引用本文： 劉治利, 張敏, 劉興元, 葛明建. 右上肺B2下移變異：一種特殊類型的氣管支氣管. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(12): 1759-1766. doi: 10.7507/1007-4848.202301012 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1785年，Sandifort首次描述了氣管支氣管，將其定義為源自氣管的右上葉支氣管[1]。近年來的研究[2-3]將其更廣泛地概括為肺上葉區域源自氣管或主支氣管的支氣管變異組合，其發病率為0.1%～2%，右側高于左側。氣管支氣管有4種不同類型，包括退化型（rudimentary type） 、位移型（displaced type） 、多余型（supernumerary type）和異常型（anomalous type，也被稱為真型或“豬”型）（圖1）。我們近期在臨床工作中遇到1例與氣管支氣管位移型非常類似的案例，但仔細分析其三維計算機斷層掃描支氣管血管重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）又有所差別。位移型指的是B1單獨由氣管發出，而B2和B3共干發自右主支氣管[4]（圖1b）。但這個案例中，B2則下移至右側中間支氣管單獨發出，而B1和B3共干自右主支氣管發出（圖2）。顯然，這不屬于以上氣管支氣管的任何分型，因此我們產生了濃厚的興趣。
圖2
右上肺B2下移變異圖像
a：右上肺B2下移變異冠狀面CT圖像；b：右上肺B2下移變異支氣管三維計算機斷層掃描支氣管血管重建圖像；c：右上肺B2下移變異支氣管簡圖；d：正常右上肺支氣管簡圖；T：氣管；LMB：左主支氣管；BI：中間支氣管
我們發現這種類型的氣管變異在過去僅有個別文獻[5-6]報道，且沒有更詳細的聯合血管變異分析[7]。這里我們將右上肺B2下移變異定義為：B2由右上肺支氣管分離并下移，由右側中間支氣管（bronchus intermediate，BI）單獨發出（圖2c）。在手術過程中，僅了解到支氣管變異情況遠不足以為此類患者進行良好的肺段切除術，還需要充分了解血管的變異情況，進行更仔細的術前評估。因此，我們對這類患者的血管變異情況也一并進行研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
即使在胸部CT圖像上可以清晰觀察到右上肺B2下移變異（圖2a），但應用3D-CTBA技術能夠更直觀、更準確地觀察到變異情況（圖2b）。因此我們篩選了重慶醫科大學附屬第一醫院2019年1月—2022年1月共5 280例患者，所有患者均行胸部CT掃描及3D-CTBA。納入標準：行3D-CTBA的右上肺B2下移變異患者。
通過SOMATOM Definition Flash雙源CT對每例患者行CT掃描。所有CT掃描均使用64層CT掃描儀（Siemens，Germany）進行。生成了兩組圖像，分別是連續的1 mm層厚和每10 mm的1 mm層厚，劑量約為3～4 mSv，并分別保存到光盤上。使用Mimics 21.0（Mimics Materialize，Belgium）分析3D-CTBA。放射科醫師負責完成CT圖像掃描，Mimics的2名工程師負責處理所有3D圖像，胸外科醫師則評估所有重建的準確性，并總結了每例患者右上肺B2下移的變異。
1.2 支氣管血管模型的命名和變異
我們發現相比正常的影像學圖像（圖3a），B2下移病例的后方斜裂普遍發育較差，RS2與RS6互相連接（圖3b① ）。在CT圖像右側方觀察整個右上肺逆時針旋轉（圖3b② ）。此外還合并了右中肺上移，斜裂方向相對較為水平，甚至有部分病例出現水平裂方向朝上的現象（圖3b④ ）。
圖3
右肺影像圖
a：正常右肺的右側視圖；b：B2下移型右肺的右側視圖：① 斜裂后方發育不良，RS2與RS6相連；② 整個右上肺逆時針旋轉；③ 結節；④ 右中肺向上移動，斜裂方向相對水平，部分出現水平裂方向朝上
