引用本文： 張晴, 謝妍妍, 梁法清, 馮玉, 杜正貴. 腔鏡和機器人手術在乳腺疾病治療中的前世今生. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 769-775. doi: 10.7507/1002-1892.202404034 復制
腔鏡和機器人手術是微創手術方式，與傳統手術相比，具有創傷小、術后美容學效果好、患者滿意度高等優勢[1]。乳腺是一個實質器官，不存在自然腔隙，因此在乳房組織中進行腔鏡操作難度較大[2-3]。在過去30年里，學者們就如何在乳腺中建立腔隙進行腔鏡操作進行了不懈探討與努力，但乳腺腔鏡手術發展仍舉步維艱。即使是更靈活的機器人手術，也難以在致密乳腺組織中建立足夠腔隙來進行手術操作，這也導致了腔鏡和機器人手術無法在乳腺外科領域推廣普及。2020年，四川大學華西醫院乳腺疾病中心杜正貴教授團隊提出了“逆序法”腔鏡手術理論，即在構建假體囊袋并切除乳腺組織時采用充氣法，先游離深層平面（如胸大肌深面），再游離腺體深面（胸大肌筋膜），最后游離皮下淺層組織。這種手術操作順序與傳統手術相反，徹底打破了限制腔鏡手術在乳腺疾病治療領域發展的桎梏，使得乳腺腔鏡手術具備高效、美觀、安全等特征，促進了其在全國范圍內的普及，也為機器人手術的開展提供了創新視角。現從腔鏡和機器人手術發生、發展的困境（“前世”）、本團隊結合臨床實踐對腔鏡手術提出的創新性演變及其臨床應用以及機器人手術的發展現狀（“今生”）兩方面總結相關研究進展，為臨床治療提供參考。
1 腔鏡和機器人手術發生發展的困境——“前世”
腔鏡手術是指通過小切口或自然孔道插入腔鏡器械，利用氣體膨脹效應建立手術操作空間，便于觀察體腔內部情況并進行手術操作，一般在腹腔、胸腔等存在自然腔隙的部位應用較多。乳房是一個實質器官，人為構建足夠操作空間、使氣體或懸吊設備進入，是實施腔鏡及機器人手術的前提和必要條件。早期建腔方法主要分為溶脂法和非溶脂法，以及結合充氣法、懸吊法或支撐法等[2-3]。
1.1 溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術
溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術是采用溶脂劑溶解吸除乳腺脂肪組織后，再結合充氣或者懸吊方法建立操作空間進行手術操作。首都醫科大學附屬北京友誼醫院屈翔教授團隊[4]采用該建腔方法行腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合一期假體植入乳房重建，手術耗時（313.4±11.7）min。Lai等[5]報道利用溶脂法聯合光源牽開器建腔，行腋窩單切口腔鏡輔助保留乳頭乳暈的乳腺皮下腺體切除術（nipple sparing mastectomy，NSM）聯合假體一期重建，手術耗時（244.3±82.8) min，后期使用3D腔鏡技術后手術時間縮短至（159±33）min。Lee等[6]也報道了采用溶脂法聯合CO2充氣法建腔行腔鏡下NSM聯合假體一期重建，并與開放NSM聯合假體一期重建進行比較：結果顯示腔鏡組手術時間為（269.1±39.6) min，比開放組（235.9±43.8）min明顯延長，差異有統計學意義。
雖然與傳統開放手術相比，腔鏡手術可獲得更好的美容學效果和患者滿意度，但手術時間較長，且早期腔鏡手術存在建腔困難、手術操作復雜等問題，限制了其在臨床的廣泛應用。同時，目前相關臨床研究以回顧性單中心研究為主，樣本量有限，尚缺少大樣本、多中心隨機對照臨床研究驗證上述結論。此外，溶脂法在臨床實踐中存在較大爭議，大多數學者質疑其腫瘤學安全性，認為溶脂可能會破壞乳腺原發瘤灶，導致腫瘤細胞播散，從而造成腫瘤局部復發；且有學者認為溶脂后的吸脂過程也可能吸走已經發生轉移的腋窩淋巴結，導致腫瘤分期降低，造成腫瘤后續治療不足[7]。雖然有研究表明通過對患者進行術前篩選，溶脂法造成腫瘤細胞播散的可能性很低，腫瘤學安全性與開放手術相當[4-6，8-9]，但該結論尚缺乏大樣本、多中心隨機對照臨床試驗結果支持。此外，溶脂也可能導致皮下脂肪過度丟失，造成殘留皮瓣厚薄不均，不利于重建乳房外觀恢復。
上述問題均影響了溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術的開展，近年來其應用主要局限于男性乳腺腔鏡手術切除以及腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢。而且隨著腋窩入路非溶脂法乳腺腔鏡手術的開展，溶脂法手術已被逐漸取代。
