引用本文： 陸海濤, 于海洋, 張偉, 柴子豪, 葛修博, 趙銳, 張浩然, 胡曉明. 伴頸椎后凸畸形的脊髓型頸椎病影像學特征與手術療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(5): 542-549. doi: 10.7507/1002-1892.202402018 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）主要表現為四肢功能障礙、感覺異常，部分患者甚至出現大、小便功能受累等，常需手術治療[1-2]。頸前路椎間盤切除融合術（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）是治療CSM的經典術式[3-5]，療效肯定。但隨著社會發展，CSM的治療面臨新的挑戰，CSM伴頸椎后凸畸形逐漸增多并成為常見類型[6]，其治療需統籌考慮脊髓減壓和矢狀面曲度重建，手術方式選擇尚存在爭議，且術后鄰椎病、后凸進行性加重等相關并發癥常見報道[7-9]。研究發現頸椎生理曲度不良是術后頸部疼痛、預后不良的重要原因[10-11]。
目前，對CSM伴頸椎后凸畸形的研究多集中于多節段壓迫患者的治療及手術方式對比[3，12]，研究對象多為中老年人群，然而頸椎后凸畸形發生趨于年輕化[13]，合并單節段脊髓壓迫患者逐漸增多，對此類患者的研究應受到重視。我們在臨床中發現，伴頸椎后凸畸形的CSM其后凸頂點（頸椎X線片上后凸范圍內凸側最遠點椎體/椎間盤）與脊髓壓迫點（頸椎MRI上對脊髓造成壓迫的椎間盤）可存在多種位置關系，單純針對壓迫區進行ACDF的最終療效尚無明確報道。本研究通過回顧分析我院2020年1月—2022年12月收治的單節段CSM伴頸椎后凸畸形患者臨床資料，探究頸椎后凸頂點和壓迫點不同位置關系，以及ACDF手術前后頸椎矢狀面參數變化與臨床療效的關系。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 單節段單純型CSM合并頸椎后凸畸形，且后凸Cobb角>5°；② 脊髓受壓癥狀進行性加重，頸椎MRI示脊髓受壓節段與查體癥狀相符，保守治療3個月無效；③ 頸椎側位X線片及頸椎MRI上C7椎體完全顯露；④ 頸椎后凸畸形在頸椎過伸位X線片上可自發糾正，為可復性后凸畸形；⑤ 臨床及影像學資料完整。
排除標準：① 既往有頸椎手術史；② 頸椎后凸畸形為先天性、特發性、創傷性或炎性病變等導致；③ 有強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、彌漫性特發性顱骨肥厚等疾病；④ 存在感染、結核、腫瘤等疾病；⑤ 頸椎側位X線片或頸椎MRI上重要骨性標志顯示不清。
2020年1月—2022年12月共36例患者符合選擇標準納入研究。根據頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點的位置關系分為3組：相同組（A組，20例，兩點處于相同位置）、相鄰組（B組，10例，兩點位置相鄰）、相隔組（C組，6例，兩點位置相隔>1個椎體）。3組患者性別、年齡、身體質量指數、病變節段、病程及術前C2～7角、C2～7矢狀位軸向距離（C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA）、C7傾斜角（C7 slope，C7S）、后凸Cobb角、融合節段高度、日本骨科協會（JOA）評分等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
3組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取仰臥位，術區消毒、鋪巾。取頸部右側橫切口或斜切口入路，顯露責任節段；縱行切開椎前筋膜，撐開器撐開后摘除椎間盤組織，刮除椎間隙上、下軟骨終板和骨贅，蠶食咬除后縱韌帶，向四周潛行減壓；探及硬脊膜膨隆無受壓，參照鄰近椎間隙高度選擇合適大小的Cage，將骨贅及碎骨填充其中后植入椎間隙；選擇合適長度的鈦板及螺釘固定，C臂X線機透視證實Cage及鈦板位置良好，局部后凸改善滿意。沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口，無菌敷料包扎。
1.3 療效評價指標
記錄患者術后并發癥發生情況，如吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、醫源性神經或血管損傷、切口感染等。采用JOA評分評價患者神經功能，按照以下公式計算JOA評分改善率[14]，公式：（末次隨訪JOA評分?術前JOA評分）/（17?術前JOA評分）×100%。
