2002年世界上第1例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）實施[1]，在此后的20年間，TAVR得到了快速發展，手術量逐年增加。目前美國行TAVR治療的重度主動脈瓣狹窄患者人數已經超過接受外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的患者人數[2]。我國的介入瓣膜技術發展較國外晚，葛均波院士在2010年實施了我國第1例TAVR，經過10來年的發展，截至到2022年5月底，國內累計開展TAVR手術18 409例。隨著TAVR手術量的增加，TAVR手術相關并發癥也逐漸顯現。TAVR手術過程中一旦出現如主動脈夾層、左室穿孔破裂、瓣環破裂等嚴重并發癥，需要緊急中轉外科手術治療[3]。國內對于TAVR緊急中轉外科手術和此部分患者的臨床結果相關報道較少，經驗不足。因此，本文對我院心臟大血管外科接受TAVR治療患者的資料進行分析，探討TAVR緊急中轉外科手術的近期臨床結果，積累相關臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究收集2018—2023年于河北醫科大學第二醫院心臟大血管外科接受TAVR治療的患者253例。
1.2 緊急中轉外科手術定義及手術方法
緊急中轉外科手術定義：緊急中轉外科手術指TAVR手術過程中，
因為心臟或主動脈損傷、瓣膜支架移位或瓣周反流影響循環穩定等引起的心臟外科手術干預(無論是否使用體外循環)，不包括因為TAVR手術入路（股動脈及心尖）并發癥引起的外科手術干預。
手術方法：TAVR手術過程中經判斷需緊急中轉外科手術后，迅速正中開胸，切開心包，心外探查，右心房及主動脈插管，常規建立體外循環，并行，降溫，灌注停跳液，心臟停跳后行主動脈瓣置換/左室破裂處修補縫合，手術結束后升主動脈排氣，開放升主動脈，心臟復跳成功后，開放上、下腔靜脈，拔除灌注插管。待循環穩定后平穩停機，拔除各插管，魚精蛋白中和肝素，常規止血關胸，術后返回ICU行重癥監護治療。
1.3 TAVR手術設置
TAVR術者3名（每一名術者均有500例以上心臟外科手術主刀經驗），體外循環師2名，麻醉醫師1名，心臟超聲醫師1名，手術室護士1名，雜交手術室輔助技術人員1名。
1.4 觀察指標
收集患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、術前合并基礎疾病、術前及術后紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術后呼吸機輔助呼吸時間、術后ICU監護時間、術后住院時間、住院期間術后并發癥情況、TAVR手術入路、緊急中轉外科手術原因、圍術期死亡率、術后30 d 死亡率及術后隨訪1個月結果。
1.5 統計方法
所有資料采用IBM SPSS Statistics 25軟件處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
納入11例患者，其中男7例、女4例，平均年齡（69.55±5.01）歲，平均BMI（23.13±2.58）kg/m2。6例患者術前合并高血壓，2例合并冠心病，3例有既往腦梗死，1例合并胸腔積液，2例合并心房顫動。4例患者為主動脈瓣重度狹窄，6例為主動脈瓣重度關閉不全，1例為主動脈瓣重度狹窄伴重度關閉不全。術前NYHA心功能分級Ⅳ級9例，Ⅲ級2例；見表1。
表1
11例緊急中轉外科手術患者的術前資料［
/例（%）］
2.1 緊急中轉外科手術結果
11例患者緊急中轉外科手術，術后9例患者康復出院，1例患者自請出院，1例患者術中死亡，圍術期死亡率9.1%。術后出現肺部感染8例，重癥肺炎7例，胸腔積液3例，肝功能損傷8例，腎功能損傷3例，上消化道出血5例，腦血管并發癥1例，心房顫動1例，室性期前收縮1例，房室傳導阻滯1例，完全性左束支傳導阻滯3例。術后呼吸機輔助時間為（67.60±45.10）h，術后ICU監護時間為（5.90±4.75）d，術后住院時間為（13.60±6.87）d。患者術前、術后NYHA心功能分級有顯著差異（P<0.05）。術后隨訪1個月，自請出院患者因腦血管并發癥死亡，TAVR緊急中轉外科手術術后30 d 死亡率為18.2%。其余9例患者生活質量均較術前明顯改善，未出現相關并發癥，無心血管系統疾病再住院患者；見表2。
