Stanford B 型主動脈夾層指僅累及胸主動脈弓以遠的主動脈內膜撕裂病變，發病率在 2/10 萬，其中 2/3 為男性，病死率極高[1]。自 1994 年 Dake 等將 TEVAR 術應用于 Stanford B 型主動脈夾層治療以來，因其創傷小，近期療效確切，迅速成為主流手術方式。發病兩周內的患者應處于急性期，動脈壁水腫明顯，且血流動力學狀態不穩定，此時期不適宜行腔內隔絕術，應以藥物治療降低心率、控制血壓、止痛等對癥治療為主[2]。目前絕大多數患者都在亞急性期行 TEVAR 手術治療，但 TEVAR 手術僅能封閉近端破口，遠端多發口因處理困難而曠置，在一定程度上影響術后主動脈重塑效果，存在出現主動脈夾層逆撕、破裂的風險。近年來隨著腔內手術器械及技術的發展，同期封閉遠端破口漸可實現，但對處于亞急性期主動脈夾層行 TEVAR 術中何種類型的遠端破口需同期處理的報道不多[3]。本文回顧性分析了安徽省立醫院 43 例在亞急性期接受 TEVAR 手術的 Standford B 型主動脈夾層患者術中支架置入封閉近端破口后，術中造影遠端破口仍有明顯造影劑返流的患者術后主動脈近、中期隨訪資料，統計并分析術后主動脈重塑效果，以期為術中同期處理遠端破口及術后管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取安徽省立醫院 2011 年 7 月至 2015 年 4 月 43 例接受 TEVAR 手術的亞急性期 Standford B 型主動脈夾層患者。其中男性患者 32 例，女性患者 11 例，年齡 32–72 歲，平均 63.4±8.7 歲，其中合并高血壓者 38 例。所有患者術前均行大動脈 CTA 檢查，術中造影再次確定主動脈夾層累及范圍、近、遠端破口位置及遠端破口返流情況，采用單因素分析高血壓及假腔造影劑充填所需心搏數流方向對術后假腔形成的影響。
1.2 手術方法
所有患者均采用全身麻醉，在腹股溝處行股動脈切開（左側股動脈切開 12 例，右側股動脈切開 31 例）。以標記豬尾導管置入升主動脈造影確定近端破口與左鎖骨下動脈位置， 43 例患者近端破口分布在距左鎖骨下動脈 0.8～4 cm 之間。測量近端錨定區主動脈直徑，交換超硬導絲后控制性降壓至收縮壓在 90 mmHg 左右時選擇 oversize 10%左右的直徑胸主動脈覆膜支架（Talent，Medtronic 28 例， Hercules ，上海微創 15 例）準確定位于左鎖骨下動脈旁錨定區并釋放，再次造影支架近遠端均無明顯內漏。本組 43 例患者遠端破口均支架釋放后造影可見明顯造影劑返流，撤除導管、導絲后，以 6/0 rolene 線縫合切開之股動脈。
1.3 隨訪
按近端第一破口至腹腔干動脈上方、腹腔干至雙腎動脈之間及雙腎動脈下方分別統計術前患者基本情況及 CTA 所見破口數量及位置、術中支架釋放后返流遠端破口位置及返流方向及充滿假腔所需心博周期數。術后通過觀察患者 3 月、 6 月、 12 月、 24 月所復查 CTA 的影像及血壓控制情況，取>3 月最后一次復查影像結果并與術前 CTA 比較，通過測量相對恒定橫斷面（左鎖骨下動脈平面、肺動脈平面、腹腔干動脈平面）真腔（TL）、假腔（FL）面積（單位 cm2）了解降主動脈各節段的重塑特點（正假腔變化及假腔血栓化情況）。
1.4 統計學分析
采用統計學軟件分析包 SPSS 20.0 ，進行兩組患者的計數資料與計量資料（χ±s）的統計計算，并分別給予 χ2 和 t 檢驗， P<0.05 以表示組間的計算差異具備統計學意義。
