冠狀動脈旁路移植術是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的有效方法之一，由于左側胸廓內動脈橋的10年通暢率高達90%以上，將其吻合至前降支已經成為冠狀動脈旁路移植術的金標準[1]。研究[2-3]證實，全動脈冠狀動脈旁路移植術可以明顯改善冠心病患者的生存和預后。臨床常用的其他動脈橋主要有右側胸廓內動脈、雙側橈動脈和胃網膜右動脈等[4]。同時使用左、右側胸廓內動脈橋雖可讓冠心病患者獲益，但是也增加胸骨不愈合的風險[5-6]。橈動脈橋的遠期通暢率與右側胸廓內動脈橋相當，并且可以雙側同時獲取，臨床應用更為方便[7-8]。非體外循環（off-pump）冠狀動脈旁路移植術不使用體外循環，心臟不停跳，心肌缺血再灌注損傷和全身炎癥反應更輕，并能夠獲得與on-pump同樣的手術效果[9-10]。目前國內采用左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈進行非體外循環全動脈冠狀動脈旁路移植術的應用報道有限，為此，我們回顧性分析了本中心接受該種手術方案治療的多支冠狀動脈重度狹窄患者的臨床資料，并評價其臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川省人民醫院2020年11月—2023年4月采用左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈進行非體外循環全動脈冠狀動脈旁路移植術治療的多支冠狀動脈重度狹窄患者。納入標準：（1）左冠狀動脈的左主干、前降支或回旋支及其分支狹窄≥70%，右冠狀動脈的主干、后降支或左室后支狹窄≥90%；（2）狹窄的冠狀動脈遠段靶血管直徑≥1.5 mm；（3）擬獲取的胸廓內動脈和橈動脈無病變，Allen試驗陰性；（4）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能≤Ⅲ級；（5）年齡≤70歲，且患者有手術意愿[11-12]。
1.2 手術方法
患者采用全身麻醉氣管插管，仰臥位，雙上肢外展80°～90°，貼好體外除顫片，放置經食管超聲探頭，右側頸內靜脈穿刺置入深靜脈管，穿刺足背動脈進行有創血壓監測。消毒范圍上至下頜緣，下至足底，兩側至軀體與床緣的接觸處；雙上肢和雙下肢均消毒備用；見圖1a。先同時獲取左、右側橈動脈，從橈骨莖突內側橈動脈搏動處至肘窩中央略偏尺側全程切開，采用15～20 J電凝從遠端向近端游離，帶蒂、不觸碰獲取，用罌粟堿液（1 mg/mL）均勻噴灑在帶蒂血管表面，剪斷橈動脈遠、近端，并向其管腔內注入含有肝素、尼可地平和罌粟堿的混合液防止痙攣，遠、近端分別用哈巴狗阻斷，保存在肝素、尼可地平、罌粟堿及溫血混合液中備用；見圖1b。分層連續縫合前臂皮下組織和皮膚切口，用消毒彈性繃帶包扎，并放于軀干兩側固定好。然后再前正中開胸，專用撐開器牽開胸骨，采用15～20 J電凝從下向上游離，帶蒂、不觸碰獲取左側胸廓內動脈，用罌粟堿液均勻噴灑在其表面，并用罌粟堿液浸泡的紗布包裹保護。全身肝素化，切開心包并懸吊，充分顯露心臟及冠狀動脈靶血管；需要主動脈內球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）輔助的患者，在經食管超聲引導下經股動脈穿刺植入導管進行輔助。心底部填塞紗布，暴露前降支，固定器固定擬做吻合的部位，尖刀切開，放入分流栓，再用8-0滑線將左側胸廓內動脈橋遠端與前降支做端側吻合；然后側壁鉗鉗夾升主動脈，打孔器戳孔，用6-0滑線將橈動脈橋近端與升主動脈吻合；再用7-0滑線將橈動脈橋遠端與冠狀動脈做側側吻合或端側吻合，通過固定器、心包吊線、填塞紗布，以及變動手術床位置來暴露冠狀動脈靶血管。如果靶血管超過3條，或橈動脈橋長度不夠，要用橈動脈做Y型橋者，提前設計好并用7-0滑線做好橋血管的端側吻合后再與冠狀動脈做吻合；見圖1c。如果要用橈動脈做序貫吻合者，則用7-0滑線將序貫的橋血管與冠狀動脈做側側吻合。吻合完成后，使用2 mm或3 mm微型超聲探頭檢測每條橋血管的流量指標，瞬時流量盡可能超過20 mL/min，搏動指數＜5[13]；如果橋血管流量指標不達標，排除橋血管痙攣、扭曲或競爭性血流等因素后，應拆掉重新吻合。
