引用本文： 費翔, 楊立信, 李鑫, 朱吉, 金海, 陳和忠, 陸超敬. 反穿刺法微創Ivor-Lewis食管癌根治術在食管下段癌中應用的單中心回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(3): 364-370. doi: 10.7507/1007-4848.202207004 復制
食管癌是我國發病率第三、死亡率第四的惡性腫瘤[1]，手術切除仍是其首選治療方法。Ivor-Lewis 食管癌切除術自1946年被報道[2]后，一直是治療中下段食管癌的經典術式。隨著腔鏡技術的發展，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）與開放手術相比，創傷小及并發癥發生率低[3]，已經被廣泛應用。但微創Ivor-Lewis術（minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIILE）中食管胃胸腔內吻合在技術上具有挑戰性，如何在胸內行安全可靠的食管胃吻合亟待進一步解決。我們參考日本學者Omori等[4]報道的腹腔鏡下空腸食管吻合技術，類似于國內反穿刺技術，經過適當改良后，最早于2014年開始行胸腔鏡下Ivor-Lewis手術[5]，經過不斷的經驗積累和技術改進，手術流程不斷得到優化。對比國內關于反穿刺法行全腔鏡Ivor-Lewis手術的相關報道[6-8]，仍有可取之處。另外國內關于反穿刺法微創Ivor-Lewis手術的研究樣本量較小，且缺乏預后相關的數據。所以我們回顧性分析在我院行全腔鏡下Ivor-Lewis手術食管癌患者的資料，總結優化的反穿刺法微創Ivor-Lewis手術中的關鍵技術，并評價其治療食管下段癌的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2015年5月—2020年12月期間在海軍軍醫大學附屬長海醫院行反穿刺法微創Ivor-Lewis食管癌根治術的患者。所有患者術前行胃鏡、胸腹部增強CT、頸部及腹部超聲檢查或全身正電子發射計算機斷層顯像評估臨床分期，腫瘤分期參照國際抗癌聯盟第八版分期。入組標準：（1）病灶中心位于食管下段，內鏡檢查腫瘤距門齒30～40 cm；（2）病理學類型為鱗狀細胞癌；（3）臨床腫瘤分期0～Ⅲ期；（4）R0切除。排除標準：（1）中轉開腹或開胸；（2）食管胃雙源癌；（3）其他腫瘤病史。
1.2 手術方法
采用普通圓形吻合器反穿刺吻合技術行胸腹腔鏡下Ivor-Lewis手術，患者采取單腔氣管插管全身麻醉。
1.2.1 腹部操作
患者取平臥頭高腳低位，建立人工氣腹，五孔法操作，壓力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先超聲刀游離胃小彎，清掃腹腔血管旁淋巴結，Hem-o-lock結扎胃左動脈后離斷，經小彎側游離食管裂孔及胃后和胃短血管，適當擴大食管裂孔，然后游離胃大彎側至胃底，最后游離幽門至十二指腸近端，暴露胃網膜右動脈起始部，充分松解幽門。完成胃游離后，經胃右動脈與胃左動脈末梢交界處先分離出胃右動脈干，結扎離斷胃右動脈，用腔鏡直線切割閉合器經胃竇部開始制作管狀胃，寬約4 cm，保留胃底與管狀胃連接。
1.2.2 胸腔操作