表2
10例緊急中轉外科手術患者的術后資料
/例（%）］
2.2 緊急中轉外科手術情況及原因
253例TAVR手術中，經股動脈途徑231例，經心尖途徑22例。11例患者緊急中轉外科手術，TAVR緊急中轉外科手術率為4.3%；11例緊急中轉外科手術的患者中9例為經股動脈途徑TAVR緊急中轉外科手術，經股動脈途徑TAVR緊急中轉外科手術率為3.9%；2例為經心尖途徑TAVR緊及中轉外科手術，經心尖途徑TAVR緊及中轉外科手術率為9.1%。在緊急中轉外科手術的原因中，7例（63.6%）為瓣膜支架移位，2例（18.2%）為左室穿孔破裂，2例（18.2%）為置入第二個瓣膜后仍然有大量瓣周反流。11患者中8例患者使用Venus-A瓣膜，1例患者使用J-Valve，1例患者使用杰成經血管TAVR瓣膜，1例使用杰成CVM-AV瓣膜。9例患者施行SAVR，1例患者施行SAVR+左室破裂修補術，1例患者施行左室破裂修補術；見表3。
表3
病例描述
3 討論
TAVR手術早期主要用于治療有外科手術禁忌或高風險的主動脈瓣狹窄患者，隨著技術的不斷發展，TAVR手術的適應證已顯著擴大，大量的臨床研究已經證明TAVR手術較外科手術有著更高的安全性及更低的并發癥發生率，是一種微創、安全、有效的治療方案[4]。但即便如此，TAVR手術過程中仍然有心臟或主動脈損傷等嚴重并發癥發生，需要緊急中轉外科手術的情況發生[3]。
據報道，TAVR緊急中轉外科手術的發生率在0.0～7.7%之間[5-7]，本研究中，TAVR緊急中轉外科手術發生率為4.3%，經心尖途徑TAVR緊急中轉外科手術發生率（9.1%）高于經股動脈途徑（3.9%）。瓣膜支架移位（63.6%）是造成緊急中轉外科手術的最主要原因，其次為左室穿孔破裂（18.2%）和置入第二個瓣膜后仍有大量瓣周反流（18.2%）。本研究結果與一項納入46項研究，包含9 251例TAVR患者的Meta分析結果相似，該研究顯示TAVR緊急中轉外科手術發生率為1.1%，經心尖途徑（1.9%）明顯高于經股動脈途徑（0.6%）。緊急中轉外科手術的原因依次為瓣膜支架移位（40.9%），主動脈夾層/穿孔（15.9%），心室破裂穿孔（13.6%），瓣膜置入后大量瓣周反流（11.4%），主動脈瓣環破裂（6.8%），冠狀動脈阻塞（5.7%），其他（5.7%）[8]。由于TAVR瓣膜結構的特殊性，一定數量的瓣環和瓣葉鈣化對固定安裝在瓣膜上的支架至關重要，瓣膜釋放的位置也影響瓣膜的固定，缺少瓣環和瓣葉鈣化及瓣膜釋放位置不準確均會增加瓣膜支架移位的發生率，由于瓣膜釋放后無法回收，瓣膜支架移位后只能緊急外科手術取出瓣膜。隨著TAVR術中經驗的累積，以及完全可回收瓣膜系統的研制成功，相信針對此類問題引起的緊急中轉外科手術會逐漸下降。本研究中2例心室穿孔破裂的原因考慮與加硬導絲操作相關。有研究報道，在TAVR手術過程中減少硬導絲在心室中存在的時間，可以有效避免心室穿孔破裂的并發癥發生[9]。除了減少硬導絲在心室中存在的時間，TAVR專用預成型導絲的問世也有望降低心室穿孔破裂的發生率。
隨著TAVR手術量的上升及TAVR手術技術的提高，TAVR緊急中轉外科手術的發生率會逐漸的下降[10]。截至2022年5月底，我國大陸地區累計開展了18 409例TAVR手術，與國外差距仍然較大。我國目前年TAVR手術量超過100例的中心不超過20家，大部分醫院開展TAVR手術例數較少，缺少足夠的經驗。TAVR手術一旦出現心臟或主動脈損傷等嚴重并發癥，需要心臟外科醫生快速評估患者情況，決定是否緊急中轉外科手術，并快速啟動體外循環支持。緊急中轉外科手術和必要的體外循環支持是挽救這些生命不可或缺的措施。目前指南建議，TAVR手術必須由擁有心臟外科醫生組成的手術團隊并能在TAVR手術期間立即使用體外循環機的情況下進行[4]。我國很多中心是以心血管內科開展TAVR手術為主，部分醫院在缺少有經驗的心臟外科醫生及體外循環師的支持下，仍然施行TAVR手術，一旦出現嚴重并發癥，無法緊急中轉外科手術，會造成嚴重的后果。有研究顯示，在具有心臟外科手術團隊支持下施行TAVR手術的死亡率遠低于不具有心臟外科手術團隊支持的TAVR手術[11]。我國大部分醫院TAVR手術經驗有限，更應在心臟外科手術團隊支持下施行TAVR手術，以確保患者的安全。