圖1
患者術中及術后影像
a：手術體位及鋪巾；b：獲取的雙側橈動脈；c：橈動脈做Y型橋；d：動脈橋術后1年CTA三維重建（LITA：左側胸廓內動脈；RA：橈動脈；LAD：左前降支；D1：第一對角支；OM：鈍緣支；PLV：左室后支）
1.3 術后處理
術后帶氣管插管返回ICU，予以呼吸機輔助呼吸，靜脈泵入小劑量多巴胺和米力農強心；循環穩定者，酌情使用硝酸酯類藥物或鈣通道阻滯劑擴張血管。患者蘇醒滿意，血流動力學穩定，氧合指數及內環境良好后停呼吸機并拔除氣管插管，撤除IABP，之后轉回普通病房。雙上肢彈性繃帶48 h后拆除。鼓勵患者盡早下床活動，加強心、肺功能康復鍛煉。復查血常規、肝腎功、心電圖、心臟彩色超聲（彩超）、冠狀動脈CTA無明顯異常后可予以出院。所有患者終身口服阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛抗凝，再酌情加用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和降脂藥協助治療。
1.4 術后隨訪
患者術后每月定期在門診隨訪，內容包括肝腎功能、心電圖、心臟彩超，1年后復查冠狀動脈CTA或造影檢查。末次隨訪時間為2023年5月。
1.5 統計學分析
應用SPSS 23.0軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，數據比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，數據比較采用Wilcoxon signed-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審批，批準號：202201。
2 結果
2.1 基線資料
全組24例，其中男23例，女1例，年齡45～60（53.63±4.33）歲，體重64～86（74.38±7.04）kg；主要癥狀為胸悶、胸痛、活動后心累和氣緊等；均經冠狀動脈造影檢查確診，病變狹窄程度均≥70%。心臟彩超提示瓣膜輕度關閉不全13例，左室舒張末期內徑40～64（49.33±6.10）mm，左室射血分數41%～74%（58.46%±9.57%），左室短軸縮短率23%～43%（31.75%±5.69%）。血管彩超提示雙側胸廓內動脈和雙側橈動脈均未見明顯異常。心電圖均為竇性心律，伴有完全性右束支傳導阻滯1例。胸部CT提示肺部感染2例（術前治愈）、塵肺1例、胸腺占位1例。既往行冠狀動脈內支架植入術2例，合并高血壓病8例、糖尿病4例、高脂血癥4例、慢性腎功能不全1例（血肌酐197 umol/L）、腦梗死2例、雙側頸動脈斑塊形成伴中度狹窄1例；見表1。
表1
24例患者基線資料（例/x±s>）
2.2 圍術期結果
共完成76個遠端吻合口，平均（3.17±0.38）個，Y型橋12例、序貫橋4例；同期行冠狀動脈內膜剝脫術1例、IABP導管植入術10例、胸腺瘤切除術1例。手術時間（308.13±30.39）min，呼吸機輔助（15.42±7.42）h，ICU（46.08±27.32）h，術后住院時間（11.71±1.90）d。患者無死亡，術后無胸部和前臂切口愈合不良，術后無前臂及手的運動和感覺異常，術后并發急性腎功能衰竭1例、腦梗死1例，分別為術前合并慢性腎功能不全、雙側頸動脈斑塊形成的患者，經治療后均痊愈出院。術后心臟彩超提示二尖瓣和三尖瓣關閉不全的患者較術前減少，左室舒張末期內徑較術前明顯縮小（P≤0.05），左室射血分數和左室短軸縮短率較術前明顯升高（P≤0.05）；冠狀動脈CTA提示所有動脈橋血管通暢；見表2。