1.2 非溶脂法乳腺腔鏡手術
非溶脂法乳腺腔鏡手術指不依靠溶脂吸脂建腔進行的乳腺腔鏡手術，主要應用于保乳手術領域。徐威等[10]報道對66例早期乳腺癌患者通過腋窩小切口利用CO2建腔行腔鏡保乳手術，手術耗時（194.9±70.6）min。Malur等[7]報道采用非溶脂法對100例早期乳腺癌患者行保乳手術+腔鏡腋窩淋巴結清掃術，結果顯示腔鏡下腋窩淋巴結清掃中位時間為 75 min（30～130 min）。在乳房重建手術方面，首都醫科大學附屬北京同仁醫院伍冀湘教授團隊[11]進行了一項應用皮膚懸吊系統建腔行腔鏡NSM聯合即刻乳房重建術的臨床研究，結果顯示手術時間與開放手術相比 ［（185±43）min vs.（165±33）min］ 差異無統計學意義，且兩組腫瘤學安全性相當。
非溶脂法無溶脂、吸脂過程，避免了溶脂法存在的腫瘤學安全性問題。但該方法在臨床實踐中也存在一定限制。首先，腔鏡手術中的手術視野及操作空間均依靠拉鉤或者懸吊裝置獲得，深部組織暴露不佳、空間有限，手術操作受限。其次，有形器械與游離平面不能完全契合，導致難以提供足夠且均勻的張力來進行分離解剖，因此影響暴露延長了手術時間。最后，如果進行單孔操作，存在一個孔中拉鉤與手術器械相互干擾的問題，此外有形器械還會遮擋視野。上述三方面問題影響了非溶脂法乳腺腔鏡手術在臨床的廣泛應用。
綜上述，早期乳腺腔鏡手術不能在為手術操作提供足夠張力的同時很好地顯露操作視野。而且，早期手術常規在側胸壁打3個操作孔，待將皮下腺體完全切除后再延長1個操作孔將腺體取出。因此，與傳統開放手術相比，腔鏡手術不僅沒有顯著縮短手術時間，還增加了手術操作步驟，加大了手術操作難度；而腔鏡手術中為了取出腺體而延長的切口是否達到了縮短切口、減少創傷的效果也有待考量。此外，有學者質疑僅借助延長的操作孔也可以通過開放手術完整切除腺體，從這個角度來看乳腺腔鏡手術似乎沒有存在意義。在這種情況下，乳腺腔鏡手術飽受爭議，臨床醫生對于其呼聲也不高，乳腺腔鏡手術曾經一度發展緩慢甚至停滯不前。
1.3 機器人手術的發生發展
與乳腺腔鏡手術相比，機器人手術具有精確、穩定、三維可視化等優點。早在1985年機器人輔助手術已應用于醫學外科領域，首先用于神經外科活檢的立向定位[12]。由于其具有三維可視化、人手震顫過濾、符合人體工學、無支點效應等優點[13]，也逐漸引起了乳腺外科領域的關注。早期機器人手術主要用于乳房重建領域[14]。2017年，Toesca等[15]首次報道了3例機器人輔助NSM聯合即刻乳房假體重建術，第1例手術時間達420 min，第3例顯著縮短，僅為150 min。 Lai等[16]的研究也證實了機器人輔助NSM聯合即刻乳房重建術的可重復性，平均手術時間為279.8 min。但上述均為回顧性研究，樣本量較小、隨訪時間較短，研究結論存在較大局限性。此外，這一時期機器人手術常需要額外增加操作孔，手術時間長、創傷較大。同時，機器人手術的開展需要采用機器人手術操作系統，增加了醫療支出。上述問題都阻礙了機器人手術的發展，導致鮮有高質量臨床研究明確其療效，美國食品藥品監督管理局（FDA）也未將達芬奇機器人批準用于乳房手術。
2 腔鏡手術的創新性演變及其臨床應用以及機器人手術的發展現狀——“今生”
在過去的30年里乳房腔鏡手術停滯不前，需要理論創新促進其發展。四川大學華西醫院乳腺疾病中心杜正貴教授團隊結合臨床實踐，針對乳腺腔鏡手術提出了創新性的“逆序法”及輔助孔理論、“順序法”保乳及輔助孔理論、“降落傘”補片法及術后早期調整思想，經臨床研究證實了其用于乳房重建及保乳手術的安全性，縮短了手術時間，提高了美容學效果及患者滿意度。現對上述 3種乳腺腔鏡技術及理論進行詳細介紹。
2.1 “逆序法”及輔助孔理論
