近年來，肺部手術數量逐年增加，術后咳嗽患者也逐漸增多。肺部手術后慢性咳嗽嚴重影響患者生活質量及手術效果，已成為臨床醫生亟待解決的臨床問題之一。但目前我國尚沒有肺部手術后慢性咳嗽診療指南及共識，且無標準統一的治療方法。因此，我們檢索PubMed、Web of Science、中國知網及萬方等數據庫2000—2023年的相關文獻和研究資料，采用德爾菲法制定了我國首部針對肺部手術后慢性咳嗽的專家共識。共識從慢性咳嗽治療時機、危險因素（手術方式、淋巴結清掃方法、麻醉方法）、預防方法（術前、術中、術后）、治療方法（病因治療、鎮咳藥物治療、中醫藥治療、術后物理治療）5個角度提出11條推薦意見。期望此共識能提高肺部手術后慢性咳嗽治療的規范性和有效性，為臨床醫生提供參考，最終提高肺部手術后慢性咳嗽患者的生活質量。
引用本文： 王高祥, 章俊強, 吳明勝, 王勝, 祝永福, 李雪嬌, 陳鄭瑋, 解明然, 代表安徽省醫學會胸外科專業委員會, 安徽省臨床腫瘤學會胸部腫瘤外科專業委員會, 安徽省抗癌協會肺癌專業委員會, 安徽省微創醫學會胸心外科專業委員會. 肺部手術后慢性咳嗽診療中國專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(1): 1-10. doi: 10.7507/1007-4848.202309028 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺癌死亡率在全世界范圍內一直居所有腫瘤之首[1-3]。近年，隨著影像學技術的進步以及低劑量螺旋CT的普及等原因，越來越多的早期肺癌被發現，接受肺切除術患者日益增多。咳嗽是肺切除術后最常見癥狀之一，文獻[4-6]報道，肺部手術后急性咳嗽發生率達50%～70%，急性咳嗽控制不佳，會導致部分患者慢性咳嗽，其發生率達30%～40%。肺部手術后咳嗽尤其是慢性咳嗽加劇患者術后切口疼痛，懷疑治療效果，影響正常工作與生活，甚至會導致部分患者出現抑郁癥狀，嚴重影響患者術后生活質量[7-9]。目前，我國尚無肺部手術后慢性咳嗽診療指南及共識，且無標準統一的治療方法。為提高肺部手術后慢性咳嗽治療的規范性和有效性，提高肺部手術后慢性咳嗽患者的生活質量，安徽省醫學會胸外科專業委員會、安徽省臨床腫瘤學會胸部腫瘤外科專業委員會、安徽省抗癌協會肺癌專業委員會及安徽省微創醫學會胸心外科專業委員會組織召集胸外科、呼吸內科、腫瘤科、麻醉科、中醫科及護理等相關領域專家進行多次討論，制訂本共識供臨床參考。
1 方法與證據
專家組檢索PubMed、Web of Science、中國知網及萬方等數據庫2000—2023年的相關文獻和研究資料。另外，結合國際及國內現行咳嗽診斷及治療相關指南。檢索關鍵詞包括肺切除術、肺癌根治術、咳嗽、慢性咳嗽、術后咳嗽、危險因素、預防、專家共識、指南、pulmonary resection、cough、chronic cough、postoperative cough、risk factor analysis、prevent等。運用GRADE方法學將證據質量分為4個等級：高、中、低、極低，分別對應A、B、C、D分級。結合德爾菲法問卷調查確定共識推薦等級，并召開線上及線下專家討論會最終提出11條推薦意見。
本共識使用的推薦強度包括5級：
1A級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組一致同意。
1B級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組基本同意，但有小爭議。
2A級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組一致同意。
2B級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組基本同意，但有小爭議。
3級：專家組存在較大爭議。
2 肺部手術后慢性咳嗽的定義及機制
咳嗽是呼吸道疾病中最常見癥狀之一，由氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學性刺激引起。咳嗽是人體的一種保護性措施，具有清除呼吸道異物和分泌物的作用。肺部手術后咳嗽定義為：排除鼻后滴漏綜合征、支氣管哮喘、口服血管緊張素轉化酶抑制劑外，因肺部手術后持續時間≥2周的干咳，并且胸部X線片無明顯異常[10-11]。中華醫學會呼吸病學分會、美國胸科醫師學會及德國呼吸學會制定的指南[12-14]中，將咳嗽按時間分為3類：咳嗽時間<3周為急性咳嗽；3～8周之間的咳嗽為亞急性咳嗽；>8周為慢性咳嗽。按咳嗽的性質分為干咳及濕咳，建議以每天痰量>10 mL作為濕咳的標準[15]。肺部手術后咳嗽開始的中位時間為術后1周左右，持續的中位時間約6個月，甚至持續咳嗽能夠長達2年之久[16-17]。
肺切除術后咳嗽的發生可能與氣管的過度刺激及咳嗽神經元通路受損有關。主要機制可能包括以下幾個方面。第一，直接刺激：咳嗽感受器為分布在氣管、支氣管黏膜上皮細胞基底層和細胞之間的感覺神經末梢，分為有髓鞘的A8纖維咳嗽受體和無髓鞘的C傳人神經纖維兩種，前者對機械刺激敏感，后者則對化學刺激敏感。因此，肺部手術后的手術瘢痕、氣道內縫合線等異物對支氣管的刺激可能導致術后咳嗽發生[18-19]。第二，手術后肺部感染：肺部手術后可能由于肺部炎癥、氣道阻塞及分泌物引流不暢導致患者發熱及呼吸困難從而引起術后咳嗽[20-21]。第三，手術中對神經的破壞可能導致咳嗽神經元通路受損，使患者術后發生咳嗽。張楠等[22]通過一項前瞻性研究發現，胸腔鏡上葉肺癌根治術中保留迷走神經肺支可減輕術后咳嗽。
推薦意見1： 肺部手術后1周左右出現咳嗽癥狀應盡早干預，避免發展為慢性咳嗽，影響生活質量（2A）。
3 肺部手術后慢性咳嗽的評估
肺部手術后持續咳嗽評估主要考慮咳嗽的嚴重程度、頻率及對生活質量的影響。可采用癥狀強度和生活質量兩種類型的量表進行評估。咳嗽癥狀積分（cough symptom score，CSS）、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、數字評定量表（numerical rating scale，NRS）是常用的咳嗽癥狀強度評估方法。咳嗽特異性生活質量問卷（cough-specific quality of life questionnaire，CQLQ）及萊切斯特咳嗽問卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）是常用的咳嗽生活質量評估方法。中文版萊切斯特咳嗽問卷（Leicester cough questionnaire in Mandarin-Chinese，LCQ-MC）應用廣泛。
3.1 咳嗽癥狀積分
用于咳嗽程度和療效的臨床評定。根據咳嗽發生時間分為日間和夜間兩部分，再按咳嗽頻率、強度和對睡眠及日常活動影響程度劃分為評分等級。但是不同級別之間不容易區分。
3.2 視覺模擬量表
由患者根據自己的感受在標記0～10 cm的直線上標記相應刻度以表示咳嗽的程度，也可以采用0～100 mm標記。與咳嗽癥狀積分相比，視覺模擬量表的評分等級劃分更細，有助于肺部手術后咳嗽治療前后的縱向比較。
3.3 數字評定量表
