版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腕舟骨骨折是臨床常見骨折類型之一。由于腕舟骨血供結構特殊，骨折后愈合困難，易引發關節功能障礙和并發癥[1-2]。保守治療恢復時間較長且效果不穩定；開放手術對腕舟骨血供影響較大，骨折不愈合發生率較高。關節鏡輔助手術具有創傷小、恢復快等優點，可以最大限度減少手術對患者關節功能影響，但是也存在一定挑戰，主要與骨折部位解剖結構復雜、骨折類型多樣以及手術入路困難有關。而且，關節鏡手術存在關節內感染、神經損傷等并發癥，也需要引起重視。2022年5月—2023年2月，我們采用關節鏡輔助下空心螺釘固定治療30例腕舟骨骨折患者，現回顧患者臨床資料，總結治療經驗，以供臨床參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女15例；年齡22～64歲，平均44.1歲。左側10例，右側20例。致傷原因：運動傷9例，交通事故傷9例，跌倒傷12例。骨折根據Herbert分型標準為B1型9例、B2型21例，均未合并三角纖維軟骨復合體及韌帶損傷。受傷至手術時間2～14 d，平均6.0 d。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位，使用上臂氣壓止血帶，前臂置于旋前位，使用牽引架進行懸吊牽引（牽引質量4～5 kg）。常規術野消毒鋪巾，驅血后氣壓止血帶充氣。肘關節屈曲至90°，經腕骨間橈側腕中關節入路及腕背3-4入路、4-5入路檢查腕中關節，腕中關節橈側、尺側入路檢查腕橈關節、下尺橈關節，清除關節腔內積血及碎屑，切除增生滑膜，探查舟骨骨折移位明顯，斷端可見積血、軟骨及骨塊碎屑。于腕中關節橈側入路觀察，平行該入路，用10 mL空針定位、平行舟骨關節面及垂直舟骨骨折線建立單獨輔助入路，經輔助入路清理舟骨骨折斷端，鏡下平行舟骨上表面放置探鉤作為導針進針方向引導，于掌側舟骨結節將0.8 mm導針與水平面成30° 角（矢狀位30°）、向尺側偏斜45°（冠狀位45°），向背側經皮平行探鉤方向經舟骨打入（與舟骨長軸呈對角線）；關節鏡于骨折斷端觀察，導針自舟骨掌側經舟骨結節向背側推舟骨，鏡下探鉤調整復位背側骨折塊，直至關節面平整后，將導針完全經3-4入路經皮穿出，換用2.4 mm空心鉆在導針引導下逆向鉆孔，鏡下使用帶刻度的探鉤測量舟骨長軸對角線長度后，導針引導下擰入2.4 mm空心加壓螺釘固定；經腕中關節橈側入路探查見關節面解剖復位，C臂X線機透視見骨折復位及螺釘位置滿意，再次清理關節腔，縫合切口并加壓包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后抬高患肢，石膏外固定腕關節于伸直位；第2天開始患肢主動伸指及抓握功能鍛煉；2周后拆除外固定，開始腕關節主動掌屈、背伸鍛煉；4周后開始橈偏與尺偏鍛煉。待影像學復查證實骨小梁生長通過骨折端后，開始腕關節抗重力鍛煉。
記錄手術時間、術中出血量以及并發癥發生情況。影像學復查骨折愈合情況。術后12個月時，采用改良Mayo腕關節評分及Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價腕關節功能，測量腕關節主動屈、伸及橈偏、尺偏活動度并與健側進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析，計量資料經Shapro-Wilk檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；患側與健側比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間40～65 min，平均53.5 min；術中出血量5～20 mL，平均11.2 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均13.3個月。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、神經血管損傷等并發癥。術后3個月影像學復查示骨折愈合良好、骨折線模糊，6個月均已骨性愈合；隨訪期間未出現螺釘松動等并發癥。術后12個月，患側腕關節均無明顯疼痛；改良Mayo腕關節評分達優27例、良3例；Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價達0級27例、1級3例。患側腕關節主動屈、伸、橈偏、尺偏活動度分別達（86.23±1.94）°、（66.60±1.38）°、（21.80±1.63）°、（26.47±1.79）°，但均小于健側 ［（87.04±1.82）°、（67.63±1.03）°、（22.94±1.05）°、（27.22±1.75）°］，差異有統計學意義（t=4.671，P<0.001；t=7.599，P<0.001 ；t=5.233，P<0.001；t=