對于腔鏡重建手術而言，乳腺是一種具有致密性且難以建立腔隙的組織，能否找到一種“萬能拉鉤”來擴展乳腺腔隙空間，在提供清晰廣闊操作視野、不阻擋手術器械的同時又能為手術分離提供足夠張力呢？氣體似乎能充當這個角色。但如果采取傳統手術程序優先分離淺層組織，那么在游離深層組織時，由于重力作用，氣體無法阻止其下墜，因此無法獲得清晰視野，也無法提供充足張力來解剖游離，氣體這種“萬能拉鉤”的作用就不復存在。為了充分利用氣體的膨脹性能，我們改變了手術操作順序，創新性地將需要游離的解剖層面通過腋窩切口在非溶脂條件下由深層向淺層進行解剖，這種解剖順序與傳統順序相反，命名為“逆序法”[17]。本團隊早期采用該方法行腔鏡乳腺癌皮下腺體切除聯合全胸肌后假體一期重建手術，其中單側手術時間為（179±40.96） min、雙側（271±45.29）min[18]；在腫瘤學安全性與開放手術相當的前提下，還能獲得更好的美容學效果及患者滿意度[19]。“逆序法”乳腺腔鏡手術無需溶脂、吸脂，術中解剖層面范圍與傳統改良根治術一樣，因此理論上不存在腫瘤學安全性問題，還顯著縮短了手術時間，術中也不需要特殊器械，為乳腺腔鏡手術推廣奠定了基礎。
然而，乳房是一個半球形器官，乳腺皮下層在游離過程中存在一個“爬坡”和“下坡”過程，即在乳頭平面以上手術游離方向向上、乳頭平面以下則游離方向向下；經單一腋窩入路操作可能造成內下象限腺體無法完整切除，從而導致腫瘤局部復發。臨床手術中可以利用加長版電凝鉤、電刀或人為彎曲電刀進行“轉彎”，使游離平面和皮瓣平行，以達到完整切除腺體并避免皮瓣被電灼傷的目的。但是由于從腋窩進行單孔操作游離內下象限皮瓣存在很大的“筷子效應”，所以手術操作時間仍然較長，且存在意外觸碰導致皮瓣損傷的風險。為了解決上述問題，本團隊創新性提出“輔助孔”理論，即在乳暈外上邊緣增加一個直徑約2 mm小孔，輔助游離內下象限腺體，命名為“華西 1 號孔”[20]。通過這種方法既能達到完整切除內下象限腺體的目的，又增加了操作孔，避免單孔操作下的“筷子效應”，進一步縮短了腔鏡手術時間。此外，該輔助孔很小，不會增加術后并發癥發生風險，且術后瘢痕也不明顯，不影響美容學效果。在乳房重建手術方面，如背闊肌重建手術，游離背闊肌時在需要轉彎或者較深的平面增加輔助孔，也可以發揮輔助孔（“華西 2 號孔”、“華西 2’號孔”[21]）的上述優勢。逆序法聯合輔助孔使乳腺腔鏡手術在乳房重建方面的應用邁上了一個新臺階，在熟練運用上述理論及臨床操作后，目前我們完成腔鏡胸肌后重建僅需90 min左右，而胸肌前重建僅需60～90 min，其效率已遠高于傳統開放手術，在保證腫瘤學安全性的同時，美容學效果以及外科安全性均提高。
國內也有專家采取冷刀來游離皮瓣，可以縮短皮瓣游離時間，然而膨脹液的注射又會增加手術時間，因此孰優孰劣有待進一步研究。同時，采用冷刀也應以逆序法為基石方能全面提高手術效率，縮短手術時間。
2.2 “順序法”保乳及輔助孔理論
在保乳手術方面，腔鏡下也可以實現腫瘤完整切除，利用腔鏡的放大效應還能更好地保護皮瓣血管、神經等組織[18]。然而，傳統腔鏡保乳術大多為雙切口（腋窩切口+乳暈弧形切口），失去了腔鏡手術創傷小、美容學效果好的價值，加上從腋窩切口切除腫瘤時無法垂直切除，斜形切除會導致正常腺體過量丟失，因此切除準確性也受到影響，導致腔鏡保乳術接受度不高。為了更方便地切除腫瘤組織，盡可能避免正常腺體丟失，本團隊也引入了輔助孔，于腫瘤標記范圍近腋窩側取直徑5 mm切口，命名為“華西3號孔”。術中將電刀經該孔置入輔助病灶腺體快速切除，縮短手術時間；同時達到垂直精準切除腫瘤組織的效果，將腫瘤組織自上而下、由淺入深進行切除，即“順序”切除，在保證陰性切緣前提下盡可能減少正常腺體丟失，最大程度維持乳房形態。臨床研究證實基于該理論的腔鏡保乳手術切口隱蔽、術后美容學效果好、患者滿意度高，乳房惡性腫瘤組和乳房良性腫瘤組均未出現明顯術后并發癥，術后分別獲隨訪（8.7±4.9）、（6.8±4.0）個月，均未出現腫瘤局部復發及腫瘤遠處轉移[22]。
2.3 “降落傘”補片法及術后早期調整思想
前期乳腺癌腔鏡乳房重建手術，尤其是全胸肌后重建，僅適用于相對較小且無下垂的乳房。如何對于具有一定下垂度乳房的患者也采用乳房重建手術方式治療，以擴大乳腺癌腔鏡乳房重建手術的適應證呢？重建手術中下垂乳房的乳頭乳暈復合體定位難度較大，全胸肌后重建可能導致術后“高低胸”的出現。有學者提出在此類患者重建手術中引入補片，將其縫合于胸大肌遠端以幫助重塑乳房自然下垂的形態[23]。然而，通過腋窩切口縫合補片困難，勉強縫合可能在假體放入過程出現打折、不能完整覆蓋假體的現象。為此，本團隊創新性地提出了“降落傘”補片法[20]，即先將補片在體外折疊，補片四周連接縫線，再將縫線通過腋窩切口縫出假體囊袋，助手用均勻力量向四周牽引縫線，使得補片猶如張開的降落傘降入假體囊袋，在有張力情況下縫合補片上緣以及胸大肌下緣，然后置入假體，使補片和胸大肌覆蓋于假體表面。這種方法避免了補片的纏繞和折疊問題，能完美地覆蓋假體，對于腔鏡手術而言尤其便捷，這種方法還可以更簡便地用于胸肌前重建中。“降落傘”補片法的應用進一步擴大了腔鏡重建的適應證，很多開放重建禁忌的患者（中重度下垂），目前也可以行腔鏡重建，獲益的患者進一步增加[20]。國內有專家采用體外包裹的方式植入補片和假體[24]，這也是一種可行方法，但是用于雙平面重建則無法縫合補片和胸大肌，因此僅適用于胸肌前重建。