支氣管方面，我們發現由于B2下移，導致B1+3開口位置差別較大。正常的右上肺開口距離隆突通常＜2 cm[8]，因此我們將B1+3開口點與隆突的距離進行支氣管分型，并且將區分普通下移型和過下移型的臨界值設置為2 cm。為了更清楚地了解和分析支氣管的改變，我們使用Mimics軟件重建以氣管及支氣管為中心的輔助線（圖4a），標記a點為隆突，b點為右上肺B1+3開口點，c點為B2開口點，并測量所有a到b點及b到c點的直線距離。根據a點和b點的位置關系以及直線距離，將B2下移變異分成以下3類：普通下移型（normal type）：B1+3開口在隆突下方距隆突≤2 cm（圖4b）；過下移型（over type）：B1+3開口在隆突下方距隆突＞2 cm（圖4c）；氣管支氣管下移型（tracheal-bronchus type）：B1+3開口在隆突上方或與隆突同一水平（圖4d）。
圖4
B2下移變異分類
a：右上肺B2下移氣道中心線和分叉點，測量氣道中心線點a到b以及b到c的距離；b：B2普通下移型（4/6，66.7%）；c：B2過下移型（1/6，16.7%）；d：B2氣管支氣管下移型（1/6，16.7%）
動脈方面，肺段和亞段動脈與支氣管伴行，并根據其供應的支氣管肺段命名。本研究動脈主干的分支參考Nagashima右上肺動脈的命名法[8]，采用以下4個名稱（圖5a）：上干（trunk superior，Tr.sup）：右主肺動脈的第一分支；下干（trunk inferior，Tr.inf）：右主肺動脈的第二分支，起源于動脈的縱隔部分，位于Tr.sup的遠端區域和中葉第一支動脈的近端區域之間；升支（ascending artery，A.asc）：起源于右肺動脈的葉間部分，通常從中葉第一支動脈的遠端區域分支；返支（recurrent artery，A.rec）：從Tr.sup分支并穿過右上葉支氣管上方到達右上肺后段的動脈。本研究中由于“A.asc”的方向和位置的特殊性，我們使用后支（posterior artery，A.post）替換“A.asc”。本研究中出現了以下2種肺動脈分支組合分型：Tr.sup+A.post（圖5b）和Tr.sup+Tr.inf+A.post（圖5c）。
圖5
Nagashima命名法的簡化動脈模型
a：Nagashima命名法的簡化動脈模型[9]；b：B2下移動脈Tr.sup+A.post 型（4/6，66.7%）；c：B2下移動脈Tr.sup+Tr.inf+A.post型（2/6，33.3%）
靜脈方面，靜脈的命名依據Nagashima和Shimizu的命名法[9-10]，右上肺靜脈的經典分支如下：（1）起源于V1b的前靜脈（anterior vein，V.ant），從縱隔側流入右上肺靜脈主干；（2）源自V2a的中心靜脈（central vein，V.cent）通過上葉中心（B2與B3之間）下降，然后流入右上肺靜脈主干。通常右上肺V1流入V.ant，V2流入V.cent或V2t。當V1流入V.cent，V2流入V.ant時，肺段間或亞段間靜脈被命名為VX。肺靜脈分支分為4種類型，最常見的是前靜脈伴中心靜脈型（anterior with central type），且進一步將此分為兩種類型：Ⅰab和Ⅰb。在Ⅰab型中，V.ant來源于V1a和V1b（圖6a）；在Ⅰb型中，V.ant僅起源于V1b，而V1a被命名為VX1a，并流入V.cent（圖6b）；中心靜脈型（central type）為V1和V2流入V.cent（圖6c）；前靜脈型（anterior type）為V1和V2引流至V.ant（圖6d）。在B2下移的患者中，仍然可以沿用以上命名。我們發現中間支氣管后的右上葉靜脈（right upper lobe vein posterior to the bronchus intermedius，UVPBI）（圖7）[11]發生率較高。因此我們根據有無UVPBI，將靜脈模型分為以下幾種：Ⅰab+UVPBI型（圖8a）；Ⅰb+UVPBI型（圖8b） ；前靜脈+UVPBI型（圖8c）； 中心靜脈+UVPBI型（圖8d） ；中心靜脈型（圖8e）。
圖7
Katsuyuki Asai的UVPBI簡化模型圖[10]
