引用本文： 張子陽, 袁玲, 金文虎, 張鳳玲, 魏在榮. 髂骨嵌合組織瓣的解剖學研究及臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1418-1422. doi: 10.7507/1002-1892.202307080 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
髂骨嵌合組織瓣在臨床應用多年，由于設計靈活、供區損傷小及修復效果好等優點，常用于修復四肢皮膚缺損伴骨缺損[1-2]。 但是，髂骨嵌合組織瓣術中需解剖分離旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈，需切開腹外斜肌、部分腹內斜肌及腹橫肌，解剖位置較深，手術難度較大，術后有并發腹壁疝的風險[3-4]，因此臨床應用較少。為進一步促進髂骨嵌合組織瓣的臨床應用，我們進行了尸體解剖研究，探討旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈的解剖學規律，并根據觀測結果指導臨床5例髂骨嵌合組織瓣的切取。報告如下。
1 解剖學研究
1.1 材料與方法
新鮮成人尸體標本6具，男2具、女4具，由遵義醫科大學臨床解剖學教研室提供。以紅色乳膠灌注動脈，解剖觀察12側旋髂淺動脈、旋髂深動脈及旋髂總動脈起始位置、直徑、數量和走行。具體方法：所有尸體標本均為仰臥位，以髂前上棘、髂嵴及腹股溝韌帶為解剖標志，以髂前上棘至腹股溝韌帶中點連線為縱軸，于腹股溝韌帶及髂嵴上方約2 cm處切開皮膚，充分暴露髂外動脈及股動脈移行處，尋找旋髂總動脈，順動脈走行分別尋找旋髂深、淺動脈。在深筋膜下方尋找旋髂淺動脈，由近端向遠端分離穿支血管，直至旋髂淺動脈在皮瓣內完全顯露。切開腹外斜肌腱膜，切斷部分腹內斜肌及腹橫肌，在腹橫筋膜層內顯露旋髂深動脈，自起始部向遠端逐步解剖主干血管，仔細分離穿支血管，穿支血管按分布分為肌支、骨膜支和肌皮穿支。
1.2 結果
1.2.1 起始位置及走行
本組6具尸體標本中5具發現10條旋髂總動脈，均左右對稱分布，起源于髂外動脈與股動脈移行處的外側或后外側；起始部位最高位于腹股溝韌帶上方2.0 cm，最低位于腹股溝韌帶下方1.2 cm，均位于腹股溝韌帶后方；旋髂總動脈走行1.2～1.6 cm后分為旋髂深動脈及旋髂淺動脈。另1具旋髂總動脈缺失標本，旋髂淺、深動脈分別起自髂外動脈與股動脈移行處。旋髂淺動脈走行于深筋膜下方，沿髂嵴內緣向髂后上棘走行。旋髂深動脈沿腹股溝韌帶深面向外上方斜行，走行于髂嵴內側，位于腹橫筋膜層淺面；沿途發出腹壁肌支、髂骨骨膜支及肌皮穿支。
1.2.2 血管數量、長度及起始部外徑
本組10條旋髂總動脈長度為1.2～1.6 cm，平均1.4 cm；起始部位外徑0.8～1.4 mm，平均1.2 mm。旋髂淺動脈長度為4.6～6.7 cm，平均5.2 cm；起始部位外徑0.4～0.8 mm，平均0.7 mm；沿途發出3～6條穿支血管，供養髂部皮膚。旋髂深動脈長度為7.8～9.2 cm，平均8.4 cm；起始部位外徑0.5～0.7 mm，平均0.6 mm；沿途發出3～5條肌支、4～6條骨膜支和2～3條肌皮穿支（圖1）。
圖1
髂骨嵌合組織瓣解剖示意圖
1：股動脈 2：髂前上棘 3：旋髂淺動脈 4：旋髂深動脈 5：旋髂深動脈肌支 6：旋髂深動脈骨膜支 7：股靜脈 8：股外側皮神經 9：旋髂深動脈肌皮穿支