此外，早期腔鏡重建手術之后，尤其是雙平面假體重建，由于全身麻醉手術后肌肉松弛藥物失效，術中松弛的肌肉恢復活性發生收縮，導致貼附于肌肉表面的皮膚和乳頭乳暈復合體以及術中放置位置良好的假體受到牽拉，位置很可能發生改變，從而導致重建乳房出現外形不自然、雙側乳房不對稱等問題，即便胸肌前重建沒有胸大肌的收縮，也面臨囊袋過大假體移位的問題，尤其是乳房較大且下垂的患者。如何對此類重建乳房進行及時觀察并處理是腔鏡重建手術必須解決的問題。本團隊經過長期臨床實踐，提出了“術后早期調整思想”，即在術后24 h或48 h內，通過向創腔內注射空氣，使皮瓣與胸大肌、假體再次分離，假體在重力作用下下墜至囊袋內最佳位置，避免因術后肌肉收縮或其他原因造成的假體以及乳頭乳暈復合體位置改變，達到在重力作用狀態下最自然下垂的效果。
2.4 機器人手術的發展
有了逆序法理論后，機器人手術操作系統在乳房假體重建手術領域的應用也如火如荼地開展。由于機器臂更靈活，所以基于逆序法的機器人手術學習曲線更短，有利于在臨床開展。然而機器人手術時間成本和經濟成本較高，限制了其廣泛應用。在自體重建方面，機器人手術因三維可視化、精細等優點，具有良好應用前景。2018年，Lai等[25]報道對1例28歲三陰性乳腺癌患者行機器人輔助下背闊肌自體乳房重建術，總手術時間179 min，術后隨訪5個月內未發現腫瘤局部復發或遠處轉移，重建乳房美容學效果好，患者滿意度高，但該患者出現了背部切口積液，通過門診多次抽液得以緩解。也有報道利用機器人輔助手術系統進行腹直肌游離皮瓣乳房重建術，盡管機器人解剖部分僅耗時約40 min，但總手術時間長達531 min[26]。
目前在乳腺疾病領域進行的機器人手術多為經驗性手術，需要術者具備良好的解剖知識及機器人手術系統操作經驗，且尚無大樣本、多中心隨機對照臨床試驗來證實其外科學安全性與腫瘤學安全性。此外，手術費用高也是機器人手術發展的一大阻礙。
3 小結與展望
乳腺腔鏡手術通過小窗口操作，減少手術創傷同時避免了傳統手術的瘢痕問題，具有良好的臨床應用前景。傳統非溶脂法（懸吊法）乳腺腔鏡手術治療乳腺疾病仍然存在一定局限性，比如切口不太隱蔽、需特殊器械、手術時間長等問題，但因為學習曲線短、容易掌握，在小規模醫療中心仍可以開展；而溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術由于其腫瘤學安全性問題，極少用于乳腺疾病治療，目前主要應用于男性乳房腺體發育手術領域。
我們通過長期臨床實踐提出的“逆序法”解決了建腔和提供足夠張力的問題，也縮短了手術時間[27-30]，為乳腺腔鏡切除術順利完成提供了基礎條件；“輔助孔”的引入使得腔鏡手術操作更便捷，在進一步保證腫瘤學安全性的同時縮短手術時間，目前已用于日間手術[31]；“降落傘”補片法進一步擴大了腔鏡重建的適應證，惠及更多患者；術后早期調整思想則為重建術后假體移位提供了有效的解決辦法。
機器人手術在全面學習上述腔鏡創新后也獲得了新的啟發，其中最重要的是逆序法和術后早期調整理論的應用。目前，機器人手術由于手術費用高、手術時間更長、創傷相對于腔鏡手術更大等原因發展有所限制。相信隨著科技的發展，更多單孔機器人的出現以及手術操作系統的國產化，可以進一步降低手術費用并減少創傷，最終達到與腔鏡手術相同的效果，甚至在某些特殊術式方面超越腔鏡手術；當然最主要的是機器人手術有望實現遠程手術、自主導航手術，這是醫生不斷學習和探索乳腺機器人手術的動力。同時隨著機器人系統的完善，相信會有專供乳房手術的機器人系統出現，可以進一步降低成本，提高手術效率。
目前對于乳腺腔鏡和機器人手術的臨床研究仍較少，且多為回顧性研究，不能為臨床決策提供高水平的循證醫學證據。構建大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗來證實腔鏡和機器人手術的腫瘤學安全性、美容學效果等是后續研究重要方向。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 張晴：文獻檢索和篩選，論文撰寫及修改；謝妍妍、梁法清、馮玉：手術文獻篩選及提煉；杜正貴：指導論文寫作，提出修改意見