術前及末次隨訪時行頸椎X線片和MRI檢查，測量以下矢狀位參數：① C2～7角[15]：C2與C7椎體后緣平行線之間的夾角；② C2-7 SVA：C2椎體的幾何中心鉛垂線至C7終板上后角的水平距離（C2椎體幾何中心位于C7椎體后方時該距離記錄為負值）；③ C7S：C7上終板延長線與水平線之間的夾角；④ 后凸Cobb角：標準側位X線片后凸范圍內上端椎上終板與下端椎下終板連線的垂直線間夾角，并計算后凸矯正率[16]，公式：（末次隨訪后凸Cobb角?術前后凸Cobb角）/（0?術前后凸Cobb角）×100%；⑤ 融合節段高度：融合節段上位椎體上終板中點至融合節段下位椎體下終板中點的距離。所有參數均由1名脊柱外科醫生和1名放射科醫生（醫生對研究內容不知情），通過院內影像與信息傳輸系統（PACS）進行測量，長度精確至0.01 cm，角度精確至0.01°。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗。采用Pearson相關分析末次隨訪時頸椎矢狀位參數及其手術前后差值與JOA評分改善率之間的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
36例患者中，僅A組發生1例吞咽困難，術后3 d吞咽困難癥狀消失，余患者未發生手術相關并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～42個月，平均20.1個月；3組隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時3組患者各影像學指標及JOA評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。A組后凸矯正率顯著優于C組，JOA評分改善率顯著優于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。相關性分析示，JOA評分改善率與末次隨訪時C2～7角、后凸Cobb角成負相關（r=?0.424，P=0.010；r=?0.573，P<0.001），與末次隨訪時C7S及后凸矯正率成正相關（r=0.336，P=0.045；r=0.587，P<0.001），與其余指標無相關性（P>0.05）。見表2～4，圖1～3。
表2
3組患者結局指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of the outcome indicators between groups (x±s)
表3
3組患者結局指標兩兩比較
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators between groups
圖2
B組患者，男，44歲，C5、6 CSM伴頸椎后凸畸形
a～e. 術前X線片（箭頭示后凸頂點）、MRI（箭頭示脊髓壓迫點）及CT；f. 術后即刻X線片示頸椎曲度恢復良好；g. 術后29個月X線片示頸椎曲度恢復良好，Cage無脫出、移位，釘棒無斷裂
Figure2. A 44-year-old male patient with C5, 6 CSM with cervical kyphosis in group Ba-e. Preoperative X-ray film (arrow showed kyphosis focal), MRI (arrow showed spinal cord compression point), and CT; f. Immediate postoperative X-ray film showed good recovery of cervical curvature; g. X-ray film at 29 months after operation showed good recovery of cervical curvature, with no subluxation or displacement of the Cage, and no breakage of the nail rods
表4
JOA評分改善率與手術前后頸椎矢狀位參數變化值的相關性分析
Table4.
Correlation analysis between JOA improvement rate and cervical sagittal parameters at last follow-up
圖1
A組患者，男，40歲，C5、6 CSM伴頸椎后凸畸形
a～e. 術前X線片（箭頭示后凸頂點）、MRI（箭頭示脊髓壓迫點）及CT；f. 術后即刻X線片示頸椎曲度恢復良好；g. 術后30個月X線片示頸椎曲度恢復良好，Cage無脫出、移位，釘棒無斷裂
