引用本文： 王凡, 王國梁, 李彥林, 李驊, 施青呂, 李黎. I.D.E.A.L技術與經脛骨隧道技術重建前交叉韌帶的療效比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(8): 987-994. doi: 10.7507/1002-1892.202402029 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節穩定性的重要韌帶之一，具有限制脛骨前移及維持旋轉的功能[1]。跑步、跳躍等運動過程中如突然減速或改變方向，身體慣性會對膝關節施加較大剪切應力，常導致ACL損傷[2]。而損傷后如不及時治療，會引起膝關節不穩、慢性關節疾病及軟組織損傷等問題[3-4]。關節鏡下重建是目前治療ACL損傷的主要方法[5]，但對于重建移植物類型及固定方式、骨隧道定位點以及術后康復方案等方面，均未達成共識[6-8]。其中，ACL重建術中股骨隧道定位點是目前研究熱點。經脛骨隧道（transtibial，TT）技術是采用“過頂點”進行股骨隧道定位，由于手術操作簡便、手術時間短等優勢，在臨床獲得廣泛應用[9-10]，但因移植物不能放置于股骨側ACL解剖中心附近，存在術后膝關節不穩風險，是其最大不足[11-13]。I.D.E.A.L技術是近年來提出的新理念，基于ACL股骨止點解剖學、組織學、等距性、生物力學和臨床數據，提出股骨隧道位點應具有等距性（Isometric）、覆蓋ACL股骨直接止點（Direct insertion）、偏離中心定位于足印區的前（高）和近（深）區（Eccentrically located），從而使股骨止點位于解剖（Anatomical）足印區內并保證屈伸過程中的低張力性（Low tension），簡稱“I.D.E.A.L”；采用該技術可將股骨隧道內口定位于原生ACL足印區內[14-15]，彌補了TT技術上述不足。但目前兩種技術用于ACL重建的療效比較研究較少。為此，我們進行了一項回顧性研究，以期為臨床術式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 有明顯外傷史；② 單側膝關節ACL損傷，且經MRI檢查示ACL損傷、斷裂信號；③ 以自體半腱肌與股薄肌腱作為移植物行ACL重建；④ 臨床資料完整。排除標準：① 年齡<18歲、>50歲；② 合并同側膝關節其余韌帶損傷；③ 合并Ⅰ度以上軟骨損傷、Ⅱ度以上半月板損傷；④ 患側有ACL重建手術史；⑤ 患有精神類疾病或依從性較低、不配合隨訪。
2020年1月—2022年9月，共60例患者符合選擇標準納入研究。關節鏡下ACL重建術中股骨隧道定位采用I.D.E.A.L技術30例（I.D.E.A.L組）、TT技術30例（TT組）。兩組患者年齡、性別、身體質量指數、致傷原因、損傷側別、受傷至手術時間、合并軟骨及半月板損傷構成比以及術前Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、脛骨前移差值、Blumensaat角等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
兩組基線資料比較（n=30）
Table表 1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一外科團隊完成。全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿根部束氣壓止血帶，設定壓力45 kPa、時間90 min，常規消毒、鋪巾。
① 取前內側、前外側入路放置關節鏡，行關節鏡下檢查，通過刨削系統和等離子射頻刀清理滑膜、血凝塊和部分髕下脂肪墊，進一步明確診斷；清理ACL脛骨及股骨止點，暴露股骨隧道定位點。
② 取腱方法：于患肢脛前內側3.0 cm作斜形切口，逐層分離皮下組織，顯露半腱肌、股薄肌腱，取腱器取出肌腱后用愛惜邦縫線編織處理成6股單束結構，放置生理鹽水中備用。