腔鏡和機器人手術是微創手術方式，與傳統手術相比，具有創傷小、術后美容學效果好、患者滿意度高等優勢[1]。乳腺是一個實質器官，不存在自然腔隙，因此在乳房組織中進行腔鏡操作難度較大[2-3]。在過去30年里，學者們就如何在乳腺中建立腔隙進行腔鏡操作進行了不懈探討與努力，但乳腺腔鏡手術發展仍舉步維艱。即使是更靈活的機器人手術，也難以在致密乳腺組織中建立足夠腔隙來進行手術操作，這也導致了腔鏡和機器人手術無法在乳腺外科領域推廣普及。2020年，四川大學華西醫院乳腺疾病中心杜正貴教授團隊提出了“逆序法”腔鏡手術理論，即在構建假體囊袋并切除乳腺組織時采用充氣法，先游離深層平面（如胸大肌深面），再游離腺體深面（胸大肌筋膜），最后游離皮下淺層組織。這種手術操作順序與傳統手術相反，徹底打破了限制腔鏡手術在乳腺疾病治療領域發展的桎梏，使得乳腺腔鏡手術具備高效、美觀、安全等特征，促進了其在全國范圍內的普及，也為機器人手術的開展提供了創新視角。現從腔鏡和機器人手術發生、發展的困境（“前世”）、本團隊結合臨床實踐對腔鏡手術提出的創新性演變及其臨床應用以及機器人手術的發展現狀（“今生”）兩方面總結相關研究進展，為臨床治療提供參考。
1 腔鏡和機器人手術發生發展的困境——“前世”
腔鏡手術是指通過小切口或自然孔道插入腔鏡器械，利用氣體膨脹效應建立手術操作空間，便于觀察體腔內部情況并進行手術操作，一般在腹腔、胸腔等存在自然腔隙的部位應用較多。乳房是一個實質器官，人為構建足夠操作空間、使氣體或懸吊設備進入，是實施腔鏡及機器人手術的前提和必要條件。早期建腔方法主要分為溶脂法和非溶脂法，以及結合充氣法、懸吊法或支撐法等[2-3]。
1.1 溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術
溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術是采用溶脂劑溶解吸除乳腺脂肪組織后，再結合充氣或者懸吊方法建立操作空間進行手術操作。首都醫科大學附屬北京友誼醫院屈翔教授團隊[4]采用該建腔方法行腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合一期假體植入乳房重建，手術耗時（313.4±11.7）min。Lai等[5]報道利用溶脂法聯合光源牽開器建腔，行腋窩單切口腔鏡輔助保留乳頭乳暈的乳腺皮下腺體切除術（nipple sparing mastectomy，NSM）聯合假體一期重建，手術耗時（244.3±82.8) min，后期使用3D腔鏡技術后手術時間縮短至（159±33）min。Lee等[6]也報道了采用溶脂法聯合CO2充氣法建腔行腔鏡下NSM聯合假體一期重建，并與開放NSM聯合假體一期重建進行比較：結果顯示腔鏡組手術時間為（269.1±39.6) min，比開放組（235.9±43.8）min明顯延長，差異有統計學意義。
雖然與傳統開放手術相比，腔鏡手術可獲得更好的美容學效果和患者滿意度，但手術時間較長，且早期腔鏡手術存在建腔困難、手術操作復雜等問題，限制了其在臨床的廣泛應用。同時，目前相關臨床研究以回顧性單中心研究為主，樣本量有限，尚缺少大樣本、多中心隨機對照臨床研究驗證上述結論。此外，溶脂法在臨床實踐中存在較大爭議，大多數學者質疑其腫瘤學安全性，認為溶脂可能會破壞乳腺原發瘤灶，導致腫瘤細胞播散，從而造成腫瘤局部復發；且有學者認為溶脂后的吸脂過程也可能吸走已經發生轉移的腋窩淋巴結，導致腫瘤分期降低，造成腫瘤后續治療不足[7]。雖然有研究表明通過對患者進行術前篩選，溶脂法造成腫瘤細胞播散的可能性很低，腫瘤學安全性與開放手術相當[4-6，8-9]，但該結論尚缺乏大樣本、多中心隨機對照臨床試驗結果支持。此外，溶脂也可能導致皮下脂肪過度丟失，造成殘留皮瓣厚薄不均，不利于重建乳房外觀恢復。
上述問題均影響了溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術的開展，近年來其應用主要局限于男性乳腺腔鏡手術切除以及腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢。而且隨著腋窩入路非溶脂法乳腺腔鏡手術的開展，溶脂法手術已被逐漸取代。