Figure1. A 40-year-old male patient with C5, 6 CSM with cervical kyphosis in group Aa-e. Preoperative X-ray film (arrow showed kyphosis focal), MRI (arrow showed spinal cord compression point), and CT; f. Immediate postoperative X-ray film showed good recovery of cervical curvature; g. X-ray film at 30 months after operation showed good recovery of cervical curvature, with no subluxation or displacement of the Cage, and no breakage of the nail rods
圖3
C組患者，男，46歲，C3、4 CSM伴頸椎后凸畸形
a～e. 術前X線片（箭頭示后凸頂點）、MRI（箭頭示脊髓壓迫點）及CT；f. 術后即刻X線片示頸椎曲度恢復良好；g. 術后27個月X線片示頸椎曲度恢復良好，Cage無脫出、移位，釘棒無斷裂
Figure3. A 46-year-old male patient with C3, 4 CSM with cervical kyphosis in group Ca-e. Preoperative X-ray film (arrow showed kyphosis focal), MRI (arrow showed spinal cord compression point), and CT; f. Immediate postoperative X-ray film showed good recovery of cervical curvature; g. X-ray film at 27 months after operation showed good recovery of cervical curvature, with no subluxation or displacement of the Cage, and no breakage of the nail rods
3 討論
CSM是一種慢性退行性疾病，常伴有脊髓受壓或缺血，導致神經功能障礙，患者生活質量下降。當頸椎椎間高度降低、生理性前凸角度丟失、椎間盤和小關節退變時，常發生退行性頸椎后凸畸形[6]，使得脊髓和神經周圍空間進一步縮小，造成靜力性壓迫和神經損傷。當CSM與頸椎后凸畸形復合共存時，其主要責任節段位置可能不同，頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點的不同位置關系是否會影響術后療效及術后頸椎矢狀位平衡，目前仍缺乏相關研究。非手術治療可在一定程度上改善神經功能，糾正頸椎矢狀面失衡。然而，隨著神經功能惡化，手術仍是治療CSM伴頸椎后凸畸形的最有效策略[3]。臨床上常采用ACDF治療CSM伴頸椎后凸畸形患者，其優勢在于可有效緩解神經受壓狀況、矯正頸椎后凸畸形[17]。
目前，臨床工作中對CSM常用的術前影像學檢查包括MRI、頸椎X線片和CT，明確其影像學特點對患者的診斷、治療計劃及預測術后療效至關重要[18]。其中MRI是評估椎管狹窄和脊髓壓迫程度的首選成像方式；頸椎X線片是評估頸椎曲度變化、測量頸椎矢狀位參數常用的影像學檢查[19]。但CT在術前評估頸椎矢狀面失衡及脊髓病變的嚴重程度方面應用不佳[20]。本研究通過對患者頸椎X線片及MRI分析，發現單節段脊髓受壓的CSM伴頸椎后凸畸形患者的脊髓壓迫點與后凸頂點存在3種位置關系，即相同、相鄰、相隔。探明不同位置關系之間的療效及并發癥有無差異，有利于針對患者影像學特征提供更加合適的診療計劃，為伴頸椎后凸畸形的CSM治療提供新思路，為制定系統性整體診療方案奠定基礎。
3.1 不同位置關系與神經功能恢復的關系
本研究結果顯示3組患者末次隨訪時JOA評分均較術前改善，其中A組JOA評分改善率顯著優于B、C組。有研究表明[21]頸椎后凸畸形存在時，脊髓內壓呈增大趨勢，同時頸后側肌韌帶復合體呈現持續性緊張狀態，這可能與頸痛及脊髓神經癥狀密切相關，A組患者融合節段為后凸頂點節段，椎間Cage的植入使后凸頂點椎間隙高度恢復，更能緩解頸后側肌韌帶復合體的緊張狀態，達到良好術后效果。伴頸椎后凸畸形的患者其頸椎椎體運動是以后凸頂點為中心，在頸椎矢狀面上旋轉和位移，后凸頂點處應力最大，同時頂點對應的椎間盤拉伸與關節突關節咬合運動構成的軸向負荷也增大[22]。A組患者矯正后凸頂點處的異常結構，能夠最大程度地減小后凸頂點處軸向負荷，有利于促進術后神經功能恢復。