患者取左側半俯臥位，四孔法，觀察孔位于腋后線第6肋間，其他操作孔分別位于腋后線第3肋間，肩胛下角前緣第6肋間及肩胛線第9肋間，建立人工氣胸，壓力8 mm Hg。第一步：完成食管游離及胸腔左右喉返神經旁、食管旁、隆突下及左右支氣管旁和膈上淋巴結清掃，操作方法和McKeown手術相同。第二步：經單腔氣管插管行右側支氣管封堵，完成左肺單肺通氣。第三步：胸內吻合。首先擴大第6肋間切口至5 cm左右，置入70 mm×70 mm切口保護套便于置入圓形吻合器及標本取出，第3肋間置入50 mm×40 mm切口保護套便于多器械進入操作，觀察孔移至第9肋間。在隆突水平切開食管外側壁，根據食管腔粗細選擇吻合器型號，并將釘砧頭盡可能向口端送入，保證釘砧頭圓形端越過氣管，剛好卡在胸廓入口處，然后用直線切割閉合器緊貼釘砧頭斜向后上方橫斷食管，可以將釘砧尾端固定于食管殘端外側角。剪除并擴大外側角，釘砧因食管自身張力自動穿出，然后將釘砧固定到位，形成荷包。將管胃經裂孔牽入胸腔，并通過第6肋間的切口牽出，胸腔外切除食管及賁門小彎側組織，管胃殘端縫線牽拉再次送入胸腔，經第6肋間切口置入圓形吻合器，腔鏡觀察下置入胃腔，于擬吻合部位穿出，對接完成吻合，直線切割縫合器閉合胃壁切口，最后網膜組織間隔于氣管和吻合口及胃之間。手術結束后平臥位盲插空腸營養管。
1.3 觀察指標
（1）記錄患者的年齡、性別、腫瘤位置、術前評估、新輔助治療情況、手術時間、淋巴結獲取站數及個數、術后并發癥、住院時間以及在院死亡率。（2）術后并發癥定義采用食管癌國際協作小組統一制定的標準[9]，吻合口漏定義為累及食管、吻合口或胃導管的全層缺損，并根據嚴重程度進行分級。Ⅰ級吻合口漏涉及局部缺陷的患者，不需要侵入性治療；Ⅱ級吻合口漏涉及需要介入治療但不需要手術治療（即傷口引流、放置內鏡支架）；Ⅲ級吻合口漏需要手術治療。肺部并發癥包括胸部X線片、痰培養或CT掃描診斷的肺炎以及術后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。心血管并發癥包括需要治療的心律失常、梗死或心力衰竭，通過心電圖、超聲和實驗室檢查等結果確診。（3）隨訪記錄：通過電話詢問、門診隨訪及住院信息等獲得患者的生存情況和腫瘤復發轉移情況。生存時間為手術日期到死亡日期或最后一次隨訪日期，并按月計算，隨訪日期截至 2022年4月1日，在此期間任何原因所致的死亡為完全數據，如果存活或失訪按截尾值處理。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。采用 Kaplan-Meier法進行單因素分析并繪制生存曲線。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海長海醫院醫學倫理委員會審批，審批號：CHEC2020-021。患者入院時均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 基線資料和手術資料
納入患者248例，其中男206例、女42例，平均年齡（63.3±7.4）歲，體重指數（20.31±2.89）kg/m2。患者臨床基線資料見表1。44例患者行術前新輔助治療，主要為新輔助化療。術前美國麻醉醫師協會評分為Ⅰ級的患者157例，Ⅱ級的患者78例。術前有合并癥的患者占比25.8%（64/248）。手術時間（176±35）min，術中出血量（110±70）mL，清掃淋巴結站數（8±2）站，淋巴結個數（24±8）個，淋巴結轉移率（淋巴結轉移病例數/總數）為43.1%（107/248），淋巴結轉移度（淋巴結轉移數量/所清掃淋巴結總數）為4.6%（277/5955）。患者平均住院時間（13.9±6.1）d。
表1
248例患者的臨床資料［
/例（%）］
2.2 術后并發癥
術后最常見的并發癥為肺部并發癥，其發生率為13.7%（34/248）；見表1。其中ARDS發生6例，2例因ARDS行氣管插管呼吸機輔助呼吸，其余4例經高流量通氣治療好轉；肺漏氣3例，其中1例重度漏氣行腔鏡探查示肺尖部肺大皰因術中電凝損傷難以愈合導致；肺部感染15例，胸腔積液10例。術后出血5例，2例因胸胃網膜血管斷端出血，再次行腔鏡探查止血。Ⅲ型乳糜胸1例，行胸腔鏡下胸導管結扎；術后出現Ⅱ型吻合口漏3例，其中1例因ARDS死亡。1例患者出院后32 d出現嘔血及咯血，急診手術探查診斷為氣管胸胃瘺，行胸胃部分切除，肋間肌瓣修補氣管瘺口，二期行結腸代食管術，預后良好。發生術后心房顫動患者28例，經保守治療后好轉。聲音嘶啞10例，僅通過改變飲食特點預防并發癥，無特殊治療，術后6個月隨訪，其中7例完全恢復，因此我們定義為Ⅰ型喉返神經損傷；術后胸胃排空障礙4例。