③ 骨隧道制備：兩組脛骨隧道制備方法一致。屈膝90°，脛骨定位器調至55°，定位至脛骨止點殘端，用鉆頭沿導針鉆通脛骨側形成脛骨隧道。股骨隧道制備：I.D.E.A.L組“4”字位放置膝關節，股骨定位器穿過前內側入路。屈曲膝關節至130°，將引導器置于股骨髁間切跡后緣前方6 mm處。通過鉆頭構建“骨窩”結構股骨隧道。TT組首先將股骨定位器穿過脛骨隧道放置，膝關節屈曲90° 時定位至股骨髁間窩“過頂點”位置；通過鉆頭構建“骨窩”結構股骨隧道。定位示意圖見圖1。
④ 移植物填充：將移植物拉入骨隧道，股骨端采用可調式帶袢鋼板固定于股骨皮質外，脛骨端采用擠壓螺旋釘固定。關節鏡下觀察其是否存在翻轉、與骨隧道撞擊、縫線斷裂，探鉤探查其緊張程度；反復屈伸膝關節以及行Lachman試驗，確保移植物穩定性。最后沖洗關節腔，切口縫合、加壓包扎。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后第2天切口換藥，并行膝關節MRI檢查觀察脛骨、股骨隧道及移植物狀態；常規消腫、止痛、抗感染以及預防下肢深靜脈血栓形成處理。術后患膝佩戴可調節支具固定于伸直位，2周內行踝泵練習、直腿抬高以及主、被動屈伸膝關節練習達0°～60°；2～4周膝關節屈伸達0°～90°，行推髕活動，開始負重行走訓練并逐步增至體質量的50%；5～12周負重行走逐步增至體質量100%；3個月后拆除支具，恢復正常膝關節活動。
1.4 療效評價指標
記錄住院時間以及并發癥發生情況，包括術后早期（<1個月；膝關節水腫、麻木、下肢深靜脈血栓形成）及遠期（>1個月；膝關節僵硬、活動后僵硬、骨關節炎）并發癥。術前以及術后1周及1、3、6、12個月定期隨訪，采用Lysholm評分、IKDC評分及VAS評分評價膝關節功能及疼痛程度。術前及術后12個月，使用Ligs關節韌帶數字體查儀（上海逸動醫學科技有限公司）測量雙膝關節120 N應力下脛骨相對于股骨向前位移差值（脛骨前移差值）。術后12個月MRI觀察移植物愈合情況，測量信噪比（signal to noise quotien，SNQ）值以反映其成熟度。SNQ值測量時選取移植物股骨端、中段、脛骨端為關注區域，關注區域面積均為0.2 cm2，背景信號選取髕腱前2 cm背景噪聲區域。SNQ值計算公式如下：SNQ值=移植物信號強度/背景信號強度?股四頭肌腱信號強度/背景信號強度[9]。同時測量膝關節Blumensaat角，即ACL遠端前緣與髁間窩頂部連線之間的夾角。計算脛骨前移差值以及Blumensaat角的手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組Lysholm評分、IKDC評分及VAS評分多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合，住院時間組間差異無統計學意義（P>0.05）。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.9個月。術后兩組膝關節Lysholm評分、IKDC評分均較術前增加，VAS評分降低。除TT組VAS評分術后1周與術前差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各評分組內各時間點與術前差異均有統計學意義（P<0.05）。術后隨時間延長，兩組上述指標均呈進一步改善趨勢，其中Lysholm評分及VAS評分各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；IKDC評分術后1個月與1周差異有統計學意義（P<0.05），其余時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：術后1周I.D.E.A.L組膝關節Lysholm評分、IKDC評分高于TT組，VAS評分更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間各評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2。術后12個月，兩組脛骨前移差值均較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05）；I.D.E.A.L組脛骨前移差值變化值高于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。