Figure1. Anatomical diagram of iliac crest chimeric tissue flap1: Femoral artery 2: Anterior superior iliac spine 3: Superficial circumflex iliac artery 4: Deep circumflex iliac artery 5: Muscular branch of deep circumflex iliac artery 6: Periosteal branch of deep circumflex iliac artery 7: Femoral vein 8: Lateral femoral cutaneous nerve 9: Musculocutaneous branch of deep circumflex iliac artery
上述觀測結果提示髂骨嵌合組織瓣設計時，以髂前上棘至腹股溝韌帶中點連線作為旋髂淺動脈體表投影；在髂嵴緣內側2 cm畫一條與髂前上棘至腹股溝韌帶中點連線的平行線，作為旋髂深動脈體表投影；根據骨缺損長度及皮膚軟組織缺損面積，在髂前上棘后側1 cm設計髂骨瓣，按皮膚缺損面積擴大1 cm設計皮瓣。
2 臨床應用
2.1 一般資料
2020年12月—2022年9月，收治5例因四肢皮膚軟組織合并骨缺損擬行髂骨嵌合組織瓣修復患者。男3例，女2例；年齡23～60歲，平均46歲。致傷原因：重物砸傷2例，交通事故傷2例，機器絞傷1例。受傷至手術時間17～155 d，平均46 d。其中，橈骨及皮膚軟組織缺損2例，橈骨貼骨瘢痕1例，均為左側；橈骨缺損長度分別為4.0、6.0、8.0 cm，皮膚軟組織缺損面積為12.0 cm×5.5 cm、15.0 cm×6.0 cm、9.0 cm×5.0 cm。脛骨及皮膚軟組織缺損2例，左、右側各1例；脛骨缺損長度為5.0、7.5 cm，皮膚軟組織缺損面積為13.0 cm×7.0 cm、15.0 cm×5.0 cm。
2.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位，首先徹底清創，清除壞死皮膚、腱性組織及死骨碎片。測量皮膚軟組織缺損面積及骨缺損長度，分離受區血管，用微血管夾夾閉血管，濕紗布包扎受區備用。
按解剖學觀測結果設計髂骨嵌合組織瓣。沿皮瓣設計線從皮瓣內側切開皮膚，深達深筋膜下層，向外側掀開皮瓣，尋找旋髂淺動脈及伴行靜脈，向腹股溝中點處分離血管；充分暴露旋髂淺動脈，必要時可剪開部分腹股溝韌帶。向近端分離至旋髂總動脈，可見向深部走行的旋髂深動脈及伴行靜脈，順動脈走行解剖分離旋髂深動脈及伴行靜脈；切開部分腹外斜肌、腹橫肌及腹內斜肌，旋髂深動脈在髂前上棘后方3～5 cm處進入骨膜，需小心保護。按術前設計用骨刀切取適當長度及寬度髂骨，確保骨膜完整且旋髂深動脈進入骨膜。充分游離髂骨瓣及皮瓣，形成以旋髂總動脈及伴行靜脈為蒂的復合組織瓣，觀察皮瓣邊緣及骨瓣斷端有新鮮滲血后，離斷旋髂總動脈，1號線結扎近端。本組髂骨瓣長度為4～8 cm，平均5.9 cm；皮瓣切取范圍為12.0 cm×5.5 cm～16.0 cm×8.0 cm。供區用骨蠟封閉骨斷端出血點，切口內放置1條引流管后，2-0可吸收線縫合皮下、1號線縫合皮膚。
將組織瓣移植到受區，髂骨瓣填塞骨缺損處并用鋼板（4例）或外固定支架（1例）固定，用8-0血管縫合線分別將旋髂總動脈及伴行靜脈與受區動脈及伴行靜脈吻合，放松血管夾，確認皮瓣及髂骨瓣血供良好后，1號線縫合固定皮瓣，皮瓣下塞入引流條，棉墊包扎。
2.3 術后處理
術后給予抗凝、抗感染、抗血管痙攣治療，烤燈保暖；術后第2天用溫生理鹽水換藥，拔除受區引流條，2～3 d后拆除供區引流管；術后14 d拆除縫線。患者絕對臥床1周；2～8周可下床活動，但患肢不能完全承重，8周時攝X線片觀察骨瓣愈合情況；9周后可逐步增加承重，直至完全承重。
2.4 結果