a：肺上靜脈（SPV）型；b：肺下靜脈（IPV）型；c：V6型； T：氣管；BI：中間支氣管；BSV：基底段靜脈；ULB：上葉支氣管；UVPBI：中間支氣管后的右上葉靜脈
圖8
B2下移的簡化靜脈模型
a：Ⅰab+UVPBI型（2/6，33.3%）；b：Ⅰb+UVPBI型（1/6，16.7%）；c：前靜脈+UVPBI型（1/6，16.7%）；d：中心靜脈+UVPBI型（1/6，16.7%）；e：中心靜脈型（1/6 16.7%）；UVPBI：中間支氣管后的右上葉靜脈；SPV：肺上靜脈；IPV：肺下靜脈
1.3 倫理審查
該研究獲得重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，批準號：2022-K53。
2 結果
共6例患者為B2下移型右上肺支氣管變異，發生率為0.11%。其中男1例、女5例，年齡 29～71 歲。
在6例患者中，普通下移型4例（66.7%），過下移型1例（16.7%），氣管支氣管下移型1例（16.7%）。在B1+3開口到B2開口距離中，每例普通下移型患者數據較為接近，平均為30.30 mm；過下移型的距離最近，為8.85 mm，而氣管支氣管下移型則達41.42 mm（表1）。
表1
B2下移變異支氣管分型
關于動脈的解剖分型，Tr.sup+A.post型4例（66.7%），Tr.sup+Tr.inf+A.post型2例（33.3%）（表2）。本研究在這一系列患者中并沒有發現A.rec。A.post可分為2～3支，大多數A.post為1支。
表2
B2下移變異6例患者的具體動脈、靜脈以及UVPBI分型
關于靜脈的解剖分型，Ⅰab+UVPBI型2例（33.3%），Ⅰb+UVPBI型1例（16.7%），前靜脈+UVPBI 型1例（16.7%）， 中心靜脈+UVPBI型1例（16.7%），中心靜脈型1例（16.7%）。6例患者中5例（83.3%）出現UVPBI，其中3例為肺下靜脈（IPV型），2例為V6型，無肺上靜脈（SPV）型（表2）。
3 討論
我們的研究提示，B2下移患者B1+3開口點大多比正常右上肺開口點[8]位置高（表1），與隆突更加接近。并且B1+3開口位置差別巨大，距離最遠的氣管支氣管下移型為41.42 mm，距離最近的過下移型則為8.85 mm，之間相差甚至＞30 mm。這里值得討論的是氣管支氣管下移型這種特殊類型的B2下移變異，可能與普通下移型的發生機制不同。我們認為通常B2下移變異是B2與右上肺支氣管分離并下移，而氣管支氣管下移型是否可能為B1+3與右上肺支氣管分離并上移？這或許需要我們回溯到胚胎發育階段去尋找答案。我們在為不同的B2下移支氣管分型的患者進行手術時遇到的實際情況可能不同，這都需要術前進行充分仔細的評估。例如，在進行RS2段切除術解剖分離B2時，由于B2的分離下移，反而更加容易在中間支氣管上找到B2，且不用擔心誤斷右上肺支氣管主干。另外，在進行RS1+3切除術解剖分離B1+3時，如果是氣管支氣管下移型患者，則應該在奇靜脈弓周圍甚至其頭側去尋找B1+3開口；而如果是過下移型患者，那么應該從后縱隔途徑附近向肺內解剖尋找B1+3開口，顯然后者操作難度和肺損傷程度都會提高。因此特殊的變異類型有時會增大手術難度，但有時候卻會令手術變得更加簡單。
由于兩種動脈分型的差別僅為是否存在Tr.inf，因此我們認為動脈的兩種分型對手術影響區別并不大。但在B2下移變異患者中，傳統意義上的“A.asc”出現在了B2的頭側（通常在B2的腹側），其方向較為水平且向后下方發出，這與“A.asc”的“Ascending”大相徑庭。這里我們建議將這類患者的“A.asc”替換為“A.post”，并將其定義為起源于右肺動脈的上葉內部分，在B2頭側與其伴行。我們發現本組所有患者均出現了A.post。如果我們在術中需要處理A.post，不難想象從葉間裂途徑向右上肺內解剖，由于B2遮擋，可能需要解剖離斷B2后才能使A.post清晰顯露。另外，本組所有患者中均沒有發現A.rec，這個可以用B2下移并遠離B1+3且段/亞段動脈與支氣管伴行關系來解釋，A.rec“長途跋涉”從B1+3至B2周圍這顯然不太自然。