2 結果
本組 43 例患者術前 CTA 統計共 89 處遠端破口，平均 2.07 個/例，多集中于腹腔干至雙腎動脈之間（見表 1），所有患者手術操作均成功， 1 例患者術后 8 日死亡，2 例患者僅術后 3 月內隨訪 1 次后失訪，1 例患者術后失訪，隨訪率 97.67%。完成隨訪患者 37 例其中小于 2 心博周期充滿假腔者 13 例，大于 2 心博周期充滿假腔 24 例，前合并高血壓者 35 例），但也并未完全嚴格按預定時間復查 CTA ，故取>3 月最后一次復查影像結果并與術前 CTA 比較。記錄比較在鎖骨下動脈、肺動脈、腹腔干等三個平面兩組患者術前術后真假腔變化，結果如下：
表1
遠端破口術前、術中位置分布及術中遠端破口返流方向統計
遠端破口返流速度≥2 心博周期充滿假腔的患者術后主動脈重塑效果（主動脈真假腔變化及血栓形成率）優于<2 心博周期充滿假腔的患者（見表 2 至表 4）。
表2
左鎖骨下動脈平面面積及假腔血栓化例數
表3
肺動脈平面及假腔血栓化例數
表4
腹腔干平面及假腔血栓化例數
術后血壓控制良好的患者術后主動脈重塑效果（主動脈真假腔變化及血栓形成率）明顯優于控制不佳患者（見表 5 至表 7）。
遠端破口的血流方向（雙向、單向）和患者術后假腔血栓形成無影響（表 8）。
表8
遠端血流方向對術后假腔血栓形成的影響
表7
腹腔干動脈平面及假腔血栓化例數
表6
肺動脈平面及假腔血栓化例數
表5
左鎖骨下動脈平面面積及假腔血栓化例數
3 討論
主動脈夾層是動脈壁中膜層發生的一系列病理病變從而導致自身出現真假腔影響組織灌注產生并發癥甚至主動脈破裂引起患者死亡[4]， Standford B 型主動脈夾層占到總數的 25%–40%，所以其治療也獲得越來越多的關注。
TEVAR 介入技術的原理是封閉近端破口后夾層內壓力降低，從而使夾層內血流減緩，漸形成血栓使夾層趨于穩定。國內外對 TEVAR 術后的主動脈重塑的回顧性研究發現在亞急性期進行支架植入治療效果最佳[5]，其原因是由于此時主動脈內膜炎性反應及水腫消退但尚未完全纖維化且夾層內血栓未完全機化，此時植入支架所產生的擴張應力有利于內膜貼合及夾層內血栓機化。本研究結果也顯示 43 例處于亞急性期的患者手術效果良好，與既往的研究結果相佐。
主動脈血栓化是評價 TEVAR 手術效果的主要指標，本研究分析了破口方向、架釋放后遠端破口返流速度慢者以及高血壓對患者主動脈塑性的影響。結合術前 CTA 影像，我們發現術中遠端破口返流方向與以下兩項因素有關：1）由于近端破口封閉后夾層假腔內壓力降低，低于遠端破口真腔壓力，故血流自真腔向該處假腔；2）在遠端破口血流方向上存在另一破口，由于壓力小于明顯返流的遠端破口，故在此血流方向是由假腔回到真腔，形成一循環；此破口可以是術前即已存在，也可以是術中支架植入后遠端破口返流受阻再次發生，但本組觀察數據并未顯示術中遠端破口返流方向對 TEVAR 術后主動脈重塑有明顯影響。
術中支架釋放后遠端破口返流速度慢者（大于 2 心博周期充滿假腔）術后主動脈重塑效果優于其快者（小于 2 心博周期充滿假腔）。我們認為這主要是由于遠端破口較大使假腔內血流流速及壓力較高，從而導致真腔難以恢復及假腔血栓化困難；且由于主動脈夾層遠心端無支架覆蓋，沒有向外的擴張力，所以在術后重塑的效果更差，所以我們建議 TEVAR 術中胸主動脈覆膜支架植入后，支架遠端仍發現破口且假腔充盈時間小于 2 個心博周期，需同期處理。最近也有學者提出對于累及腹主動脈的 Stanford B 型夾層在覆膜支架的遠端鋪設一枚裸支架，既不影響腹主動脈主要分支血供又有利于主動脈夾層的術后重塑[6]。