表2
24例患者圍術期資料（例/x±s>）
2.3 隨訪結果
24例患者隨訪（14.58±8.75）個月，無心絞痛復發，無死亡；16例患者術后1年復查冠狀動脈CTA或造影檢查，提示動脈橋血管均通暢；見表3和圖1d。
表3
24例患者隨訪資料（例/x±s>）
3 討論
目前臨床常用的全動脈冠狀動脈旁路移植術橋血管組合方式有雙側胸廓內動脈、雙側橈動脈、單或雙側胸廓內動脈聯合單或雙側橈動脈、胸廓內動脈聯合橈動脈及胃網膜右動脈等，對于多支冠狀動脈病變患者，以雙側胸廓內動脈聯合單側橈動脈和左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈應用較多[14-15]。左側胸廓內動脈橋的超高遠期通暢率（二十年通暢率達到80%），使其成為全動脈冠狀動脈旁路移植術的第一條橋血管，常用于前降支及其分支的吻合[16]。本組24例患者，均使用左側胸廓內動脈橋與前降支靶血管吻合。而橈動脈橋和右側胸廓內動脈橋的遠期通暢率相當，十年接近90%，使其成為全動脈冠狀動脈旁路移植術的第二條橋血管，常用于回旋支和右冠狀動脈及其分支的吻合[17-18]。由于胸廓內動脈管徑偏細且分支較多，使用它做復合橋，技術要求比較高；加之同時獲取雙側胸廓內動脈后可能會增加胸骨不愈合的風險，尤其是高齡、女性、糖尿病、肥胖患者，使得右側胸廓內動脈在全動脈冠狀動脈旁路移植術中的應用受到一定程度的影響[19]。橈動脈管腔大小適宜，位置表淺，獲取方便，而且長度18～22 cm，可用于各個冠狀動脈及其分支病變血管的吻合，能夠容易地構建單支橋、T型橋、Y型橋、序貫橋等，臨床應用逐漸增多[20-21]。本組使用橈動脈構建Y型橋14例、序貫橋4例，相比胸廓內動脈更容易，并且不會增加胸骨不愈合的風險。
既往擔心獲取橈動脈后會出現前臂及手缺血，甚至會影響運動和感覺功能，但是只要術前嚴格篩查，可以避免此類情況出現[22]。我們術前常規進行Allen試驗和彩色多普勒超聲檢查，對Allen試驗陽性、橈動脈狹窄或閉塞者棄用；對進行了冠狀動脈造影檢查穿刺的橈動脈，我們常規等待2周后才考慮使用；同時在術中完全游離出橈動脈血管蒂后，我們會夾閉近端，觀察遠段橈動脈的搏動情況，如果搏動良好，我們才剪斷橈動脈。本組患者無1例發生橈動脈獲取相關并發癥。橈動脈管壁含有較多的平滑肌，容易發生痙攣，其發生率為4%～10%，多發生在取材時或術后早期[23]。我們采用全程切開、帶蒂獲取技術，盡量不觸碰血管壁，并在剪斷橈動脈血管蒂遠端后，將含有肝素、尼可地平和罌粟堿的混合液注入其管腔內，遠、近端用哈巴狗夾閉，然后將整個橈動脈血管蒂保存在肝素、尼可地平、罌粟堿及溫血混合液中備用；圍術期盡量不用去甲腎上腺素等縮血管活性藥物，對循環穩定者使用硝酸酯類藥物或鈣通道阻滯劑擴張血管，術后早期口服鈣通道阻滯劑。本組患者術中無1例發生動脈橋血管痙攣，術后也無1例發生心肌梗死或低心排血量綜合征。
Off-pump冠狀動脈旁路移植術在上世紀90年代后期廣泛興起，研究顯示它具有較低的術后早期死亡率和并發癥發生率，可能比傳統的on-pump冠狀動脈旁路移植術圍手術期風險更低，尤其是對心功能不全、腎功能不全、肺部情況欠佳等高危患者[24-25]。對于左心功能低下的冠心病患者，使用胸廓內動脈聯合橈動脈進行全動脈橋冠狀動脈再血管化，可以提高遠期存活率[26]。此類患者在off-pump術中或術后循環波動可能較大，需要使用較大劑量的去甲腎上腺素等藥物維持血壓，而動脈橋尤其是橈動脈對縮血管活性藥物非常敏感，容易發生痙攣，為了減小藥物的影響，我們在術中就積極使用IABP進行輔助。IABP可以增加冠狀動脈血流量，降低心臟的前、后負荷，術中盡早使用可以提高冠狀動脈旁路移植手術的療效[27]。