術后早期，I.D.E.A.L組發生水腫3例，TT組發生水腫3例、麻木4例、下肢深靜脈血栓形成3例；術后遠期，I.D.E.A.L組發生膝關節僵硬、骨關節炎各1例，TT組發生膝關節僵硬4例、活動后疼痛2例、骨關節炎5例。I.D.E.A.L組術后早、遠期并發癥發生率均低于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表表 2
兩組結局指標比較（n=30）
Table表 2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=30)
術后12個月MRI檢查示兩組膝關節移植物均生存良好，走行及張力無異常，未出現移植物斷裂、從骨隧道滑脫等情況。兩組Blumensaat角均較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05），I.D.E.A.L組Blumensaat角變化值高于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。I.D.E.A.L組移植物股骨端、中段、脛骨端SNQ值均高于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖3、4。
3 討論
TT技術是ACL等長重建經典術式，重建后的移植物纖維可以獲得更好等長性[16-17]。其股骨隧道定位相對固定，在膝關節屈伸過程中由于采用“過頂點”定位方式[18-19]，可最大限度減少脛骨、股骨對移植物的牽引，避免“雨刷效應”、“蹦極效應”導致的骨隧道擴大[20]。同時脛骨平臺所受壓力較小，不依賴韌帶周圍特有解剖標志，手術中股骨止點定位較為容易。但該技術弊端在于股骨定位由脛骨隧道決定，股骨側定位點位置相對過高（朝向髁間切跡的頂部）及過深（Blumensaat線后），移植物過于垂直，難以維持正常膝關節控制前后位移和旋轉位移的功能，限制了膝關節部分活動[21-24]。近年來，Pearle等[14]提出一種名為“I.D.E.A.L”（等距性、股骨直接止點、足印高深區、股骨隧道定位于解剖足印區、低張力）理論，即ACL重建股骨隧道最佳定位理論。該理論中的股骨隧道位置再現原ACL等距，在組織學上，其股骨隧道內口位于ACL纖維股骨直接止點組織結構；在解剖學上，其還原膝關節整個屈伸范圍內原ACL的低張力屈曲模式。相對于TT技術，I.D.E.A.L技術更符合組織學、生物力學及解剖學特點。但在實際鉆取股骨隧道過程中很難定位至I.D.E.A.L理論所要求的最佳定位內口位置，是由于該位置周圍缺乏標志物，且內口較小。
本研究中，兩組術后膝關節功能評分均較術前增加，術后1周I.D.E.A.L組評分均高于TT組，表明兩種技術均能明顯改善膝關節功能，但I.D.E.A.L技術術后早期膝關節功能恢復更好，分析原因可能是I.D.E.A.L技術重建的ACL相對于TT技術更符合原生ACL解剖學與生物力學，術后患者適應性好，膝關節周圍肌肉力量可以達到更好訓練要求，膝關節功能恢復更好。術后1周兩組VAS評分均較術前降低，但TT組組內差異無統計學意義（P>0.05），且I.D.E.A.L組VAS評分明顯低于TT組（P<0.05）；結果顯示術后早期TT組疼痛程度無明顯緩解，I.D.E.A.L組疼痛程度低于TT組，分析原因可能是TT技術制備的股骨隧道內口定位更高，股骨隧道更垂直，所造成的骨質缺損更多，患者疼痛相對明顯。
傳統膝關節穩定性查體試驗（如Lachman試驗、前抽屜試驗等）結果依賴于查體者經驗，對于膝關節脛骨向前位移程度難以精準檢測。為此，本研究采用Ligs關節韌帶數字體查儀測量脛骨前移差值，使檢測結果更精準[25-26]。研究結果顯示術后12個月兩組脛骨前移差值均較術前減小（P<0.05），I.D.E.A.L組脛骨前移差值變化值大于TT組（P<0.05），提示術后兩組膝關節穩定性均較術前提升，I.D.E.A.L組膝關節穩定性高于TT組。