本研究中緊急中轉外科手術的患者術后住院期間相關并發癥的發生率較高，肺部感染及重癥肺炎發生率高達80%和70%，考慮由于長時間的呼吸機輔助呼吸（67.60±45.10）h，增加了患者肺部并發癥的發生率，患者術后ICU監護時間及術后住院時間也相應延長。根據報道，TAVR緊急中轉外科手術術后30 d 死亡率為35.0%～67.1%[5-8]，本研究中TAVR緊急中轉外科手術圍術期死亡率為9.1%，術后30 d 死亡率為18.2%，低于其他報道，但依然較高，在緊急中轉外科手術后81.8%的患者存活超過1個月，且生活質量均較術前明顯改善，近期臨床結果滿意。有研究報道，TAVR緊急開放手術存活超過30 d 的患者，長期隨訪結果令人滿意，5年累積生存率為77.1%[10]。本研究目前只觀察到此部分患者早期的臨床結果，中遠期臨床結果尚不明確，需要后期長時間隨訪，明確此部分患者中遠期的臨床結果。
綜上所述，TAVR緊急中轉外科手術發生率低，但手術并發癥發生率高，術后30 d 死亡率也較高。TAVR手術發生嚴重并發癥時緊急中轉外科手術仍可為大部分患者帶來滿意的近期臨床結果。本研究的局限性在于樣本量小，無中遠期隨訪結果，期望后期有更大樣本量的多中心研究及長期隨訪的結果明確TAVR緊急中轉外科手術的患者中遠期的臨床結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧麒麟負責研究的可行性分析、數據收集與整理、論文撰寫；張潔瓊負責文獻檢索、統計學分析及患者隨訪；安景輝、劉蘇、馬千里負責文章質量控制及審校；石鳳梧對文章進行最終審定并對文章整體負責。
2002年世界上第1例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）實施[1]，在此后的20年間，TAVR得到了快速發展，手術量逐年增加。目前美國行TAVR治療的重度主動脈瓣狹窄患者人數已經超過接受外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的患者人數[2]。我國的介入瓣膜技術發展較國外晚，葛均波院士在2010年實施了我國第1例TAVR，經過10來年的發展，截至到2022年5月底，國內累計開展TAVR手術18 409例。隨著TAVR手術量的增加，TAVR手術相關并發癥也逐漸顯現。TAVR手術過程中一旦出現如主動脈夾層、左室穿孔破裂、瓣環破裂等嚴重并發癥，需要緊急中轉外科手術治療[3]。國內對于TAVR緊急中轉外科手術和此部分患者的臨床結果相關報道較少，經驗不足。因此，本文對我院心臟大血管外科接受TAVR治療患者的資料進行分析，探討TAVR緊急中轉外科手術的近期臨床結果，積累相關臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究收集2018—2023年于河北醫科大學第二醫院心臟大血管外科接受TAVR治療的患者253例。
1.2 緊急中轉外科手術定義及手術方法
緊急中轉外科手術定義：緊急中轉外科手術指TAVR手術過程中，
因為心臟或主動脈損傷、瓣膜支架移位或瓣周反流影響循環穩定等引起的心臟外科手術干預(無論是否使用體外循環)，不包括因為TAVR手術入路（股動脈及心尖）并發癥引起的外科手術干預。
手術方法：TAVR手術過程中經判斷需緊急中轉外科手術后，迅速正中開胸，切開心包，心外探查，右心房及主動脈插管，常規建立體外循環，并行，降溫，灌注停跳液，心臟停跳后行主動脈瓣置換/左室破裂處修補縫合，手術結束后升主動脈排氣，開放升主動脈，心臟復跳成功后，開放上、下腔靜脈，拔除灌注插管。待循環穩定后平穩停機，拔除各插管，魚精蛋白中和肝素，常規止血關胸，術后返回ICU行重癥監護治療。