我們還發現一個特別的現象，在B2下移的患者中，V2t往往與V2b共干，且作為UVPBI匯入SPV或V6。后方斜裂發育較差，V2t下移成為S2a及S6a之間的段間靜脈。這提示我們，在完成需要將后方斜裂分開的肺部手術時，需仔細評估作為S2a及S6a段間靜脈的V2t是否應該保留。提前有預見性地處理UVPBI也可以有效避免打開斜裂后方隧道時可能引起的出血。此外，6例患者中有5例（83.3%）出現了UVPBI，高于Yaginuma[7]的數據（57.1%）。總的來說，B2下移患者中出現UVPBI的概率要明顯高于之前的統計[11]。對于手術影響較大的正是UVPBI，相反如果靜脈分型是中心靜脈型，那么手術中需要打開后方斜裂時會更加安全。而如果為前靜脈+UVPBI型時，V2a則匯入了UVPBI，如果需要將RS1+3與RS2分離時，我們則需要仔細評估作為RS1和RS2之間的段間靜脈V2a是否應該保留。其他靜脈分型對手術的影響我們認為與Shimizu提出的經典分型對正常右上肺分段切除的影響一致。根據以上討論分析，我們發現右上肺B2下移存在一個變異組合，即右上肺B2下移，存在A.post以及后方斜裂發育差（RS2與RS6互相連接），我們將該變異組合命名為“江津三聯征”。
本研究的不足之處在于樣本量較少，每一種分型發生率的統計可能存在誤差，且我們僅關注和分析了B2下移這一種變異的支氣管血管變化規律，研究內容不夠豐富全面。并且由于手術相關資料欠缺，無法詳盡地分析對手術操作的具體影響。
隨著肺段切除術在臨床廣泛開展，我們不難發現肺段的支氣管、血管結構并不一定遵循教科書上的經典分類，有不少變異是復雜且有趣的，我們不應該忽視那些較罕見病例，并且可以在大量病例中發現和總結其變化規律。在術前非常有必要針對這類患者的3D-CTBA制定詳細且周密的計劃。本研究旨在引起大家對B2下移這類患者的關注，相信隨著臨床上越來越多相關病例的出現，可以總結出更多、更嚴謹的變化規律，最終使患者在手術治療過程中獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉治利收集病例資料與總結變異規律，撰寫論文，繪制圖片；張敏負責篩選、收集病例資料和論文修改；劉興元負責篩選、收集病例資料和統計分析；葛明建設計主題，審校文章。
1785年，Sandifort首次描述了氣管支氣管，將其定義為源自氣管的右上葉支氣管[1]。近年來的研究[2-3]將其更廣泛地概括為肺上葉區域源自氣管或主支氣管的支氣管變異組合，其發病率為0.1%～2%，右側高于左側。氣管支氣管有4種不同類型，包括退化型（rudimentary type） 、位移型（displaced type） 、多余型（supernumerary type）和異常型（anomalous type，也被稱為真型或“豬”型）（圖1）。我們近期在臨床工作中遇到1例與氣管支氣管位移型非常類似的案例，但仔細分析其三維計算機斷層掃描支氣管血管重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）又有所差別。位移型指的是B1單獨由氣管發出，而B2和B3共干發自右主支氣管[4]（圖1b）。但這個案例中，B2則下移至右側中間支氣管單獨發出，而B1和B3共干自右主支氣管發出（圖2）。顯然，這不屬于以上氣管支氣管的任何分型，因此我們產生了濃厚的興趣。
圖2
右上肺B2下移變異圖像
a：右上肺B2下移變異冠狀面CT圖像；b：右上肺B2下移變異支氣管三維計算機斷層掃描支氣管血管重建圖像；c：右上肺B2下移變異支氣管簡圖；d：正常右上肺支氣管簡圖；T：氣管；LMB：左主支氣管；BI：中間支氣管
我們發現這種類型的氣管變異在過去僅有個別文獻[5-6]報道，且沒有更詳細的聯合血管變異分析[7]。這里我們將右上肺B2下移變異定義為：B2由右上肺支氣管分離并下移，由右側中間支氣管（bronchus intermediate，BI）單獨發出（圖2c）。在手術過程中，僅了解到支氣管變異情況遠不足以為此類患者進行良好的肺段切除術，還需要充分了解血管的變異情況，進行更仔細的術前評估。因此，我們對這類患者的血管變異情況也一并進行研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