1.2 非溶脂法乳腺腔鏡手術
非溶脂法乳腺腔鏡手術指不依靠溶脂吸脂建腔進行的乳腺腔鏡手術，主要應用于保乳手術領域。徐威等[10]報道對66例早期乳腺癌患者通過腋窩小切口利用CO2建腔行腔鏡保乳手術，手術耗時（194.9±70.6）min。Malur等[7]報道采用非溶脂法對100例早期乳腺癌患者行保乳手術+腔鏡腋窩淋巴結清掃術，結果顯示腔鏡下腋窩淋巴結清掃中位時間為 75 min（30～130 min）。在乳房重建手術方面，首都醫科大學附屬北京同仁醫院伍冀湘教授團隊[11]進行了一項應用皮膚懸吊系統建腔行腔鏡NSM聯合即刻乳房重建術的臨床研究，結果顯示手術時間與開放手術相比 ［（185±43）min vs.（165±33）min］ 差異無統計學意義，且兩組腫瘤學安全性相當。
非溶脂法無溶脂、吸脂過程，避免了溶脂法存在的腫瘤學安全性問題。但該方法在臨床實踐中也存在一定限制。首先，腔鏡手術中的手術視野及操作空間均依靠拉鉤或者懸吊裝置獲得，深部組織暴露不佳、空間有限，手術操作受限。其次，有形器械與游離平面不能完全契合，導致難以提供足夠且均勻的張力來進行分離解剖，因此影響暴露延長了手術時間。最后，如果進行單孔操作，存在一個孔中拉鉤與手術器械相互干擾的問題，此外有形器械還會遮擋視野。上述三方面問題影響了非溶脂法乳腺腔鏡手術在臨床的廣泛應用。
綜上述，早期乳腺腔鏡手術不能在為手術操作提供足夠張力的同時很好地顯露操作視野。而且，早期手術常規在側胸壁打3個操作孔，待將皮下腺體完全切除后再延長1個操作孔將腺體取出。因此，與傳統開放手術相比，腔鏡手術不僅沒有顯著縮短手術時間，還增加了手術操作步驟，加大了手術操作難度；而腔鏡手術中為了取出腺體而延長的切口是否達到了縮短切口、減少創傷的效果也有待考量。此外，有學者質疑僅借助延長的操作孔也可以通過開放手術完整切除腺體，從這個角度來看乳腺腔鏡手術似乎沒有存在意義。在這種情況下，乳腺腔鏡手術飽受爭議，臨床醫生對于其呼聲也不高，乳腺腔鏡手術曾經一度發展緩慢甚至停滯不前。
1.3 機器人手術的發生發展
與乳腺腔鏡手術相比，機器人手術具有精確、穩定、三維可視化等優點。早在1985年機器人輔助手術已應用于醫學外科領域，首先用于神經外科活檢的立向定位[12]。由于其具有三維可視化、人手震顫過濾、符合人體工學、無支點效應等優點[13]，也逐漸引起了乳腺外科領域的關注。早期機器人手術主要用于乳房重建領域[14]。2017年，Toesca等[15]首次報道了3例機器人輔助NSM聯合即刻乳房假體重建術，第1例手術時間達420 min，第3例顯著縮短，僅為150 min。 Lai等[16]的研究也證實了機器人輔助NSM聯合即刻乳房重建術的可重復性，平均手術時間為279.8 min。但上述均為回顧性研究，樣本量較小、隨訪時間較短，研究結論存在較大局限性。此外，這一時期機器人手術常需要額外增加操作孔，手術時間長、創傷較大。同時，機器人手術的開展需要采用機器人手術操作系統，增加了醫療支出。上述問題都阻礙了機器人手術的發展，導致鮮有高質量臨床研究明確其療效，美國食品藥品監督管理局（FDA）也未將達芬奇機器人批準用于乳房手術。
2 腔鏡手術的創新性演變及其臨床應用以及機器人手術的發展現狀——“今生”
在過去的30年里乳房腔鏡手術停滯不前，需要理論創新促進其發展。四川大學華西醫院乳腺疾病中心杜正貴教授團隊結合臨床實踐，針對乳腺腔鏡手術提出了創新性的“逆序法”及輔助孔理論、“順序法”保乳及輔助孔理論、“降落傘”補片法及術后早期調整思想，經臨床研究證實了其用于乳房重建及保乳手術的安全性，縮短了手術時間，提高了美容學效果及患者滿意度。現對上述 3種乳腺腔鏡技術及理論進行詳細介紹。
2.1 “逆序法”及輔助孔理論
對于腔鏡重建手術而言，乳腺是一種具有致密性且難以建立腔隙的組織，能否找到一種“萬能拉鉤”來擴展乳腺腔隙空間，在提供清晰廣闊操作視野、不阻擋手術器械的同時又能為手術分離提供足夠張力呢？氣體似乎能充當這個角色。但如果采取傳統手術程序優先分離淺層組織，那么在游離深層組織時，由于重力作用，氣體無法阻止其下墜，因此無法獲得清晰視野，也無法提供充足張力來解剖游離，氣體這種“萬能拉鉤”的作用就不復存在。為了充分利用氣體的膨脹性能，我們改變了手術操作順序，創新性地將需要游離的解剖層面通過腋窩切口在非溶脂條件下由深層向淺層進行解剖，這種解剖順序與傳統順序相反，命名為“逆序法”[17]。本團隊早期采用該方法行腔鏡乳腺癌皮下腺體切除聯合全胸肌后假體一期重建手術，其中單側手術時間為（179±40.96） min、雙側（271±45.29）min[18]；在腫瘤學安全性與開放手術相當的前提下，還能獲得更好的美容學效果及患者滿意度[19]。“逆序法”乳腺腔鏡手術無需溶脂、吸脂，術中解剖層面范圍與傳統改良根治術一樣，因此理論上不存在腫瘤學安全性問題，還顯著縮短了手術時間，術中也不需要特殊器械，為乳腺腔鏡手術推廣奠定了基礎。