5例髂骨嵌合組織瓣均順利切取且全部成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均 12個月。組織瓣外形良好、質地柔軟。X線片復查示髂骨瓣均愈合良好，愈合時間140～180 d，平均165 d；隨訪期間未見明顯骨吸收。
2.5 典型病例
患者 男，51歲。因“機器絞傷術后致左前臂貼骨瘢痕1個月”入院。患者1個月前因機器絞傷左前臂，導致尺、橈骨部分缺損及左前臂皮膚缺損，入院行左前臂植皮+左尺、橈骨骨水泥填充+外固定支架固定術。術后1個月再次入院治療骨缺損及貼骨瘢痕，行外固定支架拆除+髂骨嵌合組織瓣移植修復橈骨缺損及皮膚缺損+鋼板內固定術。
全身麻醉后取仰臥位，左前臂背側可見大小為13 cm×4 cm梭形貼骨瘢痕，拆除外固定支架，切除梭形瘢痕組織后遺留大小為15 cm×6 cm的皮膚軟組織缺損。仔細分離皮下組織，充分顯露尺、橈骨骨水泥及骨缺損處。取出骨水泥，術中測量橈骨缺損8 cm、尺骨骨折并橈側單皮質缺損3 cm。在左髂部設計髂骨嵌合組織瓣，皮瓣面積16 cm×7 cm、髂骨瓣長8 cm。按照術前設計切取旋髂總動脈嵌合組織瓣修復橈骨及軟組織缺損。髂骨瓣橋接橈骨后鋼板固定。旋髂總動脈與橈動脈端側吻合，伴行靜脈與橈靜脈端端吻合，縫合固定皮瓣。術后組織瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪12個月，左前臂移植髂骨成活，皮瓣及骨愈合良好，術后8個月時取出鋼板。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前前臂外觀及X線片；b. 術前髂骨嵌合組織瓣設計；c. 術中髂骨嵌合組織瓣切取；d. 術后即刻前臂外觀；e、f. 術后8個月取出鋼板前及取出后即刻X線片；g. 術后1年前臂外觀
Figure2. A typical casea. Forearm appearance and X-ray film before operation; b. Design of iliac crest chimeric tissue flap before operation; c. The iliac bone chimeric tissue flap resection during operation; d. Forearm appearance immediately after operation; e, f. X-ray films before and at immediate after plate removed (at 8 months after internal fixation), respectively; g. Forearm appearance at 1 year after operation
3 討論
3.1 髂骨嵌合組織瓣解剖數據分析
本組尸體標本解剖研究中5具發現旋髂總動脈，均左、右對稱分布，起源于髂外動脈與股動脈移行處，均位于腹股溝韌帶后方，解剖位置恒定，變異率小，長度平均1.4 cm，起始部位外徑平均1.2 mm，適合顯微外科吻合血管[5-6]。除1具尸體標本旋髂淺動脈及旋髂深動脈分別起自髂外動脈與股動脈移行處，其余旋髂淺動脈及旋髂深動脈均起自旋髂總動脈。旋髂深動脈及淺動脈長度、起始部位外徑及分支觀測數據說明，髂骨嵌合組織瓣有較長血管蒂部，移植受區后皮瓣活動度較大，不需要移植血管，手術難度相對較低。根據本組解剖數據，我們設計并切取了5例旋髂總動脈嵌合組織瓣，用于修復四肢骨及皮膚軟組織缺損，術后組織瓣全部順利成活。
3.2 髂骨嵌合組織瓣修復四肢復合組織缺損分析