2.3 預后分析
所有患者至少隨訪16個月，中位隨訪時間 44個月，失訪7例。患者總體3年生存率71.8%，5年生存率57.8%（圖1）。對患者進行亞組分析發現，病理分期 Ⅲ～Ⅳa期患者的5年生存率為35.3%，顯著低于Ⅰ期及Ⅱ期的73.4%及72.1%（P<0.001，圖2）。淋巴結轉移組患者5年生存率為37.5%，而陰性組的5年生存率為73.1%，兩者差異有統計學意義（P<0.001，圖3）。另外根據患者有無神經侵犯及脈管侵犯進行分組分析，結果也提示神經侵犯組（P=0.028，圖4）、脈管侵犯組（P<0.001，圖5）預后較差。
圖1
總體患者生存曲線
圖2
不同腫瘤分期患者生存曲線
圖3
淋巴結轉移陽性和陰性組患者生存曲線
圖4
神經侵犯陽性和陰性組患者生存曲線
圖5
脈管侵犯陽性和陰性組患者生存曲線
3 討論
微創食管癌Ivor-Lewis手術常見的食管胃吻合技術包括圓形吻合器端側吻合，如OrVil技術、手工荷包技術及反穿刺技術等[8-11]；線性吻合器的側側吻合技術，如改良Overlap技術、T型吻合技術及半手工吻合等[12-14]；單純手工吻合技術多見于機器人輔助下Ivor-Lewis手術[15]，每種技術具有各自的優勢和缺點。線性吻合器便于操作，吻合通道不受管腔直徑限制，但受到食管離斷高度限制，吻合口水平低，且術后反流癥狀明顯。圓形吻合仍是最常用的吻合方式，但因腔鏡下荷包制作、釘砧置入相對困難，因此也限制了微創Ivor-Lewis的發展。OrVil技術最早用于MIILE，胸內不需要制作荷包，但需要額外助手經口送入，可能損傷口咽部及上段食管，且價格相對昂貴，未能普及推廣。國內學者[11, 16]提出的手工荷包及胸內荷包鉗法，操作上都需要制作荷包而增加難度，對于初學者不利。反穿刺技術規避了上述劣勢，簡單易學，國內也相繼有文獻[12, 17]報道。我們經過不斷改進和技術成熟，建立了MIILE模塊化步驟，在部分操作上和其他報道也有不同。通過收集臨床數據，我們發現反穿刺法MIILE安全有效，遠期隨訪結果滿意，因此有必要推廣我們的經驗。
早期階段，管狀胃制作是經劍突下做6 cm小切口進行，技術熟練后，我們采用直線切割縫合器在腹腔鏡下行管狀胃制作。對于制作好的管胃先不做創面包埋，待胸內吻合完成后，使用3-0 V-loc倒刺線連續縫合包埋。對于滲血明顯處使用4-0可吸收線間斷縫合止血。我們發現腹腔鏡下管狀胃制作安全可靠，未出現管狀胃相關并發癥，且不附加小切口，減少創傷。
肺部并發癥仍是MIE最常見的并發癥[18-19]，與患者住院死亡率上升和住院時間延長相關[20]。本組肺部并發癥發生率13.7%。雙腔氣管插管單肺通氣可導致肺組織不同程度的損傷[21-22]，為了進一步優化MIE術中通氣管理，單腔氣管插管聯合CO2人工氣胸的雙肺通氣方式逐漸應用于MIE手術中，文獻[23-24]證實其安全可行，便于術中管理。同時外科選擇單腔氣管插管的另一原因是為了更好暴露左側氣管食管溝，便于清掃左側喉返神經鏈淋巴結。對于MIILE最后吻合階段，需開放胸腔，無法建立人工氣胸，此時選擇聯合使用支氣管封堵器封堵右側支氣管的方法建立單肺通氣。封堵時間選擇在食管游離及淋巴結清掃完成后，此時氣管和左右支氣管完全暴露于視野下，麻醉醫生通過觀察腔鏡顯示器中封堵管頂端對氣管膜部擠壓點方位來指導操作，放入右側支氣管，無需纖維支氣管鏡引導。單腔氣管插管聯合術中支氣管封堵的方法，操作簡單，不僅不影響左側喉返神經鏈淋巴結的清掃，且大大縮短單肺通氣時間，減少肺損傷[22]。
