引用本文： 王中鶴, 孔令通, 曹文豪, 湯俊君, 齊紅哲, 竇美靜, 劉浩宇, 陳辰, 陳華. 急性跟腱斷裂通道輔助微創吻合術后動態與靜態康復模式的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(12): 1492-1498. doi: 10.7507/1002-1892.202408024 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性跟腱斷裂是運動醫學領域常見損傷類型之一，運動需求較高的患者傾向于手術治療，微創手術因創傷小、切口并發癥發生率低成為首選治療術式[1-3]。跟腱斷裂術后康復策略主要分為靜態與動態兩大方案。靜態康復方案需固定患肢長達6周，期間嚴格限制負重，長期制動可能誘發小腿三頭肌萎縮、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，阻礙患者運動功能恢復[4-5]。鑒于此，自20世紀80年代起動態康復方案逐漸興起，其強調在跟腱斷裂手術或保守治療早期，在安全范圍內允許踝關節可控性運動及適度負重，以促進早期功能恢復[6-8]。
傳統跟腱修復術存在腓腸神經醫源性損傷風險，2008年中國人民解放軍總醫院唐佩福院士和陳華教授團隊研發了通道輔助微創吻合技術（channel assisted minimally invasive repair，CAMIR），采用特制套筒保護裝置，有效避免了神經損傷。而且生物力學強度測試驗證，CAMIR技術中的改良Bunnel縫合結構能承受高達128 N拉力負荷，遠超動態康復過程中被動等速肌力訓練的20～100 N范圍，能滿足動態康復的力學要求[9-11]。但目前尚無CAMIR跟腱吻合手術后動態康復效果的相關研究。基于此，我們進行了一項前瞻性臨床對比研究，旨在探討采用CAMIR治療急性跟腱斷裂術后動、靜態康復模式療效差異，以期為臨床選擇治療方案提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經MRI檢查明確跟腱完全斷裂；② 受傷至入院時間<2周；③ 年齡18～60歲；④ 擬行CAMIR跟腱吻合手術治療。排除標準：① 開放性跟腱損傷；② 伴有跟骨結節撕脫骨折或跟腱斷端至跟骨結節距離<2 cm；③ 具有跟腱類固醇激素注射史（6個月內）或喹諾酮類抗生素使用史（2年內）；④ 存在下肢手術史；⑤ 合并對側肢體跟腱斷裂；⑥ 妊娠期間；⑦ 因其他客觀原因不能參與本研究。
以2021年6月—2022年6月中國人民解放軍總醫院第四醫學中心收治的急性跟腱斷裂患者作為研究對象。期間共收治84例患者，其中60例符合選擇標準納入研究。以1∶1比例按照隨機數字表法，將患者分成動態康復組和靜態康復組。兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙史、受傷側別、致傷原因及病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
兩組基線資料比較（n=30）
Table表 1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位。首先，捫及跟腱斷裂處并標記，作長1.5～2.0 cm橫切口，切開皮膚、組織及筋膜鞘，顯露斷端。Kocher鉗夾持跟腱近端拉出，CAMIR內臂插入夾持跟腱。弧形拉鉤拉開筋膜鞘，Kocher鉗阻止近端回縮，置入CAMIR跟腱吻合器。沿CAMIR外臂兩側螺紋孔在小腿內、外側對應位置各作5 mm鉗式切口，止血鉗松解腓腸神經。雙面側刃尖錐鈍性刺穿筋膜鞘，切開并旋入套筒完成縫合通道的制備。導向器穿針，改良Bunnel法抓持近端，拉出內臂并引出縫線。同法抓持遠端并引出縫線。保持膝關節屈曲30°、踝關節跖屈30°，縫線拉緊打結，完成減張結構。2-0薇喬縫線加強縫合，閉合筋膜鞘及切口，彈力繃帶加壓，膝下支具固定。見圖1。
1.3 術后康復模式
術后兩組患者由同一名康復醫生指導康復鍛煉，采用統一標準高分子支具與跟腱靴，全程使用拐杖輔助直至步態正常。康復分為三階段，第1階段為手術結束至術后6周，第2階段為術后7～12周，第3階段為術后13～19周。具體流程見表2。
表表 2
兩組康復鍛煉流程表
Table表 2.