然而，乳房是一個半球形器官，乳腺皮下層在游離過程中存在一個“爬坡”和“下坡”過程，即在乳頭平面以上手術游離方向向上、乳頭平面以下則游離方向向下；經單一腋窩入路操作可能造成內下象限腺體無法完整切除，從而導致腫瘤局部復發。臨床手術中可以利用加長版電凝鉤、電刀或人為彎曲電刀進行“轉彎”，使游離平面和皮瓣平行，以達到完整切除腺體并避免皮瓣被電灼傷的目的。但是由于從腋窩進行單孔操作游離內下象限皮瓣存在很大的“筷子效應”，所以手術操作時間仍然較長，且存在意外觸碰導致皮瓣損傷的風險。為了解決上述問題，本團隊創新性提出“輔助孔”理論，即在乳暈外上邊緣增加一個直徑約2 mm小孔，輔助游離內下象限腺體，命名為“華西 1 號孔”[20]。通過這種方法既能達到完整切除內下象限腺體的目的，又增加了操作孔，避免單孔操作下的“筷子效應”，進一步縮短了腔鏡手術時間。此外，該輔助孔很小，不會增加術后并發癥發生風險，且術后瘢痕也不明顯，不影響美容學效果。在乳房重建手術方面，如背闊肌重建手術，游離背闊肌時在需要轉彎或者較深的平面增加輔助孔，也可以發揮輔助孔（“華西 2 號孔”、“華西 2’號孔”[21]）的上述優勢。逆序法聯合輔助孔使乳腺腔鏡手術在乳房重建方面的應用邁上了一個新臺階，在熟練運用上述理論及臨床操作后，目前我們完成腔鏡胸肌后重建僅需90 min左右，而胸肌前重建僅需60～90 min，其效率已遠高于傳統開放手術，在保證腫瘤學安全性的同時，美容學效果以及外科安全性均提高。
國內也有專家采取冷刀來游離皮瓣，可以縮短皮瓣游離時間，然而膨脹液的注射又會增加手術時間，因此孰優孰劣有待進一步研究。同時，采用冷刀也應以逆序法為基石方能全面提高手術效率，縮短手術時間。
2.2 “順序法”保乳及輔助孔理論
在保乳手術方面，腔鏡下也可以實現腫瘤完整切除，利用腔鏡的放大效應還能更好地保護皮瓣血管、神經等組織[18]。然而，傳統腔鏡保乳術大多為雙切口（腋窩切口+乳暈弧形切口），失去了腔鏡手術創傷小、美容學效果好的價值，加上從腋窩切口切除腫瘤時無法垂直切除，斜形切除會導致正常腺體過量丟失，因此切除準確性也受到影響，導致腔鏡保乳術接受度不高。為了更方便地切除腫瘤組織，盡可能避免正常腺體丟失，本團隊也引入了輔助孔，于腫瘤標記范圍近腋窩側取直徑5 mm切口，命名為“華西3號孔”。術中將電刀經該孔置入輔助病灶腺體快速切除，縮短手術時間；同時達到垂直精準切除腫瘤組織的效果，將腫瘤組織自上而下、由淺入深進行切除，即“順序”切除，在保證陰性切緣前提下盡可能減少正常腺體丟失，最大程度維持乳房形態。臨床研究證實基于該理論的腔鏡保乳手術切口隱蔽、術后美容學效果好、患者滿意度高，乳房惡性腫瘤組和乳房良性腫瘤組均未出現明顯術后并發癥，術后分別獲隨訪（8.7±4.9）、（6.8±4.0）個月，均未出現腫瘤局部復發及腫瘤遠處轉移[22]。
2.3 “降落傘”補片法及術后早期調整思想
前期乳腺癌腔鏡乳房重建手術，尤其是全胸肌后重建，僅適用于相對較小且無下垂的乳房。如何對于具有一定下垂度乳房的患者也采用乳房重建手術方式治療，以擴大乳腺癌腔鏡乳房重建手術的適應證呢？重建手術中下垂乳房的乳頭乳暈復合體定位難度較大，全胸肌后重建可能導致術后“高低胸”的出現。有學者提出在此類患者重建手術中引入補片，將其縫合于胸大肌遠端以幫助重塑乳房自然下垂的形態[23]。然而，通過腋窩切口縫合補片困難，勉強縫合可能在假體放入過程出現打折、不能完整覆蓋假體的現象。為此，本團隊創新性地提出了“降落傘”補片法[20]，即先將補片在體外折疊，補片四周連接縫線，再將縫線通過腋窩切口縫出假體囊袋，助手用均勻力量向四周牽引縫線，使得補片猶如張開的降落傘降入假體囊袋，在有張力情況下縫合補片上緣以及胸大肌下緣，然后置入假體，使補片和胸大肌覆蓋于假體表面。這種方法避免了補片的纏繞和折疊問題，能完美地覆蓋假體，對于腔鏡手術而言尤其便捷，這種方法還可以更簡便地用于胸肌前重建中。“降落傘”補片法的應用進一步擴大了腔鏡重建的適應證，很多開放重建禁忌的患者（中重度下垂），目前也可以行腔鏡重建，獲益的患者進一步增加[20]。國內有專家采用體外包裹的方式植入補片和假體[24]，這也是一種可行方法，但是用于雙平面重建則無法縫合補片和胸大肌，因此僅適用于胸肌前重建。