Blumensaat角是ACL重建術后膝關節穩定性的影響因素，與術后膝關節穩定性成負相關[27-28]。本研究中，術后12個月兩組Blumensaat角均較術前減小（P<0.05），I.D.E.A.L組Blumensaat角變化值大于TT組（P<0.05），間接提示術后I.D.E.A.L組較TT組具有更好的膝關節穩定性，結合上述相關評價指標結果， 進一步明確采用I.D.E.A.L技術行ACL重建在膝關節穩定性恢復方面具有優勢。分析原因，TT技術的股骨隧道定位方式通常形成較為垂直的股骨隧道，重建ACL也因此相對垂直，股骨側足印區位于原生ACL之上[29]。而I.D.E.A.L技術重建ACL股骨側足印區位于原生ACL之內，解剖學上優于TT技術，能更好地復刻原生ACL控制膝關節前后位移和旋轉位移的功能。
目前，國際上通過影像學評估ACL重建術后移植物成熟度，常用方法是通過MRI計算移植物SNQ值，且二者成負相關[30-31]，移植物的血管化、韌帶化和強度與MRI信號相關[32]。恢復移植物結構完整性是安全恢復運動的基礎[33]，故基于移植物成熟度評估患者重返運動時重建ACL二次斷裂風險具有一定意義。本研究中，術后12個月I.D.E.A.L組移植物股骨端、中段、脛骨端SNQ值大于TT組（P<0.05），提示成熟度低于TT組；分析原因，I.D.E.A.L組股骨隧道較TT組平直，移植物與股骨隧道內口應力較大，導致其“韌帶化”過程相對緩慢。
此外，本研究還發現，術后早、遠期I.D.E.A.L組并發癥發生率均低于TT組（P<0.05），分析原因可能是I.D.E.A.L技術股骨端定位，早期在膝關節功能恢復、疼痛緩解方面效果更好，能更早達到康復鍛煉的要求，從而減少了并發癥的發生。
綜上述，采用兩種技術ACL重建均能取得較好療效；但I.D.E.A.L技術重建術后早期療效更好，膝關節穩定性更高，并發癥發生率更低；而采用TT技術重建術后移植物成熟度更高，患者重返運動時ACL發生二次斷裂風險更低。然而，本研究為回顧性研究，樣本量較小，有待大樣本前瞻性、多中心研究來進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準［（2022）倫審L第224號］
作者貢獻聲明 王凡：文章撰寫、研究設計與數據統計分析；李彥林、王國梁：研究指導、手術操作、文章內容審閱及修改；李驊、施青呂、李黎：患者隨訪，數據收集與研究實施
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節穩定性的重要韌帶之一，具有限制脛骨前移及維持旋轉的功能[1]。跑步、跳躍等運動過程中如突然減速或改變方向，身體慣性會對膝關節施加較大剪切應力，常導致ACL損傷[2]。而損傷后如不及時治療，會引起膝關節不穩、慢性關節疾病及軟組織損傷等問題[3-4]。關節鏡下重建是目前治療ACL損傷的主要方法[5]，但對于重建移植物類型及固定方式、骨隧道定位點以及術后康復方案等方面，均未達成共識[6-8]。其中，ACL重建術中股骨隧道定位點是目前研究熱點。經脛骨隧道（transtibial，TT）技術是采用“過頂點”進行股骨隧道定位，由于手術操作簡便、手術時間短等優勢，在臨床獲得廣泛應用[9-10]，但因移植物不能放置于股骨側ACL解剖中心附近，存在術后膝關節不穩風險，是其最大不足[11-13]。I.D.E.A.L技術是近年來提出的新理念，基于ACL股骨止點解剖學、組織學、等距性、生物力學和臨床數據，提出股骨隧道位點應具有等距性（Isometric）、覆蓋ACL股骨直接止點（Direct insertion）、偏離中心定位于足印區的前（高）和近（深）區（Eccentrically located），從而使股骨止點位于解剖（Anatomical）足印區內并保證屈伸過程中的低張力性（Low tension），簡稱“I.D.E.A.L”；采用該技術可將股骨隧道內口定位于原生ACL足印區內[14-15]，彌補了TT技術上述不足。但目前兩種技術用于ACL重建的療效比較研究較少。為此，我們進行了一項回顧性研究，以期為臨床術式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 有明顯外傷史；② 單側膝關節ACL損傷，且經MRI檢查示ACL損傷、斷裂信號；③ 以自體半腱肌與股薄肌腱作為移植物行ACL重建；④ 臨床資料完整。排除標準：① 年齡<18歲、>50歲；② 合并同側膝關節其余韌帶損傷；③ 合并Ⅰ度以上軟骨損傷、Ⅱ度以上半月板損傷；④ 患側有ACL重建手術史；⑤ 患有精神類疾病或依從性較低、不配合隨訪。