1.3 TAVR手術設置
TAVR術者3名（每一名術者均有500例以上心臟外科手術主刀經驗），體外循環師2名，麻醉醫師1名，心臟超聲醫師1名，手術室護士1名，雜交手術室輔助技術人員1名。
1.4 觀察指標
收集患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、術前合并基礎疾病、術前及術后紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術后呼吸機輔助呼吸時間、術后ICU監護時間、術后住院時間、住院期間術后并發癥情況、TAVR手術入路、緊急中轉外科手術原因、圍術期死亡率、術后30 d 死亡率及術后隨訪1個月結果。
1.5 統計方法
所有資料采用IBM SPSS Statistics 25軟件處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
納入11例患者，其中男7例、女4例，平均年齡（69.55±5.01）歲，平均BMI（23.13±2.58）kg/m2。6例患者術前合并高血壓，2例合并冠心病，3例有既往腦梗死，1例合并胸腔積液，2例合并心房顫動。4例患者為主動脈瓣重度狹窄，6例為主動脈瓣重度關閉不全，1例為主動脈瓣重度狹窄伴重度關閉不全。術前NYHA心功能分級Ⅳ級9例，Ⅲ級2例；見表1。
表1
11例緊急中轉外科手術患者的術前資料［/例（%）］
2.1 緊急中轉外科手術結果
11例患者緊急中轉外科手術，術后9例患者康復出院，1例患者自請出院，1例患者術中死亡，圍術期死亡率9.1%。術后出現肺部感染8例，重癥肺炎7例，胸腔積液3例，肝功能損傷8例，腎功能損傷3例，上消化道出血5例，腦血管并發癥1例，心房顫動1例，室性期前收縮1例，房室傳導阻滯1例，完全性左束支傳導阻滯3例。術后呼吸機輔助時間為（67.60±45.10）h，術后ICU監護時間為（5.90±4.75）d，術后住院時間為（13.60±6.87）d。患者術前、術后NYHA心功能分級有顯著差異（P<0.05）。術后隨訪1個月，自請出院患者因腦血管并發癥死亡，TAVR緊急中轉外科手術術后30 d 死亡率為18.2%。其余9例患者生活質量均較術前明顯改善，未出現相關并發癥，無心血管系統疾病再住院患者；見表2。
表2
10例緊急中轉外科手術患者的術后資料/例（%）］
2.2 緊急中轉外科手術情況及原因
253例TAVR手術中，經股動脈途徑231例，經心尖途徑22例。11例患者緊急中轉外科手術，TAVR緊急中轉外科手術率為4.3%；11例緊急中轉外科手術的患者中9例為經股動脈途徑TAVR緊急中轉外科手術，經股動脈途徑TAVR緊急中轉外科手術率為3.9%；2例為經心尖途徑TAVR緊及中轉外科手術，經心尖途徑TAVR緊及中轉外科手術率為9.1%。在緊急中轉外科手術的原因中，7例（63.6%）為瓣膜支架移位，2例（18.2%）為左室穿孔破裂，2例（18.2%）為置入第二個瓣膜后仍然有大量瓣周反流。11患者中8例患者使用Venus-A瓣膜，1例患者使用J-Valve，1例患者使用杰成經血管TAVR瓣膜，1例使用杰成CVM-AV瓣膜。9例患者施行SAVR，1例患者施行SAVR+左室破裂修補術，1例患者施行左室破裂修補術；見表3。
表3
病例描述
3 討論
TAVR手術早期主要用于治療有外科手術禁忌或高風險的主動脈瓣狹窄患者，隨著技術的不斷發展，TAVR手術的適應證已顯著擴大，大量的臨床研究已經證明TAVR手術較外科手術有著更高的安全性及更低的并發癥發生率，是一種微創、安全、有效的治療方案[4]。但即便如此，TAVR手術過程中仍然有心臟或主動脈損傷等嚴重并發癥發生，需要緊急中轉外科手術的情況發生[3]。
