自2022年12月以來，隨著新型冠狀病毒（新冠病毒）感染調整為“乙類乙管”，我國新冠病毒感染人數迅速上升，合并心血管系統相關疾病的就診患者也顯著增加。目前，國內外對于既往新冠病毒感染的成人心臟外科疾病患者的術后短期療效的研究報道有限[1]，尤其是針對于我國較為普遍的無癥狀、輕中型癥狀患者，合適的手術時機選擇以及預后情況亟待進一步觀察研究。本研究旨在評估，既往感染新冠的無癥狀、輕中型癥狀患者，進行體外循環下心臟瓣膜手術的短期臨床療效，以避免延期診療造成不必要的損傷[2-3]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性收集并連續納入2023年1—2月在本中心行單個瓣膜置換手術的患者。納入標準：（1）18歲及以上成年患者；（2）體外循環下行單個瓣膜置換，即主動脈瓣置換、二尖瓣置換或三尖瓣置換患者；（3）正中開胸手術患者。排除標準：（1）同期行冠狀動脈旁路移植術或先心病矯治手術的患者；（2）合并其他心臟疾病患者；（3）合并其他系統嚴重合并癥患者；（4）資料不全的患者。并嚴格根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）》[4]將患者分為非新冠組及新冠組。
1.2 疾病診斷
1.2.1 新冠感染患者的臨床診斷
依據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）》[4] 對入院患者進行新冠感染的診斷，具體標準如下：（1）具有新冠病毒感染的相關臨床表現；（2）具有以下一種或以上病原學、血清學檢查結果：① 新冠病毒核酸檢測陽性；② 新冠病毒抗原檢測陽性；③ 新冠病毒分離、培養陽性；④ 恢復期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。
1.2.2 心肌損傷的診斷
依據2018年第4版《全球心肌梗死通用定義》[5]，即血肌鈣蛋白升高超過參考值上限的第99百分位數。
1.3 數據收集
收集資料：病歷中收集患者術前一般信息，新冠病毒感染時情況（病歷中未述的電話詢問），合并癥情況，術前及術后各項檢查及檢驗結果，包括術前及術后肌酐、術后心肌酶譜（肌鈣蛋白I（TNI-I）、B型鈉酸肽（BNP）、術后機械通氣時間、術后住ICU時間、術后并發癥發生率及術后凝血功能、術后住院時間等各項臨床指標。
1.4 統計學分析
臨床數據應用 SPSS 26.0 軟件進行分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗評價變量的分布，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t 檢驗。不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U或秩和檢驗。計數資料以頻數或百分比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理審查委員會批準，批準號：2022-研第440-01。
2 結果
2.1 患者術前一般情況
共納入136例患者，其中男53例、女83例，平均年齡（53.4±10.2）歲。新冠組70例，非新冠組66例。患者均為無癥狀感染者及輕、中型新冠病毒感染患者，并且感染康復距手術時間均為7周以上。兩組患者年齡、性別、術前肌酐、術前左室射血分數、心功能分級，其他系統合并癥等一般情況差異無統計學意義；見表1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（x±s/例）
2.2 患者的術中情況
新冠組與非新冠組行單純二尖瓣置換的患者為多數，且非新冠組有兩例三尖瓣置換術，但整體兩組間在手術情況分布上差異無統計學意義。新冠組與非新冠組的體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中出血量均差異無統計學意義。其中急診二次手術兩組各存在1例（均因活動性出血，急診行開胸探查術）；新冠組術中進行主動脈球囊反搏植入術1例，系因心功能差，術中難以停機，予以主動脈內球囊反搏輔助；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較（x±s/例）
2.3 患者術后早期情況