已有研究[23-24]對肺癌術后患者采用數字評定量表評估咳嗽，因肺部手術后咳嗽患者往往同時存在如疼痛等需要支持治療的其他癥狀，故評分量表中數字評定量表更易被廣泛使用。
3.4 中文版萊切斯特咳嗽問卷
LCQ-MC被證實有很好的可靠性、可重復性和靈敏度。LCQ-MC具有簡明、便于使用的特點，常用于肺部手術后患者的評估。LCQ-MC包括3個維度，即生理維度、心理維度和社會維度，共19個條目。各條目采用Likert 7級評分法，總分為各維度平均分之和，為3～21分。問卷得分越高，說明受咳嗽影響越小，生活質量越高[25]。徐志華等[26]通過使用LCQ-MC評估肺部手術后患者咳嗽，認為LCQ-MC評估肺部手術后患者的咳嗽情況效果良好，但存在一些不足。林嶸嘉等[27]通過對比簡化版LCQ-MC與傳統版LCQ-MC評估肺部手術后咳嗽患者后認為簡化版LCQ-MC有良好的信度和效度，可應用于臨床。
推薦意見2： 肺部手術后咳嗽的強度評估推薦視覺模擬量表及數字評定量表評分（1A）。肺部手術后咳嗽患者生活質量評估建議使用中文版萊切斯特咳嗽問卷（1A）。
4 肺部手術后慢性咳嗽的危險因素
4.1 手術因素
肺部手術主要作用為清除患者病變、治療疾病以及改善患者預后。但是，作為一種創傷性治療方法，在一定程度上會對患者身體及心理造成一定傷害，影響患者術后生活質量。咳嗽是肺部手術后主要癥狀之一。由手術因素引起的術后慢性咳嗽機制主要包括以下幾種。（1）手術引起的肺組織和周圍神經的局部炎癥；（2）手術后氣道局部扭轉等小氣道物理變化；（3）手術疤痕及異物刺激，如手術中縫線；（4）局部胸膜炎和胸腔積液[28-29]。
4.1.1 手術方式
不同的手術方式同樣會使肺部手術后慢性咳嗽發生率不同。既往研究證實，肺葉切除術是肺部手術后咳嗽的不良影響因素。Chen等[30]發現，雙腔導管麻醉下肺大皰切除術3個月后，咳嗽的概率約為50%，肺段切除術和肺葉切除術約為60%，由此可見肺段及肺葉切除術較楔形切除術更容易發生術后咳嗽，這可能與離斷患者支氣管有關。Pan等[31]通過一項前瞻性研究發現，135例行肺部手術的肺結節患者術后咳嗽發生率為24.4%，多因素分析發現行肺葉切除術是術后咳嗽的危險因素。Lin等[32]通過一項納入156例非小細胞肺癌患者的縱向研究發現，行胸腔鏡亞肺葉切除術患者的健康相關生活質量評分總體上優于胸腔鏡肺葉切除術患者，術后咳嗽恢復更快。不同肺部手術后肺的解剖和生理結構發生相應的改變，容易導致患側肺的容量下降，胸膜腔內的壓力降低，并且肺組織填充殘余腔，以通過代償機制恢復胸膜腔的正常壓力。長期的解剖和生理結構變化致使呼吸時呼吸力學和氣道敏感性增加，導致術后咳嗽。另外，肺葉切除術相較于亞肺葉切除術，患者肺切除體積更大，剩余肺及膈肌上抬可能會導致支氣管處于非自然狀態，例如支氣管扭曲及阻塞。氣管結構的改變會影響氣管內氣體流通及氣道敏感性，長期氣管改變會導致術后咳嗽[33]。
不同的手術部位同樣會使患者術后咳嗽的發生率不一樣。Xie等[34]通過一項回顧性研究發現，171例接受肺葉切除術的非小細胞肺癌患者中右肺癌患者術后更容易發生慢性咳嗽。崔慧琴等[35]通過對157例行肺癌根治術的老年肺癌患者研究發現，上肺葉手術的患者術后更容易發生持續咳嗽。Seok等[36]通過對99例行上肺葉切除術的患者研究發現，右上肺葉切除術后支氣管角度的增加可能導致患者術后發生持續咳嗽、氣促以及呼吸困難。Bu等[37]認為，行右上肺切除術術中行下肺韌帶松解會導致支氣管變形及扭曲，從而導致術后持續咳嗽。Lu等[33]通過回顧性分析112例行右上肺切除術的患者發現，術后咳嗽發生率為36.6%，支氣管殘端長度、支氣管扭曲和右下葉基底段支氣管徑改變是術后慢性咳嗽的危險因素。上肺葉切除術與下肺葉切除術相比，術后胸腔內殘腔更大，更容易發生術后咳嗽。另外，右上肺更容易發生術后咳嗽可能是由于術中對縱隔淋巴結的清掃，左右主支氣管的分叉角度不同所導致。
推薦意見3：肺部手術應根據病情合理選擇手術方式，保證治療效果的前提下盡量減少手術創傷，能行亞肺葉切除術則避免行肺葉切除術，能行楔形切除避免行肺段切除。行肺葉或肺段切除術時，應避免支氣管殘端過長，盡量保證正常氣管的自然角度及位置（2A）。
4.1.2 淋巴結清掃
淋巴結清掃作為肺癌根治術的標準步驟，能夠使患者術后分期更加準確以及延長患者術后生存時間，但是淋巴結清掃會增加患者術后咳嗽的發生率。Sawabata等[38]對240例行肺葉切除術的患者研究發現，縱隔淋巴結切除是術后咳嗽的危險因素。Lin等[28]通過對198例胸腔鏡肺癌根治術患者的單因素及多因素分析發現，較低的氣管旁淋巴結清掃及縱隔淋巴結清掃是非小細胞肺癌患者術后咳嗽的獨立危險因素。Wu等[39]通過收集分析517例肺葉切除術患者手術后3 d的簡易咳嗽評分和手術后2周、6周的萊切斯特咳嗽問卷評分分析術后持續咳嗽危險因素發現，接受系統性淋巴結清掃的患者比接受淋巴結取樣和未接受淋巴結切除術的患者更容易發生術后咳嗽。Huang等[40]探索100例肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術患者淋巴結清掃后是否行脂肪填充研究發現，行脂肪填充的患者術后持續咳嗽發生率更低。因此，填充淋巴結清掃留下的殘腔能夠更好地降低肺癌淋巴結清掃術后持續咳嗽的發生率，提高患者生活質量，側面印證了淋巴結清掃對肺切除術后持續咳嗽的影響。另外，上縱隔淋巴結清掃對氣管前壁血管和神經的損傷是引起慢性咳嗽的又一個因素。咳嗽感受器主要位于喉、氣管、隆突和大的肺支氣管。在淋巴結清掃術中，迷走神經纖維或感受器的損傷擾亂了咳嗽的神經反射通路，導致術后咳嗽。最后，淋巴結清掃較淋巴結采樣可能手術及麻醉時間更長，對患者氣管刺激更多，導致術后咳嗽發生率更高。
推薦意見4：合理的選擇性淋巴結清掃術，針對需要淋巴結清掃的患者，尤其清掃氣管旁及縱隔淋巴結，須盡可能保護相關神經（尤其迷走神經肺叢分支）和局部血管，以減少術后咳嗽的發生（2A）。
4.2 麻醉因素
肺部手術后咳嗽不僅與手術因素有關，麻醉因素同樣也能夠導致肺部手術后咳嗽的發生，例如，麻醉方式、時間以及藥物等的影響。麻醉因素引起肺部手術后咳嗽的機制可能有以下幾種：（1）肺部手術常采用雙腔管氣管內插管，對患者氣管刺激過大。（2）麻醉時間越長，雙腔管對患者氣管刺激越大以及麻醉藥物劑量使用越多。（3）部分麻醉藥物的使用能夠導致患者術后咳嗽的發生。
4.2.1 麻醉方式
不同的麻醉方式會使患者術后出現不同的并發癥以及發生幾率。Xu等[41]通過一項納入107例行胸腔鏡肺楔形切除術的肺結節或肺大皰患者的隨機對照試驗發現，喉罩麻醉術后咳嗽的發生率低于氣管插管麻醉，喉罩麻醉是一種安全有效的麻醉方法，可應用于胸腔鏡手術，它促進術后恢復，改善術后癥狀，縮短住院時間。Chen等[30]通過對1 381例行肺部切除術的患者研究發現，保留自主呼吸麻醉可以顯著降低咳嗽的發生率，加速患者術后恢復，提高術后生活質量。Hung等[42]通過一項納入238例行胸腔鏡肺葉切除術的非小細胞肺癌患者的前瞻性研究發現，不插管麻醉胸腔鏡肺葉切除術能夠減少肺癌患者術后咽喉疼痛及咳嗽，縮短術后住院時間。雙腔支氣管導管由于其自身材質較硬且厚，術前插管困難，容易導致其通過聲門時旋轉角度不當從而比單腔支氣管導管更容易發生患者術后咳嗽。另外，插管氣管內麻醉術后拔管以及氣管導管氣囊對支氣管的壓迫刺激，術中抽吸氣管分泌物等操作均有損傷聲帶、支氣管、氣管與咽部黏膜從而導致患者術后咳嗽。另外，保留患者自主呼吸麻醉為無氣管插管，這樣能夠對支氣管黏膜的損傷降到最低，從而維持氣道的完整性，使患者術后咳嗽發生率更低。