研究顯示 80%的主動脈夾層患者合并高血壓，高血壓導致主動脈壁承受額外的剪切力，從而導致主動脈夾層的發生[7]。我們的研究證實合并高血壓患者術后血壓控制良好組主動脈術后重塑效果優于控制不佳組；這是由于在遠端破口在同樣大小的情況下，較高血壓可使遠端破口返流壓力及速度增大，導致假腔內壓力增大，術后重塑效果差，所以建議合并高血壓患者術后應嚴格控制血壓（較其基礎值低 20–30 mmHg）。
此外，中華醫學會血管外科學組 2008 年制定的指南指出，對于遠端破口位于腎動脈以上且反流量較大者應與近端破口同期處理，而對于距離近端破口遠、反流量小的遠端破口則可暫不處理[8]。
本研究結果顯示術中支架植入后遠端破口血流溢入假腔方向對 TEVAR 對術后主動脈重塑無影響，而遠端破口返流速度快（小于 2 心博周期充滿假腔）及術后血壓控制不佳（收縮壓≥140 mmHg 和或舒張壓≥90 mmHg）會不利于主動脈術后重塑；
近年來隨著 TEVAR 手術的廣泛開展，Stanford B 型主動脈夾層遠端破口問題漸成為眾多學者關注的焦點。由于介入器材的日趨完善及手術技巧的日益成熟，對于遠端破口的處理也由定期隨訪、二期處理（除嚴重影響內臟供血的遠端破口外），漸向同期處理方向發展。
由于本組研究未對諸如主動脈原發病變（馬凡綜合征、風濕性大動脈炎）等因素納入觀察，此外， TEVAR 術后如何擴展遠端內移植物以及遠端各主要動脈分支的血流變化及遠端破口也同樣亟待研究[9-10]。
Stanford B 型主動脈夾層指僅累及胸主動脈弓以遠的主動脈內膜撕裂病變，發病率在 2/10 萬，其中 2/3 為男性，病死率極高[1]。自 1994 年 Dake 等將 TEVAR 術應用于 Stanford B 型主動脈夾層治療以來，因其創傷小，近期療效確切，迅速成為主流手術方式。發病兩周內的患者應處于急性期，動脈壁水腫明顯，且血流動力學狀態不穩定，此時期不適宜行腔內隔絕術，應以藥物治療降低心率、控制血壓、止痛等對癥治療為主[2]。目前絕大多數患者都在亞急性期行 TEVAR 手術治療，但 TEVAR 手術僅能封閉近端破口，遠端多發口因處理困難而曠置，在一定程度上影響術后主動脈重塑效果，存在出現主動脈夾層逆撕、破裂的風險。近年來隨著腔內手術器械及技術的發展，同期封閉遠端破口漸可實現，但對處于亞急性期主動脈夾層行 TEVAR 術中何種類型的遠端破口需同期處理的報道不多[3]。本文回顧性分析了安徽省立醫院 43 例在亞急性期接受 TEVAR 手術的 Standford B 型主動脈夾層患者術中支架置入封閉近端破口后，術中造影遠端破口仍有明顯造影劑返流的患者術后主動脈近、中期隨訪資料，統計并分析術后主動脈重塑效果，以期為術中同期處理遠端破口及術后管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取安徽省立醫院 2011 年 7 月至 2015 年 4 月 43 例接受 TEVAR 手術的亞急性期 Standford B 型主動脈夾層患者。其中男性患者 32 例，女性患者 11 例，年齡 32–72 歲，平均 63.4±8.7 歲，其中合并高血壓者 38 例。所有患者術前均行大動脈 CTA 檢查，術中造影再次確定主動脈夾層累及范圍、近、遠端破口位置及遠端破口返流情況，采用單因素分析高血壓及假腔造影劑充填所需心搏數流方向對術后假腔形成的影響。