圖1
患者，男，27歲，右側腕舟骨骨折（Herbert分型 B2型）
a. 術前CT；b. 術后3 d CT；c、d. 術后3個月正側位X線片
3 討論
研究表明關節鏡手術能直視下探及骨折斷端、輔助復位，無需剝離周圍組織[3]，對周圍血供破壞小，降低了骨折不愈合風險[4]。腕舟骨骨折常伴軟骨剝脫[5]，關節鏡下更易發現潛在損傷并同期處理，避免二次手術。本組關節鏡輔助下經皮植釘固定時，均為一次性成功置入導針，影像學復查示螺釘植入位置滿意，避免了傳統徒手植釘誤差、反復植釘導致的螺釘松動以及對神經血管的損傷。本組手術時間短、術中出血少，術后早期未出現感染、神經血管損傷等并發癥，術后6個月復查時骨折均已骨性愈合。
我們總結關節鏡輔助下空心螺釘固定操作關鍵技術及注意事項包括：① 確定腕舟骨結節觸摸點，選擇螺釘進針位置；② 通過腕舟骨結節鉆入1枚0.8 mm導針，確保關節鏡下骨折復位良好且導針未穿出；③ 0.8 mm導針自舟骨結節保持矢狀位30°、冠狀位45° 進針；④ 術中注意螺釘是否穿出軟骨；⑤ 手術開始時應先行關節鏡探查有無韌帶損傷，必要時可同期處理后再進行骨折手術；⑥ 骨折常致血腫形成，影響關節面觀察，可在3-4入路觀察同時，從4-5入路插入刨刀清理血腫；⑦ 由于腕關節空間有限，射頻消融可能導致水溫升高，應避免連續長時間使用，以減少軟骨和皮膚損傷；⑧ 可采用4～5 kg牽引使關節腔充分張開，但避免過度牽引；⑨ 經3-4入路插入關節鏡時，應沿關節面掌傾角度插入，建議使用注射器針頭多次確認位置及深度；⑩ 若合并三角纖維軟骨復合體損傷，可同期行關節鏡下部分切除成形術，若符合縫合條件則予以鏡下經尺骨莖突使用超強線穿骨道捆綁縫合；若合并舟月韌帶損傷，行經骨道舟月韌帶重建[6]。
綜上述，關節鏡輔助下空心螺釘固定治療新鮮腕舟骨骨折具有微創優勢，患者關節功能恢復較快，康復時間顯著縮短，并發癥發生率較低。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經成都京東方醫院倫理委員會批準（2023066）
作者貢獻聲明 杜東鵬：研究設計；羅文婧：研究實施；袁重璽、劉裔陽、顧明浩：數據收集整理及統計分析；栗寶鵬：文章撰寫；趙濤：對文章的知識性內容作批評性審閱
腕舟骨骨折是臨床常見骨折類型之一。由于腕舟骨血供結構特殊，骨折后愈合困難，易引發關節功能障礙和并發癥[1-2]。保守治療恢復時間較長且效果不穩定；開放手術對腕舟骨血供影響較大，骨折不愈合發生率較高。關節鏡輔助手術具有創傷小、恢復快等優點，可以最大限度減少手術對患者關節功能影響，但是也存在一定挑戰，主要與骨折部位解剖結構復雜、骨折類型多樣以及手術入路困難有關。而且，關節鏡手術存在關節內感染、神經損傷等并發癥，也需要引起重視。2022年5月—2023年2月，我們采用關節鏡輔助下空心螺釘固定治療30例腕舟骨骨折患者，現回顧患者臨床資料，總結治療經驗，以供臨床參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女15例；年齡22～64歲，平均44.1歲。左側10例，右側20例。致傷原因：運動傷9例，交通事故傷9例，跌倒傷12例。骨折根據Herbert分型標準為B1型9例、B2型21例，均未合并三角纖維軟骨復合體及韌帶損傷。受傷至手術時間2～14 d，平均6.0 d。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位，使用上臂氣壓止血帶，前臂置于旋前位，使用牽引架進行懸吊牽引（牽引質量4～5 kg）。常規術野消毒鋪巾，驅血后氣壓止血帶充氣。肘關節屈曲至90°，經腕骨間橈側腕中關節入路及腕背3-4入路、4-5入路檢查腕中關節，腕中關節橈側、尺側入路檢查腕橈關節、下尺橈關節，清除關節腔內積血及碎屑，切除增生滑膜，探查舟骨骨折移位明顯，斷端可見積血、軟骨及骨塊碎屑。于腕中關節橈側入路觀察，平行該入路，用10 mL空針定位、平行舟骨關節面及垂直舟骨骨折線建立單獨輔助入路，經輔助入路清理舟骨骨折斷端，鏡下平行舟骨上表面放置探鉤作為導針進針方向引導，于掌側舟骨結節將0.8 mm導針與水平面成30° 角（矢狀位30°）、向尺側偏斜45°（冠狀位45°），向背側經皮平行探鉤方向經舟骨打入（與舟骨長軸呈對角線）；關節鏡于骨折斷端觀察，導針自舟骨掌側經舟骨結節向背側推舟骨，鏡下探鉤調整復位背側骨折塊，直至關節面平整后，將導針完全經3-4入路經皮穿出，換用2.4 mm空心鉆在導針引導下逆向鉆孔，鏡下使用帶刻度的探鉤測量舟骨長軸對角線長度后，導針引導下擰入2.4 mm空心加壓螺釘固定；經腕中關節橈側入路探查見關節面解剖復位，C臂X線機透視見骨折復位及螺釘位置滿意，再次清理關節腔，縫合切口并加壓包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后抬高患肢，石膏外固定腕關節于伸直位；第2天開始患肢主動伸指及抓握功能鍛煉；2周后拆除外固定，開始腕關節主動掌屈、背伸鍛煉；4周后開始橈偏與尺偏鍛煉。待影像學復查證實骨小梁生長通過骨折端后，開始腕關節抗重力鍛煉。