目前頸椎后凸畸形對術后療效的影響仍存在爭議，有研究認為對于≤3個脊髓壓迫節段的CSM伴頸椎后凸畸形患者，ACDF均可達到良好臨床效果[3]。Wang等[5]也認為CSM患者的主要癥狀是由于脊髓受壓引起，充分的脊髓減壓即可獲得滿意療效，他們認為CSM僅對脊髓壓迫進行充分減壓即可，對頸椎后凸畸形無需額外處理。但Wu等[9]表示頸椎后凸畸形也可能導致脊髓受壓，加重脊髓病癥狀，在進行充分脊髓減壓的同時應進行后凸矯正。關曉明等[16]認為CSM伴頸椎后凸畸形患者的術后療效與頸椎后凸畸形程度有關，對于重度頸椎后凸畸形患者應兼顧減壓與矯形。我們研究發現，單節段脊髓壓迫的CSM伴頸椎后凸畸形患者后凸頂點與脊髓壓迫點之間存在3種位置關系，不同位置時術后療效存在差異。故對于CSM伴頸椎后凸畸形患者選擇手術方案時，不僅要考慮脊髓充分減壓，還要兼顧后凸畸形的影響，應結合患者后凸頂點與脊髓壓迫點的位置關系，制定更加合理的手術方式。
3.2 頸椎矢狀位參數與神經功能恢復的關系
隨著國內外學者對頸椎矢狀位平衡的深入研究，頸椎矢狀位參數在預測頸椎術后療效和神經功能恢復中的作用已成為研究熱點，在手術計劃和決策中，利用頸椎矢狀位參數可以使外科醫生優化CSM的臨床結局[9]。Acharya等[23]認為CSM患者行減壓手術時，必須考慮到頸椎矢狀面失衡。我們的研究結果顯示ACDF術后各組患者的頸椎矢狀位參數、頸椎曲度以及后凸Cobb角都得到了改善，其中末次隨訪時C2～7角、后凸Cobb角與JOA評分改善率成負相關，C7S、后凸矯正率與JOA評分改善率成正相關，這可能與術中應用 Caspar 撐開器、椎間Cage植入提升手術節段椎間隙高度，增加了前柱高度有關，椎間隙高度的增加間接擴大了椎管和椎間孔容積，能夠進一步解除相應節段脊髓、神經根所受壓迫，同時椎體撐開后小關節壓力得到緩解，可降低術后頸部疼痛[24]。
本研究發現患者術后頸椎前凸角度越小或頸椎后凸畸形角度越大，術后療效越不佳，可能是因為機體依然要利用不當的肌肉模式和身體姿勢，以補償頸椎前凸丟失帶來的頭頸部重心失衡[25]。頸椎后凸畸形角度增大會伴隨著顱骨前移以及C2-7 SVA前向增加，頸部肌肉會承受更大負荷，從而導致頸部軸性癥狀發生[26]。頸椎后凸畸形患者C2-7 SVA增加與脊髓信號強度升高相關，隨著C2-7 SVA增加，頸椎后凸畸形患者表現出更明顯的脊髓病變癥狀[27]。因此，術后C2-7 SVA降低，能夠使頭部重心后移，進而改善頸椎矢狀位失衡，緩解頸肩部疼痛[28]。末次隨訪時C7S的增大與患者療效成正相關，可能是由于融合節段的椎間Cage植入及鈦板內固定，頸椎曲度恢復，矯正頸椎后凸畸形，同時C7S代償性增大，能夠有效維持頸椎矢狀位平衡及頭頸部重心穩定[29]。我們研究發現頸椎后凸矯正率與術后JOA評分改善率成正相關。頸椎后凸畸形的矯正恢復了椎間盤和小關節的生物力學分布，降低了頸部肌肉緊張和韌帶應力，減少了無菌性炎癥的發生[30]，有助于緩解術后頸部疼痛。有學者則認為術后神經功能恢復主要與脊髓充分減壓有關，術后頸椎曲度減少對恢復無顯著影響[31]。本研究發現3組患者頸椎后凸矯正率不同，是因為當后凸頂點與壓迫點處于相同位置時，ACDF可對頸椎后凸頂椎進行糾正，涉及后凸范圍較大；相鄰位置時僅涉及后凸范圍的顱側或尾側，復位作用有限；同樣，處于相隔位置時，對頸椎后凸的矯形作用則更加有限。本研究結果發現，末次隨訪時殘留的后凸Cobb角越大，患者JOA評分改善率越差，提示我們應在充分脊髓減壓基礎上，盡可能地矯正后凸畸形，臨床上可采用大角度Cage重建頸椎前凸[32]。
綜上述，本研究發現頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點在影像學上存在不同位置關系，且對ACDF術后療效和頸椎矢狀位參數改善產生影響，其中頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點相同者臨床療效和頸椎矢狀位參數改善最佳。但本研究尚存在不足之處，第一，納入病例數較少，術后隨訪時間較短，后續將增加病例數并延長隨訪時間，探究頸椎后凸頂點和脊髓壓迫點不同位置關系對ACDF術后療效的影響。第二，僅采用JOA評分及改善率對術后神經功能恢復進行評價，可能導致術后療效評價不確切。第三，未考慮頸椎后凸矢狀位參數改變與胸腰椎及脊柱骨盆參數之間的關系，后續應進一步研究伴有頸椎后凸畸形的CSM患者其胸腰椎曲度對頸椎曲度的影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫科大學附屬阜陽醫院（阜陽市人民醫院）醫學倫理委員會批準（［2022］6號）