MIILE手術吻合口漏發生率較McKeown手術明顯降低[25-26]，但仍不能避免。作為術者自身擅長的術式，在汲取經驗后仍不斷地改進細節，最終目的是減少吻合口漏的發生。首先充分游離胃至幽門處完全松解，保證上提后管胃、幽門及十二指腸近端相對在直線上，不僅可以延長管胃長度，還方便于術后放置空腸營養管。管胃要足夠長，保證胸內吻合無張力的情況下，盡量能夠吻合在血供豐富的區域，如網膜右血管終末支附近。然后放置釘砧頭時不要損傷食管黏膜或肌層撕裂。放置時將氣管向腹側牽拉，充分暴露后縱隔間隙；對于食管腔直徑偏小的患者，可選擇23 mm釘砧頭。斜行橫斷食管，食管殘端呈錐形，剪開錐形頂端，牽出釘砧尾端，形成荷包，吻合時僅有一側存在“釘切釘”現象，降低成釘失敗的幾率。經第6肋間放置吻合器與釘砧對接，吻合器中心桿與釘砧成一直線，角度合適，吻合圈一周張力均勻，吻合圈相對完整，不會出現外側組織少現象。最后管胃創面連續縫合加固，減少術后管胃瘺的可能。本組患者中1例患者術后40 d出現氣管胸胃瘺，手術探查中發現吻合口完整，隆突分叉上方的氣管膜部可見組織新鮮裂口，縱隔無膿性分泌物，考慮吻合口下方管胃閉合后成釘不整齊，長期的金屬釘刺激戳破導致。吸取教訓后常規對氣管及支氣管附近的胃切緣包埋縫合，漿膜化胃創面，同時分離大網膜時盡量保留網膜右遠端脂肪組織，完成吻合后，將網膜間隔于氣管和吻合口及胃之間。吻合口常規不加固縫合，避免額外的操作牽扯吻合口，對于吻合有瑕疵者，建議間斷全層縫合加固。術后常規第1 d、3 d、5 d行胸腔引流液淀粉酶檢測，第3 d行胸部CT檢查，根據淀粉酶有無升高（＞150 UI/L），CT影像有無縱隔積液、積氣，胸腔有無包裹積液等指標判斷是否有滲漏可能，對于高度懷疑者行食道碘水造影檢查，明確吻合口漏或不排除者，延長拔除縱隔引流管及經口進食時間；對于癥狀明顯者，除全身支持治療外，保證縱隔引流通暢或再次置管（胃管及胸管）引流。
本組患者淋巴結清掃執行包括上縱隔左右喉返神經旁淋巴結的完全二野標準，清掃淋巴結個數（24±8）個。本組患者中位隨訪時間44個月，3年總生存率為71.8%，5年總生存率為57.8%，與陳海泉團隊[27]報道的結果相似，均取得較好的生存結果，主要得益于上縱隔淋巴結清掃。分層分析后顯示Ⅲ～Ⅳa期患者5年總生存率僅為35.3%，遠遠低于Ⅰ～Ⅱ期患者。根據有無淋巴結轉移進行分組，顯示有、無淋巴結轉移患者的5年總生存率分別為 37.5%及73.1%，淋巴結轉移是降低總生存率的主要危險因素之一。既往文獻[28-29]提示淋巴管浸潤患者更容易發生淋巴轉移，脈管侵犯是食管鱗狀細胞癌（鱗癌）預后的獨立不良因素。我們分析了34例脈管陽性患者的中位生存時間為36個月，5年總生存率為29.6%，明顯低于無脈管侵犯組（61.4%），驗證了脈管侵犯是除TNM分期外一個重要的預后指標，可以用來指導術后輔助治療。NEOCRTEC5010研究[30-31]結果證明新輔助放化療+手術可以將局部晚期食管鱗癌患者5年生存率提高至59.9%，高于本組數據中Ⅲ～Ⅳa期（35.3%）或伴有淋巴結轉移組（37.5%）的5年總生存率，雖然采用的分期方式不同，但總體生存率仍優于本組數據，主要原因是本組患者中采用新輔助治療的例數較少，僅44例，大多患者臨床分期為Ⅲ期，且以新輔助化療為主，化療方案也不統一，因此也無法進一步行分層分析比較，將來我們需要提高新輔助治療在局部晚期患者中的地位，以期改善預后。
綜上所述，采用技術成熟的反穿刺微創Ivor-Lewis手術治療食管下段鱗癌安全可行，長期生存結果令人滿意，可以作為胸腔食管胃吻合的較好選擇，尤其適合初學者使用。本研究是單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。另外由于研究病例數的限制，本研究沒有與其他吻合方式進行對比，相關研究仍有待后續病例數的收集。