記錄手術時間、術中出血量以及并發癥發生情況。影像學復查骨折愈合情況。術后12個月時，采用改良Mayo腕關節評分及Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價腕關節功能，測量腕關節主動屈、伸及橈偏、尺偏活動度并與健側進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析，計量資料經Shapro-Wilk檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；患側與健側比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間40～65 min，平均53.5 min；術中出血量5～20 mL，平均11.2 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均13.3個月。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、神經血管損傷等并發癥。術后3個月影像學復查示骨折愈合良好、骨折線模糊，6個月均已骨性愈合；隨訪期間未出現螺釘松動等并發癥。術后12個月，患側腕關節均無明顯疼痛；改良Mayo腕關節評分達優27例、良3例；Herbert和Fisher腕舟骨骨折評價達0級27例、1級3例。患側腕關節主動屈、伸、橈偏、尺偏活動度分別達（86.23±1.94）°、（66.60±1.38）°、（21.80±1.63）°、（26.47±1.79）°，但均小于健側 ［（87.04±1.82）°、（67.63±1.03）°、（22.94±1.05）°、（27.22±1.75）°］，差異有統計學意義（t=4.671，P<0.001；t=7.599，P<0.001 ；t=5.233，P<0.001；t=
圖1
患者，男，27歲，右側腕舟骨骨折（Herbert分型 B2型）
a. 術前CT；b. 術后3 d CT；c、d. 術后3個月正側位X線片
3 討論
研究表明關節鏡手術能直視下探及骨折斷端、輔助復位，無需剝離周圍組織[3]，對周圍血供破壞小，降低了骨折不愈合風險[4]。腕舟骨骨折常伴軟骨剝脫[5]，關節鏡下更易發現潛在損傷并同期處理，避免二次手術。本組關節鏡輔助下經皮植釘固定時，均為一次性成功置入導針，影像學復查示螺釘植入位置滿意，避免了傳統徒手植釘誤差、反復植釘導致的螺釘松動以及對神經血管的損傷。本組手術時間短、術中出血少，術后早期未出現感染、神經血管損傷等并發癥，術后6個月復查時骨折均已骨性愈合。
我們總結關節鏡輔助下空心螺釘固定操作關鍵技術及注意事項包括：① 確定腕舟骨結節觸摸點，選擇螺釘進針位置；② 通過腕舟骨結節鉆入1枚0.8 mm導針，確保關節鏡下骨折復位良好且導針未穿出；③ 0.8 mm導針自舟骨結節保持矢狀位30°、冠狀位45° 進針；④ 術中注意螺釘是否穿出軟骨；⑤ 手術開始時應先行關節鏡探查有無韌帶損傷，必要時可同期處理后再進行骨折手術；⑥ 骨折常致血腫形成，影響關節面觀察，可在3-4入路觀察同時，從4-5入路插入刨刀清理血腫；⑦ 由于腕關節空間有限，射頻消融可能導致水溫升高，應避免連續長時間使用，以減少軟骨和皮膚損傷；⑧ 可采用4～5 kg牽引使關節腔充分張開，但避免過度牽引；⑨ 經3-4入路插入關節鏡時，應沿關節面掌傾角度插入，建議使用注射器針頭多次確認位置及深度；⑩ 若合并三角纖維軟骨復合體損傷，可同期行關節鏡下部分切除成形術，若符合縫合條件則予以鏡下經尺骨莖突使用超強線穿骨道捆綁縫合；若合并舟月韌帶損傷，行經骨道舟月韌帶重建[6]。
綜上述，關節鏡輔助下空心螺釘固定治療新鮮腕舟骨骨折具有微創優勢，患者關節功能恢復較快，康復時間顯著縮短，并發癥發生率較低。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經成都京東方醫院倫理委員會批準（2023066）
作者貢獻聲明 杜東鵬：研究設計；羅文婧：研究實施；袁重璽、劉裔陽、顧明浩：數據收集整理及統計分析；栗寶鵬：文章撰寫；趙濤：對文章的知識性內容作批評性審閱