Rehabilitation exercise process of the two groups
1.4 療效評價指標
記錄兩組并發癥發生情況。術后3、6個月，采用跟腱完全斷裂評分（ATRS）評價患肢跟腱功能受限程度[12]；健康調查12項簡表（SF-12量表）評價患者生活質量[13]，包括軀體健康（PCS）和心理健康（MCS），總分越高表示軀體、心理健康狀況越好。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料以Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用四格表卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取單側α=0.05。
2 結果
術后兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。術后 3、6 個月， 動態康復組ATRS 評分均高于靜態康復組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 3 個月，動態康復組 PCS 評分、MCS 評分以及SF-12總分均低于靜態康復組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月， 兩組生活質量各項評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2、表3。
表表 3
兩組術后功能與生活質量評分比較（n=30）
Table表 3.
Comparison of postoperative functional scores and quality of life scores between the two groups (n=30)
并發癥發生情況：兩組術中均無腓腸神經損傷。術后動態康復組2例（6.6%）、靜態康復組5例（16.7%）發生并發癥，發生率比較差異無統計學意義 ［RR=0.40（0.07，1.90）；P=0.157］。其中，動態康復組發生二次斷裂1例、切口感染1例；靜態康復組發生二次斷裂3例、切口感染1例、下肢深靜脈血栓形成1例。二次斷裂患者均為意外摔倒導致，行二次手術治療；切口感染系線結反應，取出不可吸收縫線，常規換藥結合抗感染治療2周后愈合，患肢功能良好。下肢深靜脈血栓形成患者予以利伐沙班（10 mg/d）連續口服1周，6個月后復查彩色多普勒超聲，未見血栓形成。
3 討論
3.1 動態康復模式理論基礎
自20世紀80年代開始，急性跟腱斷裂康復模式由靜態化向動態化轉變，旨在不損害跟腱完整性前提下加快康復速度，使患者早日回歸傷前運動水平[14-16]。Krapf等[17]的動物實驗研究表明，早期負重可促使成纖維細胞與膠原纖維在跟腱間隙內于機械應力導向下沿跟腱長軸排列，從而強化愈合跟腱。在正常跟腱結構中Ⅰ型膠原為主要成分，但發生斷裂后跟腱組織傾向于表達更多Ⅲ型膠原，后者抗拉力較Ⅰ型膠原弱，導致再生跟腱質地脆弱，增加再斷裂風險。機械應力可以有效增加Ⅰ型膠原比例，提高修復后跟腱強度。此外，傳統制動方法通常將患肢踝關節固定于跖屈20°～30° 位置，這一位置是腓腸肌和比目魚肌的短縮位置，比目魚肌含有較高比例的Ⅰ型膠原纖維，如果固定在縮短位置，特別容易發生萎縮。動物實驗表明短縮固定1周即可對肌肉造成不可逆的萎縮損傷，這是由于肌纖維通過減少連續的肌節數量迅速調整至新長度[17]。這使得康復變得困難，因為肌纖維不僅需要重新恢復原來直徑，還需要通過肌節的新合成來重新調整到正常長度[18]。
3.2 動態康復模式主要形式
動態康復模式核心為通過穿戴功能性支具實現患肢早期部分負重及踝關節控制活動，強調疼痛耐受內的負重訓練與早期踝關節控制性活動[19]。治療進程中，每2周進行一次調整，以跟腱靴為例，通過逐步撤除足跟墊來調整踝關節的固定角度，從初始的跖屈30° 漸進至中立位，以促進踝關節活動度的恢復。相較于傳統靜態制動方法，動態康復模式顯著優勢在于能更有效地維持跟腱與小腿三頭肌之間的功能關系，加速康復進程。Mortensen等[20]針對71例急性跟腱斷裂患者的前瞻性臨床研究顯示，早期活動組康復時間更短，但肌肉萎縮未得到有效控制。早期負重可以減輕肌肉萎縮程度，但出于對二次斷裂的警惕，并未囑咐患者在傷后6周之內進行負重鍛煉。Young等[21]對84例急性跟腱斷裂患者進行研究，隨機分為非負重治療組和負重治療組，術后1～2年隨訪結果表明兩組患者運動表現相當且二次斷裂率差異無統計學意義，提示早期負重安全。長期制動除導致負重障礙外，還會導致踝關節僵硬[22]。據此，有學者提出通過早期踝關節可控性活動以促進急性跟腱斷裂吻合術后恢復[4，23-25]。Barfod等[26]對7項隨機對照試驗研究進行Meta分析，早期動態康復在保證功能恢復的前提下未增加二次斷裂風險。在進行動態康復過程中時，患者有更早返回工作和運動的趨勢，并提升了滿意度。據此，本研究首次在CAMIR跟腱吻合術后選擇早期負重并開始控制性踝關節活動作為患者康復策略，以期達到重返日常生活和傷前運動水平的目標。