1.2 手術方法
所有患者均采用全身麻醉，在腹股溝處行股動脈切開（左側股動脈切開 12 例，右側股動脈切開 31 例）。以標記豬尾導管置入升主動脈造影確定近端破口與左鎖骨下動脈位置， 43 例患者近端破口分布在距左鎖骨下動脈 0.8～4 cm 之間。測量近端錨定區主動脈直徑，交換超硬導絲后控制性降壓至收縮壓在 90 mmHg 左右時選擇 oversize 10%左右的直徑胸主動脈覆膜支架（Talent，Medtronic 28 例， Hercules ，上海微創 15 例）準確定位于左鎖骨下動脈旁錨定區并釋放，再次造影支架近遠端均無明顯內漏。本組 43 例患者遠端破口均支架釋放后造影可見明顯造影劑返流，撤除導管、導絲后，以 6/0 rolene 線縫合切開之股動脈。
1.3 隨訪
按近端第一破口至腹腔干動脈上方、腹腔干至雙腎動脈之間及雙腎動脈下方分別統計術前患者基本情況及 CTA 所見破口數量及位置、術中支架釋放后返流遠端破口位置及返流方向及充滿假腔所需心博周期數。術后通過觀察患者 3 月、 6 月、 12 月、 24 月所復查 CTA 的影像及血壓控制情況，取>3 月最后一次復查影像結果并與術前 CTA 比較，通過測量相對恒定橫斷面（左鎖骨下動脈平面、肺動脈平面、腹腔干動脈平面）真腔（TL）、假腔（FL）面積（單位 cm2）了解降主動脈各節段的重塑特點（正假腔變化及假腔血栓化情況）。
1.4 統計學分析
采用統計學軟件分析包 SPSS 20.0 ，進行兩組患者的計數資料與計量資料（χ±s）的統計計算，并分別給予 χ2 和 t 檢驗， P<0.05 以表示組間的計算差異具備統計學意義。
2 結果
本組 43 例患者術前 CTA 統計共 89 處遠端破口，平均 2.07 個/例，多集中于腹腔干至雙腎動脈之間（見表 1），所有患者手術操作均成功， 1 例患者術后 8 日死亡，2 例患者僅術后 3 月內隨訪 1 次后失訪，1 例患者術后失訪，隨訪率 97.67%。完成隨訪患者 37 例其中小于 2 心博周期充滿假腔者 13 例，大于 2 心博周期充滿假腔 24 例，前合并高血壓者 35 例），但也并未完全嚴格按預定時間復查 CTA ，故取>3 月最后一次復查影像結果并與術前 CTA 比較。記錄比較在鎖骨下動脈、肺動脈、腹腔干等三個平面兩組患者術前術后真假腔變化，結果如下：
表1
遠端破口術前、術中位置分布及術中遠端破口返流方向統計
遠端破口返流速度≥2 心博周期充滿假腔的患者術后主動脈重塑效果（主動脈真假腔變化及血栓形成率）優于<2 心博周期充滿假腔的患者（見表 2 至表 4）。
表2
左鎖骨下動脈平面面積及假腔血栓化例數
表3
肺動脈平面及假腔血栓化例數
表4
腹腔干平面及假腔血栓化例數
術后血壓控制良好的患者術后主動脈重塑效果（主動脈真假腔變化及血栓形成率）明顯優于控制不佳患者（見表 5 至表 7）。
遠端破口的血流方向（雙向、單向）和患者術后假腔血栓形成無影響（表 8）。
表8
遠端血流方向對術后假腔血栓形成的影響
表7
腹腔干動脈平面及假腔血栓化例數
表6
肺動脈平面及假腔血栓化例數
表5
左鎖骨下動脈平面面積及假腔血栓化例數
3 討論
主動脈夾層是動脈壁中膜層發生的一系列病理病變從而導致自身出現真假腔影響組織灌注產生并發癥甚至主動脈破裂引起患者死亡[4]， Standford B 型主動脈夾層占到總數的 25%–40%，所以其治療也獲得越來越多的關注。