2020年1月—2022年9月，共60例患者符合選擇標準納入研究。關節鏡下ACL重建術中股骨隧道定位采用I.D.E.A.L技術30例（I.D.E.A.L組）、TT技術30例（TT組）。兩組患者年齡、性別、身體質量指數、致傷原因、損傷側別、受傷至手術時間、合并軟骨及半月板損傷構成比以及術前Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、脛骨前移差值、Blumensaat角等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
兩組基線資料比較（n=30）
Table表 1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一外科團隊完成。全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿根部束氣壓止血帶，設定壓力45 kPa、時間90 min，常規消毒、鋪巾。
① 取前內側、前外側入路放置關節鏡，行關節鏡下檢查，通過刨削系統和等離子射頻刀清理滑膜、血凝塊和部分髕下脂肪墊，進一步明確診斷；清理ACL脛骨及股骨止點，暴露股骨隧道定位點。
② 取腱方法：于患肢脛前內側3.0 cm作斜形切口，逐層分離皮下組織，顯露半腱肌、股薄肌腱，取腱器取出肌腱后用愛惜邦縫線編織處理成6股單束結構，放置生理鹽水中備用。
③ 骨隧道制備：兩組脛骨隧道制備方法一致。屈膝90°，脛骨定位器調至55°，定位至脛骨止點殘端，用鉆頭沿導針鉆通脛骨側形成脛骨隧道。股骨隧道制備：I.D.E.A.L組“4”字位放置膝關節，股骨定位器穿過前內側入路。屈曲膝關節至130°，將引導器置于股骨髁間切跡后緣前方6 mm處。通過鉆頭構建“骨窩”結構股骨隧道。TT組首先將股骨定位器穿過脛骨隧道放置，膝關節屈曲90° 時定位至股骨髁間窩“過頂點”位置；通過鉆頭構建“骨窩”結構股骨隧道。定位示意圖見圖1。
④ 移植物填充：將移植物拉入骨隧道，股骨端采用可調式帶袢鋼板固定于股骨皮質外，脛骨端采用擠壓螺旋釘固定。關節鏡下觀察其是否存在翻轉、與骨隧道撞擊、縫線斷裂，探鉤探查其緊張程度；反復屈伸膝關節以及行Lachman試驗，確保移植物穩定性。最后沖洗關節腔，切口縫合、加壓包扎。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后第2天切口換藥，并行膝關節MRI檢查觀察脛骨、股骨隧道及移植物狀態；常規消腫、止痛、抗感染以及預防下肢深靜脈血栓形成處理。術后患膝佩戴可調節支具固定于伸直位，2周內行踝泵練習、直腿抬高以及主、被動屈伸膝關節練習達0°～60°；2～4周膝關節屈伸達0°～90°，行推髕活動，開始負重行走訓練并逐步增至體質量的50%；5～12周負重行走逐步增至體質量100%；3個月后拆除支具，恢復正常膝關節活動。
1.4 療效評價指標
記錄住院時間以及并發癥發生情況，包括術后早期（<1個月；膝關節水腫、麻木、下肢深靜脈血栓形成）及遠期（>1個月；膝關節僵硬、活動后僵硬、骨關節炎）并發癥。術前以及術后1周及1、3、6、12個月定期隨訪，采用Lysholm評分、IKDC評分及VAS評分評價膝關節功能及疼痛程度。術前及術后12個月，使用Ligs關節韌帶數字體查儀（上海逸動醫學科技有限公司）測量雙膝關節120 N應力下脛骨相對于股骨向前位移差值（脛骨前移差值）。術后12個月MRI觀察移植物愈合情況，測量信噪比（signal to noise quotien，SNQ）值以反映其成熟度。SNQ值測量時選取移植物股骨端、中段、脛骨端為關注區域，關注區域面積均為0.2 cm2，背景信號選取髕腱前2 cm背景噪聲區域。SNQ值計算公式如下：SNQ值=移植物信號強度/背景信號強度?股四頭肌腱信號強度/背景信號強度[9]。同時測量膝關節Blumensaat角，即ACL遠端前緣與髁間窩頂部連線之間的夾角。