利益沖突：無。
作者貢獻：陸超敬負責選題，收集數據，修改論文；費翔分析數據，撰寫論文；楊立信、陳和忠負責對文章進行審閱、修改；李鑫、朱吉、金海負責數據收集及整理。
食管癌是我國發病率第三、死亡率第四的惡性腫瘤[1]，手術切除仍是其首選治療方法。Ivor-Lewis 食管癌切除術自1946年被報道[2]后，一直是治療中下段食管癌的經典術式。隨著腔鏡技術的發展，微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）與開放手術相比，創傷小及并發癥發生率低[3]，已經被廣泛應用。但微創Ivor-Lewis術（minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIILE）中食管胃胸腔內吻合在技術上具有挑戰性，如何在胸內行安全可靠的食管胃吻合亟待進一步解決。我們參考日本學者Omori等[4]報道的腹腔鏡下空腸食管吻合技術，類似于國內反穿刺技術，經過適當改良后，最早于2014年開始行胸腔鏡下Ivor-Lewis手術[5]，經過不斷的經驗積累和技術改進，手術流程不斷得到優化。對比國內關于反穿刺法行全腔鏡Ivor-Lewis手術的相關報道[6-8]，仍有可取之處。另外國內關于反穿刺法微創Ivor-Lewis手術的研究樣本量較小，且缺乏預后相關的數據。所以我們回顧性分析在我院行全腔鏡下Ivor-Lewis手術食管癌患者的資料，總結優化的反穿刺法微創Ivor-Lewis手術中的關鍵技術，并評價其治療食管下段癌的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2015年5月—2020年12月期間在海軍軍醫大學附屬長海醫院行反穿刺法微創Ivor-Lewis食管癌根治術的患者。所有患者術前行胃鏡、胸腹部增強CT、頸部及腹部超聲檢查或全身正電子發射計算機斷層顯像評估臨床分期，腫瘤分期參照國際抗癌聯盟第八版分期。入組標準：（1）病灶中心位于食管下段，內鏡檢查腫瘤距門齒30～40 cm；（2）病理學類型為鱗狀細胞癌；（3）臨床腫瘤分期0～Ⅲ期；（4）R0切除。排除標準：（1）中轉開腹或開胸；（2）食管胃雙源癌；（3）其他腫瘤病史。
1.2 手術方法
采用普通圓形吻合器反穿刺吻合技術行胸腹腔鏡下Ivor-Lewis手術，患者采取單腔氣管插管全身麻醉。
1.2.1 腹部操作
患者取平臥頭高腳低位，建立人工氣腹，五孔法操作，壓力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先超聲刀游離胃小彎，清掃腹腔血管旁淋巴結，Hem-o-lock結扎胃左動脈后離斷，經小彎側游離食管裂孔及胃后和胃短血管，適當擴大食管裂孔，然后游離胃大彎側至胃底，最后游離幽門至十二指腸近端，暴露胃網膜右動脈起始部，充分松解幽門。完成胃游離后，經胃右動脈與胃左動脈末梢交界處先分離出胃右動脈干，結扎離斷胃右動脈，用腔鏡直線切割閉合器經胃竇部開始制作管狀胃，寬約4 cm，保留胃底與管狀胃連接。
1.2.2 胸腔操作
患者取左側半俯臥位，四孔法，觀察孔位于腋后線第6肋間，其他操作孔分別位于腋后線第3肋間，肩胛下角前緣第6肋間及肩胛線第9肋間，建立人工氣胸，壓力8 mm Hg。第一步：完成食管游離及胸腔左右喉返神經旁、食管旁、隆突下及左右支氣管旁和膈上淋巴結清掃，操作方法和McKeown手術相同。第二步：經單腔氣管插管行右側支氣管封堵，完成左肺單肺通氣。第三步：胸內吻合。首先擴大第6肋間切口至5 cm左右，置入70 mm×70 mm切口保護套便于置入圓形吻合器及標本取出，第3肋間置入50 mm×40 mm切口保護套便于多器械進入操作，觀察孔移至第9肋間。