4.2.2 麻醉時間
麻醉時間的長短同樣能夠使肺部手術后患者出現咳嗽的概率不同。Lin等[28]通過一項納入198例非小細胞肺癌患者研究發現，麻醉時間>164 min是非小細胞肺癌患者肺部手術后咳嗽的獨立危險因素。Pan等[31]通過納入135例肺部手術治療的肺結節患者的前瞻性研究發現，麻醉時間>153 min是肺部手術后咳嗽的獨立危險因素。林嶸嘉等[43]通過一項前瞻性研究發現，麻醉時間是肺癌手術后咳嗽的危險因素。氣管中殘留的分泌物以及吸入的麻醉氣體隨著麻醉時間延長殘留患者體內時間更長且患者機體會對其產生抑制作用，從而增加術后咳嗽的概率。另外，麻醉時間太久不僅增加術后咳嗽的發生幾率，同時也會增加患者術后并發癥的發生率。因此，麻醉醫師應重視控制麻醉時間，綜合評估患者術后咳嗽風險，以降低術后持續咳嗽發生率。
4.2.3 麻醉藥物
不同的麻醉藥物使用同樣會導致肺術后咳嗽發生率不同。阿片類鎮痛藥的使用會增加患者嗆咳的發生。Lai等[44]通過一項隨機對照研究發現，七氟醚是丙泊酚全身靜脈麻醉的有效輔助藥物，用于降低非插管電視胸腔鏡手術中的咳嗽發生率。劉晨輝等[45]發現，麻醉誘導前2 min靜脈注射鹽酸納美芬0.25 μg/kg可有效降低全身麻醉誘導時舒芬太尼誘發咳嗽的發生率。卞清明等[46]研究不同劑量羥考酮預防全身麻醉誘導時芬太尼誘發咳嗽，發現羥考酮0.025 mg/kg預防全身麻醉誘導時芬太尼誘發咳嗽的效果較好。但是目前并無研究探討不同麻醉藥物與肺切除術后持續咳嗽之間的關系。
推薦意見5：肺部手術患者在不影響手術效果且條件具備的前提下，可使用不插管麻醉，減少對氣管插管的刺激。精確麻醉藥物使用，縮短患者麻醉時間（2A）。
5 肺部手術后慢性咳嗽的預防及治療
5.1 肺部手術后慢性咳嗽的預防
5.1.1 術前預防
肺部手術前肺功能鍛煉能夠預防肺部手術后咳嗽的發生。研究[47-48]表明，在術前進行肺部物理療法或運動訓練，例如深呼吸操、氣道廓清技術和呼吸肌力訓練，能夠使迷走神經興奮，促進相關血管擴張，血管阻力降低、血液循環增加，能夠及時清除氣管分泌物、促進肺復張、降低患者咳嗽的發生率。另外，術前肺功能鍛煉能夠提高呼吸肌肌力，使患者正確掌握呼吸鍛煉，使患者術后呼吸順暢，從而降低術后咳嗽的發生率[48]。同樣術前感染如呼吸道感染可能增加術后咳嗽的風險。另外，吸煙會對呼吸系統產生不良影響，增加術后咳嗽的風險，因此在手術前建議戒煙，以減少術后咳嗽的發生[49]。術前合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等呼吸道疾病的患者術后發生咳嗽的概率更高。研究[50-52]顯示術前使用霧化治療能夠提高該類患者術后肺功能。鐘麗平等[53]發現，術前氧氣霧化吸入沐舒坦能減少胸外科術后患者的咳嗽頻率，增加患者舒適感，促進患者順利康復。
推薦意見6：針對術前合并肺部疾病和氣道高反應患者，推薦在圍手術期予以霧化吸入等輔助治療，同時加強術前呼吸功能訓練，減少肺部手術后咳嗽的發生（2A）。
5.1.2 術中預防
肺部手術后咳嗽不僅術前要預防，術中同樣要采取預防措施。影響肺部手術后咳嗽的主要因素為手術因素及麻醉因素。因此，術中預防要從這兩個方面考慮。既往研究發現，肺部手術時行喉罩麻醉術后咳嗽發生率低于雙腔管插管麻醉，因此，在不影響手術效果的前提下優先選擇喉罩麻醉。另外，淋巴結清掃及淋巴結清掃后殘腔能夠增加肺切除術后咳嗽發生率。因此，在行肺部手術時清掃淋巴結應柔和，避免清掃淋巴結時破壞氣管周圍神經和血管，將患者創傷降到最低[22]。淋巴結清掃術后使用自身脂肪組織或明膠海綿進行殘腔填充。淋巴結清掃留下的殘腔在術后受機械刺激或化學刺激即可引起咳嗽反應。這可能與淋巴結清掃后咳嗽感受器暴露在外，更容易受到刺激引起咳嗽有關，因此，使用自體脂肪組織或明膠海綿填塞殘腔具有一定的預防術后咳嗽的作用。
推薦意見7：對于術后發生慢性咳嗽的高危患者，術中應予以更細致的操作。清掃淋巴結的殘腔推薦使用自體脂肪組織或明膠海綿填充（2A）。
5.1.3 術后預防
肺部手術后急性咳嗽控制不佳，部分患者會轉化為慢性咳嗽。研究顯示，肺部手術后咳嗽開始的中位時間為術后1周左右。因此，肺部手術后1周左右出現咳嗽癥狀，患者及臨床醫師應及早干預，避免形成慢性咳嗽，影響患者生活質量。（1）應遵循醫生或康復師給出的康復計劃，包括適當的活動和鍛煉，幫助恢復肺功能和減少咳嗽。術后呼吸訓練以保持肺通氣和清除呼吸道的痰液從而降低肺部手術后并發癥的發生率。例如，深呼吸訓練，吸氣肌訓練及主動循環呼吸訓練等。（2）控制術后疼痛，疼痛會導致淺表呼吸，增加咳嗽的風險[54-55]。（3）盡量避免吸煙、空氣污染物和其他刺激性物質。（4）針對術前合并肺部疾病的患者，如COPD及哮喘等，術后應予以霧化等治療，幫助患者更快恢復。
推薦意見8：肺部手術后患者應控制術后炎癥及疼痛，以降低術后咳嗽的發生率（2A）。
5.2 肺部手術后慢性咳嗽的治療
肺切除術后持續咳嗽目前并無標準的治療方法，其主要治療目的為通過功能鍛煉或者藥物治療降低或控制咳嗽頻率，降低其對患者帶來的不利影響以及提升生活質量。由于導致肺切除術后咳嗽的病因以及治療方法不一，因此，肺切除術咳嗽治療效果不佳以及反復發作。肺切除術后咳嗽的主要治療包括病因治療以及鎮咳藥物治療。鎮咳藥物的治療可能阻斷中樞神經通路或者外周神經通路從而達到止咳目的。
5.2.1 病因治療
應先尋找患者肺切除術后咳嗽的病因，如果病因明確，應先針對病因采取相關的治療措施，達到治療咳嗽的目的[56]。如果在針對病因的治療過程中止咳效果不明顯，則應該尋找其他可能存在的原因，如患者自身是否合并咳嗽變異性哮喘等疾病，有則應連同合并癥一起治療。另外，也要保證患者治療的遵從性。在病因治療失敗的情況下，治療肺切除術后咳嗽應使用鎮咳藥物治療。
推薦意見9：病因明確的肺部手術后慢性咳嗽治療首選病因針對性治療，治療方案隨病程進展應及時調整（1A）。
5.2.2 鎮咳藥物治療
鎮咳藥物分為中樞性鎮咳藥物和外周性鎮咳藥物。中樞性鎮咳藥物主要是抑制延髓咳嗽中樞，主要是指可待因、嗎啡、福爾可定及右美沙芬等。中樞性鎮咳藥如有依賴性及麻醉作用則為依賴性中樞止咳藥，反之為非依賴性中樞止咳藥。依賴性中樞止咳藥主要為嗎啡類生物堿及其衍生物，鎮咳效果明顯，但長期使用具有成癮性，其他藥物治療無效時短時間使用。非依賴性中樞止咳藥主要為右美沙芬、苯海拉明及噴托維林等。外周性鎮咳藥物主要是抑制外周神經中樞從而起到止咳效果，主要為那可丁、苯丙哌林等。當然還有某些中成藥和合劑的止咳藥物，主要包括復方甲氧那明膠囊及蘇黃止咳膠囊等。另外，針對一些止咳藥物治療不佳的患者可以使用神經調節劑，例如加巴噴丁及普瑞巴林等藥物。
可待因：可待因又名甲基嗎啡，是單方嗎啡前體藥物，在肝臟經CYP2D6代謝為嗎啡后發揮中樞性鎮咳作用。可待因能夠選擇性地抑制延髓的咳嗽中樞，其效果快速且強，其鎮痛作用不如嗎啡但強于一般解熱鎮痛藥。由于可待因能抑制支氣管腺體分泌和纖毛運動，因此，對于肺切除術后咳嗽具有痰多特征的患者不建議使用，以防止其抑制咳嗽反射使患者痰液不能很好地排出呼吸道從而造成患者呼吸不暢及激發肺部感染等情況而加重病情。長期應用可引起依賴性。常用量引起依賴性的傾向較其他嗎啡類藥物弱。長期服藥者突然停藥會產生戒斷癥狀，因此停藥時應該逐漸減少用藥劑量[57]。盡管可待因與咳嗽的研究較多，但由于其不良反應較多，所以在肺切除術后咳嗽治療中，可待因不進行優先推薦。