作者貢獻聲明 陸海濤、張偉、柴子豪：參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析；陸海濤：文章撰寫；張浩然、趙銳、胡曉明、葛修博：參與數據收集整理及統計分析；于海洋：負責研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱
脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）主要表現為四肢功能障礙、感覺異常，部分患者甚至出現大、小便功能受累等，常需手術治療[1-2]。頸前路椎間盤切除融合術（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）是治療CSM的經典術式[3-5]，療效肯定。但隨著社會發展，CSM的治療面臨新的挑戰，CSM伴頸椎后凸畸形逐漸增多并成為常見類型[6]，其治療需統籌考慮脊髓減壓和矢狀面曲度重建，手術方式選擇尚存在爭議，且術后鄰椎病、后凸進行性加重等相關并發癥常見報道[7-9]。研究發現頸椎生理曲度不良是術后頸部疼痛、預后不良的重要原因[10-11]。
目前，對CSM伴頸椎后凸畸形的研究多集中于多節段壓迫患者的治療及手術方式對比[3，12]，研究對象多為中老年人群，然而頸椎后凸畸形發生趨于年輕化[13]，合并單節段脊髓壓迫患者逐漸增多，對此類患者的研究應受到重視。我們在臨床中發現，伴頸椎后凸畸形的CSM其后凸頂點（頸椎X線片上后凸范圍內凸側最遠點椎體/椎間盤）與脊髓壓迫點（頸椎MRI上對脊髓造成壓迫的椎間盤）可存在多種位置關系，單純針對壓迫區進行ACDF的最終療效尚無明確報道。本研究通過回顧分析我院2020年1月—2022年12月收治的單節段CSM伴頸椎后凸畸形患者臨床資料，探究頸椎后凸頂點和壓迫點不同位置關系，以及ACDF手術前后頸椎矢狀面參數變化與臨床療效的關系。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 單節段單純型CSM合并頸椎后凸畸形，且后凸Cobb角>5°；② 脊髓受壓癥狀進行性加重，頸椎MRI示脊髓受壓節段與查體癥狀相符，保守治療3個月無效；③ 頸椎側位X線片及頸椎MRI上C7椎體完全顯露；④ 頸椎后凸畸形在頸椎過伸位X線片上可自發糾正，為可復性后凸畸形；⑤ 臨床及影像學資料完整。
排除標準：① 既往有頸椎手術史；② 頸椎后凸畸形為先天性、特發性、創傷性或炎性病變等導致；③ 有強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、彌漫性特發性顱骨肥厚等疾病；④ 存在感染、結核、腫瘤等疾病；⑤ 頸椎側位X線片或頸椎MRI上重要骨性標志顯示不清。
2020年1月—2022年12月共36例患者符合選擇標準納入研究。根據頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點的位置關系分為3組：相同組（A組，20例，兩點處于相同位置）、相鄰組（B組，10例，兩點位置相鄰）、相隔組（C組，6例，兩點位置相隔>1個椎體）。3組患者性別、年齡、身體質量指數、病變節段、病程及術前C2～7角、C2～7矢狀位軸向距離（C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA）、C7傾斜角（C7 slope，C7S）、后凸Cobb角、融合節段高度、日本骨科協會（JOA）評分等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
3組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取仰臥位，術區消毒、鋪巾。取頸部右側橫切口或斜切口入路，顯露責任節段；縱行切開椎前筋膜，撐開器撐開后摘除椎間盤組織，刮除椎間隙上、下軟骨終板和骨贅，蠶食咬除后縱韌帶，向四周潛行減壓；探及硬脊膜膨隆無受壓，參照鄰近椎間隙高度選擇合適大小的Cage，將骨贅及碎骨填充其中后植入椎間隙；選擇合適長度的鈦板及螺釘固定，C臂X線機透視證實Cage及鈦板位置良好，局部后凸改善滿意。沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口，無菌敷料包扎。
1.3 療效評價指標
記錄患者術后并發癥發生情況，如吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、醫源性神經或血管損傷、切口感染等。采用JOA評分評價患者神經功能，按照以下公式計算JOA評分改善率[14]，公式：（末次隨訪JOA評分?術前JOA評分）/（17?術前JOA評分）×100%。