在隆突水平切開食管外側壁，根據食管腔粗細選擇吻合器型號，并將釘砧頭盡可能向口端送入，保證釘砧頭圓形端越過氣管，剛好卡在胸廓入口處，然后用直線切割閉合器緊貼釘砧頭斜向后上方橫斷食管，可以將釘砧尾端固定于食管殘端外側角。剪除并擴大外側角，釘砧因食管自身張力自動穿出，然后將釘砧固定到位，形成荷包。將管胃經裂孔牽入胸腔，并通過第6肋間的切口牽出，胸腔外切除食管及賁門小彎側組織，管胃殘端縫線牽拉再次送入胸腔，經第6肋間切口置入圓形吻合器，腔鏡觀察下置入胃腔，于擬吻合部位穿出，對接完成吻合，直線切割縫合器閉合胃壁切口，最后網膜組織間隔于氣管和吻合口及胃之間。手術結束后平臥位盲插空腸營養管。
1.3 觀察指標
（1）記錄患者的年齡、性別、腫瘤位置、術前評估、新輔助治療情況、手術時間、淋巴結獲取站數及個數、術后并發癥、住院時間以及在院死亡率。（2）術后并發癥定義采用食管癌國際協作小組統一制定的標準[9]，吻合口漏定義為累及食管、吻合口或胃導管的全層缺損，并根據嚴重程度進行分級。Ⅰ級吻合口漏涉及局部缺陷的患者，不需要侵入性治療；Ⅱ級吻合口漏涉及需要介入治療但不需要手術治療（即傷口引流、放置內鏡支架）；Ⅲ級吻合口漏需要手術治療。肺部并發癥包括胸部X線片、痰培養或CT掃描診斷的肺炎以及術后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。心血管并發癥包括需要治療的心律失常、梗死或心力衰竭，通過心電圖、超聲和實驗室檢查等結果確診。（3）隨訪記錄：通過電話詢問、門診隨訪及住院信息等獲得患者的生存情況和腫瘤復發轉移情況。生存時間為手術日期到死亡日期或最后一次隨訪日期，并按月計算，隨訪日期截至 2022年4月1日，在此期間任何原因所致的死亡為完全數據，如果存活或失訪按截尾值處理。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。采用 Kaplan-Meier法進行單因素分析并繪制生存曲線。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海長海醫院醫學倫理委員會審批，審批號：CHEC2020-021。患者入院時均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 基線資料和手術資料
納入患者248例，其中男206例、女42例，平均年齡（63.3±7.4）歲，體重指數（20.31±2.89）kg/m2。患者臨床基線資料見表1。44例患者行術前新輔助治療，主要為新輔助化療。術前美國麻醉醫師協會評分為Ⅰ級的患者157例，Ⅱ級的患者78例。術前有合并癥的患者占比25.8%（64/248）。手術時間（176±35）min，術中出血量（110±70）mL，清掃淋巴結站數（8±2）站，淋巴結個數（24±8）個，淋巴結轉移率（淋巴結轉移病例數/總數）為43.1%（107/248），淋巴結轉移度（淋巴結轉移數量/所清掃淋巴結總數）為4.6%（277/5955）。患者平均住院時間（13.9±6.1）d。
表1
248例患者的臨床資料［/例（%）］
2.2 術后并發癥
術后最常見的并發癥為肺部并發癥，其發生率為13.7%（34/248）；見表1。其中ARDS發生6例，2例因ARDS行氣管插管呼吸機輔助呼吸，其余4例經高流量通氣治療好轉；肺漏氣3例，其中1例重度漏氣行腔鏡探查示肺尖部肺大皰因術中電凝損傷難以愈合導致；肺部感染15例，胸腔積液10例。術后出血5例，2例因胸胃網膜血管斷端出血，再次行腔鏡探查止血。Ⅲ型乳糜胸1例，行胸腔鏡下胸導管結扎；術后出現Ⅱ型吻合口漏3例，其中1例因ARDS死亡。1例患者出院后32 d出現嘔血及咯血，急診手術探查診斷為氣管胸胃瘺，行胸胃部分切除，肋間肌瓣修補氣管瘺口，二期行結腸代食管術，預后良好。發生術后心房顫動患者28例，經保守治療后好轉。聲音嘶啞10例，僅通過改變飲食特點預防并發癥，無特殊治療，術后6個月隨訪，其中7例完全恢復，因此我們定義為Ⅰ型喉返神經損傷；術后胸胃排空障礙4例。