計算脛骨前移差值以及Blumensaat角的手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組Lysholm評分、IKDC評分及VAS評分多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合，住院時間組間差異無統計學意義（P>0.05）。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.9個月。術后兩組膝關節Lysholm評分、IKDC評分均較術前增加，VAS評分降低。除TT組VAS評分術后1周與術前差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各評分組內各時間點與術前差異均有統計學意義（P<0.05）。術后隨時間延長，兩組上述指標均呈進一步改善趨勢，其中Lysholm評分及VAS評分各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；IKDC評分術后1個月與1周差異有統計學意義（P<0.05），其余時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：術后1周I.D.E.A.L組膝關節Lysholm評分、IKDC評分高于TT組，VAS評分更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間各評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2。術后12個月，兩組脛骨前移差值均較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05）；I.D.E.A.L組脛骨前移差值變化值高于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。
術后早期，I.D.E.A.L組發生水腫3例，TT組發生水腫3例、麻木4例、下肢深靜脈血栓形成3例；術后遠期，I.D.E.A.L組發生膝關節僵硬、骨關節炎各1例，TT組發生膝關節僵硬4例、活動后疼痛2例、骨關節炎5例。I.D.E.A.L組術后早、遠期并發癥發生率均低于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表表 2
兩組結局指標比較（n=30）
Table表 2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=30)
術后12個月MRI檢查示兩組膝關節移植物均生存良好，走行及張力無異常，未出現移植物斷裂、從骨隧道滑脫等情況。兩組Blumensaat角均較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05），I.D.E.A.L組Blumensaat角變化值高于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。I.D.E.A.L組移植物股骨端、中段、脛骨端SNQ值均高于TT組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖3、4。
3 討論
TT技術是ACL等長重建經典術式，重建后的移植物纖維可以獲得更好等長性[16-17]。其股骨隧道定位相對固定，在膝關節屈伸過程中由于采用“過頂點”定位方式[18-19]，可最大限度減少脛骨、股骨對移植物的牽引，避免“雨刷效應”、“蹦極效應”導致的骨隧道擴大[20]。同時脛骨平臺所受壓力較小，不依賴韌帶周圍特有解剖標志，手術中股骨止點定位較為容易。但該技術弊端在于股骨定位由脛骨隧道決定，股骨側定位點位置相對過高（朝向髁間切跡的頂部）及過深（Blumensaat線后），移植物過于垂直，難以維持正常膝關節控制前后位移和旋轉位移的功能，限制了膝關節部分活動[21-24]。近年來，Pearle等[14]提出一種名為“I.D.E.A.L”（等距性、股骨直接止點、足印高深區、股骨隧道定位于解剖足印區、低張力）理論，即ACL重建股骨隧道最佳定位理論。該理論中的股骨隧道位置再現原ACL等距，在組織學上，其股骨隧道內口位于ACL纖維股骨直接止點組織結構；在解剖學上，其還原膝關節整個屈伸范圍內原ACL的低張力屈曲模式。相對于TT技術，I.D.E.A.L技術更符合組織學、生物力學及解剖學特點。但在實際鉆取股骨隧道過程中很難定位至I.D.E.A.L理論所要求的最佳定位內口位置，是由于該位置周圍缺乏標志物，且內口較小。