TEVAR 介入技術的原理是封閉近端破口后夾層內壓力降低，從而使夾層內血流減緩，漸形成血栓使夾層趨于穩定。國內外對 TEVAR 術后的主動脈重塑的回顧性研究發現在亞急性期進行支架植入治療效果最佳[5]，其原因是由于此時主動脈內膜炎性反應及水腫消退但尚未完全纖維化且夾層內血栓未完全機化，此時植入支架所產生的擴張應力有利于內膜貼合及夾層內血栓機化。本研究結果也顯示 43 例處于亞急性期的患者手術效果良好，與既往的研究結果相佐。
主動脈血栓化是評價 TEVAR 手術效果的主要指標，本研究分析了破口方向、架釋放后遠端破口返流速度慢者以及高血壓對患者主動脈塑性的影響。結合術前 CTA 影像，我們發現術中遠端破口返流方向與以下兩項因素有關：1）由于近端破口封閉后夾層假腔內壓力降低，低于遠端破口真腔壓力，故血流自真腔向該處假腔；2）在遠端破口血流方向上存在另一破口，由于壓力小于明顯返流的遠端破口，故在此血流方向是由假腔回到真腔，形成一循環；此破口可以是術前即已存在，也可以是術中支架植入后遠端破口返流受阻再次發生，但本組觀察數據并未顯示術中遠端破口返流方向對 TEVAR 術后主動脈重塑有明顯影響。
術中支架釋放后遠端破口返流速度慢者（大于 2 心博周期充滿假腔）術后主動脈重塑效果優于其快者（小于 2 心博周期充滿假腔）。我們認為這主要是由于遠端破口較大使假腔內血流流速及壓力較高，從而導致真腔難以恢復及假腔血栓化困難；且由于主動脈夾層遠心端無支架覆蓋，沒有向外的擴張力，所以在術后重塑的效果更差，所以我們建議 TEVAR 術中胸主動脈覆膜支架植入后，支架遠端仍發現破口且假腔充盈時間小于 2 個心博周期，需同期處理。最近也有學者提出對于累及腹主動脈的 Stanford B 型夾層在覆膜支架的遠端鋪設一枚裸支架，既不影響腹主動脈主要分支血供又有利于主動脈夾層的術后重塑[6]。
研究顯示 80%的主動脈夾層患者合并高血壓，高血壓導致主動脈壁承受額外的剪切力，從而導致主動脈夾層的發生[7]。我們的研究證實合并高血壓患者術后血壓控制良好組主動脈術后重塑效果優于控制不佳組；這是由于在遠端破口在同樣大小的情況下，較高血壓可使遠端破口返流壓力及速度增大，導致假腔內壓力增大，術后重塑效果差，所以建議合并高血壓患者術后應嚴格控制血壓（較其基礎值低 20–30 mmHg）。
此外，中華醫學會血管外科學組 2008 年制定的指南指出，對于遠端破口位于腎動脈以上且反流量較大者應與近端破口同期處理，而對于距離近端破口遠、反流量小的遠端破口則可暫不處理[8]。
本研究結果顯示術中支架植入后遠端破口血流溢入假腔方向對 TEVAR 對術后主動脈重塑無影響，而遠端破口返流速度快（小于 2 心博周期充滿假腔）及術后血壓控制不佳（收縮壓≥140 mmHg 和或舒張壓≥90 mmHg）會不利于主動脈術后重塑；
近年來隨著 TEVAR 手術的廣泛開展，Stanford B 型主動脈夾層遠端破口問題漸成為眾多學者關注的焦點。由于介入器材的日趨完善及手術技巧的日益成熟，對于遠端破口的處理也由定期隨訪、二期處理（除嚴重影響內臟供血的遠端破口外），漸向同期處理方向發展。
由于本組研究未對諸如主動脈原發病變（馬凡綜合征、風濕性大動脈炎）等因素納入觀察，此外， TEVAR 術后如何擴展遠端內移植物以及遠端各主要動脈分支的血流變化及遠端破口也同樣亟待研究[9-10]。
