分析
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的散點圖通見圖1，標準化殘差的直方圖及 P-P 圖見圖2。可見，CGM 系統血糖值與指尖血糖值呈正相關（r=0.874，P<0.001），殘差方差齊且近似正態分布。直線回歸分析結果顯示，CGM 系統血糖值隨指尖血糖值變化而變化，b=0.947 mmol/L，95%置信區間（0.920 mmol/L，0.973 mmol/L），P<0.001。
圖1
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的散點圖
CGM：動態葡萄糖監測
圖2
標準化殘差的直方圖及 P-P 圖
a. 直方圖，因變量為 CGM 系統血糖值；b. 回歸標準化殘差的正態 P-P 圖，因變量為 CGM 系統血糖值
2.4 兩組血糖值一致性和準確性分析
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 Bland-Altman 圖見圖3。在一致性檢驗中，CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 ICC 值為 0.85，Bland-Altman 圖顯示出可接受的臨床準確性。
圖3
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 Bland-Altman 圖
橫坐標表示每組血糖對平均值，縱坐標表示兩種方式測量結果的差值（即偏倚）。CGM：動態葡萄糖監測；SD：標準差
2.5 低血糖事件發生頻次
CGM 系統在 52 例患者中共捕捉到低血糖事件（血糖值<3.9 mmol/L）的頻次為 488 次，與之對應的床旁點監測血糖僅捕捉到 12 次低血糖事件。
2.6 CGM 系統的臨床接受度
對急診科監護室使用 CGM 系統進行血糖監測的 10 名護理人員及 5 名臨床醫生進行調查，結果顯示 15 名醫務人員對 CGM 系統的臨床使用滿意度為 100%。通過訪談調查，CGM 系統的臨床接受度高，很容易融入工作流程。據醫務工作人員反饋，CGM 系統的應用大大降低了臨床工作量，并且能夠更好地指導臨床血糖控制方案的實施，CGM 系統使用過程中未發生出血、感染、皮損、脫落等不良事件。
3 討論
血糖監測和管理對危重患者至關重要。研究表明及時準確的血糖監測可預防嚴重低血糖的發作，進一步提高嚴格血糖控制的質量和安全性，從而改善危重患者的預后并降低死亡率[1，10]。然而，目前臨床主要采用床旁點檢測來進行血糖監測，存在不能及時發現低血糖及高血糖發作的風險，難以很好地指導血糖控制。此外，頻繁的血糖監測會增加醫務工作者工作負擔及感染風險，增加患者痛苦，而 CGM 系統能夠很好地解決以上問題。雖然，CGM 系統在糖尿病患者領域已廣泛應用，其準確性和可靠性也得到了證實[11]，但 CGM 系統在危重患者中的應用的準確性和可靠性尚待進一步研究。
本研究結果顯示，CGM 系統血糖值與指尖血糖值相比，總體 MARD 為 14.50%，低于 CGM 系統指南建議的 15%[12]，r 為 0.874，與指尖血糖值存在顯著相關性，表明了 CGM 系統在高度復雜的危重患者中實施 CGM 的具有較好的可靠性和準確性。Alva 等[13]為 144 例成人糖尿病患者安置了 CGM 系統，并與患者自主監測的指尖血糖值進行比較，共形成 18 926 對血糖對，結果顯示 MARD 為 9.2%。楚曉婧等[14]納入 23 例糖尿病患者采集 CGM 系統血糖數據，與靜脈血糖值組成 694 對血糖數據，結果顯示 MARD 為 12.7%。本研究的 MARD 均高于以上研究，顯示較低的準確性。分析可能原因為危重患者病情變化快，血糖波動大，而 CGM 系統通過組織間液監測血糖值具有滯后性。此外，危重患者常伴有水腫等情況，也會影響檢測結果的準確性。本研究結果顯示，隨著血糖值的升高，MARD 值隨之降低，表明 CGM 系統在較高的血糖值范圍具有更高的準確性，這與已有研究[13，15]結果一致。