此外，早期腔鏡重建手術之后，尤其是雙平面假體重建，由于全身麻醉手術后肌肉松弛藥物失效，術中松弛的肌肉恢復活性發生收縮，導致貼附于肌肉表面的皮膚和乳頭乳暈復合體以及術中放置位置良好的假體受到牽拉，位置很可能發生改變，從而導致重建乳房出現外形不自然、雙側乳房不對稱等問題，即便胸肌前重建沒有胸大肌的收縮，也面臨囊袋過大假體移位的問題，尤其是乳房較大且下垂的患者。如何對此類重建乳房進行及時觀察并處理是腔鏡重建手術必須解決的問題。本團隊經過長期臨床實踐，提出了“術后早期調整思想”，即在術后24 h或48 h內，通過向創腔內注射空氣，使皮瓣與胸大肌、假體再次分離，假體在重力作用下下墜至囊袋內最佳位置，避免因術后肌肉收縮或其他原因造成的假體以及乳頭乳暈復合體位置改變，達到在重力作用狀態下最自然下垂的效果。
2.4 機器人手術的發展
有了逆序法理論后，機器人手術操作系統在乳房假體重建手術領域的應用也如火如荼地開展。由于機器臂更靈活，所以基于逆序法的機器人手術學習曲線更短，有利于在臨床開展。然而機器人手術時間成本和經濟成本較高，限制了其廣泛應用。在自體重建方面，機器人手術因三維可視化、精細等優點，具有良好應用前景。2018年，Lai等[25]報道對1例28歲三陰性乳腺癌患者行機器人輔助下背闊肌自體乳房重建術，總手術時間179 min，術后隨訪5個月內未發現腫瘤局部復發或遠處轉移，重建乳房美容學效果好，患者滿意度高，但該患者出現了背部切口積液，通過門診多次抽液得以緩解。也有報道利用機器人輔助手術系統進行腹直肌游離皮瓣乳房重建術，盡管機器人解剖部分僅耗時約40 min，但總手術時間長達531 min[26]。
目前在乳腺疾病領域進行的機器人手術多為經驗性手術，需要術者具備良好的解剖知識及機器人手術系統操作經驗，且尚無大樣本、多中心隨機對照臨床試驗來證實其外科學安全性與腫瘤學安全性。此外，手術費用高也是機器人手術發展的一大阻礙。
3 小結與展望
乳腺腔鏡手術通過小窗口操作，減少手術創傷同時避免了傳統手術的瘢痕問題，具有良好的臨床應用前景。傳統非溶脂法（懸吊法）乳腺腔鏡手術治療乳腺疾病仍然存在一定局限性，比如切口不太隱蔽、需特殊器械、手術時間長等問題，但因為學習曲線短、容易掌握，在小規模醫療中心仍可以開展；而溶脂法結合充氣法或懸吊法乳腺腔鏡手術由于其腫瘤學安全性問題，極少用于乳腺疾病治療，目前主要應用于男性乳房腺體發育手術領域。
我們通過長期臨床實踐提出的“逆序法”解決了建腔和提供足夠張力的問題，也縮短了手術時間[27-30]，為乳腺腔鏡切除術順利完成提供了基礎條件；“輔助孔”的引入使得腔鏡手術操作更便捷，在進一步保證腫瘤學安全性的同時縮短手術時間，目前已用于日間手術[31]；“降落傘”補片法進一步擴大了腔鏡重建的適應證，惠及更多患者；術后早期調整思想則為重建術后假體移位提供了有效的解決辦法。
機器人手術在全面學習上述腔鏡創新后也獲得了新的啟發，其中最重要的是逆序法和術后早期調整理論的應用。目前，機器人手術由于手術費用高、手術時間更長、創傷相對于腔鏡手術更大等原因發展有所限制。相信隨著科技的發展，更多單孔機器人的出現以及手術操作系統的國產化，可以進一步降低手術費用并減少創傷，最終達到與腔鏡手術相同的效果，甚至在某些特殊術式方面超越腔鏡手術；當然最主要的是機器人手術有望實現遠程手術、自主導航手術，這是醫生不斷學習和探索乳腺機器人手術的動力。同時隨著機器人系統的完善，相信會有專供乳房手術的機器人系統出現，可以進一步降低成本，提高手術效率。
目前對于乳腺腔鏡和機器人手術的臨床研究仍較少，且多為回顧性研究，不能為臨床決策提供高水平的循證醫學證據。構建大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗來證實腔鏡和機器人手術的腫瘤學安全性、美容學效果等是后續研究重要方向。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 張晴：文獻檢索和篩選，論文撰寫及修改；謝妍妍、梁法清、馮玉：手術文獻篩選及提煉；杜正貴：指導論文寫作，提出修改意見