本組10例（41.67%）患者術中植入IABP輔助，一是因為患者冠狀動脈狹窄程度嚴重，其中8例（33.33%）左主干病變，21例（87.50%）三支病變，14例（58.33%）閉塞病變；二是因為左心功能減低，有7例（29.17%）患者左室射血分數介于0.4～0.5之間。對此類高危患者，術后我們盡量先脫呼吸機，讓患者加強自主呼吸功能鍛煉；待血流動力學穩定，血管活性藥物用量不大，心臟彩超提示心臟功能恢復后，盡早拔除IABP導管，避免血液破壞、肢體缺血或繼發感染等并發癥。本組術后IABP輔助（56.20±17.96）h，無1例發生IABP相關并發癥，也無1例需要再次IABP輔助或呼吸機輔助。術中我們先完成左側胸廓內動脈橋至前降支靶血管的吻合，恢復左室心肌的大部分血供，以便于術中搬動心臟時循環不會受到太大的影響；然后做橋血管與升主動脈的近端吻合，再做右冠狀動脈及分支、對角支或中間支的遠端吻合，最后做回旋支及分支的遠端吻合，吻合一支，開放一支橋血管；同時，術中使用分流栓，盡量維持冠狀動脈的血液供應，減小缺血對心肌的影響。本組患者術后恢復好，復查心臟彩超提示心功能得到明顯改善；在（14.58±8.75）個月內的隨訪期內，沒有患者出現心絞痛癥狀；在出院前和術后1年復查的冠狀動脈CTA或造影檢查，均提示動脈橋血管通暢。
綜上所述，采用左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈進行非體外循環全動脈冠狀動脈旁路移植術治療多支冠狀動脈重度狹窄患者安全、有效，近中期橋血管通暢率高；對重危患者，建議術中使用IABP輔助。但是，本研究為單中心的經驗總結，由于病例數有效，隨訪時間較短，且為回顧性分析，結論尚需更大樣本量的多中心前瞻性對照研究加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉勝中負責論文設計，初稿撰寫、審閱與修改；魏大闖負責病例納入，數據收集、整理與分析；向波、譚今、蔣露、于濤負責病例納入，患者管理和隨訪；黃克力負責臨床管理和論文書寫指導、論文設計、審閱與修改。
冠狀動脈旁路移植術是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的有效方法之一，由于左側胸廓內動脈橋的10年通暢率高達90%以上，將其吻合至前降支已經成為冠狀動脈旁路移植術的金標準[1]。研究[2-3]證實，全動脈冠狀動脈旁路移植術可以明顯改善冠心病患者的生存和預后。臨床常用的其他動脈橋主要有右側胸廓內動脈、雙側橈動脈和胃網膜右動脈等[4]。同時使用左、右側胸廓內動脈橋雖可讓冠心病患者獲益，但是也增加胸骨不愈合的風險[5-6]。橈動脈橋的遠期通暢率與右側胸廓內動脈橋相當，并且可以雙側同時獲取，臨床應用更為方便[7-8]。非體外循環（off-pump）冠狀動脈旁路移植術不使用體外循環，心臟不停跳，心肌缺血再灌注損傷和全身炎癥反應更輕，并能夠獲得與on-pump同樣的手術效果[9-10]。目前國內采用左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈進行非體外循環全動脈冠狀動脈旁路移植術的應用報道有限，為此，我們回顧性分析了本中心接受該種手術方案治療的多支冠狀動脈重度狹窄患者的臨床資料，并評價其臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川省人民醫院2020年11月—2023年4月采用左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈進行非體外循環全動脈冠狀動脈旁路移植術治療的多支冠狀動脈重度狹窄患者。納入標準：（1）左冠狀動脈的左主干、前降支或回旋支及其分支狹窄≥70%，右冠狀動脈的主干、后降支或左室后支狹窄≥90%；（2）狹窄的冠狀動脈遠段靶血管直徑≥1.5 mm；（3）擬獲取的胸廓內動脈和橈動脈無病變，Allen試驗陰性；（4）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能≤Ⅲ級；（5）年齡≤70歲，且患者有手術意愿[11-12]。