據報道，TAVR緊急中轉外科手術的發生率在0.0～7.7%之間[5-7]，本研究中，TAVR緊急中轉外科手術發生率為4.3%，經心尖途徑TAVR緊急中轉外科手術發生率（9.1%）高于經股動脈途徑（3.9%）。瓣膜支架移位（63.6%）是造成緊急中轉外科手術的最主要原因，其次為左室穿孔破裂（18.2%）和置入第二個瓣膜后仍有大量瓣周反流（18.2%）。本研究結果與一項納入46項研究，包含9 251例TAVR患者的Meta分析結果相似，該研究顯示TAVR緊急中轉外科手術發生率為1.1%，經心尖途徑（1.9%）明顯高于經股動脈途徑（0.6%）。緊急中轉外科手術的原因依次為瓣膜支架移位（40.9%），主動脈夾層/穿孔（15.9%），心室破裂穿孔（13.6%），瓣膜置入后大量瓣周反流（11.4%），主動脈瓣環破裂（6.8%），冠狀動脈阻塞（5.7%），其他（5.7%）[8]。由于TAVR瓣膜結構的特殊性，一定數量的瓣環和瓣葉鈣化對固定安裝在瓣膜上的支架至關重要，瓣膜釋放的位置也影響瓣膜的固定，缺少瓣環和瓣葉鈣化及瓣膜釋放位置不準確均會增加瓣膜支架移位的發生率，由于瓣膜釋放后無法回收，瓣膜支架移位后只能緊急外科手術取出瓣膜。隨著TAVR術中經驗的累積，以及完全可回收瓣膜系統的研制成功，相信針對此類問題引起的緊急中轉外科手術會逐漸下降。本研究中2例心室穿孔破裂的原因考慮與加硬導絲操作相關。有研究報道，在TAVR手術過程中減少硬導絲在心室中存在的時間，可以有效避免心室穿孔破裂的并發癥發生[9]。除了減少硬導絲在心室中存在的時間，TAVR專用預成型導絲的問世也有望降低心室穿孔破裂的發生率。
隨著TAVR手術量的上升及TAVR手術技術的提高，TAVR緊急中轉外科手術的發生率會逐漸的下降[10]。截至2022年5月底，我國大陸地區累計開展了18 409例TAVR手術，與國外差距仍然較大。我國目前年TAVR手術量超過100例的中心不超過20家，大部分醫院開展TAVR手術例數較少，缺少足夠的經驗。TAVR手術一旦出現心臟或主動脈損傷等嚴重并發癥，需要心臟外科醫生快速評估患者情況，決定是否緊急中轉外科手術，并快速啟動體外循環支持。緊急中轉外科手術和必要的體外循環支持是挽救這些生命不可或缺的措施。目前指南建議，TAVR手術必須由擁有心臟外科醫生組成的手術團隊并能在TAVR手術期間立即使用體外循環機的情況下進行[4]。我國很多中心是以心血管內科開展TAVR手術為主，部分醫院在缺少有經驗的心臟外科醫生及體外循環師的支持下，仍然施行TAVR手術，一旦出現嚴重并發癥，無法緊急中轉外科手術，會造成嚴重的后果。有研究顯示，在具有心臟外科手術團隊支持下施行TAVR手術的死亡率遠低于不具有心臟外科手術團隊支持的TAVR手術[11]。我國大部分醫院TAVR手術經驗有限，更應在心臟外科手術團隊支持下施行TAVR手術，以確保患者的安全。
本研究中緊急中轉外科手術的患者術后住院期間相關并發癥的發生率較高，肺部感染及重癥肺炎發生率高達80%和70%，考慮由于長時間的呼吸機輔助呼吸（67.60±45.10）h，增加了患者肺部并發癥的發生率，患者術后ICU監護時間及術后住院時間也相應延長。根據報道，TAVR緊急中轉外科手術術后30 d 死亡率為35.0%～67.1%[5-8]，本研究中TAVR緊急中轉外科手術圍術期死亡率為9.1%，術后30 d 死亡率為18.2%，低于其他報道，但依然較高，在緊急中轉外科手術后81.8%的患者存活超過1個月，且生活質量均較術前明顯改善，近期臨床結果滿意。有研究報道，TAVR緊急開放手術存活超過30 d 的患者，長期隨訪結果令人滿意，5年累積生存率為77.1%[10]。本研究目前只觀察到此部分患者早期的臨床結果，中遠期臨床結果尚不明確，需要后期長時間隨訪，明確此部分患者中遠期的臨床結果。
綜上所述，TAVR緊急中轉外科手術發生率低，但手術并發癥發生率高，術后30 d 死亡率也較高。TAVR手術發生嚴重并發癥時緊急中轉外科手術仍可為大部分患者帶來滿意的近期臨床結果。本研究的局限性在于樣本量小，無中遠期隨訪結果，期望后期有更大樣本量的多中心研究及長期隨訪的結果明確TAVR緊急中轉外科手術的患者中遠期的臨床結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧麒麟負責研究的可行性分析、數據收集與整理、論文撰寫；張潔瓊負責文獻檢索、統計學分析及患者隨訪；安景輝、劉蘇、馬千里負責文章質量控制及審校；石鳳梧對文章進行最終審定并對文章整體負責。