隨著顯微外科的發展，髂骨嵌合組織瓣越來越多地應用于修復四肢復合組織缺損[7-8]。該技術是將皮瓣、骨膜及骨骼一同移植于受區，移植骨帶有血供，完整保留了成骨細胞及骨母細胞，骨愈合過程同一般的骨折愈合，且愈合時間短，安全性高。我們認為其具有以下優點：① 在修復皮膚軟組織缺損同時，提供了帶有血供的骨組織，不需要再次手術修復骨缺損，減少手術次數。② 切取的髂骨含有大量松質骨，移植受區后骨質成活率高，愈合時間短，且松質骨密度較低，可根據受區骨缺損的外形進行剪裁，可塑性高[9]。③ 髂骨瓣受區大多可以直接縫合，切取適量髂骨不影響患者日常生活，大多數患者容易接受。④ 旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈解剖恒定，起始部位適合顯微外科進行血管吻合，嵌合組織皮瓣血管蒂部相對較長，皮瓣移動度大，適合游離移植。
注意事項：① 切取皮瓣時，解剖旋髂深動脈需切開腹外斜肌、腹橫肌及腹內斜肌，要求術者熟悉局部解剖，防止損傷動脈，術后需逐層縫合肌肉，避免腹壁疝形成[10-11]。② 髂骨形狀彎曲，術中可以塑形，比如折斷髂骨用于修復較小的不規則骨缺損，特別適用于下頜骨等骨缺損[12-13]。但由于髂骨彎曲并骨組織量有限，超過8 cm的長段骨缺損，特別是完全骨缺損，不建議使用此方法，可應用Ilizarov技術或游離腓骨嵌合組織瓣重建[14-15]。③ 旋髂總動脈長度為1.2～1.6 cm，術中盡量靠近近心端離斷旋髂總動脈，以便留有足夠長度血管用于吻合。④ 如術中發現旋髂總動脈缺失，需要分別將旋髂深動脈及旋髂淺動脈與受區動脈吻合，可選擇旋髂深動脈與受區動脈端端吻合，旋髂淺動脈與受區動脈端側吻合的方法。
綜上述，旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈解剖恒定，應用髂骨嵌合組織瓣修復四肢皮膚及骨缺損，不需要二次手術，患者可早期功能鍛煉，手術安全可靠，是修復四肢皮膚及骨缺損較為理想的方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突； 經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（KLL-2023-504）
作者貢獻聲明 張子陽：文章撰寫；袁玲：研究實施；金文虎：實施手術；張鳳玲：數據收集整理及統計分析；魏在榮：研究設計
髂骨嵌合組織瓣在臨床應用多年，由于設計靈活、供區損傷小及修復效果好等優點，常用于修復四肢皮膚缺損伴骨缺損[1-2]。 但是，髂骨嵌合組織瓣術中需解剖分離旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈，需切開腹外斜肌、部分腹內斜肌及腹橫肌，解剖位置較深，手術難度較大，術后有并發腹壁疝的風險[3-4]，因此臨床應用較少。為進一步促進髂骨嵌合組織瓣的臨床應用，我們進行了尸體解剖研究，探討旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈的解剖學規律，并根據觀測結果指導臨床5例髂骨嵌合組織瓣的切取。報告如下。
1 解剖學研究
1.1 材料與方法
新鮮成人尸體標本6具，男2具、女4具，由遵義醫科大學臨床解剖學教研室提供。以紅色乳膠灌注動脈，解剖觀察12側旋髂淺動脈、旋髂深動脈及旋髂總動脈起始位置、直徑、數量和走行。具體方法：所有尸體標本均為仰臥位，以髂前上棘、髂嵴及腹股溝韌帶為解剖標志，以髂前上棘至腹股溝韌帶中點連線為縱軸，于腹股溝韌帶及髂嵴上方約2 cm處切開皮膚，充分暴露髂外動脈及股動脈移行處，尋找旋髂總動脈，順動脈走行分別尋找旋髂深、淺動脈。在深筋膜下方尋找旋髂淺動脈，由近端向遠端分離穿支血管，直至旋髂淺動脈在皮瓣內完全顯露。切開腹外斜肌腱膜，切斷部分腹內斜肌及腹橫肌，在腹橫筋膜層內顯露旋髂深動脈，自起始部向遠端逐步解剖主干血管，仔細分離穿支血管，穿支血管按分布分為肌支、骨膜支和肌皮穿支。
1.2 結果
1.2.1 起始位置及走行