1.2 手術方法
患者采用全身麻醉氣管插管，仰臥位，雙上肢外展80°～90°，貼好體外除顫片，放置經食管超聲探頭，右側頸內靜脈穿刺置入深靜脈管，穿刺足背動脈進行有創血壓監測。消毒范圍上至下頜緣，下至足底，兩側至軀體與床緣的接觸處；雙上肢和雙下肢均消毒備用；見圖1a。先同時獲取左、右側橈動脈，從橈骨莖突內側橈動脈搏動處至肘窩中央略偏尺側全程切開，采用15～20 J電凝從遠端向近端游離，帶蒂、不觸碰獲取，用罌粟堿液（1 mg/mL）均勻噴灑在帶蒂血管表面，剪斷橈動脈遠、近端，并向其管腔內注入含有肝素、尼可地平和罌粟堿的混合液防止痙攣，遠、近端分別用哈巴狗阻斷，保存在肝素、尼可地平、罌粟堿及溫血混合液中備用；見圖1b。分層連續縫合前臂皮下組織和皮膚切口，用消毒彈性繃帶包扎，并放于軀干兩側固定好。然后再前正中開胸，專用撐開器牽開胸骨，采用15～20 J電凝從下向上游離，帶蒂、不觸碰獲取左側胸廓內動脈，用罌粟堿液均勻噴灑在其表面，并用罌粟堿液浸泡的紗布包裹保護。全身肝素化，切開心包并懸吊，充分顯露心臟及冠狀動脈靶血管；需要主動脈內球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）輔助的患者，在經食管超聲引導下經股動脈穿刺植入導管進行輔助。心底部填塞紗布，暴露前降支，固定器固定擬做吻合的部位，尖刀切開，放入分流栓，再用8-0滑線將左側胸廓內動脈橋遠端與前降支做端側吻合；然后側壁鉗鉗夾升主動脈，打孔器戳孔，用6-0滑線將橈動脈橋近端與升主動脈吻合；再用7-0滑線將橈動脈橋遠端與冠狀動脈做側側吻合或端側吻合，通過固定器、心包吊線、填塞紗布，以及變動手術床位置來暴露冠狀動脈靶血管。如果靶血管超過3條，或橈動脈橋長度不夠，要用橈動脈做Y型橋者，提前設計好并用7-0滑線做好橋血管的端側吻合后再與冠狀動脈做吻合；見圖1c。如果要用橈動脈做序貫吻合者，則用7-0滑線將序貫的橋血管與冠狀動脈做側側吻合。吻合完成后，使用2 mm或3 mm微型超聲探頭檢測每條橋血管的流量指標，瞬時流量盡可能超過20 mL/min，搏動指數＜5[13]；如果橋血管流量指標不達標，排除橋血管痙攣、扭曲或競爭性血流等因素后，應拆掉重新吻合。
圖1
患者術中及術后影像
a：手術體位及鋪巾；b：獲取的雙側橈動脈；c：橈動脈做Y型橋；d：動脈橋術后1年CTA三維重建（LITA：左側胸廓內動脈；RA：橈動脈；LAD：左前降支；D1：第一對角支；OM：鈍緣支；PLV：左室后支）
1.3 術后處理
術后帶氣管插管返回ICU，予以呼吸機輔助呼吸，靜脈泵入小劑量多巴胺和米力農強心；循環穩定者，酌情使用硝酸酯類藥物或鈣通道阻滯劑擴張血管。患者蘇醒滿意，血流動力學穩定，氧合指數及內環境良好后停呼吸機并拔除氣管插管，撤除IABP，之后轉回普通病房。雙上肢彈性繃帶48 h后拆除。鼓勵患者盡早下床活動，加強心、肺功能康復鍛煉。復查血常規、肝腎功、心電圖、心臟彩色超聲（彩超）、冠狀動脈CTA無明顯異常后可予以出院。所有患者終身口服阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛抗凝，再酌情加用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和降脂藥協助治療。
1.4 術后隨訪
患者術后每月定期在門診隨訪，內容包括肝腎功能、心電圖、心臟彩超，1年后復查冠狀動脈CTA或造影檢查。末次隨訪時間為2023年5月。
1.5 統計學分析