即使在胸部CT圖像上可以清晰觀察到右上肺B2下移變異（圖2a），但應用3D-CTBA技術能夠更直觀、更準確地觀察到變異情況（圖2b）。因此我們篩選了重慶醫科大學附屬第一醫院2019年1月—2022年1月共5 280例患者，所有患者均行胸部CT掃描及3D-CTBA。納入標準：行3D-CTBA的右上肺B2下移變異患者。
通過SOMATOM Definition Flash雙源CT對每例患者行CT掃描。所有CT掃描均使用64層CT掃描儀（Siemens，Germany）進行。生成了兩組圖像，分別是連續的1 mm層厚和每10 mm的1 mm層厚，劑量約為3～4 mSv，并分別保存到光盤上。使用Mimics 21.0（Mimics Materialize，Belgium）分析3D-CTBA。放射科醫師負責完成CT圖像掃描，Mimics的2名工程師負責處理所有3D圖像，胸外科醫師則評估所有重建的準確性，并總結了每例患者右上肺B2下移的變異。
1.2 支氣管血管模型的命名和變異
我們發現相比正常的影像學圖像（圖3a），B2下移病例的后方斜裂普遍發育較差，RS2與RS6互相連接（圖3b① ）。在CT圖像右側方觀察整個右上肺逆時針旋轉（圖3b② ）。此外還合并了右中肺上移，斜裂方向相對較為水平，甚至有部分病例出現水平裂方向朝上的現象（圖3b④ ）。
圖3
右肺影像圖
a：正常右肺的右側視圖；b：B2下移型右肺的右側視圖：① 斜裂后方發育不良，RS2與RS6相連；② 整個右上肺逆時針旋轉；③ 結節；④ 右中肺向上移動，斜裂方向相對水平，部分出現水平裂方向朝上
支氣管方面，我們發現由于B2下移，導致B1+3開口位置差別較大。正常的右上肺開口距離隆突通常＜2 cm[8]，因此我們將B1+3開口點與隆突的距離進行支氣管分型，并且將區分普通下移型和過下移型的臨界值設置為2 cm。為了更清楚地了解和分析支氣管的改變，我們使用Mimics軟件重建以氣管及支氣管為中心的輔助線（圖4a），標記a點為隆突，b點為右上肺B1+3開口點，c點為B2開口點，并測量所有a到b點及b到c點的直線距離。根據a點和b點的位置關系以及直線距離，將B2下移變異分成以下3類：普通下移型（normal type）：B1+3開口在隆突下方距隆突≤2 cm（圖4b）；過下移型（over type）：B1+3開口在隆突下方距隆突＞2 cm（圖4c）；氣管支氣管下移型（tracheal-bronchus type）：B1+3開口在隆突上方或與隆突同一水平（圖4d）。
圖4
B2下移變異分類
a：右上肺B2下移氣道中心線和分叉點，測量氣道中心線點a到b以及b到c的距離；b：B2普通下移型（4/6，66.7%）；c：B2過下移型（1/6，16.7%）；d：B2氣管支氣管下移型（1/6，16.7%）
動脈方面，肺段和亞段動脈與支氣管伴行，并根據其供應的支氣管肺段命名。本研究動脈主干的分支參考Nagashima右上肺動脈的命名法[8]，采用以下4個名稱（圖5a）：上干（trunk superior，Tr.sup）：右主肺動脈的第一分支；下干（trunk inferior，Tr.inf）：右主肺動脈的第二分支，起源于動脈的縱隔部分，位于Tr.sup的遠端區域和中葉第一支動脈的近端區域之間；升支（ascending artery，A.asc）：起源于右肺動脈的葉間部分，通常從中葉第一支動脈的遠端區域分支；返支（recurrent artery，A.rec）：從Tr.sup分支并穿過右上葉支氣管上方到達右上肺后段的動脈。本研究中由于“A.asc”的方向和位置的特殊性，我們使用后支（posterior artery，A.post）替換“A.asc”。本研究中出現了以下2種肺動脈分支組合分型：Tr.sup+A.post（圖5b）和Tr.sup+Tr.inf+A.post（圖5c）。
圖5
Nagashima命名法的簡化動脈模型