術前及末次隨訪時行頸椎X線片和MRI檢查，測量以下矢狀位參數：① C2～7角[15]：C2與C7椎體后緣平行線之間的夾角；② C2-7 SVA：C2椎體的幾何中心鉛垂線至C7終板上后角的水平距離（C2椎體幾何中心位于C7椎體后方時該距離記錄為負值）；③ C7S：C7上終板延長線與水平線之間的夾角；④ 后凸Cobb角：標準側位X線片后凸范圍內上端椎上終板與下端椎下終板連線的垂直線間夾角，并計算后凸矯正率[16]，公式：（末次隨訪后凸Cobb角?術前后凸Cobb角）/（0?術前后凸Cobb角）×100%；⑤ 融合節段高度：融合節段上位椎體上終板中點至融合節段下位椎體下終板中點的距離。所有參數均由1名脊柱外科醫生和1名放射科醫生（醫生對研究內容不知情），通過院內影像與信息傳輸系統（PACS）進行測量，長度精確至0.01 cm，角度精確至0.01°。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗。采用Pearson相關分析末次隨訪時頸椎矢狀位參數及其手術前后差值與JOA評分改善率之間的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
36例患者中，僅A組發生1例吞咽困難，術后3 d吞咽困難癥狀消失，余患者未發生手術相關并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～42個月，平均20.1個月；3組隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時3組患者各影像學指標及JOA評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。A組后凸矯正率顯著優于C組，JOA評分改善率顯著優于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。相關性分析示，JOA評分改善率與末次隨訪時C2～7角、后凸Cobb角成負相關（r=?0.424，P=0.010；r=?0.573，P<0.001），與末次隨訪時C7S及后凸矯正率成正相關（r=0.336，P=0.045；r=0.587，P<0.001），與其余指標無相關性（P>0.05）。見表2～4，圖1～3。
表2
3組患者結局指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of the outcome indicators between groups (x±s)
表3
3組患者結局指標兩兩比較
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators between groups
圖2
B組患者，男，44歲，C5、6 CSM伴頸椎后凸畸形
a～e. 術前X線片（箭頭示后凸頂點）、MRI（箭頭示脊髓壓迫點）及CT；f. 術后即刻X線片示頸椎曲度恢復良好；g. 術后29個月X線片示頸椎曲度恢復良好，Cage無脫出、移位，釘棒無斷裂
Figure2. A 44-year-old male patient with C5, 6 CSM with cervical kyphosis in group Ba-e. Preoperative X-ray film (arrow showed kyphosis focal), MRI (arrow showed spinal cord compression point), and CT; f. Immediate postoperative X-ray film showed good recovery of cervical curvature; g. X-ray film at 29 months after operation showed good recovery of cervical curvature, with no subluxation or displacement of the Cage, and no breakage of the nail rods
表4
JOA評分改善率與手術前后頸椎矢狀位參數變化值的相關性分析
Table4.
Correlation analysis between JOA improvement rate and cervical sagittal parameters at last follow-up
圖1
A組患者，男，40歲，C5、6 CSM伴頸椎后凸畸形
a～e. 術前X線片（箭頭示后凸頂點）、MRI（箭頭示脊髓壓迫點）及CT；f. 術后即刻X線片示頸椎曲度恢復良好；g. 術后30個月X線片示頸椎曲度恢復良好，Cage無脫出、移位，釘棒無斷裂