本組6具尸體標本中5具發現10條旋髂總動脈，均左右對稱分布，起源于髂外動脈與股動脈移行處的外側或后外側；起始部位最高位于腹股溝韌帶上方2.0 cm，最低位于腹股溝韌帶下方1.2 cm，均位于腹股溝韌帶后方；旋髂總動脈走行1.2～1.6 cm后分為旋髂深動脈及旋髂淺動脈。另1具旋髂總動脈缺失標本，旋髂淺、深動脈分別起自髂外動脈與股動脈移行處。旋髂淺動脈走行于深筋膜下方，沿髂嵴內緣向髂后上棘走行。旋髂深動脈沿腹股溝韌帶深面向外上方斜行，走行于髂嵴內側，位于腹橫筋膜層淺面；沿途發出腹壁肌支、髂骨骨膜支及肌皮穿支。
1.2.2 血管數量、長度及起始部外徑
本組10條旋髂總動脈長度為1.2～1.6 cm，平均1.4 cm；起始部位外徑0.8～1.4 mm，平均1.2 mm。旋髂淺動脈長度為4.6～6.7 cm，平均5.2 cm；起始部位外徑0.4～0.8 mm，平均0.7 mm；沿途發出3～6條穿支血管，供養髂部皮膚。旋髂深動脈長度為7.8～9.2 cm，平均8.4 cm；起始部位外徑0.5～0.7 mm，平均0.6 mm；沿途發出3～5條肌支、4～6條骨膜支和2～3條肌皮穿支（圖1）。
圖1
髂骨嵌合組織瓣解剖示意圖
1：股動脈 2：髂前上棘 3：旋髂淺動脈 4：旋髂深動脈 5：旋髂深動脈肌支 6：旋髂深動脈骨膜支 7：股靜脈 8：股外側皮神經 9：旋髂深動脈肌皮穿支
Figure1. Anatomical diagram of iliac crest chimeric tissue flap1: Femoral artery 2: Anterior superior iliac spine 3: Superficial circumflex iliac artery 4: Deep circumflex iliac artery 5: Muscular branch of deep circumflex iliac artery 6: Periosteal branch of deep circumflex iliac artery 7: Femoral vein 8: Lateral femoral cutaneous nerve 9: Musculocutaneous branch of deep circumflex iliac artery
上述觀測結果提示髂骨嵌合組織瓣設計時，以髂前上棘至腹股溝韌帶中點連線作為旋髂淺動脈體表投影；在髂嵴緣內側2 cm畫一條與髂前上棘至腹股溝韌帶中點連線的平行線，作為旋髂深動脈體表投影；根據骨缺損長度及皮膚軟組織缺損面積，在髂前上棘后側1 cm設計髂骨瓣，按皮膚缺損面積擴大1 cm設計皮瓣。
2 臨床應用
2.1 一般資料
2020年12月—2022年9月，收治5例因四肢皮膚軟組織合并骨缺損擬行髂骨嵌合組織瓣修復患者。男3例，女2例；年齡23～60歲，平均46歲。致傷原因：重物砸傷2例，交通事故傷2例，機器絞傷1例。受傷至手術時間17～155 d，平均46 d。其中，橈骨及皮膚軟組織缺損2例，橈骨貼骨瘢痕1例，均為左側；橈骨缺損長度分別為4.0、6.0、8.0 cm，皮膚軟組織缺損面積為12.0 cm×5.5 cm、15.0 cm×6.0 cm、9.0 cm×5.0 cm。脛骨及皮膚軟組織缺損2例，左、右側各1例；脛骨缺損長度為5.0、7.5 cm，皮膚軟組織缺損面積為13.0 cm×7.0 cm、15.0 cm×5.0 cm。
2.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位，首先徹底清創，清除壞死皮膚、腱性組織及死骨碎片。測量皮膚軟組織缺損面積及骨缺損長度，分離受區血管，用微血管夾夾閉血管，濕紗布包扎受區備用。