3.3 動、靜態康復療效比較
CAMIR技術通過精確調控縫合張力，創造“零張力”愈合環境，促進了組織無縫對接與快速再生，優化了愈合過程[10-11，27]。為此我們CAMIR跟腱吻合術與動態康復模式結合，以期進一步縮短患者康復進程，改善患者術后體驗。本研究結果顯示術后3、6個月動態康復組ATRS評分均高于靜態康復組，表明動態康復模式在促進患者跟腱功能恢復方面效果優于靜態康復模式。另外，術后初期（3個月）靜態康復組PCS評分和MCS評分均優于動態康復組，但隨著時間推移，6個月時動態康復組評分與靜態康復組相似，提示術后康復過程中動態康復策略更有利于患者康復信心的建立。
在術后并發癥方面，兩組發生率差異無統計學意義。兩組2例二次斷裂均是無支具保護下摔倒所致，傷后經及時手術處理，隨訪功能恢復良好。2例切口感染均發生在切口正常愈合拆線后，考慮為線結反應所致。值得注意的是，盡管在制動期間使用了低分子肝素，靜態康復組中仍出現1例下肢深靜脈血栓形成。該例患者經彩色多普勒超聲檢查發現后及時使用利伐沙班治療，6個月后復查血栓均消失，功能恢復良好，無明顯不適。
綜上述，急性跟腱斷裂患者在CAMIR跟腱吻合術后，采用動態康復模式進行康復安全，可獲得與傳統靜態康復模式相似的早期功能效果。但本研究為單中心前瞻性研究，樣本量較少，并且缺乏長期隨訪。有待開展多中心研究進一步明確動態康復方案對于CAMIR跟腱吻合術后患者功能的遠期影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院第四醫學中心臨床試驗醫學倫理委員會批準（2023KY094-KS001）；臨床試驗注冊號：ChiCTR2300075121
作者貢獻聲明 王中鶴：臨床數據收集、文章撰寫、統計分析及修改；陳華、湯俊君、齊紅哲：臨床研究設計及實施指導；曹文豪、孔令通：檢驗臨床數據可靠性；竇美靜、劉浩宇、陳辰：數據采集及患者隨訪；陳華：對文章的知識性內容作批評性審閱
急性跟腱斷裂是運動醫學領域常見損傷類型之一，運動需求較高的患者傾向于手術治療，微創手術因創傷小、切口并發癥發生率低成為首選治療術式[1-3]。跟腱斷裂術后康復策略主要分為靜態與動態兩大方案。靜態康復方案需固定患肢長達6周，期間嚴格限制負重，長期制動可能誘發小腿三頭肌萎縮、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，阻礙患者運動功能恢復[4-5]。鑒于此，自20世紀80年代起動態康復方案逐漸興起，其強調在跟腱斷裂手術或保守治療早期，在安全范圍內允許踝關節可控性運動及適度負重，以促進早期功能恢復[6-8]。
傳統跟腱修復術存在腓腸神經醫源性損傷風險，2008年中國人民解放軍總醫院唐佩福院士和陳華教授團隊研發了通道輔助微創吻合技術（channel assisted minimally invasive repair，CAMIR），采用特制套筒保護裝置，有效避免了神經損傷。而且生物力學強度測試驗證，CAMIR技術中的改良Bunnel縫合結構能承受高達128 N拉力負荷，遠超動態康復過程中被動等速肌力訓練的20～100 N范圍，能滿足動態康復的力學要求[9-11]。但目前尚無CAMIR跟腱吻合手術后動態康復效果的相關研究。基于此，我們進行了一項前瞻性臨床對比研究，旨在探討采用CAMIR治療急性跟腱斷裂術后動、靜態康復模式療效差異，以期為臨床選擇治療方案提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經MRI檢查明確跟腱完全斷裂；② 受傷至入院時間<2周；③ 年齡18～60歲；④ 擬行CAMIR跟腱吻合手術治療。排除標準：① 開放性跟腱損傷；② 伴有跟骨結節撕脫骨折或跟腱斷端至跟骨結節距離<2 cm；③ 具有跟腱類固醇激素注射史（6個月內）或喹諾酮類抗生素使用史（2年內）；④ 存在下肢手術史；⑤ 合并對側肢體跟腱斷裂；⑥ 妊娠期間；⑦ 因其他客觀原因不能參與本研究。