Figure1. A 40-year-old male patient with C5, 6 CSM with cervical kyphosis in group Aa-e. Preoperative X-ray film (arrow showed kyphosis focal), MRI (arrow showed spinal cord compression point), and CT; f. Immediate postoperative X-ray film showed good recovery of cervical curvature; g. X-ray film at 30 months after operation showed good recovery of cervical curvature, with no subluxation or displacement of the Cage, and no breakage of the nail rods
圖3
C組患者，男，46歲，C3、4 CSM伴頸椎后凸畸形
a～e. 術前X線片（箭頭示后凸頂點）、MRI（箭頭示脊髓壓迫點）及CT；f. 術后即刻X線片示頸椎曲度恢復良好；g. 術后27個月X線片示頸椎曲度恢復良好，Cage無脫出、移位，釘棒無斷裂
Figure3. A 46-year-old male patient with C3, 4 CSM with cervical kyphosis in group Ca-e. Preoperative X-ray film (arrow showed kyphosis focal), MRI (arrow showed spinal cord compression point), and CT; f. Immediate postoperative X-ray film showed good recovery of cervical curvature; g. X-ray film at 27 months after operation showed good recovery of cervical curvature, with no subluxation or displacement of the Cage, and no breakage of the nail rods
3 討論
CSM是一種慢性退行性疾病，常伴有脊髓受壓或缺血，導致神經功能障礙，患者生活質量下降。當頸椎椎間高度降低、生理性前凸角度丟失、椎間盤和小關節退變時，常發生退行性頸椎后凸畸形[6]，使得脊髓和神經周圍空間進一步縮小，造成靜力性壓迫和神經損傷。當CSM與頸椎后凸畸形復合共存時，其主要責任節段位置可能不同，頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點的不同位置關系是否會影響術后療效及術后頸椎矢狀位平衡，目前仍缺乏相關研究。非手術治療可在一定程度上改善神經功能，糾正頸椎矢狀面失衡。然而，隨著神經功能惡化，手術仍是治療CSM伴頸椎后凸畸形的最有效策略[3]。臨床上常采用ACDF治療CSM伴頸椎后凸畸形患者，其優勢在于可有效緩解神經受壓狀況、矯正頸椎后凸畸形[17]。
目前，臨床工作中對CSM常用的術前影像學檢查包括MRI、頸椎X線片和CT，明確其影像學特點對患者的診斷、治療計劃及預測術后療效至關重要[18]。其中MRI是評估椎管狹窄和脊髓壓迫程度的首選成像方式；頸椎X線片是評估頸椎曲度變化、測量頸椎矢狀位參數常用的影像學檢查[19]。但CT在術前評估頸椎矢狀面失衡及脊髓病變的嚴重程度方面應用不佳[20]。本研究通過對患者頸椎X線片及MRI分析，發現單節段脊髓受壓的CSM伴頸椎后凸畸形患者的脊髓壓迫點與后凸頂點存在3種位置關系，即相同、相鄰、相隔。探明不同位置關系之間的療效及并發癥有無差異，有利于針對患者影像學特征提供更加合適的診療計劃，為伴頸椎后凸畸形的CSM治療提供新思路，為制定系統性整體診療方案奠定基礎。
3.1 不同位置關系與神經功能恢復的關系
本研究結果顯示3組患者末次隨訪時JOA評分均較術前改善，其中A組JOA評分改善率顯著優于B、C組。有研究表明[21]頸椎后凸畸形存在時，脊髓內壓呈增大趨勢，同時頸后側肌韌帶復合體呈現持續性緊張狀態，這可能與頸痛及脊髓神經癥狀密切相關，A組患者融合節段為后凸頂點節段，椎間Cage的植入使后凸頂點椎間隙高度恢復，更能緩解頸后側肌韌帶復合體的緊張狀態，達到良好術后效果。伴頸椎后凸畸形的患者其頸椎椎體運動是以后凸頂點為中心，在頸椎矢狀面上旋轉和位移，后凸頂點處應力最大，同時頂點對應的椎間盤拉伸與關節突關節咬合運動構成的軸向負荷也增大[22]。A組患者矯正后凸頂點處的異常結構，能夠最大程度地減小后凸頂點處軸向負荷，有利于促進術后神經功能恢復。