兩組患者術后無死亡病例，新冠組與非新冠組患者術后機械通氣時間及住ICU時間差異有統計學意義，新冠組術后機械通氣時間及住ICU時間較長，而在術后并發癥發生率、術后肌酐及術后華法林用量等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。非新冠組術后1例因肺部感染引起呼吸衰竭，再次行氣管插管術，1例術后氣胸及1例術后大量胸腔積液，均予以及時處理。新冠組患者術后1例因呼吸衰竭再次插管，5例肺部相關并發癥，包括氣胸、胸腔積液、肺炎等，兩組患者術后均有出現惡性心律失常患者分別為2例和1例，兩組均有1例因引流多再次開胸探查。總體術后并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.654）。對比兩組患者術后心肌酶譜，TNI-I及BNP在新冠組患者中明顯更高（P＜0.05）；見表3。
表3
患者的術后早期臨床療效比較［M（P25，P75）/例］
3 討論
2019年冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球大流行以來造成大規模發病率和死亡率[6]，成為國際關注的公共衛生事件，這種新型病毒比引起嚴重急性呼吸系統綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的冠狀病毒更具傳播性，且死亡率更高[7]。自2019年首個新冠病毒感染病例報道至今，全球約有6.6億人感染，死亡人數超過670萬[8]。《柳葉刀雜志》發表的一項涉及235個國家的24家醫院的多中心國際隊列研究[9]發現，圍手術期感染新冠病毒的患者術后肺部并發癥發生率可高達50%，且伴有高死亡率。一項回顧性研究[10]報道，在中、重度COVID - 19感染者中，肺功能紊亂狀態可能會持續數月，有多達1/4患者在感染3個月后仍然受到影響。多個研究顯示，感染 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的患者在接受外科手術后，發生術后肺部并發癥和死亡的風險顯著提高[11-12]。
但在本研究中，兩組患者術后肺部并發癥發生率未見明顯差異，考慮納入本研究的新冠組患者臨床分型為無癥狀患者及輕、中型感染患者，且感染病毒時間均＞7周，病毒對機體產生的影響相對較小。目前以奧密克戎變異株為主的新冠流行毒株的致病性和毒力都在逐漸降低[13]，奧密克戎變異株感染者手術后不良反應的發生率，是否也在逐漸降低還有待多中心數據補充[14]。
根據本中心單個瓣膜置換術后患者短期療效分析結果看，COVID-19感染康復患者的機械通氣時間較長，一方面可能由于COVID-19對肺部的損傷，另一方面結合這部分患者術后短期內心肌酶譜更高（P＜0.05）的結果來看，心肌存在一定程度損傷對該結果產生一定程度影響。而住ICU時間的延長與機械通氣時間較長有關，但因整體時間較短，該統計學差異在臨床療效分析中可能不具有指導性意義。而在心肌損傷方面我們認為，感染所引起的心肌損傷可能是一個重要因素，外加體外循環相關的微環境改變和炎癥刺激、缺血再灌注損傷、及術中、術后需要機械通氣支持等因素的影響，阻礙了術后心肌功能的恢復，前期已有相關研究[15-16]報道。一項來自武漢大學中南醫院的138例新冠患者臨床特征的回顧性分析[17]指出：因 COVID-19 感染而入住ICU的患者磷酸肌酸酶和超敏肌鈣蛋白I水平顯著升高。同樣的，一項涉及1 652例患者的12項病例對照研究發現，心肌酶水平在新冠肺炎患者中異常增高，尤其在重癥患者增高更為顯著，提示感染新冠肺炎可導致心肌損傷[18]。
在我們的觀察分析中，新冠組患者在平均感染7周后行體外循環下單瓣膜置換手術，患者術后均順利出院，無死亡病例。我們認為，感染新冠7周后行體外循環下單個瓣膜置換手術整體是較為安全可行的，并不顯著增加術后并發癥的發生。此研究結果與國外相關報道一致，SARS-CoV-2感染后7周內手術與發病率和死亡率增加相關。在確診SARS-CoV-2感染后的7周內不應安排擇期手術，除非因疾病進展導致推遲手術的風險更大[19-20]。
綜上，對于擇期手術的單個瓣膜病變患者群體，新冠病毒感染康復后行手術治療短期內療效較為良好，未顯著增加患者院內死亡率及術后并發癥發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐柳、肖娟、朱昀、負責實施研究及論文初稿撰寫；霍永鳳、田麗君負責收集數據及分析；馬瑞彥負責研究設計、論文審閱及修改。