本研究中，兩組術后膝關節功能評分均較術前增加，術后1周I.D.E.A.L組評分均高于TT組，表明兩種技術均能明顯改善膝關節功能，但I.D.E.A.L技術術后早期膝關節功能恢復更好，分析原因可能是I.D.E.A.L技術重建的ACL相對于TT技術更符合原生ACL解剖學與生物力學，術后患者適應性好，膝關節周圍肌肉力量可以達到更好訓練要求，膝關節功能恢復更好。術后1周兩組VAS評分均較術前降低，但TT組組內差異無統計學意義（P>0.05），且I.D.E.A.L組VAS評分明顯低于TT組（P<0.05）；結果顯示術后早期TT組疼痛程度無明顯緩解，I.D.E.A.L組疼痛程度低于TT組，分析原因可能是TT技術制備的股骨隧道內口定位更高，股骨隧道更垂直，所造成的骨質缺損更多，患者疼痛相對明顯。
傳統膝關節穩定性查體試驗（如Lachman試驗、前抽屜試驗等）結果依賴于查體者經驗，對于膝關節脛骨向前位移程度難以精準檢測。為此，本研究采用Ligs關節韌帶數字體查儀測量脛骨前移差值，使檢測結果更精準[25-26]。研究結果顯示術后12個月兩組脛骨前移差值均較術前減小（P<0.05），I.D.E.A.L組脛骨前移差值變化值大于TT組（P<0.05），提示術后兩組膝關節穩定性均較術前提升，I.D.E.A.L組膝關節穩定性高于TT組。
Blumensaat角是ACL重建術后膝關節穩定性的影響因素，與術后膝關節穩定性成負相關[27-28]。本研究中，術后12個月兩組Blumensaat角均較術前減小（P<0.05），I.D.E.A.L組Blumensaat角變化值大于TT組（P<0.05），間接提示術后I.D.E.A.L組較TT組具有更好的膝關節穩定性，結合上述相關評價指標結果， 進一步明確采用I.D.E.A.L技術行ACL重建在膝關節穩定性恢復方面具有優勢。分析原因，TT技術的股骨隧道定位方式通常形成較為垂直的股骨隧道，重建ACL也因此相對垂直，股骨側足印區位于原生ACL之上[29]。而I.D.E.A.L技術重建ACL股骨側足印區位于原生ACL之內，解剖學上優于TT技術，能更好地復刻原生ACL控制膝關節前后位移和旋轉位移的功能。
目前，國際上通過影像學評估ACL重建術后移植物成熟度，常用方法是通過MRI計算移植物SNQ值，且二者成負相關[30-31]，移植物的血管化、韌帶化和強度與MRI信號相關[32]。恢復移植物結構完整性是安全恢復運動的基礎[33]，故基于移植物成熟度評估患者重返運動時重建ACL二次斷裂風險具有一定意義。本研究中，術后12個月I.D.E.A.L組移植物股骨端、中段、脛骨端SNQ值大于TT組（P<0.05），提示成熟度低于TT組；分析原因，I.D.E.A.L組股骨隧道較TT組平直，移植物與股骨隧道內口應力較大，導致其“韌帶化”過程相對緩慢。
此外，本研究還發現，術后早、遠期I.D.E.A.L組并發癥發生率均低于TT組（P<0.05），分析原因可能是I.D.E.A.L技術股骨端定位，早期在膝關節功能恢復、疼痛緩解方面效果更好，能更早達到康復鍛煉的要求，從而減少了并發癥的發生。
綜上述，采用兩種技術ACL重建均能取得較好療效；但I.D.E.A.L技術重建術后早期療效更好，膝關節穩定性更高，并發癥發生率更低；而采用TT技術重建術后移植物成熟度更高，患者重返運動時ACL發生二次斷裂風險更低。然而，本研究為回顧性研究，樣本量較小，有待大樣本前瞻性、多中心研究來進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準［（2022）倫審L第224號］
作者貢獻聲明 王凡：文章撰寫、研究設計與數據統計分析；李彥林、王國梁：研究指導、手術操作、文章內容審閱及修改；李驊、施青呂、李黎：患者隨訪，數據收集與研究實施