以2021年6月—2022年6月中國人民解放軍總醫院第四醫學中心收治的急性跟腱斷裂患者作為研究對象。期間共收治84例患者，其中60例符合選擇標準納入研究。以1∶1比例按照隨機數字表法，將患者分成動態康復組和靜態康復組。兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙史、受傷側別、致傷原因及病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
兩組基線資料比較（n=30）
Table表 1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位。首先，捫及跟腱斷裂處并標記，作長1.5～2.0 cm橫切口，切開皮膚、組織及筋膜鞘，顯露斷端。Kocher鉗夾持跟腱近端拉出，CAMIR內臂插入夾持跟腱。弧形拉鉤拉開筋膜鞘，Kocher鉗阻止近端回縮，置入CAMIR跟腱吻合器。沿CAMIR外臂兩側螺紋孔在小腿內、外側對應位置各作5 mm鉗式切口，止血鉗松解腓腸神經。雙面側刃尖錐鈍性刺穿筋膜鞘，切開并旋入套筒完成縫合通道的制備。導向器穿針，改良Bunnel法抓持近端，拉出內臂并引出縫線。同法抓持遠端并引出縫線。保持膝關節屈曲30°、踝關節跖屈30°，縫線拉緊打結，完成減張結構。2-0薇喬縫線加強縫合，閉合筋膜鞘及切口，彈力繃帶加壓，膝下支具固定。見圖1。
1.3 術后康復模式
術后兩組患者由同一名康復醫生指導康復鍛煉，采用統一標準高分子支具與跟腱靴，全程使用拐杖輔助直至步態正常。康復分為三階段，第1階段為手術結束至術后6周，第2階段為術后7～12周，第3階段為術后13～19周。具體流程見表2。
表表 2
兩組康復鍛煉流程表
Table表 2.
Rehabilitation exercise process of the two groups
1.4 療效評價指標
記錄兩組并發癥發生情況。術后3、6個月，采用跟腱完全斷裂評分（ATRS）評價患肢跟腱功能受限程度[12]；健康調查12項簡表（SF-12量表）評價患者生活質量[13]，包括軀體健康（PCS）和心理健康（MCS），總分越高表示軀體、心理健康狀況越好。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料以Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用四格表卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取單側α=0.05。
2 結果
術后兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。術后 3、6 個月， 動態康復組ATRS 評分均高于靜態康復組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 3 個月，動態康復組 PCS 評分、MCS 評分以及SF-12總分均低于靜態康復組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月， 兩組生活質量各項評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2、表3。
表表 3
兩組術后功能與生活質量評分比較（n=30）
Table表 3.
Comparison of postoperative functional scores and quality of life scores between the two groups (n=30)
并發癥發生情況：兩組術中均無腓腸神經損傷。術后動態康復組2例（6.6%）、靜態康復組5例（16.7%）發生并發癥，發生率比較差異無統計學意義 ［RR=0.40（0.07，1.90）；P=0.157］。其中，動態康復組發生二次斷裂1例、切口感染1例；靜態康復組發生二次斷裂3例、切口感染1例、下肢深靜脈血栓形成1例。二次斷裂患者均為意外摔倒導致，行二次手術治療；切口感染系線結反應，取出不可吸收縫線，常規換藥結合抗感染治療2周后愈合，患肢功能良好。下肢深靜脈血栓形成患者予以利伐沙班（10 mg/d）連續口服1周，6個月后復查彩色多普勒超聲，未見血栓形成。
3 討論
3.1 動態康復模式理論基礎