福爾可定：又稱嗎啉嗎啡。福爾可定通過直接作用于延髓咳嗽中心選擇性抑制咳嗽，其中樞鎮咳作用與可待因相似，但由于福爾可定在體內不能轉化為嗎啡，因此，成癮依賴性極小。同時，有輕度鎮靜作用，安全性大[58]。福爾可定的呼吸抑制作用較嗎啡弱，新生兒和兒童對于福爾可定的耐受性都較好，不會引起便秘或者消化功能紊亂。福爾可定一般無不良反應出現，個別敏感者可伴有不適。服藥期間關注是否過敏，過敏者立即停止服藥。因福爾可定的療效及安全性，肺切除術后咳嗽可作為其首選藥物[59]。
右美沙芬：全稱氫溴酸右美沙芬，是具有鎮咳效果的右旋性嗎啡衍生物，常用于治療各種呼吸道感染引起的咳嗽。常規劑量下，右美沙芬的活性代謝產物右啡烷與位于髓質的σ阿片樣受體結合，通過抑制延髓的咳嗽中樞，起到止咳作用。右美沙芬沒有鎮靜與鎮痛的作用，但是其鎮咳作用與可待因相似[60]。目前，臨床上針對右美沙芬治療肺切除術后咳嗽的研究很少。有研究[61]顯示，右美沙芬能夠改善患者的咳嗽程度。由于右美沙芬治療咳嗽的時間往往較短，因此，其成癮性被錯誤評估。目前，針對右美沙芬濫用導致患者成癮已經被關注。肺部手術后咳嗽是臨床上的常見問題，機制不清，可能涉及麻醉方式、手術切除、淋巴清掃、術后支氣管扭曲等。右美沙芬對肺部手術后咳嗽可能有一定的作用[12, 62]。
復方甲氧那明：復方甲氧那明是復方制劑，由以下成分組成：鹽酸甲氧那明12.5 mg，氨茶堿25 mg，馬來酸氯苯那明2 mg，那可丁7 mg。研究[63]顯示，復方甲氧那明具有良好的支氣管解痙和抑制COPD大鼠模型氣道炎癥的作用。另外，部分臨床研究[64-65]發現，復方甲氧那明單獨使用或結合部分中成藥治療肺切除術后咳嗽LCQ-MC總分明顯升高，能夠很好地緩解肺部手術后咳嗽癥狀。另外，復方甲氧那明為處方藥，應在醫生指導下進行使用，不可擅自服用。因此，可推薦復方甲氧那明治療肺切除術后咳嗽。
5.2.3 中醫藥治療
從中醫學角度，肺部術后慢性咳嗽屬“久咳”或“頑咳”范疇。患者行肺部手術時為金刃傷損機體，正氣外泄，氣血虧虛，血運無力，瘀血內生，《證治準繩》所云：“不因氣動而病生于外，外受有形之物所傷”，手術使有形之“血肉筋骨受病”，又損無形之氣精，進一步耗損人體氣血陰陽，故病位在肺在氣血[66-67]。肺氣受損，氣機升降失調，虛熱內生，氣虛而血瘀，虛勞百態應生，主診為虛勞，氣津不足證。
中藥復方、針灸可調節炎癥反應和降低血漿中促炎因子，減少術后肺部并發癥的發生[68-69]。多項臨床研究[70-72]表明中藥復方內服、針灸等可有效改善咳嗽癥狀評分，提高慢性咳嗽患者生活質量，降低咳嗽復發率，但治療方案存在一定差異，缺乏規范的多中心、大樣本、隨機雙盲臨床研究進行驗證。
推薦意見10：病因不明確的肺切除術后咳嗽治療在臨床醫師的指導下首選藥物可推薦福爾可定（1A）、復方甲氧那明（2A）緩解咳嗽癥狀及可短時間使用右美沙芬（2A）及可待因（2B）。藥物治療效果不明顯可以結合中醫中藥治療（2A）。
5.2.4 術后物理治療
術后咳嗽抑制訓練又稱語言病理學管理，《CHEST指南：肺癌相關咳嗽的治療》[62]中表明，經抗癌治療后仍存在咳嗽困擾的肺癌患者以及肺癌治療相關性咳嗽患者，可以考慮咳嗽抑制練習作為替代或輔助治療。其主要包含咳嗽機制的宣教、止咳技術、聲音衛生訓練和心理教育咨詢4部分。根據病情一般選擇3～4個療程[73-74]。一項小樣本的前瞻性研究[75]發現，咳嗽抑制訓練可降低肺癌術后患者的咳嗽程度、疼痛程度，提高咳嗽相關的生存質量。另一項隨機對照研究[76]發現，在肺癌根治術治療基礎上輔助肺部保護性主動循環呼吸通氣訓練（以咳嗽抑制訓練為主），可有效改善患者肺功能，降低在康復過程中呼吸系統并發癥發生率，提高患者生活質量。
推薦意見11：肺部手術后咳嗽患者在鎮咳藥物的治療下推薦輔以咳嗽抑制訓練（2A）。
6 結語
本共識是國內第一個聚焦于肺部手術后慢性咳嗽的專家共識。近年來，隨著肺部手術量的增加，越來越多的臨床醫生不僅關注手術的安全性及有效性，更關注手術后并發癥。肺部手術后慢性咳嗽作為肺切除術后主要并發癥之一，嚴重影響患者生活質量。但是，目前針對肺部手術后慢性咳嗽的治療并無統一的標準，且治療時間也無統一定論。基于現狀，我們在充分檢索文獻的基礎上，組織相關專家進行討論，結合我國實際情況，共同制定了本共識，以期為臨床醫生提供參考，規范治療方法，為肺部手術后慢性咳嗽患者帶來更好的治療效果。
免責聲明：本共識是基于目前檢索可得到的文獻資料以及參與討論的專家所掌握的循證醫學證據制定，僅供臨床醫護人員參考應用，不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。另外，對因使用本共識內容而造成的或與之相關的任何人身傷害或財產損失，或任何錯誤或遺漏不承擔任何責任。
利益沖突：無。
特邀顧問（按姓氏拼音排序）：操樂杰（中國科學技術大學附屬第一醫院）、陳海泉（復旦大學附屬腫瘤醫院）、陳克能（北京大學腫瘤醫院）、林鵬（中山大學腫瘤防治中心）、徐美青（中國科學技術大學附屬第一醫院）、周美啟（安徽中醫藥大學）
執筆：王高祥（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）、章俊強（中國科學技術大學附屬第一醫院呼吸內科）、吳明勝（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）、王勝（中國科學技術大學附屬第一醫院麻醉科）、祝永福（安徽中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科）、李雪嬌（安徽中醫藥大學）、陳鄭瑋（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）、解明然（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）
討論和審稿專家（按姓氏拼音排序）：曹冠亞（阜陽市第二人民醫院）、曹煒（安徽醫科大學第二附屬醫院）、陳安國（安徽醫科大學第一附屬醫院）、陳晨（中南大學湘雅二醫院）、陳劍（安慶市立醫院）、陳少斌（汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院）、陳曉輝（福建省腫瘤醫院）、陳勇兵（蘇州大學附屬第二醫院）、陳周苗（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、成興華（上海市胸科醫院）、崔帥（安徽中醫藥大學）、丁建勇（復旦大學附屬中山醫院）、段亮（上海市肺科醫院）、貢會源（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、顧江魁（安徽醫科大學附屬阜陽醫院）、郭旭峰（上海市胸科醫院）、胡潤磊（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、胡楊（四川大學華西醫院）、蔣雷（上海市肺科醫院）、蔣偉（復旦大學附屬中山