ICU 危重癥患者的特點是患者處于應急狀態，其高血糖和血糖波動極為常見，容易誘發酮癥酸中毒、酮癥昏迷等嚴重并發癥，應用 CGM 系統指導下的胰島素強化治療，將患者血糖控制于 7.8～10.0 mmol/L 范圍，可以有效防止并發癥的發生，提高患者生存率，改善預后[16]。但也有研究發現嚴格的血糖控制并未重現這一結果，反而出現死亡率增加，分析原因可能是其間發生了低血糖事件影響預后。一項前瞻性臨床隊列研究對 70 例接受大手術的成年糖尿病患者和非糖尿病患者進行手術期間動態血糖監測，結果發現有 43%的病例發生了持續低血糖事件，在糖尿病患者中發生率則高達 70%，與 CGM 系統相比，每日 4 次的常規指尖血糖點監測遺漏了 90%的低血糖事件[17]。該研究表明在 CGM 系統的指導下精準的個性化的血糖控制，可解決嚴格控制血糖和預防低血糖這一在血糖點測無法調和的矛盾，降低醫源性低血糖的風險和術后不良事件。王素寧等[18]的研究也表明 CGM 聯合胰島素強化治療能降低低血糖事件發生率。在本研究中，CGM 系統在 52 例患者中共捕捉到低血糖事件（血糖值<3.9 mmol/L）的頻次為 488 次，床旁點監測血糖僅捕捉到 12 次，遠遠低于 CGM 系統，遺漏了大部分的低血糖事件。此外，本研究雖然沒有完成正式的調研，但通過訪談調查顯示 CGM 系統的臨床接受度高，很容易融入工作流程；據醫務工作人員反饋，CGM 系統的應用大大降低了臨床工作量，并且能夠更好地指導臨床血糖控制方案的實施，CGM 系統使用過程中未發生出血、感染、皮損、脫落等不良事件。
本研究也存在一些局限性，包括樣本量小，未設置對照組進行橫向比較，研究的結局指標不夠全面等，在以后的研究中可以納入更多的結局指標對 CGM 的臨床價值進行探討，以期發現更多的益處，更好地為臨床一線人員及患者服務。同時，CGM 系統結果未導入醫院病例系統存檔，只有紙質版的檔案，在未來的研究中可以與醫院信息中心合作，將監測結果導入病歷系統中與患者病歷檔案一起進行存放，以利于病歷資料的保管及后續診療的參考。此外，本研究僅設置指尖血糖值作為參考，未考慮采樣部位（靜脈、毛細血管或動脈）和測量方法（血氣分析儀、床旁血糖監測儀、中心實驗室）可能會引入的誤差，缺乏全面性，在未來的研究中應考慮納入更多參考指標。
綜上所述，CGM 系統在危重患者中的應用的總體準確性尚可，在低血糖值范圍的準確性欠佳，隨著血糖值的升高，CGM 系統的準確性隨之增加。輔助使用 CGM 系統是否可以改善危重患者的血糖管理以及降低醫療成本需要進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性危重患者由于應激及炎癥反應常誘發應激性高血糖，發生率高達 40%～60%[1-2]，適當地監測、管理控制血糖水平可有效防止醫源性低血糖等不良事件發生，降低患者死亡率，改善患者預后[3]。因此，適當的血糖監測和管理對急性危重患者至關重要[4]。然而，傳統血糖值監測方式以動靜脈血實驗室檢查、末梢指尖血快檢最為普遍。上述方式存在血糖值獲取不夠及時、采樣繁瑣、增加患者痛苦等弊端，而且無法連續監測患者的血糖值及預測低血糖或高血糖事件的發生，不能較好地幫助實現對危重患者血糖的精準控制。
動態葡萄糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）系統可以通過感應器監測皮下組織液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平，并可提供 1 d 連續、全面、可靠的血糖波動趨勢，是傳統血糖監測方法的很好補充。另一方面，CGM 系統對評估血糖變異性有很大幫助，因為該系統可以輕松獲得足夠數據[5]。同時，CGM 系統可以顯示低血糖、高血糖和葡萄糖變異性的趨勢[6-7]，有利于在臨床實踐中及時調整血糖控制方案。有研究指出 CGM 系統是重癥監護室（intensive care unit, ICU）中每小時點血糖監測的有力替代方案[8]。然而，目前國內 CGM 系統在急診危重患者中的應用尚未廣泛推廣，對 ICU 環境中 CGM 系統的準確性、臨床有用性或影響知之甚少。因此，本研究將 CGM 系統引入急診危重患者的臨床使用，并對該系統在急診危重患者中的準確性進行評價。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性觀察性研究。2022 年 8 月—2023 年 2 月連續性納入入住四川大學華西醫院急診科 ICU 患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 入住急診科 ICU 患者；③ 知情并同意參與本次研究；④ 急性生理學與慢性健康狀況評分系統（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ）＞10 分/序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）＞10 分。排除標準：① 中途退出本次研究；② 探針安置部位存在皮膚水腫、損傷或感染；③ 存在嚴重的血小板異常等凝血功能障礙；④ 妊娠或圍產期。本研究符合赫爾辛基宣言，研究方案得到了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查批準［2022年審（714）號］，并在中國臨床試驗中心注冊（ChiCTR2200061801）。