自20世紀80年代開始，急性跟腱斷裂康復模式由靜態化向動態化轉變，旨在不損害跟腱完整性前提下加快康復速度，使患者早日回歸傷前運動水平[14-16]。Krapf等[17]的動物實驗研究表明，早期負重可促使成纖維細胞與膠原纖維在跟腱間隙內于機械應力導向下沿跟腱長軸排列，從而強化愈合跟腱。在正常跟腱結構中Ⅰ型膠原為主要成分，但發生斷裂后跟腱組織傾向于表達更多Ⅲ型膠原，后者抗拉力較Ⅰ型膠原弱，導致再生跟腱質地脆弱，增加再斷裂風險。機械應力可以有效增加Ⅰ型膠原比例，提高修復后跟腱強度。此外，傳統制動方法通常將患肢踝關節固定于跖屈20°～30° 位置，這一位置是腓腸肌和比目魚肌的短縮位置，比目魚肌含有較高比例的Ⅰ型膠原纖維，如果固定在縮短位置，特別容易發生萎縮。動物實驗表明短縮固定1周即可對肌肉造成不可逆的萎縮損傷，這是由于肌纖維通過減少連續的肌節數量迅速調整至新長度[17]。這使得康復變得困難，因為肌纖維不僅需要重新恢復原來直徑，還需要通過肌節的新合成來重新調整到正常長度[18]。
3.2 動態康復模式主要形式
動態康復模式核心為通過穿戴功能性支具實現患肢早期部分負重及踝關節控制活動，強調疼痛耐受內的負重訓練與早期踝關節控制性活動[19]。治療進程中，每2周進行一次調整，以跟腱靴為例，通過逐步撤除足跟墊來調整踝關節的固定角度，從初始的跖屈30° 漸進至中立位，以促進踝關節活動度的恢復。相較于傳統靜態制動方法，動態康復模式顯著優勢在于能更有效地維持跟腱與小腿三頭肌之間的功能關系，加速康復進程。Mortensen等[20]針對71例急性跟腱斷裂患者的前瞻性臨床研究顯示，早期活動組康復時間更短，但肌肉萎縮未得到有效控制。早期負重可以減輕肌肉萎縮程度，但出于對二次斷裂的警惕，并未囑咐患者在傷后6周之內進行負重鍛煉。Young等[21]對84例急性跟腱斷裂患者進行研究，隨機分為非負重治療組和負重治療組，術后1～2年隨訪結果表明兩組患者運動表現相當且二次斷裂率差異無統計學意義，提示早期負重安全。長期制動除導致負重障礙外，還會導致踝關節僵硬[22]。據此，有學者提出通過早期踝關節可控性活動以促進急性跟腱斷裂吻合術后恢復[4，23-25]。Barfod等[26]對7項隨機對照試驗研究進行Meta分析，早期動態康復在保證功能恢復的前提下未增加二次斷裂風險。在進行動態康復過程中時，患者有更早返回工作和運動的趨勢，并提升了滿意度。據此，本研究首次在CAMIR跟腱吻合術后選擇早期負重并開始控制性踝關節活動作為患者康復策略，以期達到重返日常生活和傷前運動水平的目標。
3.3 動、靜態康復療效比較
CAMIR技術通過精確調控縫合張力，創造“零張力”愈合環境，促進了組織無縫對接與快速再生，優化了愈合過程[10-11，27]。為此我們CAMIR跟腱吻合術與動態康復模式結合，以期進一步縮短患者康復進程，改善患者術后體驗。本研究結果顯示術后3、6個月動態康復組ATRS評分均高于靜態康復組，表明動態康復模式在促進患者跟腱功能恢復方面效果優于靜態康復模式。另外，術后初期（3個月）靜態康復組PCS評分和MCS評分均優于動態康復組，但隨著時間推移，6個月時動態康復組評分與靜態康復組相似，提示術后康復過程中動態康復策略更有利于患者康復信心的建立。
在術后并發癥方面，兩組發生率差異無統計學意義。兩組2例二次斷裂均是無支具保護下摔倒所致，傷后經及時手術處理，隨訪功能恢復良好。2例切口感染均發生在切口正常愈合拆線后，考慮為線結反應所致。值得注意的是，盡管在制動期間使用了低分子肝素，靜態康復組中仍出現1例下肢深靜脈血栓形成。該例患者經彩色多普勒超聲檢查發現后及時使用利伐沙班治療，6個月后復查血栓均消失，功能恢復良好，無明顯不適。
綜上述，急性跟腱斷裂患者在CAMIR跟腱吻合術后，采用動態康復模式進行康復安全，可獲得與傳統靜態康復模式相似的早期功能效果。但本研究為單中心前瞻性研究，樣本量較少，并且缺乏長期隨訪。有待開展多中心研究進一步明確動態康復方案對于CAMIR跟腱吻合術后患者功能的遠期影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院第四醫學中心臨床試驗醫學倫理委員會批準（2023KY094-KS001）；臨床試驗注冊號：ChiCTR2300075121
作者貢獻聲明 王中鶴：臨床數據收集、文章撰寫、統計分析及修改；陳華、湯俊君、齊紅哲：臨床研究設計及實施指導；曹文豪、孔令通：檢驗臨床數據可靠性；竇美靜、劉浩宇、陳辰：數據采集及患者隨訪；陳華：對文章的知識性內容作批評性審閱