應用SPSS 23.0軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，數據比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，數據比較采用Wilcoxon signed-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審批，批準號：202201。
2 結果
2.1 基線資料
全組24例，其中男23例，女1例，年齡45～60（53.63±4.33）歲，體重64～86（74.38±7.04）kg；主要癥狀為胸悶、胸痛、活動后心累和氣緊等；均經冠狀動脈造影檢查確診，病變狹窄程度均≥70%。心臟彩超提示瓣膜輕度關閉不全13例，左室舒張末期內徑40～64（49.33±6.10）mm，左室射血分數41%～74%（58.46%±9.57%），左室短軸縮短率23%～43%（31.75%±5.69%）。血管彩超提示雙側胸廓內動脈和雙側橈動脈均未見明顯異常。心電圖均為竇性心律，伴有完全性右束支傳導阻滯1例。胸部CT提示肺部感染2例（術前治愈）、塵肺1例、胸腺占位1例。既往行冠狀動脈內支架植入術2例，合并高血壓病8例、糖尿病4例、高脂血癥4例、慢性腎功能不全1例（血肌酐197 umol/L）、腦梗死2例、雙側頸動脈斑塊形成伴中度狹窄1例；見表1。
表1
24例患者基線資料（例/x±s>）
2.2 圍術期結果
共完成76個遠端吻合口，平均（3.17±0.38）個，Y型橋12例、序貫橋4例；同期行冠狀動脈內膜剝脫術1例、IABP導管植入術10例、胸腺瘤切除術1例。手術時間（308.13±30.39）min，呼吸機輔助（15.42±7.42）h，ICU（46.08±27.32）h，術后住院時間（11.71±1.90）d。患者無死亡，術后無胸部和前臂切口愈合不良，術后無前臂及手的運動和感覺異常，術后并發急性腎功能衰竭1例、腦梗死1例，分別為術前合并慢性腎功能不全、雙側頸動脈斑塊形成的患者，經治療后均痊愈出院。術后心臟彩超提示二尖瓣和三尖瓣關閉不全的患者較術前減少，左室舒張末期內徑較術前明顯縮小（P≤0.05），左室射血分數和左室短軸縮短率較術前明顯升高（P≤0.05）；冠狀動脈CTA提示所有動脈橋血管通暢；見表2。
表2
24例患者圍術期資料（例/x±s>）
2.3 隨訪結果
24例患者隨訪（14.58±8.75）個月，無心絞痛復發，無死亡；16例患者術后1年復查冠狀動脈CTA或造影檢查，提示動脈橋血管均通暢；見表3和圖1d。
表3
24例患者隨訪資料（例/x±s>）
3 討論
目前臨床常用的全動脈冠狀動脈旁路移植術橋血管組合方式有雙側胸廓內動脈、雙側橈動脈、單或雙側胸廓內動脈聯合單或雙側橈動脈、胸廓內動脈聯合橈動脈及胃網膜右動脈等，對于多支冠狀動脈病變患者，以雙側胸廓內動脈聯合單側橈動脈和左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈應用較多[14-15]。左側胸廓內動脈橋的超高遠期通暢率（二十年通暢率達到80%），使其成為全動脈冠狀動脈旁路移植術的第一條橋血管，常用于前降支及其分支的吻合[16]。本組24例患者，均使用左側胸廓內動脈橋與前降支靶血管吻合。而橈動脈橋和右側胸廓內動脈橋的遠期通暢率相當，十年接近90%，使其成為全動脈冠狀動脈旁路移植術的第二條橋血管，常用于回旋支和右冠狀動脈及其分支的吻合[17-18]。由于胸廓內動脈管徑偏細且分支較多，使用它做復合橋，技術要求比較高；加之同時獲取雙側胸廓內動脈后可能會增加胸骨不愈合的風險，尤其是高齡、女性、糖尿病、肥胖患者，使得右側胸廓內動脈在全動脈冠狀動脈旁路移植術中的應用受到一定程度的影響[19]。橈動脈管腔大小適宜，位置表淺，獲取方便，而且長度18～22 cm，可用于各個冠狀動脈及其分支病變血管的吻合，能夠容易地構建單支橋、T型橋、Y型橋、序貫橋等，臨床應用逐漸增多[20-21]。本組使用橈動脈構建Y型橋14例、序貫橋4例，相比胸廓內動脈更容易，并且不會增加胸骨不愈合的風險。