樣本量按照 0.05 的檢驗水準和 80%的檢驗效能，參考文獻傳統手指采血監測血糖和 CGM 系統低血糖發生率（28.12% vs. 6.25%）計算所需樣本量為 42 例，考慮樣本量丟失情況，最終需納入 52 例。
1.2 研究方法
1.2.1 指尖血糖與 CGM 系統血糖檢測
研究小組在患者入院后 2 h 內與患者接觸，解釋研究的設計和潛在風險。在獲得知情同意后，1 名訓練有素的團隊成員根據 CGM 系統說明將 FreeStyle Libre ProFreeStyle Libre H［雅培貿易（上海）有限公司，注冊證編號：國械注進 20173215196］放置在后上臂。CGM 系統血糖檢測具體操作：患者上臂背側用 75%乙醇消毒待干，利用專用敷貼器將傳感器安置于上臂脂肪最多處，傳感器通過約 5 mm 長的植入探頭測量組織間液葡萄糖水平；植入后用專用掃描儀激活傳感器，不需要校準就可直接監測患者血糖值，傳感器可每 5 分鐘自動記錄 1 次葡萄糖數值。同時，每 4 小時用床旁血糖儀測量 1 次患者指尖血糖，與 CGM 系統血糖檢測值進行校準及配對。
校準：即以傳統指尖血糖值為參考，與同一時間段內（5 min 內）的 CGM 系統值進行比較，及時發現異常，防止因 CGM 系統測量值誤差太大引起血糖異常值不能被及時發現及處理。配對：由操作人員記錄同一時間段（5 min）內通過以上 2 種不同測量方式測得的血糖值，組成一組血糖對。
1.2.2 觀察指標
① 臨床資料。通過翻閱電子病歷等收集研究對象的一般人口學特征（性別、年齡、身高、體重），病史資料（糖尿病史），入急診科 ICU 時（2 h 內）的血糖值、pH 值，入住急診科 ICU 期間的指尖血糖值及 CGM 系統血糖值。
② 評分量表。APACHEⅡ：該評分系統包括 3 個部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。SOFA：該評分系統主要分為 6 個部分，分別是呼吸功能、凝血功能、肝臟、心血管系統、中樞神經系統和腎臟功能，評分 0～4 分。格拉斯哥昏迷評分：評估患者昏迷程度的方法，評估睜眼反應、語言反應和肢體運動 3 個方面，最高分 15 分，分數越低則意識障礙越重。
③ 指尖血糖值與 CGM 系統血糖值。依據血糖范圍［低血糖（<3.9 mmol/L）、中血糖（3.9～10.0 mol/L）、高血糖（>10.0 mol/L）］[9]觀察 CGM 系統血糖值與指尖血糖值匹配結果間的差值。
④ CGM 系統的臨床接受度。對急診科監護室使用 CGM 系統進行血糖監測的 10 名護理人員及 5 名臨床醫生進行訪談調查使用感受并詢問滿意度（滿意、較滿意、不滿意）。
1.3 質量控制
為減少操作者技能偏倚，由工作 6 年以上監護室護理人員完成操作。對操作人員進行統一的培訓，包括研究內容、方案、CGM 系統使用方法等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2 檢驗。通過計算匹配血糖對之間的絕對相對差（absolute relative difference, ARD），然后報告平均絕對相對差（mean absolute relative difference, MARD）來評估 CGM 系統準確性，并參考血糖值（同一時間段內指尖血糖值）計算 CGM 系統血糖值在±15%、±20%和±30%范圍內的百分比。采用 Pearson 相關系數來評估指尖血糖值和 CGM 系統血糖值之間的相關性。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient, ICC）來評估一致性。采用簡單線性回歸模型分析 CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關性，并繪制散點圖，判斷兩者之間是否存在線性關系。繪制帶正態曲線的標準化殘差直方圖和標準化殘差 P-P 圖，以判斷殘差方差是否齊及是否符合正態分布。采用 MedCalc 軟件進行 Bland-Altman 分析 CGM 系統血糖值與指尖血糖值相比較顯示出的準確性。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基線特征