2.3 預后分析
所有患者至少隨訪16個月，中位隨訪時間 44個月，失訪7例。患者總體3年生存率71.8%，5年生存率57.8%（圖1）。對患者進行亞組分析發現，病理分期 Ⅲ～Ⅳa期患者的5年生存率為35.3%，顯著低于Ⅰ期及Ⅱ期的73.4%及72.1%（P<0.001，圖2）。淋巴結轉移組患者5年生存率為37.5%，而陰性組的5年生存率為73.1%，兩者差異有統計學意義（P<0.001，圖3）。另外根據患者有無神經侵犯及脈管侵犯進行分組分析，結果也提示神經侵犯組（P=0.028，圖4）、脈管侵犯組（P<0.001，圖5）預后較差。
圖1
總體患者生存曲線
圖2
不同腫瘤分期患者生存曲線
圖3
淋巴結轉移陽性和陰性組患者生存曲線
圖4
神經侵犯陽性和陰性組患者生存曲線
圖5
脈管侵犯陽性和陰性組患者生存曲線
3 討論
微創食管癌Ivor-Lewis手術常見的食管胃吻合技術包括圓形吻合器端側吻合，如OrVil技術、手工荷包技術及反穿刺技術等[8-11]；線性吻合器的側側吻合技術，如改良Overlap技術、T型吻合技術及半手工吻合等[12-14]；單純手工吻合技術多見于機器人輔助下Ivor-Lewis手術[15]，每種技術具有各自的優勢和缺點。線性吻合器便于操作，吻合通道不受管腔直徑限制，但受到食管離斷高度限制，吻合口水平低，且術后反流癥狀明顯。圓形吻合仍是最常用的吻合方式，但因腔鏡下荷包制作、釘砧置入相對困難，因此也限制了微創Ivor-Lewis的發展。OrVil技術最早用于MIILE，胸內不需要制作荷包，但需要額外助手經口送入，可能損傷口咽部及上段食管，且價格相對昂貴，未能普及推廣。國內學者[11, 16]提出的手工荷包及胸內荷包鉗法，操作上都需要制作荷包而增加難度，對于初學者不利。反穿刺技術規避了上述劣勢，簡單易學，國內也相繼有文獻[12, 17]報道。我們經過不斷改進和技術成熟，建立了MIILE模塊化步驟，在部分操作上和其他報道也有不同。通過收集臨床數據，我們發現反穿刺法MIILE安全有效，遠期隨訪結果滿意，因此有必要推廣我們的經驗。
早期階段，管狀胃制作是經劍突下做6 cm小切口進行，技術熟練后，我們采用直線切割縫合器在腹腔鏡下行管狀胃制作。對于制作好的管胃先不做創面包埋，待胸內吻合完成后，使用3-0 V-loc倒刺線連續縫合包埋。對于滲血明顯處使用4-0可吸收線間斷縫合止血。我們發現腹腔鏡下管狀胃制作安全可靠，未出現管狀胃相關并發癥，且不附加小切口，減少創傷。
肺部并發癥仍是MIE最常見的并發癥[18-19]，與患者住院死亡率上升和住院時間延長相關[20]。本組肺部并發癥發生率13.7%。雙腔氣管插管單肺通氣可導致肺組織不同程度的損傷[21-22]，為了進一步優化MIE術中通氣管理，單腔氣管插管聯合CO2人工氣胸的雙肺通氣方式逐漸應用于MIE手術中，文獻[23-24]證實其安全可行，便于術中管理。同時外科選擇單腔氣管插管的另一原因是為了更好暴露左側氣管食管溝，便于清掃左側喉返神經鏈淋巴結。對于MIILE最后吻合階段，需開放胸腔，無法建立人工氣胸，此時選擇聯合使用支氣管封堵器封堵右側支氣管的方法建立單肺通氣。封堵時間選擇在食管游離及淋巴結清掃完成后，此時氣管和左右支氣管完全暴露于視野下，麻醉醫生通過觀察腔鏡顯示器中封堵管頂端對氣管膜部擠壓點方位來指導操作，放入右側支氣管，無需纖維支氣管鏡引導。單腔氣管插管聯合術中支氣管封堵的方法，操作簡單，不僅不影響左側喉返神經鏈淋巴結的清掃，且大大縮短單肺通氣時間，減少肺損傷[22]。