自2022年12月以來，隨著新型冠狀病毒（新冠病毒）感染調整為“乙類乙管”，我國新冠病毒感染人數迅速上升，合并心血管系統相關疾病的就診患者也顯著增加。目前，國內外對于既往新冠病毒感染的成人心臟外科疾病患者的術后短期療效的研究報道有限[1]，尤其是針對于我國較為普遍的無癥狀、輕中型癥狀患者，合適的手術時機選擇以及預后情況亟待進一步觀察研究。本研究旨在評估，既往感染新冠的無癥狀、輕中型癥狀患者，進行體外循環下心臟瓣膜手術的短期臨床療效，以避免延期診療造成不必要的損傷[2-3]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性收集并連續納入2023年1—2月在本中心行單個瓣膜置換手術的患者。納入標準：（1）18歲及以上成年患者；（2）體外循環下行單個瓣膜置換，即主動脈瓣置換、二尖瓣置換或三尖瓣置換患者；（3）正中開胸手術患者。排除標準：（1）同期行冠狀動脈旁路移植術或先心病矯治手術的患者；（2）合并其他心臟疾病患者；（3）合并其他系統嚴重合并癥患者；（4）資料不全的患者。并嚴格根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）》[4]將患者分為非新冠組及新冠組。
1.2 疾病診斷
1.2.1 新冠感染患者的臨床診斷
依據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）》[4] 對入院患者進行新冠感染的診斷，具體標準如下：（1）具有新冠病毒感染的相關臨床表現；（2）具有以下一種或以上病原學、血清學檢查結果：① 新冠病毒核酸檢測陽性；② 新冠病毒抗原檢測陽性；③ 新冠病毒分離、培養陽性；④ 恢復期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。
1.2.2 心肌損傷的診斷
依據2018年第4版《全球心肌梗死通用定義》[5]，即血肌鈣蛋白升高超過參考值上限的第99百分位數。
1.3 數據收集
收集資料：病歷中收集患者術前一般信息，新冠病毒感染時情況（病歷中未述的電話詢問），合并癥情況，術前及術后各項檢查及檢驗結果，包括術前及術后肌酐、術后心肌酶譜（肌鈣蛋白I（TNI-I）、B型鈉酸肽（BNP）、術后機械通氣時間、術后住ICU時間、術后并發癥發生率及術后凝血功能、術后住院時間等各項臨床指標。
1.4 統計學分析
臨床數據應用 SPSS 26.0 軟件進行分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗評價變量的分布，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t 檢驗。不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U或秩和檢驗。計數資料以頻數或百分比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理審查委員會批準，批準號：2022-研第440-01。
2 結果
2.1 患者術前一般情況
共納入136例患者，其中男53例、女83例，平均年齡（53.4±10.2）歲。新冠組70例，非新冠組66例。患者均為無癥狀感染者及輕、中型新冠病毒感染患者，并且感染康復距手術時間均為7周以上。兩組患者年齡、性別、術前肌酐、術前左室射血分數、心功能分級，其他系統合并癥等一般情況差異無統計學意義；見表1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（x±s/例）
2.2 患者的術中情況
新冠組與非新冠組行單純二尖瓣置換的患者為多數，且非新冠組有兩例三尖瓣置換術，但整體兩組間在手術情況分布上差異無統計學意義。新冠組與非新冠組的體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中出血量均差異無統計學意義。其中急診二次手術兩組各存在1例（均因活動性出血，急診行開胸探查術）；新冠組術中進行主動脈球囊反搏植入術1例，系因心功能差，術中難以停機，予以主動脈內球囊反搏輔助；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較（x±s/例）
2.3 患者術后早期情況