共納入患者 52 例。其中，男性 33 例（63.5%），女性 19 例（36.5%）；年齡 31～98 歲，平均（58.94±15.02）歲；患有糖尿病 33 例（63.5%）。納入患者入科的平均體質量指數（body mass index, BMI）為（24.86±4.08）kg/m2，平均 pH 值為（7.39±0.11），平均血糖值為（15.90±7.06）mmol/L，平均 APACHEⅡ評分為（21.44±5.00）分，平均 SOFA 評分為（12.56±2.37）分，平均格拉斯哥昏迷評分為（6.12±3.07）分。
2.2 兩組血糖值的相關性和誤差分析
納入患者的 CGM 系統血糖值與指尖血糖值共形成 1 504 對匹配的血糖對。其中，平均 CGM 系統血糖值為（10.16±3.23）mmol/L，平均指尖血糖值為（10.97±3.50）mmol/L。CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關系數為 0.874，ARD 波動在 0.00%～55.60%，MARD 為 14.50%。
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關性和誤差分析見表1。可見，在低、中、高 3 個不同血糖范圍，CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 MARD 分別為 31.76%、14.77%、14.07%；在指尖血糖值的±15%、±20%和±30%以內的 CGM 系統血糖值所占百分比分別為 56.65%、75.56%、94.75%。
表1
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的相關性和誤差分析
2.3 兩組血糖值直線回歸分析
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的散點圖通見圖1，標準化殘差的直方圖及 P-P 圖見圖2。可見，CGM 系統血糖值與指尖血糖值呈正相關（r=0.874，P<0.001），殘差方差齊且近似正態分布。直線回歸分析結果顯示，CGM 系統血糖值隨指尖血糖值變化而變化，b=0.947 mmol/L，95%置信區間（0.920 mmol/L，0.973 mmol/L），P<0.001。
圖1
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的散點圖
CGM：動態葡萄糖監測
圖2
標準化殘差的直方圖及 P-P 圖
a. 直方圖，因變量為 CGM 系統血糖值；b. 回歸標準化殘差的正態 P-P 圖，因變量為 CGM 系統血糖值
2.4 兩組血糖值一致性和準確性分析
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 Bland-Altman 圖見圖3。在一致性檢驗中，CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 ICC 值為 0.85，Bland-Altman 圖顯示出可接受的臨床準確性。
圖3
CGM 系統血糖值與指尖血糖值的 Bland-Altman 圖
橫坐標表示每組血糖對平均值，縱坐標表示兩種方式測量結果的差值（即偏倚）。CGM：動態葡萄糖監測；SD：標準差
2.5 低血糖事件發生頻次
CGM 系統在 52 例患者中共捕捉到低血糖事件（血糖值<3.9 mmol/L）的頻次為 488 次，與之對應的床旁點監測血糖僅捕捉到 12 次低血糖事件。
2.6 CGM 系統的臨床接受度
對急診科監護室使用 CGM 系統進行血糖監測的 10 名護理人員及 5 名臨床醫生進行調查，結果顯示 15 名醫務人員對 CGM 系統的臨床使用滿意度為 100%。通過訪談調查，CGM 系統的臨床接受度高，很容易融入工作流程。據醫務工作人員反饋，CGM 系統的應用大大降低了臨床工作量，并且能夠更好地指導臨床血糖控制方案的實施，CGM 系統使用過程中未發生出血、感染、皮損、脫落等不良事件。