醫院）、江賢亮（中國科學技術大學附屬第一醫院）、康寧寧（安徽醫科大學第一附屬醫院）、柯立（中國科學技術大學附屬第一醫院）、李田（中國科學技術大學附屬第一醫院）、廖洪映（中山大學附屬第六醫院）、柳常青（中國科學技術大學附屬第一醫院）、劉金石（浙江省腫瘤醫院）、劉乾文（中山大學附屬腫瘤醫院）、羅孔嘉（中山大學附屬腫瘤醫院）、馬駿（山西省人民醫院）、馬永富（中國人民解放軍總醫院）、毛張凡（武漢大學人民醫院）、潘華光（安徽醫科大學第一附屬醫院）、任自學（安徽省腫瘤醫院）、宋平平（山東省腫瘤醫院）、隋錫朝（北京大學人民醫院）、孫海波（河南省腫瘤醫院）、佘科霖（湖南省人民醫院）、孫效輝（中國科學技術大學附屬第一醫院）、王安生（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、王保明（安徽省胸科醫院）、汪國文（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、王君（中國科學技術大學附屬第一醫院）、王康武（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、王思樺（華中科技大學附屬協和醫院）、王武平（西安國際醫學中心）、吳漢然（中國科學技術大學附屬第一醫院）、吳生兵（安徽中醫藥大學）、吳顯寧（中國科學技術大學附屬第一醫院）、肖平（四川省腫瘤醫院）、謝絢（中山大學孫逸仙紀念醫院）、徐東（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院）、徐世斌（中國科學技術大學附屬第一醫院）、楊弘（中山大學附屬腫瘤醫院）、楊雪鷹（中國醫科大學附屬第四醫院）、姚達（深圳市第二人民醫院）、姚烽（上海市胸科醫院）、姚鵬（安徽醫科大學附屬巢湖醫院）、易俊（中國人民解放軍東部戰區總醫院）、詹必成（安慶市立醫院）、張安慶（安徽省腫瘤醫院）、張彬彬（河南省胸科醫院）、張冬坤（廣東省人民醫院）、張雷（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、張霄鵬（河北省人民醫院）、鄭斌（福建醫科大學附屬協和醫院）、周曉（安徽醫科大學第二附屬醫院）、朱峰（安徽省胸科醫院）、朱少金（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院）
肺癌死亡率在全世界范圍內一直居所有腫瘤之首[1-3]。近年，隨著影像學技術的進步以及低劑量螺旋CT的普及等原因，越來越多的早期肺癌被發現，接受肺切除術患者日益增多。咳嗽是肺切除術后最常見癥狀之一，文獻[4-6]報道，肺部手術后急性咳嗽發生率達50%～70%，急性咳嗽控制不佳，會導致部分患者慢性咳嗽，其發生率達30%～40%。肺部手術后咳嗽尤其是慢性咳嗽加劇患者術后切口疼痛，懷疑治療效果，影響正常工作與生活，甚至會導致部分患者出現抑郁癥狀，嚴重影響患者術后生活質量[7-9]。目前，我國尚無肺部手術后慢性咳嗽診療指南及共識，且無標準統一的治療方法。為提高肺部手術后慢性咳嗽治療的規范性和有效性，提高肺部手術后慢性咳嗽患者的生活質量，安徽省醫學會胸外科專業委員會、安徽省臨床腫瘤學會胸部腫瘤外科專業委員會、安徽省抗癌協會肺癌專業委員會及安徽省微創醫學會胸心外科專業委員會組織召集胸外科、呼吸內科、腫瘤科、麻醉科、中醫科及護理等相關領域專家進行多次討論，制訂本共識供臨床參考。
1 方法與證據
專家組檢索PubMed、Web of Science、中國知網及萬方等數據庫2000—2023年的相關文獻和研究資料。另外，結合國際及國內現行咳嗽診斷及治療相關指南。檢索關鍵詞包括肺切除術、肺癌根治術、咳嗽、慢性咳嗽、術后咳嗽、危險因素、預防、專家共識、指南、pulmonary resection、cough、chronic cough、postoperative cough、risk factor analysis、prevent等。運用GRADE方法學將證據質量分為4個等級：高、中、低、極低，分別對應A、B、C、D分級。結合德爾菲法問卷調查確定共識推薦等級，并召開線上及線下專家討論會最終提出11條推薦意見。
本共識使用的推薦強度包括5級：
1A級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組一致同意。
1B級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或大型隨機對照臨床試驗結果），專家組基本同意，但有小爭議。
2A級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組一致同意。
2B級：基于低水平證據（質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究），專家組基本同意，但有小爭議。
3級：專家組存在較大爭議。
2 肺部手術后慢性咳嗽的定義及機制
咳嗽是呼吸道疾病中最常見癥狀之一，由氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學性刺激引起。咳嗽是人體的一種保護性措施，具有清除呼吸道異物和分泌物的作用。肺部手術后咳嗽定義為：排除鼻后滴漏綜合征、支氣管哮喘、口服血管緊張素轉化酶抑制劑外，因肺部手術后持續時間≥2周的干咳，并且胸部X線片無明顯異常[10-11]。中華醫學會呼吸病學分會、美國胸科醫師學會及德國呼吸學會制定的指南[12-14]中，將咳嗽按時間分為3類：咳嗽時間<3周為急性咳嗽；3～8周之間的咳嗽為亞急性咳嗽；>8周為慢性咳嗽。按咳嗽的性質分為干咳及濕咳，建議以每天痰量>10 mL作為濕咳的標準[15]。肺部手術后咳嗽開始的中位時間為術后1周左右，持續的中位時間約6個月，甚至持續咳嗽能夠長達2年之久[16-17]。
肺切除術后咳嗽的發生可能與氣管的過度刺激及咳嗽神經元通路受損有關。主要機制可能包括以下幾個方面。第一，直接刺激：咳嗽感受器為分布在氣管、支氣管黏膜上皮細胞基底層和細胞之間的感覺神經末梢，分為有髓鞘的A8纖維咳嗽受體和無髓鞘的C傳人神經纖維兩種，前者對機械刺激敏感，后者則對化學刺激敏感。因此，肺部手術后的手術瘢痕、氣道內縫合線等異物對支氣管的刺激可能導致術后咳嗽發生[18-19]。第二，手術后肺部感染：肺部手術后可能由于肺部炎癥、氣道阻塞及分泌物引流不暢導致患者發熱及呼吸困難從而引起術后咳嗽[20-21]。第三，手術中對神經的破壞可能導致咳嗽神經元通路受損，使患者術后發生咳嗽。張楠等[22]通過一項前瞻性研究發現，胸腔鏡上葉肺癌根治術中保留迷走神經肺支可減輕術后咳嗽。
推薦意見1： 肺部手術后1周左右出現咳嗽癥狀應盡早干預，避免發展為慢性咳嗽，影響生活質量（2A）。
3 肺部手術后慢性咳嗽的評估
肺部手術后持續咳嗽評估主要考慮咳嗽的嚴重程度、頻率及對生活質量的影響。可采用癥狀強度和生活質量兩種類型的量表進行評估。咳嗽癥狀積分（cough symptom score，CSS）、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、數字評定量表（numerical rating scale，NRS）是常用的咳嗽癥狀強度評估方法。咳嗽特異性生活質量問卷（cough-specific quality of life questionnaire，CQLQ）及萊切斯特咳嗽問卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）是常用的咳嗽生活質量評估方法。中文版萊切斯特咳嗽問卷（Leicester cough questionnaire in Mandarin-Chinese，LCQ-MC）應用廣泛。
3.1 咳嗽癥狀積分
用于咳嗽程度和療效的臨床評定。根據咳嗽發生時間分為日間和夜間兩部分，再按咳嗽頻率、強度和對睡眠及日常活動影響程度劃分為評分等級。但是不同級別之間不容易區分。
3.2 視覺模擬量表
由患者根據自己的感受在標記0～10 cm的直線上標記相應刻度以表示咳嗽的程度，也可以采用0～100 mm標記。與咳嗽癥狀積分相比，視覺模擬量表的評分等級劃分更細，有助于肺部手術后咳嗽治療前后的縱向比較。
3.3 數字評定量表
已有研究[23-24]對肺癌術后患者采用數字評定量表評估咳嗽，因肺部手術后咳嗽患者往往同時存在如疼痛等需要支持治療的其他癥狀，故評分量表中數字評定量表更易被廣泛使用。
3.4 中文版萊切斯特咳嗽問卷
LCQ-MC被證實有很好的可靠性、可重復性和靈敏度。LCQ-MC具有簡明、便于使用的特點，常用于肺部手術后患者的評估。LCQ-MC包括3個維度，即生理維度、心理維度和社會維度，共19個條目。各條目采用Likert 7級評分法，總分為各維度平均分之和，為3～21分。問卷得分越高，說明受咳嗽影響越小，生活質量越高[25]。徐志華等[26]通過使用LCQ-MC評估肺部手術后患者咳嗽，認為LCQ-MC評估肺部手術后患者的咳嗽情況效果良好，但存在一些不足。林嶸嘉等[27]通過對比簡化版LCQ-MC與傳統版LCQ-MC評估肺部手術后咳嗽患者后認為簡化版LCQ-MC有良好的信度和效度，可應用于臨床。
推薦意見2： 肺部手術后咳嗽的強度評估推薦視覺模擬量表及數字評定量表評分（1A）。肺部手術后咳嗽患者生活質量評估建議使用中文版萊切斯特咳嗽問卷（1A）。
4 肺部手術后慢性咳嗽的危險因素
4.1 手術因素
肺部手術主要作用為清除患者病變、治療疾病以及改善患者預后。但是，作為一種創傷性治療方法，在一定程度上會對患者身體及心理造成一定傷害，影響患者術后生活質量。咳嗽是肺部手術后主要癥狀之一。由手術因素引起的術后慢性咳嗽機制主要包括以下幾種。（1）手術引起的肺組織和周圍神經的局部炎癥；（2）手術后氣道局部扭轉等小氣道物理變化；（3）手術疤痕及異物刺激，如手術中縫線；（4）局部胸膜炎和胸腔積液[28-29]。
4.1.1 手術方式
不同的手術方式同樣會使肺部手術后慢性咳嗽發生率不同。既往研究證實，肺葉切除術是肺部手術后咳嗽的不良影響因素。Chen等[30]發現，雙腔導管麻醉下肺大皰切除術3個月后，咳嗽的概率約為50%，肺段切除術和肺葉切除術約為60%，由此可見肺段及肺葉切除術較楔形切除術更容易發生術后咳嗽，這可能與離斷患者支氣管有關。Pan等[31]通過一項前瞻性研究發現，135例行肺部手術的肺結節患者術后咳嗽發生率為24.4%，多因素分析發現行肺葉切除術是術后咳嗽的危險因素。Lin等[32]通過一項納入156例非小細胞肺癌患者的縱向研究發現，行胸腔鏡亞肺葉切除術患者的健康相關生活質量評分總體上優于胸腔鏡肺葉切除術患者，術后咳嗽恢復更快。不同肺部手術后肺的解剖和生理結構發生相應的改變，容易導致患側肺的容量下降，胸膜腔內的壓力降低，并且肺組織填充殘余腔，以通過代償機制恢復胸膜腔的正常壓力。長期的解剖和生理結構變化致使呼吸時呼吸力學和氣道敏感性增加，導致術后咳嗽。另外，肺葉切除術相較于亞肺葉切除術，患者肺切除體積更大，剩余肺及膈肌上抬可能會導致支氣管處于非自然狀態，例如支氣管扭曲及阻塞。氣管結構的改變會影響氣管內氣體流通及氣道敏感性，長期氣管改變會導致術后咳嗽[33]。
不同的手術部位同樣會使患者術后咳嗽的發生率不一樣。Xie等[34]通過一項回顧性研究發現，171例接受肺葉切除術的非小細胞肺癌患者中右肺癌患者術后更容易發生慢性咳嗽。崔慧琴等[35]通過對157例行肺癌根治術的老年肺癌患者研究發現，上肺葉手術的患者術后更容易發生持續咳嗽。Seok等[36]通過對99例行上肺葉切除術的患者研究發現，右上肺葉切除術后支氣管角度的增加可能導致患者術后發生持續咳嗽、氣促以及呼吸困難。Bu等[37]認為，行右上肺切除術術中行下肺韌帶松解會導致支氣管變形及扭曲，從而導致術后持續咳嗽。Lu等[33]通過回顧性分析112例行右上肺切除術的患者發現，術后咳嗽發生率為36.6%，支氣管殘端長度、支氣管扭曲和右下葉基底段支氣管徑改變是術后慢性咳嗽的危險因素。上肺葉切除術與下肺葉切除術相比，術后胸腔內殘腔更大，更容易發生術后咳嗽。另外，右上肺更容易發生術后咳嗽可能是由于術中對縱隔淋巴結的清掃，左右主支氣管的分叉角度不同所導致。
推薦意見3：肺部手術應根據病情合理選擇手術方式，保證治療效果的前提下盡量減少手術創傷，能行亞肺葉切除術則避免行肺葉切除術，能行楔形切除避免行肺段切除。行肺葉或肺段切除術時，應避免支氣管殘端過長，盡量保證正常氣管的自然角度及位置（2A）。
4.1.2 淋巴結清掃
淋巴結清掃作為肺癌根治術的標準步驟，能夠使患者術后分期更加準確以及延長患者術后生存時間，但是淋巴結清掃會增加患者術后咳嗽的發生率。Sawabata等[38]對240例行肺葉切除術的患者研究發現，縱隔淋巴結切除是術后咳嗽的危險因素。Lin等[28]通過對198例胸腔鏡肺癌根治術患者的單因素及多因素分析發現，較低的氣管旁淋巴結清掃及縱隔淋巴結清掃是非小細胞肺癌患者術后咳嗽的獨立危險因素。Wu等[39]通過收集分析517例肺葉切除術患者手術后3 d的簡易咳嗽評分和手術后2周、6周的萊切斯特咳嗽問卷評分分析術后持續咳嗽危險因素發現，接受系統性淋巴結清掃的患者比接受淋巴結取樣和未接受淋巴結切除術的患者更容易發生術后咳嗽。Huang等[40]探索100例肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術患者淋巴結清掃后是否行脂肪填充研究發現，行脂肪填充的患者術后持續咳嗽發生率更低。因此，填充淋巴結清掃留下的殘腔能夠更好地降低肺癌淋巴結清掃術后持續咳嗽的發生率，提高患者生活質量，側面印證了淋巴結清掃對肺切除術后持續咳嗽的影響。另外，上縱隔淋巴結清掃對氣管前壁血管和神經的損傷是引起慢性咳嗽的又一個因素。咳嗽感受器主要位于喉、氣管、隆突和大的肺支氣管。在淋巴結清掃術中，迷走神經纖維或感受器的損傷擾亂了咳嗽的神經反射通路，導致術后咳嗽。最后，淋巴結清掃較淋巴結采樣可能手術及麻醉時間更長，對患者氣管刺激更多，導致術后咳嗽發生率更高。
推薦意見4：合理的選擇性淋巴結清掃術，針對需要淋巴結清掃的患者，尤其清掃氣管旁及縱隔淋巴結，須盡可能保護相關神經（尤其迷走神經肺叢分支）和局部血管，以減少術后咳嗽的發生（2A）。
4.2 麻醉因素
肺部手術后咳嗽不僅與手術因素有關，麻醉因素同樣也能夠導致肺部手術后咳嗽的發生，例如，麻醉方式、時間以及藥物等的影響。麻醉因素引起肺部手術后咳嗽的機制可能有以下幾種：（1）肺部手術常采用雙腔管氣管內插管，對患者氣管刺激過大。（2）麻醉時間越長，雙腔管對患者氣管刺激越大以及麻醉藥物劑量使用越多。（3）部分麻醉藥物的使用能夠導致患者術后咳嗽的發生。
4.2.1 麻醉方式
不同的麻醉方式會使患者術后出現不同的并發癥以及發生幾率。Xu等[41]通過一項納入107例行胸腔鏡肺楔形切除術的肺結節或肺大皰患者的隨機對照試驗發現，喉罩麻醉術后咳嗽的發生率低于氣管插管麻醉，喉罩麻醉是一種安全有效的麻醉方法，可應用于胸腔鏡手術，它促進術后恢復，改善術后癥狀，縮短住院時間。Chen等[30]通過對1 381例行肺部切除術的患者研究發現，保留自主呼吸麻醉可以顯著降低咳嗽的發生率，加速患者術后恢復，提高術后生活質量。Hung等[42]通過一項納入238例行胸腔鏡肺葉切除術的非小細胞肺癌患者的前瞻性研究發現，不插管麻醉胸腔鏡肺葉切除術能夠減少肺癌患者術后咽喉疼痛及咳嗽，縮短術后住院時間。雙腔支氣管導管由于其自身材質較硬且厚，術前插管困難，容易導致其通過聲門時旋轉角度不當從而比單腔支氣管導管更容易發生患者術后咳嗽。另外，插管氣管內麻醉術后拔管以及氣管導管氣囊對支氣管的壓迫刺激，術中抽吸氣管分泌物等操作均有損傷聲帶、支氣管、氣管與咽部黏膜從而導致患者術后咳嗽。另外，保留患者自主呼吸麻醉為無氣管插管，這樣能夠對支氣管黏膜的損傷降到最低，從而維持氣道的完整性，使患者術后咳嗽發生率更低。
4.2.2 麻醉時間
麻醉時間的長短同樣能夠使肺部手術后患者出現咳嗽的概率不同。Lin等[28]通過一項納入198例非小細胞肺癌患者研究發現，麻醉時間>164 min是非小細胞肺癌患者肺部手術后咳嗽的獨立危險因素。Pan等[31]通過納入135例肺部手術治療的肺結節患者的前瞻性研究發現，麻醉時間>153 min是肺部手術后咳嗽的獨立危險因素。林嶸嘉等[43]通過一項前瞻性研究發現，麻醉時間是肺癌手術后咳嗽的危險因素。氣管中殘留的分泌物以及吸入的麻醉氣體隨著麻醉時間延長殘留患者體內時間更長且患者機體會對其產生抑制作用，從而增加術后咳嗽的概率。另外，麻醉時間太久不僅增加術后咳嗽的發生幾率，同時也會增加患者術后并發癥的發生率。因此，麻醉醫師應重視控制麻醉時間，綜合評估患者術后咳嗽風險，以降低術后持續咳嗽發生率。
4.2.3 麻醉藥物
不同的麻醉藥物使用同樣會導致肺術后咳嗽發生率不同。阿片類鎮痛藥的使用會增加患者嗆咳的發生。Lai等[44]通過一項隨機對照研究發現，七氟醚是丙泊酚全身靜脈麻醉的有效輔助藥物，用于降低非插管電視胸腔鏡手術中的咳嗽發生率。劉晨輝等[45]發現，麻醉誘導前2 min靜脈注射鹽酸納美芬0.25 μg/kg可有效降低全身麻醉誘導時舒芬太尼誘發咳嗽的發生率。卞清明等[46]研究不同劑量羥考酮預防全身麻醉誘導時芬太尼誘發咳嗽，發現羥考酮0.025 mg/kg預防全身麻醉誘導時芬太尼誘發咳嗽的效果較好。但是目前并無研究探討不同麻醉藥物與肺切除術后持續咳嗽之間的關系。
推薦意見5：肺部手術患者在不影響手術效果且條件具備的前提下，可使用不插管麻醉，減少對氣管插管的刺激。精確麻醉藥物使用，縮短患者麻醉時間（2A）。
5 肺部手術后慢性咳嗽的預防及治療
5.1 肺部手術后慢性咳嗽的預防
5.1.1 術前預防
肺部手術前肺功能鍛煉能夠預防肺部手術后咳嗽的發生。研究[47-48]表明，在術前進行肺部物理療法或運動訓練，例如深呼吸操、氣道廓清技術和呼吸肌力訓練，能夠使迷走神經興奮，促進相關血管擴張，血管阻力降低、血液循環增加，能夠及時清除氣管分泌物、促進肺復張、降低患者咳嗽的發生率。另外，術前肺功能鍛煉能夠提高呼吸肌肌力，使患者正確掌握呼吸鍛煉，使患者術后呼吸順暢，從而降低術后咳嗽的發生率[48]。同樣術前感染如呼吸道感染可能增加術后咳嗽的風險。另外，吸煙會對呼吸系統產生不良影響，增加術后咳嗽的風險，因此在手術前建議戒煙，以減少術后咳嗽的發生[49]。術前合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等呼吸道疾病的患者術后發生咳嗽的概率更高。研究[50-52]顯示術前使用霧化治療能夠提高該類患者術后肺功能。鐘麗平等[53]發現，術前氧氣霧化吸入沐舒坦能減少胸外科術后患者的咳嗽頻率，增加患者舒適感，促進患者順利康復。
推薦意見6：針對術前合并肺部疾病和氣道高反應患者，推薦在圍手術期予以霧化吸入等輔助治療，同時加強術前呼吸功能訓練，減少肺部手術后咳嗽的發生（2A）。
5.1.2 術中預防
肺部手術后咳嗽不僅術前要預防，術中同樣要采取預防措施。影響肺部手術后咳嗽的主要因素為手術因素及麻醉因素。因此，術中預防要從這兩個方面考慮。既往研究發現，肺部手術時行喉罩麻醉術后咳嗽發生率低于雙腔管插管麻醉，因此，在不影響手術效果的前提下優先選擇喉罩麻醉。另外，淋巴結清掃及淋巴結清掃后殘腔能夠增加肺切除術后咳嗽發生率。因此，在行肺部手術時清掃淋巴結應柔和，避免清掃淋巴結時破壞氣管周圍神經和血管，將患者創傷降到最低[22]。淋巴結清掃術后使用自身脂肪組織或明膠海綿進行殘腔填充。淋巴結清掃留下的殘腔在術后受機械刺激或化學刺激即可引起咳嗽反應。這可能與淋巴結清掃后咳嗽感受器暴露在外，更容易受到刺激引起咳嗽有關，因此，使用自體脂肪組織或明膠海綿填塞殘腔具有一定的預防術后咳嗽的作用。
推薦意見7：對于術后發生慢性咳嗽的高危患者，術中應予以更細致的操作。清掃淋巴結的殘腔推薦使用自體脂肪組織或明膠海綿填充（2A）。
5.1.3 術后預防
肺部手術后急性咳嗽控制不佳，部分患者會轉化為慢性咳嗽。研究顯示，肺部手術后咳嗽開始的中位時間為術后1周左右。因此，肺部手術后1周左右出現咳嗽癥狀，患者及臨床醫師應及早干預，避免形成慢性咳嗽，影響患者生活質量。（1）應遵循醫生或康復師給出的康復計劃，包括適當的活動和鍛煉，幫助恢復肺功能和減少咳嗽。術后呼吸訓練以保持肺通氣和清除呼吸道的痰液從而降低肺部手術后并發癥的發生率。例如，深呼吸訓練，吸氣肌訓練及主動循環呼吸訓練等。（2）控制術后疼痛，疼痛會導致淺表呼吸，增加咳嗽的風險[54-55]。（3）盡量避免吸煙、空氣污染物和其他刺激性物質。（4）針對術前合并肺部疾病的患者，如COPD及哮喘等，術后應予以霧化等治療，幫助患者更快恢復。
推薦意見8：肺部手術后患者應控制術后炎癥及疼痛，以降低術后咳嗽的發生率（2A）。
5.2 肺部手術后慢性咳嗽的治療
肺切除術后持續咳嗽目前并無標準的治療方法，其主要治療目的為通過功能鍛煉或者藥物治療降低或控制咳嗽頻率，降低其對患者帶來的不利影響以及提升生活質量。由于導致肺切除術后咳嗽的病因以及治療方法不一，因此，肺切除術咳嗽治療效果不佳以及反復發作。肺切除術后咳嗽的主要治療包括病因治療以及鎮咳藥物治療。鎮咳藥物的治療可能阻斷中樞神經通路或者外周神經通路從而達到止咳目的。
5.2.1 病因治療
應先尋找患者肺切除術后咳嗽的病因，如果病因明確，應先針對病因采取相關的治療措施，達到治療咳嗽的目的[56]。如果在針對病因的治療過程中止咳效果不明顯，則應該尋找其他可能存在的原因，如患者自身是否合并咳嗽變異性哮喘等疾病，有則應連同合并癥一起治療。另外，也要保證患者治療的遵從性。在病因治療失敗的情況下，治療肺切除術后咳嗽應使用鎮咳藥物治療。
推薦意見9：病因明確的肺部手術后慢性咳嗽治療首選病因針對性治療，治療方案隨病程進展應及時調整（1A）。
5.2.2 鎮咳藥物治療
鎮咳藥物分為中樞性鎮咳藥物和外周性鎮咳藥物。中樞性鎮咳藥物主要是抑制延髓咳嗽中樞，主要是指可待因、嗎啡、福爾可定及右美沙芬等。中樞性鎮咳藥如有依賴性及麻醉作用則為依賴性中樞止咳藥，反之為非依賴性中樞止咳藥。依賴性中樞止咳藥主要為嗎啡類生物堿及其衍生物，鎮咳效果明顯，但長期使用具有成癮性，其他藥物治療無效時短時間使用。非依賴性中樞止咳藥主要為右美沙芬、苯海拉明及噴托維林等。外周性鎮咳藥物主要是抑制外周神經中樞從而起到止咳效果，主要為那可丁、苯丙哌林等。當然還有某些中成藥和合劑的止咳藥物，主要包括復方甲氧那明膠囊及蘇黃止咳膠囊等。另外，針對一些止咳藥物治療不佳的患者可以使用神經調節劑，例如加巴噴丁及普瑞巴林等藥物。
可待因：可待因又名甲基嗎啡，是單方嗎啡前體藥物，在肝臟經CYP2D6代謝為嗎啡后發揮中樞性鎮咳作用。可待因能夠選擇性地抑制延髓的咳嗽中樞，其效果快速且強，其鎮痛作用不如嗎啡但強于一般解熱鎮痛藥。由于可待因能抑制支氣管腺體分泌和纖毛運動，因此，對于肺切除術后咳嗽具有痰多特征的患者不建議使用，以防止其抑制咳嗽反射使患者痰液不能很好地排出呼吸道從而造成患者呼吸不暢及激發肺部感染等情況而加重病情。長期應用可引起依賴性。常用量引起依賴性的傾向較其他嗎啡類藥物弱。長期服藥者突然停藥會產生戒斷癥狀，因此停藥時應該逐漸減少用藥劑量[57]。盡管可待因與咳嗽的研究較多，但由于其不良反應較多，所以在肺切除術后咳嗽治療中，可待因不進行優先推薦。
福爾可定：又稱嗎啉嗎啡。福爾可定通過直接作用于延髓咳嗽中心選擇性抑制咳嗽，其中樞鎮咳作用與可待因相似，但由于福爾可定在體內不能轉化為嗎啡，因此，成癮依賴性極小。同時，有輕度鎮靜作用，安全性大[58]。福爾可定的呼吸抑制作用較嗎啡弱，新生兒和兒童對于福爾可定的耐受性都較好，不會引起便秘或者消化功能紊亂。福爾可定一般無不良反應出現，個別敏感者可伴有不適。服藥期間關注是否過敏，過敏者立即停止服藥。因福爾可定的療效及安全性，肺切除術后咳嗽可作為其首選藥物[59]。
右美沙芬：全稱氫溴酸右美沙芬，是具有鎮咳效果的右旋性嗎啡衍生物，常用于治療各種呼吸道感染引起的咳嗽。常規劑量下，右美沙芬的活性代謝產物右啡烷與位于髓質的σ阿片樣受體結合，通過抑制延髓的咳嗽中樞，起到止咳作用。右美沙芬沒有鎮靜與鎮痛的作用，但是其鎮咳作用與可待因相似[60]。目前，臨床上針對右美沙芬治療肺切除術后咳嗽的研究很少。有研究[61]顯示，右美沙芬能夠改善患者的咳嗽程度。由于右美沙芬治療咳嗽的時間往往較短，因此，其成癮性被錯誤評估。目前，針對右美沙芬濫用導致患者成癮已經被關注。肺部手術后咳嗽是臨床上的常見問題，機制不清，可能涉及麻醉方式、手術切除、淋巴清掃、術后支氣管扭曲等。右美沙芬對肺部手術后咳嗽可能有一定的作用[12, 62]。
復方甲氧那明：復方甲氧那明是復方制劑，由以下成分組成：鹽酸甲氧那明12.5 mg，氨茶堿25 mg，馬來酸氯苯那明2 mg，那可丁7 mg。研究[63]顯示，復方甲氧那明具有良好的支氣管解痙和抑制COPD大鼠模型氣道炎癥的作用。另外，部分臨床研究[64-65]發現，復方甲氧那明單獨使用或結合部分中成藥治療肺切除術后咳嗽LCQ-MC總分明顯升高，能夠很好地緩解肺部手術后咳嗽癥狀。另外，復方甲氧那明為處方藥，應在醫生指導下進行使用，不可擅自服用。因此，可推薦復方甲氧那明治療肺切除術后咳嗽。
5.2.3 中醫藥治療
從中醫學角度，肺部術后慢性咳嗽屬“久咳”或“頑咳”范疇。患者行肺部手術時為金刃傷損機體，正氣外泄，氣血虧虛，血運無力，瘀血內生，《證治準繩》所云：“不因氣動而病生于外，外受有形之物所傷”，手術使有形之“血肉筋骨受病”，又損無形之氣精，進一步耗損人體氣血陰陽，故病位在肺在氣血[66-67]。肺氣受損，氣機升降失調，虛熱內生，氣虛而血瘀，虛勞百態應生，主診為虛勞，氣津不足證。
中藥復方、針灸可調節炎癥反應和降低血漿中促炎因子，減少術后肺部并發癥的發生[68-69]。多項臨床研究[70-72]表明中藥復方內服、針灸等可有效改善咳嗽癥狀評分，提高慢性咳嗽患者生活質量，降低咳嗽復發率，但治療方案存在一定差異，缺乏規范的多中心、大樣本、隨機雙盲臨床研究進行驗證。
推薦意見10：病因不明確的肺切除術后咳嗽治療在臨床醫師的指導下首選藥物可推薦福爾可定（1A）、復方甲氧那明（2A）緩解咳嗽癥狀及可短時間使用右美沙芬（2A）及可待因（2B）。藥物治療效果不明顯可以結合中醫中藥治療（2A）。
5.2.4 術后物理治療
術后咳嗽抑制訓練又稱語言病理學管理，《CHEST指南：肺癌相關咳嗽的治療》[62]中表明，經抗癌治療后仍存在咳嗽困擾的肺癌患者以及肺癌治療相關性咳嗽患者，可以考慮咳嗽抑制練習作為替代或輔助治療。其主要包含咳嗽機制的宣教、止咳技術、聲音衛生訓練和心理教育咨詢4部分。根據病情一般選擇3～4個療程[73-74]。一項小樣本的前瞻性研究[75]發現，咳嗽抑制訓練可降低肺癌術后患者的咳嗽程度、疼痛程度，提高咳嗽相關的生存質量。另一項隨機對照研究[76]發現，在肺癌根治術治療基礎上輔助肺部保護性主動循環呼吸通氣訓練（以咳嗽抑制訓練為主），可有效改善患者肺功能，降低在康復過程中呼吸系統并發癥發生率，提高患者生活質量。
推薦意見11：肺部手術后咳嗽患者在鎮咳藥物的治療下推薦輔以咳嗽抑制訓練（2A）。
6 結語
本共識是國內第一個聚焦于肺部手術后慢性咳嗽的專家共識。近年來，隨著肺部手術量的增加，越來越多的臨床醫生不僅關注手術的安全性及有效性，更關注手術后并發癥。肺部手術后慢性咳嗽作為肺切除術后主要并發癥之一，嚴重影響患者生活質量。但是，目前針對肺部手術后慢性咳嗽的治療并無統一的標準，且治療時間也無統一定論。基于現狀，我們在充分檢索文獻的基礎上，組織相關專家進行討論，結合我國實際情況，共同制定了本共識，以期為臨床醫生提供參考，規范治療方法，為肺部手術后慢性咳嗽患者帶來更好的治療效果。
免責聲明：本共識是基于目前檢索可得到的文獻資料以及參與討論的專家所掌握的循證醫學證據制定，僅供臨床醫護人員參考應用，不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。另外，對因使用本共識內容而造成的或與之相關的任何人身傷害或財產損失，或任何錯誤或遺漏不承擔任何責任。
利益沖突：無。
特邀顧問（按姓氏拼音排序）：操樂杰（中國科學技術大學附屬第一醫院）、陳海泉（復旦大學附屬腫瘤醫院）、陳克能（北京大學腫瘤醫院）、林鵬（中山大學腫瘤防治中心）、徐美青（中國科學技術大學附屬第一醫院）、周美啟（安徽中醫藥大學）
執筆：王高祥（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）、章俊強（中國科學技術大學附屬第一醫院呼吸內科）、吳明勝（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）、王勝（中國科學技術大學附屬第一醫院麻醉科）、祝永福（安徽中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科）、李雪嬌（安徽中醫藥大學）、陳鄭瑋（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）、解明然（中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科）
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