按解剖學觀測結果設計髂骨嵌合組織瓣。沿皮瓣設計線從皮瓣內側切開皮膚，深達深筋膜下層，向外側掀開皮瓣，尋找旋髂淺動脈及伴行靜脈，向腹股溝中點處分離血管；充分暴露旋髂淺動脈，必要時可剪開部分腹股溝韌帶。向近端分離至旋髂總動脈，可見向深部走行的旋髂深動脈及伴行靜脈，順動脈走行解剖分離旋髂深動脈及伴行靜脈；切開部分腹外斜肌、腹橫肌及腹內斜肌，旋髂深動脈在髂前上棘后方3～5 cm處進入骨膜，需小心保護。按術前設計用骨刀切取適當長度及寬度髂骨，確保骨膜完整且旋髂深動脈進入骨膜。充分游離髂骨瓣及皮瓣，形成以旋髂總動脈及伴行靜脈為蒂的復合組織瓣，觀察皮瓣邊緣及骨瓣斷端有新鮮滲血后，離斷旋髂總動脈，1號線結扎近端。本組髂骨瓣長度為4～8 cm，平均5.9 cm；皮瓣切取范圍為12.0 cm×5.5 cm～16.0 cm×8.0 cm。供區用骨蠟封閉骨斷端出血點，切口內放置1條引流管后，2-0可吸收線縫合皮下、1號線縫合皮膚。
將組織瓣移植到受區，髂骨瓣填塞骨缺損處并用鋼板（4例）或外固定支架（1例）固定，用8-0血管縫合線分別將旋髂總動脈及伴行靜脈與受區動脈及伴行靜脈吻合，放松血管夾，確認皮瓣及髂骨瓣血供良好后，1號線縫合固定皮瓣，皮瓣下塞入引流條，棉墊包扎。
2.3 術后處理
術后給予抗凝、抗感染、抗血管痙攣治療，烤燈保暖；術后第2天用溫生理鹽水換藥，拔除受區引流條，2～3 d后拆除供區引流管；術后14 d拆除縫線。患者絕對臥床1周；2～8周可下床活動，但患肢不能完全承重，8周時攝X線片觀察骨瓣愈合情況；9周后可逐步增加承重，直至完全承重。
2.4 結果
5例髂骨嵌合組織瓣均順利切取且全部成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均 12個月。組織瓣外形良好、質地柔軟。X線片復查示髂骨瓣均愈合良好，愈合時間140～180 d，平均165 d；隨訪期間未見明顯骨吸收。
2.5 典型病例
患者 男，51歲。因“機器絞傷術后致左前臂貼骨瘢痕1個月”入院。患者1個月前因機器絞傷左前臂，導致尺、橈骨部分缺損及左前臂皮膚缺損，入院行左前臂植皮+左尺、橈骨骨水泥填充+外固定支架固定術。術后1個月再次入院治療骨缺損及貼骨瘢痕，行外固定支架拆除+髂骨嵌合組織瓣移植修復橈骨缺損及皮膚缺損+鋼板內固定術。
全身麻醉后取仰臥位，左前臂背側可見大小為13 cm×4 cm梭形貼骨瘢痕，拆除外固定支架，切除梭形瘢痕組織后遺留大小為15 cm×6 cm的皮膚軟組織缺損。仔細分離皮下組織，充分顯露尺、橈骨骨水泥及骨缺損處。取出骨水泥，術中測量橈骨缺損8 cm、尺骨骨折并橈側單皮質缺損3 cm。在左髂部設計髂骨嵌合組織瓣，皮瓣面積16 cm×7 cm、髂骨瓣長8 cm。按照術前設計切取旋髂總動脈嵌合組織瓣修復橈骨及軟組織缺損。髂骨瓣橋接橈骨后鋼板固定。旋髂總動脈與橈動脈端側吻合，伴行靜脈與橈靜脈端端吻合，縫合固定皮瓣。術后組織瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪12個月，左前臂移植髂骨成活，皮瓣及骨愈合良好，術后8個月時取出鋼板。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前前臂外觀及X線片；b. 術前髂骨嵌合組織瓣設計；c. 術中髂骨嵌合組織瓣切取；d. 術后即刻前臂外觀；e、f. 術后8個月取出鋼板前及取出后即刻X線片；g. 術后1年前臂外觀