既往擔心獲取橈動脈后會出現前臂及手缺血，甚至會影響運動和感覺功能，但是只要術前嚴格篩查，可以避免此類情況出現[22]。我們術前常規進行Allen試驗和彩色多普勒超聲檢查，對Allen試驗陽性、橈動脈狹窄或閉塞者棄用；對進行了冠狀動脈造影檢查穿刺的橈動脈，我們常規等待2周后才考慮使用；同時在術中完全游離出橈動脈血管蒂后，我們會夾閉近端，觀察遠段橈動脈的搏動情況，如果搏動良好，我們才剪斷橈動脈。本組患者無1例發生橈動脈獲取相關并發癥。橈動脈管壁含有較多的平滑肌，容易發生痙攣，其發生率為4%～10%，多發生在取材時或術后早期[23]。我們采用全程切開、帶蒂獲取技術，盡量不觸碰血管壁，并在剪斷橈動脈血管蒂遠端后，將含有肝素、尼可地平和罌粟堿的混合液注入其管腔內，遠、近端用哈巴狗夾閉，然后將整個橈動脈血管蒂保存在肝素、尼可地平、罌粟堿及溫血混合液中備用；圍術期盡量不用去甲腎上腺素等縮血管活性藥物，對循環穩定者使用硝酸酯類藥物或鈣通道阻滯劑擴張血管，術后早期口服鈣通道阻滯劑。本組患者術中無1例發生動脈橋血管痙攣，術后也無1例發生心肌梗死或低心排血量綜合征。
Off-pump冠狀動脈旁路移植術在上世紀90年代后期廣泛興起，研究顯示它具有較低的術后早期死亡率和并發癥發生率，可能比傳統的on-pump冠狀動脈旁路移植術圍手術期風險更低，尤其是對心功能不全、腎功能不全、肺部情況欠佳等高危患者[24-25]。對于左心功能低下的冠心病患者，使用胸廓內動脈聯合橈動脈進行全動脈橋冠狀動脈再血管化，可以提高遠期存活率[26]。此類患者在off-pump術中或術后循環波動可能較大，需要使用較大劑量的去甲腎上腺素等藥物維持血壓，而動脈橋尤其是橈動脈對縮血管活性藥物非常敏感，容易發生痙攣，為了減小藥物的影響，我們在術中就積極使用IABP進行輔助。IABP可以增加冠狀動脈血流量，降低心臟的前、后負荷，術中盡早使用可以提高冠狀動脈旁路移植手術的療效[27]。本組10例（41.67%）患者術中植入IABP輔助，一是因為患者冠狀動脈狹窄程度嚴重，其中8例（33.33%）左主干病變，21例（87.50%）三支病變，14例（58.33%）閉塞病變；二是因為左心功能減低，有7例（29.17%）患者左室射血分數介于0.4～0.5之間。對此類高危患者，術后我們盡量先脫呼吸機，讓患者加強自主呼吸功能鍛煉；待血流動力學穩定，血管活性藥物用量不大，心臟彩超提示心臟功能恢復后，盡早拔除IABP導管，避免血液破壞、肢體缺血或繼發感染等并發癥。本組術后IABP輔助（56.20±17.96）h，無1例發生IABP相關并發癥，也無1例需要再次IABP輔助或呼吸機輔助。術中我們先完成左側胸廓內動脈橋至前降支靶血管的吻合，恢復左室心肌的大部分血供，以便于術中搬動心臟時循環不會受到太大的影響；然后做橋血管與升主動脈的近端吻合，再做右冠狀動脈及分支、對角支或中間支的遠端吻合，最后做回旋支及分支的遠端吻合，吻合一支，開放一支橋血管；同時，術中使用分流栓，盡量維持冠狀動脈的血液供應，減小缺血對心肌的影響。本組患者術后恢復好，復查心臟彩超提示心功能得到明顯改善；在（14.58±8.75）個月內的隨訪期內，沒有患者出現心絞痛癥狀；在出院前和術后1年復查的冠狀動脈CTA或造影檢查，均提示動脈橋血管通暢。
綜上所述，采用左側胸廓內動脈聯合雙側橈動脈進行非體外循環全動脈冠狀動脈旁路移植術治療多支冠狀動脈重度狹窄患者安全、有效，近中期橋血管通暢率高；對重危患者，建議術中使用IABP輔助。但是，本研究為單中心的經驗總結，由于病例數有效，隨訪時間較短，且為回顧性分析，結論尚需更大樣本量的多中心前瞻性對照研究加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉勝中負責論文設計，初稿撰寫、審閱與修改；魏大闖負責病例納入，數據收集、整理與分析；向波、譚今、蔣露、于濤負責病例納入，患者管理和隨訪；黃克力負責臨床管理和論文書寫指導、論文設計、審閱與修改。