a：Nagashima命名法的簡化動脈模型[9]；b：B2下移動脈Tr.sup+A.post 型（4/6，66.7%）；c：B2下移動脈Tr.sup+Tr.inf+A.post型（2/6，33.3%）
靜脈方面，靜脈的命名依據Nagashima和Shimizu的命名法[9-10]，右上肺靜脈的經典分支如下：（1）起源于V1b的前靜脈（anterior vein，V.ant），從縱隔側流入右上肺靜脈主干；（2）源自V2a的中心靜脈（central vein，V.cent）通過上葉中心（B2與B3之間）下降，然后流入右上肺靜脈主干。通常右上肺V1流入V.ant，V2流入V.cent或V2t。當V1流入V.cent，V2流入V.ant時，肺段間或亞段間靜脈被命名為VX。肺靜脈分支分為4種類型，最常見的是前靜脈伴中心靜脈型（anterior with central type），且進一步將此分為兩種類型：Ⅰab和Ⅰb。在Ⅰab型中，V.ant來源于V1a和V1b（圖6a）；在Ⅰb型中，V.ant僅起源于V1b，而V1a被命名為VX1a，并流入V.cent（圖6b）；中心靜脈型（central type）為V1和V2流入V.cent（圖6c）；前靜脈型（anterior type）為V1和V2引流至V.ant（圖6d）。在B2下移的患者中，仍然可以沿用以上命名。我們發現中間支氣管后的右上葉靜脈（right upper lobe vein posterior to the bronchus intermedius，UVPBI）（圖7）[11]發生率較高。因此我們根據有無UVPBI，將靜脈模型分為以下幾種：Ⅰab+UVPBI型（圖8a）；Ⅰb+UVPBI型（圖8b） ；前靜脈+UVPBI型（圖8c）； 中心靜脈+UVPBI型（圖8d） ；中心靜脈型（圖8e）。
圖7
Katsuyuki Asai的UVPBI簡化模型圖[10]
a：肺上靜脈（SPV）型；b：肺下靜脈（IPV）型；c：V6型； T：氣管；BI：中間支氣管；BSV：基底段靜脈；ULB：上葉支氣管；UVPBI：中間支氣管后的右上葉靜脈
圖8
B2下移的簡化靜脈模型
a：Ⅰab+UVPBI型（2/6，33.3%）；b：Ⅰb+UVPBI型（1/6，16.7%）；c：前靜脈+UVPBI型（1/6，16.7%）；d：中心靜脈+UVPBI型（1/6，16.7%）；e：中心靜脈型（1/6 16.7%）；UVPBI：中間支氣管后的右上葉靜脈；SPV：肺上靜脈；IPV：肺下靜脈
1.3 倫理審查
該研究獲得重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，批準號：2022-K53。
2 結果
共6例患者為B2下移型右上肺支氣管變異，發生率為0.11%。其中男1例、女5例，年齡 29～71 歲。
在6例患者中，普通下移型4例（66.7%），過下移型1例（16.7%），氣管支氣管下移型1例（16.7%）。在B1+3開口到B2開口距離中，每例普通下移型患者數據較為接近，平均為30.30 mm；過下移型的距離最近，為8.85 mm，而氣管支氣管下移型則達41.42 mm（表1）。
表1
B2下移變異支氣管分型
關于動脈的解剖分型，Tr.sup+A.post型4例（66.7%），Tr.sup+Tr.inf+A.post型2例（33.3%）（表2）。本研究在這一系列患者中并沒有發現A.rec。A.post可分為2～3支，大多數A.post為1支。
表2
B2下移變異6例患者的具體動脈、靜脈以及UVPBI分型
關于靜脈的解剖分型，Ⅰab+UVPBI型2例（33.3%），Ⅰb+UVPBI型1例（16.7%），前靜脈+UVPBI 型1例（16.7%）， 中心靜脈+UVPBI型1例（16.7%），中心靜脈型1例（16.7%）。6例患者中5例（83.3%）出現UVPBI，其中3例為肺下靜脈（IPV型），2例為V6型，無肺上靜脈（SPV）型（表2）。
3 討論