Figure2. A typical casea. Forearm appearance and X-ray film before operation; b. Design of iliac crest chimeric tissue flap before operation; c. The iliac bone chimeric tissue flap resection during operation; d. Forearm appearance immediately after operation; e, f. X-ray films before and at immediate after plate removed (at 8 months after internal fixation), respectively; g. Forearm appearance at 1 year after operation
3 討論
3.1 髂骨嵌合組織瓣解剖數據分析
本組尸體標本解剖研究中5具發現旋髂總動脈，均左、右對稱分布，起源于髂外動脈與股動脈移行處，均位于腹股溝韌帶后方，解剖位置恒定，變異率小，長度平均1.4 cm，起始部位外徑平均1.2 mm，適合顯微外科吻合血管[5-6]。除1具尸體標本旋髂淺動脈及旋髂深動脈分別起自髂外動脈與股動脈移行處，其余旋髂淺動脈及旋髂深動脈均起自旋髂總動脈。旋髂深動脈及淺動脈長度、起始部位外徑及分支觀測數據說明，髂骨嵌合組織瓣有較長血管蒂部，移植受區后皮瓣活動度較大，不需要移植血管，手術難度相對較低。根據本組解剖數據，我們設計并切取了5例旋髂總動脈嵌合組織瓣，用于修復四肢骨及皮膚軟組織缺損，術后組織瓣全部順利成活。
3.2 髂骨嵌合組織瓣修復四肢復合組織缺損分析
隨著顯微外科的發展，髂骨嵌合組織瓣越來越多地應用于修復四肢復合組織缺損[7-8]。該技術是將皮瓣、骨膜及骨骼一同移植于受區，移植骨帶有血供，完整保留了成骨細胞及骨母細胞，骨愈合過程同一般的骨折愈合，且愈合時間短，安全性高。我們認為其具有以下優點：① 在修復皮膚軟組織缺損同時，提供了帶有血供的骨組織，不需要再次手術修復骨缺損，減少手術次數。② 切取的髂骨含有大量松質骨，移植受區后骨質成活率高，愈合時間短，且松質骨密度較低，可根據受區骨缺損的外形進行剪裁，可塑性高[9]。③ 髂骨瓣受區大多可以直接縫合，切取適量髂骨不影響患者日常生活，大多數患者容易接受。④ 旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈解剖恒定，起始部位適合顯微外科進行血管吻合，嵌合組織皮瓣血管蒂部相對較長，皮瓣移動度大，適合游離移植。
注意事項：① 切取皮瓣時，解剖旋髂深動脈需切開腹外斜肌、腹橫肌及腹內斜肌，要求術者熟悉局部解剖，防止損傷動脈，術后需逐層縫合肌肉，避免腹壁疝形成[10-11]。② 髂骨形狀彎曲，術中可以塑形，比如折斷髂骨用于修復較小的不規則骨缺損，特別適用于下頜骨等骨缺損[12-13]。但由于髂骨彎曲并骨組織量有限，超過8 cm的長段骨缺損，特別是完全骨缺損，不建議使用此方法，可應用Ilizarov技術或游離腓骨嵌合組織瓣重建[14-15]。③ 旋髂總動脈長度為1.2～1.6 cm，術中盡量靠近近心端離斷旋髂總動脈，以便留有足夠長度血管用于吻合。④ 如術中發現旋髂總動脈缺失，需要分別將旋髂深動脈及旋髂淺動脈與受區動脈吻合，可選擇旋髂深動脈與受區動脈端端吻合，旋髂淺動脈與受區動脈端側吻合的方法。
綜上述，旋髂總動脈、旋髂深動脈及旋髂淺動脈解剖恒定，應用髂骨嵌合組織瓣修復四肢皮膚及骨缺損，不需要二次手術，患者可早期功能鍛煉，手術安全可靠，是修復四肢皮膚及骨缺損較為理想的方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突； 經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（KLL-2023-504）
作者貢獻聲明 張子陽：文章撰寫；袁玲：研究實施；金文虎：實施手術；張鳳玲：數據收集整理及統計分析；魏在榮：研究設計