3 討論
血糖監測和管理對危重患者至關重要。研究表明及時準確的血糖監測可預防嚴重低血糖的發作，進一步提高嚴格血糖控制的質量和安全性，從而改善危重患者的預后并降低死亡率[1，10]。然而，目前臨床主要采用床旁點檢測來進行血糖監測，存在不能及時發現低血糖及高血糖發作的風險，難以很好地指導血糖控制。此外，頻繁的血糖監測會增加醫務工作者工作負擔及感染風險，增加患者痛苦，而 CGM 系統能夠很好地解決以上問題。雖然，CGM 系統在糖尿病患者領域已廣泛應用，其準確性和可靠性也得到了證實[11]，但 CGM 系統在危重患者中的應用的準確性和可靠性尚待進一步研究。
本研究結果顯示，CGM 系統血糖值與指尖血糖值相比，總體 MARD 為 14.50%，低于 CGM 系統指南建議的 15%[12]，r 為 0.874，與指尖血糖值存在顯著相關性，表明了 CGM 系統在高度復雜的危重患者中實施 CGM 的具有較好的可靠性和準確性。Alva 等[13]為 144 例成人糖尿病患者安置了 CGM 系統，并與患者自主監測的指尖血糖值進行比較，共形成 18 926 對血糖對，結果顯示 MARD 為 9.2%。楚曉婧等[14]納入 23 例糖尿病患者采集 CGM 系統血糖數據，與靜脈血糖值組成 694 對血糖數據，結果顯示 MARD 為 12.7%。本研究的 MARD 均高于以上研究，顯示較低的準確性。分析可能原因為危重患者病情變化快，血糖波動大，而 CGM 系統通過組織間液監測血糖值具有滯后性。此外，危重患者常伴有水腫等情況，也會影響檢測結果的準確性。本研究結果顯示，隨著血糖值的升高，MARD 值隨之降低，表明 CGM 系統在較高的血糖值范圍具有更高的準確性，這與已有研究[13，15]結果一致。
ICU 危重癥患者的特點是患者處于應急狀態，其高血糖和血糖波動極為常見，容易誘發酮癥酸中毒、酮癥昏迷等嚴重并發癥，應用 CGM 系統指導下的胰島素強化治療，將患者血糖控制于 7.8～10.0 mmol/L 范圍，可以有效防止并發癥的發生，提高患者生存率，改善預后[16]。但也有研究發現嚴格的血糖控制并未重現這一結果，反而出現死亡率增加，分析原因可能是其間發生了低血糖事件影響預后。一項前瞻性臨床隊列研究對 70 例接受大手術的成年糖尿病患者和非糖尿病患者進行手術期間動態血糖監測，結果發現有 43%的病例發生了持續低血糖事件，在糖尿病患者中發生率則高達 70%，與 CGM 系統相比，每日 4 次的常規指尖血糖點監測遺漏了 90%的低血糖事件[17]。該研究表明在 CGM 系統的指導下精準的個性化的血糖控制，可解決嚴格控制血糖和預防低血糖這一在血糖點測無法調和的矛盾，降低醫源性低血糖的風險和術后不良事件。王素寧等[18]的研究也表明 CGM 聯合胰島素強化治療能降低低血糖事件發生率。在本研究中，CGM 系統在 52 例患者中共捕捉到低血糖事件（血糖值<3.9 mmol/L）的頻次為 488 次，床旁點監測血糖僅捕捉到 12 次，遠遠低于 CGM 系統，遺漏了大部分的低血糖事件。此外，本研究雖然沒有完成正式的調研，但通過訪談調查顯示 CGM 系統的臨床接受度高，很容易融入工作流程；據醫務工作人員反饋，CGM 系統的應用大大降低了臨床工作量，并且能夠更好地指導臨床血糖控制方案的實施，CGM 系統使用過程中未發生出血、感染、皮損、脫落等不良事件。
本研究也存在一些局限性，包括樣本量小，未設置對照組進行橫向比較，研究的結局指標不夠全面等，在以后的研究中可以納入更多的結局指標對 CGM 的臨床價值進行探討，以期發現更多的益處，更好地為臨床一線人員及患者服務。同時，CGM 系統結果未導入醫院病例系統存檔，只有紙質版的檔案，在未來的研究中可以與醫院信息中心合作，將監測結果導入病歷系統中與患者病歷檔案一起進行存放，以利于病歷資料的保管及后續診療的參考。此外，本研究僅設置指尖血糖值作為參考，未考慮采樣部位（靜脈、毛細血管或動脈）和測量方法（血氣分析儀、床旁血糖監測儀、中心實驗室）可能會引入的誤差，缺乏全面性，在未來的研究中應考慮納入更多參考指標。
綜上所述，CGM 系統在危重患者中的應用的總體準確性尚可，在低血糖值范圍的準確性欠佳，隨著血糖值的升高，CGM 系統的準確性隨之增加。輔助使用 CGM 系統是否可以改善危重患者的血糖管理以及降低醫療成本需要進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