我們的研究提示，B2下移患者B1+3開口點大多比正常右上肺開口點[8]位置高（表1），與隆突更加接近。并且B1+3開口位置差別巨大，距離最遠的氣管支氣管下移型為41.42 mm，距離最近的過下移型則為8.85 mm，之間相差甚至＞30 mm。這里值得討論的是氣管支氣管下移型這種特殊類型的B2下移變異，可能與普通下移型的發生機制不同。我們認為通常B2下移變異是B2與右上肺支氣管分離并下移，而氣管支氣管下移型是否可能為B1+3與右上肺支氣管分離并上移？這或許需要我們回溯到胚胎發育階段去尋找答案。我們在為不同的B2下移支氣管分型的患者進行手術時遇到的實際情況可能不同，這都需要術前進行充分仔細的評估。例如，在進行RS2段切除術解剖分離B2時，由于B2的分離下移，反而更加容易在中間支氣管上找到B2，且不用擔心誤斷右上肺支氣管主干。另外，在進行RS1+3切除術解剖分離B1+3時，如果是氣管支氣管下移型患者，則應該在奇靜脈弓周圍甚至其頭側去尋找B1+3開口；而如果是過下移型患者，那么應該從后縱隔途徑附近向肺內解剖尋找B1+3開口，顯然后者操作難度和肺損傷程度都會提高。因此特殊的變異類型有時會增大手術難度，但有時候卻會令手術變得更加簡單。
由于兩種動脈分型的差別僅為是否存在Tr.inf，因此我們認為動脈的兩種分型對手術影響區別并不大。但在B2下移變異患者中，傳統意義上的“A.asc”出現在了B2的頭側（通常在B2的腹側），其方向較為水平且向后下方發出，這與“A.asc”的“Ascending”大相徑庭。這里我們建議將這類患者的“A.asc”替換為“A.post”，并將其定義為起源于右肺動脈的上葉內部分，在B2頭側與其伴行。我們發現本組所有患者均出現了A.post。如果我們在術中需要處理A.post，不難想象從葉間裂途徑向右上肺內解剖，由于B2遮擋，可能需要解剖離斷B2后才能使A.post清晰顯露。另外，本組所有患者中均沒有發現A.rec，這個可以用B2下移并遠離B1+3且段/亞段動脈與支氣管伴行關系來解釋，A.rec“長途跋涉”從B1+3至B2周圍這顯然不太自然。
我們還發現一個特別的現象，在B2下移的患者中，V2t往往與V2b共干，且作為UVPBI匯入SPV或V6。后方斜裂發育較差，V2t下移成為S2a及S6a之間的段間靜脈。這提示我們，在完成需要將后方斜裂分開的肺部手術時，需仔細評估作為S2a及S6a段間靜脈的V2t是否應該保留。提前有預見性地處理UVPBI也可以有效避免打開斜裂后方隧道時可能引起的出血。此外，6例患者中有5例（83.3%）出現了UVPBI，高于Yaginuma[7]的數據（57.1%）。總的來說，B2下移患者中出現UVPBI的概率要明顯高于之前的統計[11]。對于手術影響較大的正是UVPBI，相反如果靜脈分型是中心靜脈型，那么手術中需要打開后方斜裂時會更加安全。而如果為前靜脈+UVPBI型時，V2a則匯入了UVPBI，如果需要將RS1+3與RS2分離時，我們則需要仔細評估作為RS1和RS2之間的段間靜脈V2a是否應該保留。其他靜脈分型對手術的影響我們認為與Shimizu提出的經典分型對正常右上肺分段切除的影響一致。根據以上討論分析，我們發現右上肺B2下移存在一個變異組合，即右上肺B2下移，存在A.post以及后方斜裂發育差（RS2與RS6互相連接），我們將該變異組合命名為“江津三聯征”。
本研究的不足之處在于樣本量較少，每一種分型發生率的統計可能存在誤差，且我們僅關注和分析了B2下移這一種變異的支氣管血管變化規律，研究內容不夠豐富全面。并且由于手術相關資料欠缺，無法詳盡地分析對手術操作的具體影響。
隨著肺段切除術在臨床廣泛開展，我們不難發現肺段的支氣管、血管結構并不一定遵循教科書上的經典分類，有不少變異是復雜且有趣的，我們不應該忽視那些較罕見病例，并且可以在大量病例中發現和總結其變化規律。在術前非常有必要針對這類患者的3D-CTBA制定詳細且周密的計劃。本研究旨在引起大家對B2下移這類患者的關注，相信隨著臨床上越來越多相關病例的出現，可以總結出更多、更嚴謹的變化規律，最終使患者在手術治療過程中獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉治利收集病例資料與總結變異規律，撰寫論文，繪制圖片；張敏負責篩選、收集病例資料和論文修改；劉興元負責篩選、收集病例資料和統計分析；葛明建設計主題，審校文章。