MIILE手術吻合口漏發生率較McKeown手術明顯降低[25-26]，但仍不能避免。作為術者自身擅長的術式，在汲取經驗后仍不斷地改進細節，最終目的是減少吻合口漏的發生。首先充分游離胃至幽門處完全松解，保證上提后管胃、幽門及十二指腸近端相對在直線上，不僅可以延長管胃長度，還方便于術后放置空腸營養管。管胃要足夠長，保證胸內吻合無張力的情況下，盡量能夠吻合在血供豐富的區域，如網膜右血管終末支附近。然后放置釘砧頭時不要損傷食管黏膜或肌層撕裂。放置時將氣管向腹側牽拉，充分暴露后縱隔間隙；對于食管腔直徑偏小的患者，可選擇23 mm釘砧頭。斜行橫斷食管，食管殘端呈錐形，剪開錐形頂端，牽出釘砧尾端，形成荷包，吻合時僅有一側存在“釘切釘”現象，降低成釘失敗的幾率。經第6肋間放置吻合器與釘砧對接，吻合器中心桿與釘砧成一直線，角度合適，吻合圈一周張力均勻，吻合圈相對完整，不會出現外側組織少現象。最后管胃創面連續縫合加固，減少術后管胃瘺的可能。本組患者中1例患者術后40 d出現氣管胸胃瘺，手術探查中發現吻合口完整，隆突分叉上方的氣管膜部可見組織新鮮裂口，縱隔無膿性分泌物，考慮吻合口下方管胃閉合后成釘不整齊，長期的金屬釘刺激戳破導致。吸取教訓后常規對氣管及支氣管附近的胃切緣包埋縫合，漿膜化胃創面，同時分離大網膜時盡量保留網膜右遠端脂肪組織，完成吻合后，將網膜間隔于氣管和吻合口及胃之間。吻合口常規不加固縫合，避免額外的操作牽扯吻合口，對于吻合有瑕疵者，建議間斷全層縫合加固。術后常規第1 d、3 d、5 d行胸腔引流液淀粉酶檢測，第3 d行胸部CT檢查，根據淀粉酶有無升高（＞150 UI/L），CT影像有無縱隔積液、積氣，胸腔有無包裹積液等指標判斷是否有滲漏可能，對于高度懷疑者行食道碘水造影檢查，明確吻合口漏或不排除者，延長拔除縱隔引流管及經口進食時間；對于癥狀明顯者，除全身支持治療外，保證縱隔引流通暢或再次置管（胃管及胸管）引流。
本組患者淋巴結清掃執行包括上縱隔左右喉返神經旁淋巴結的完全二野標準，清掃淋巴結個數（24±8）個。本組患者中位隨訪時間44個月，3年總生存率為71.8%，5年總生存率為57.8%，與陳海泉團隊[27]報道的結果相似，均取得較好的生存結果，主要得益于上縱隔淋巴結清掃。分層分析后顯示Ⅲ～Ⅳa期患者5年總生存率僅為35.3%，遠遠低于Ⅰ～Ⅱ期患者。根據有無淋巴結轉移進行分組，顯示有、無淋巴結轉移患者的5年總生存率分別為 37.5%及73.1%，淋巴結轉移是降低總生存率的主要危險因素之一。既往文獻[28-29]提示淋巴管浸潤患者更容易發生淋巴轉移，脈管侵犯是食管鱗狀細胞癌（鱗癌）預后的獨立不良因素。我們分析了34例脈管陽性患者的中位生存時間為36個月，5年總生存率為29.6%，明顯低于無脈管侵犯組（61.4%），驗證了脈管侵犯是除TNM分期外一個重要的預后指標，可以用來指導術后輔助治療。NEOCRTEC5010研究[30-31]結果證明新輔助放化療+手術可以將局部晚期食管鱗癌患者5年生存率提高至59.9%，高于本組數據中Ⅲ～Ⅳa期（35.3%）或伴有淋巴結轉移組（37.5%）的5年總生存率，雖然采用的分期方式不同，但總體生存率仍優于本組數據，主要原因是本組患者中采用新輔助治療的例數較少，僅44例，大多患者臨床分期為Ⅲ期，且以新輔助化療為主，化療方案也不統一，因此也無法進一步行分層分析比較，將來我們需要提高新輔助治療在局部晚期患者中的地位，以期改善預后。
綜上所述，采用技術成熟的反穿刺微創Ivor-Lewis手術治療食管下段鱗癌安全可行，長期生存結果令人滿意，可以作為胸腔食管胃吻合的較好選擇，尤其適合初學者使用。本研究是單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。另外由于研究病例數的限制，本研究沒有與其他吻合方式進行對比，相關研究仍有待后續病例數的收集。
利益沖突：無。
作者貢獻：陸超敬負責選題，收集數據，修改論文；費翔分析數據，撰寫論文；楊立信、陳和忠負責對文章進行審閱、修改；李鑫、朱吉、金海負責數據收集及整理。