兩組患者術后無死亡病例，新冠組與非新冠組患者術后機械通氣時間及住ICU時間差異有統計學意義，新冠組術后機械通氣時間及住ICU時間較長，而在術后并發癥發生率、術后肌酐及術后華法林用量等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。非新冠組術后1例因肺部感染引起呼吸衰竭，再次行氣管插管術，1例術后氣胸及1例術后大量胸腔積液，均予以及時處理。新冠組患者術后1例因呼吸衰竭再次插管，5例肺部相關并發癥，包括氣胸、胸腔積液、肺炎等，兩組患者術后均有出現惡性心律失常患者分別為2例和1例，兩組均有1例因引流多再次開胸探查。總體術后并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.654）。對比兩組患者術后心肌酶譜，TNI-I及BNP在新冠組患者中明顯更高（P＜0.05）；見表3。
表3
患者的術后早期臨床療效比較［M（P25，P75）/例］
3 討論
2019年冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球大流行以來造成大規模發病率和死亡率[6]，成為國際關注的公共衛生事件，這種新型病毒比引起嚴重急性呼吸系統綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的冠狀病毒更具傳播性，且死亡率更高[7]。自2019年首個新冠病毒感染病例報道至今，全球約有6.6億人感染，死亡人數超過670萬[8]。《柳葉刀雜志》發表的一項涉及235個國家的24家醫院的多中心國際隊列研究[9]發現，圍手術期感染新冠病毒的患者術后肺部并發癥發生率可高達50%，且伴有高死亡率。一項回顧性研究[10]報道，在中、重度COVID - 19感染者中，肺功能紊亂狀態可能會持續數月，有多達1/4患者在感染3個月后仍然受到影響。多個研究顯示，感染 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的患者在接受外科手術后，發生術后肺部并發癥和死亡的風險顯著提高[11-12]。
但在本研究中，兩組患者術后肺部并發癥發生率未見明顯差異，考慮納入本研究的新冠組患者臨床分型為無癥狀患者及輕、中型感染患者，且感染病毒時間均＞7周，病毒對機體產生的影響相對較小。目前以奧密克戎變異株為主的新冠流行毒株的致病性和毒力都在逐漸降低[13]，奧密克戎變異株感染者手術后不良反應的發生率，是否也在逐漸降低還有待多中心數據補充[14]。
根據本中心單個瓣膜置換術后患者短期療效分析結果看，COVID-19感染康復患者的機械通氣時間較長，一方面可能由于COVID-19對肺部的損傷，另一方面結合這部分患者術后短期內心肌酶譜更高（P＜0.05）的結果來看，心肌存在一定程度損傷對該結果產生一定程度影響。而住ICU時間的延長與機械通氣時間較長有關，但因整體時間較短，該統計學差異在臨床療效分析中可能不具有指導性意義。而在心肌損傷方面我們認為，感染所引起的心肌損傷可能是一個重要因素，外加體外循環相關的微環境改變和炎癥刺激、缺血再灌注損傷、及術中、術后需要機械通氣支持等因素的影響，阻礙了術后心肌功能的恢復，前期已有相關研究[15-16]報道。一項來自武漢大學中南醫院的138例新冠患者臨床特征的回顧性分析[17]指出：因 COVID-19 感染而入住ICU的患者磷酸肌酸酶和超敏肌鈣蛋白I水平顯著升高。同樣的，一項涉及1 652例患者的12項病例對照研究發現，心肌酶水平在新冠肺炎患者中異常增高，尤其在重癥患者增高更為顯著，提示感染新冠肺炎可導致心肌損傷[18]。
在我們的觀察分析中，新冠組患者在平均感染7周后行體外循環下單瓣膜置換手術，患者術后均順利出院，無死亡病例。我們認為，感染新冠7周后行體外循環下單個瓣膜置換手術整體是較為安全可行的，并不顯著增加術后并發癥的發生。此研究結果與國外相關報道一致，SARS-CoV-2感染后7周內手術與發病率和死亡率增加相關。在確診SARS-CoV-2感染后的7周內不應安排擇期手術，除非因疾病進展導致推遲手術的風險更大[19-20]。
綜上，對于擇期手術的單個瓣膜病變患者群體，新冠病毒感染康復后行手術治療短期內療效較為良好，未顯著增加患者院內死亡率及術后并發癥發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐柳、肖娟、朱昀、負責實施研究及論文初稿撰寫；霍永鳳、田麗君負責收集數據及分析；馬瑞彥負責研究設計、論文審閱及修改。