目前頸椎后凸畸形對術后療效的影響仍存在爭議，有研究認為對于≤3個脊髓壓迫節段的CSM伴頸椎后凸畸形患者，ACDF均可達到良好臨床效果[3]。Wang等[5]也認為CSM患者的主要癥狀是由于脊髓受壓引起，充分的脊髓減壓即可獲得滿意療效，他們認為CSM僅對脊髓壓迫進行充分減壓即可，對頸椎后凸畸形無需額外處理。但Wu等[9]表示頸椎后凸畸形也可能導致脊髓受壓，加重脊髓病癥狀，在進行充分脊髓減壓的同時應進行后凸矯正。關曉明等[16]認為CSM伴頸椎后凸畸形患者的術后療效與頸椎后凸畸形程度有關，對于重度頸椎后凸畸形患者應兼顧減壓與矯形。我們研究發現，單節段脊髓壓迫的CSM伴頸椎后凸畸形患者后凸頂點與脊髓壓迫點之間存在3種位置關系，不同位置時術后療效存在差異。故對于CSM伴頸椎后凸畸形患者選擇手術方案時，不僅要考慮脊髓充分減壓，還要兼顧后凸畸形的影響，應結合患者后凸頂點與脊髓壓迫點的位置關系，制定更加合理的手術方式。
3.2 頸椎矢狀位參數與神經功能恢復的關系
隨著國內外學者對頸椎矢狀位平衡的深入研究，頸椎矢狀位參數在預測頸椎術后療效和神經功能恢復中的作用已成為研究熱點，在手術計劃和決策中，利用頸椎矢狀位參數可以使外科醫生優化CSM的臨床結局[9]。Acharya等[23]認為CSM患者行減壓手術時，必須考慮到頸椎矢狀面失衡。我們的研究結果顯示ACDF術后各組患者的頸椎矢狀位參數、頸椎曲度以及后凸Cobb角都得到了改善，其中末次隨訪時C2～7角、后凸Cobb角與JOA評分改善率成負相關，C7S、后凸矯正率與JOA評分改善率成正相關，這可能與術中應用 Caspar 撐開器、椎間Cage植入提升手術節段椎間隙高度，增加了前柱高度有關，椎間隙高度的增加間接擴大了椎管和椎間孔容積，能夠進一步解除相應節段脊髓、神經根所受壓迫，同時椎體撐開后小關節壓力得到緩解，可降低術后頸部疼痛[24]。
本研究發現患者術后頸椎前凸角度越小或頸椎后凸畸形角度越大，術后療效越不佳，可能是因為機體依然要利用不當的肌肉模式和身體姿勢，以補償頸椎前凸丟失帶來的頭頸部重心失衡[25]。頸椎后凸畸形角度增大會伴隨著顱骨前移以及C2-7 SVA前向增加，頸部肌肉會承受更大負荷，從而導致頸部軸性癥狀發生[26]。頸椎后凸畸形患者C2-7 SVA增加與脊髓信號強度升高相關，隨著C2-7 SVA增加，頸椎后凸畸形患者表現出更明顯的脊髓病變癥狀[27]。因此，術后C2-7 SVA降低，能夠使頭部重心后移，進而改善頸椎矢狀位失衡，緩解頸肩部疼痛[28]。末次隨訪時C7S的增大與患者療效成正相關，可能是由于融合節段的椎間Cage植入及鈦板內固定，頸椎曲度恢復，矯正頸椎后凸畸形，同時C7S代償性增大，能夠有效維持頸椎矢狀位平衡及頭頸部重心穩定[29]。我們研究發現頸椎后凸矯正率與術后JOA評分改善率成正相關。頸椎后凸畸形的矯正恢復了椎間盤和小關節的生物力學分布，降低了頸部肌肉緊張和韌帶應力，減少了無菌性炎癥的發生[30]，有助于緩解術后頸部疼痛。有學者則認為術后神經功能恢復主要與脊髓充分減壓有關，術后頸椎曲度減少對恢復無顯著影響[31]。本研究發現3組患者頸椎后凸矯正率不同，是因為當后凸頂點與壓迫點處于相同位置時，ACDF可對頸椎后凸頂椎進行糾正，涉及后凸范圍較大；相鄰位置時僅涉及后凸范圍的顱側或尾側，復位作用有限；同樣，處于相隔位置時，對頸椎后凸的矯形作用則更加有限。本研究結果發現，末次隨訪時殘留的后凸Cobb角越大，患者JOA評分改善率越差，提示我們應在充分脊髓減壓基礎上，盡可能地矯正后凸畸形，臨床上可采用大角度Cage重建頸椎前凸[32]。
綜上述，本研究發現頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點在影像學上存在不同位置關系，且對ACDF術后療效和頸椎矢狀位參數改善產生影響，其中頸椎后凸頂點與脊髓壓迫點相同者臨床療效和頸椎矢狀位參數改善最佳。但本研究尚存在不足之處，第一，納入病例數較少，術后隨訪時間較短，后續將增加病例數并延長隨訪時間，探究頸椎后凸頂點和脊髓壓迫點不同位置關系對ACDF術后療效的影響。第二，僅采用JOA評分及改善率對術后神經功能恢復進行評價，可能導致術后療效評價不確切。第三，未考慮頸椎后凸矢狀位參數改變與胸腰椎及脊柱骨盆參數之間的關系，后續應進一步研究伴有頸椎后凸畸形的CSM患者其胸腰椎曲度對頸椎曲度的影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫科大學附屬阜陽醫院（阜陽市人民醫院）醫學倫理委員會批準（［2022］6號）
作者貢獻聲明 陸海濤、張偉、柴子豪：參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析；陸海濤：文章撰寫；張浩然、趙銳、胡曉明、葛修博：參與數據收集整理及統計分析；于海洋：負責研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱
