感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種因病原微生物感染心臟瓣膜和/或心臟內膜的疾病[1]。雖然近年來其診療模式不斷得到完善，但IE的病死率依舊居高不下[2-3]。盡管使用抗生素治療后患者的病情可以得到一定控制，但感染可能導致的持續性膿毒癥、心力衰竭、反復栓塞等并發癥使得許多IE患者仍需要接受手術治療[4]。
IE常累及左心系統，其中以二尖瓣最為常見[5-6]。目前治療二尖瓣受累的 IE 外科手術主要有二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）。此前，為了能將感染的組織徹底清除，多數外科醫生更主張行MVR[7]。然而，近年來隨著瓣膜成形技術的不斷發展，越來越多的學者[8]陸續報道MVP在治療二尖瓣IE中取得的良好手術效果。MVP有助于改善患者術后心功能，避免因人工瓣膜置換引起的并發癥[9-10]。但是感染引起的二尖瓣穿孔、脫垂、贅生物形成等復雜病理變化極大程度上增加了MVP的手術難度，并且許多術者對該類患者行MVP后修復瓣膜的持久性仍然存疑[4]。此外，目前各個心臟中心IE患者行MVP的成形率依然較低，并且差異較大[11]。因此，何種術式可以給患者帶來更多獲益一直具有較大的爭議。
患者的術前病情往往也會影響術者對手術方式的決策。目前歐洲心臟外科手術風險評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是臨床上廣泛用來評估患者心臟手術風險及圍術期死亡率的模型[12]。有些學者[11, 13-14]認為對于臨床癥狀較重、心功能較差、EuroSCORE-Ⅱ評分較高的二尖瓣IE患者行MVP手術難度較大、臨床療效不明確，應考慮行MVR手術。因此，不同EuroSCORE-Ⅱ評分尤其是高風險二尖瓣IE患者行MVP手術臨床療效及瓣膜修復效果究竟如何仍值得進一步探討。
本研究回顧了廣東省人民醫院行手術治療的二尖瓣IE患者的臨床特點及預后，通過傾向性評分匹配分析比較MVP與MVR治療IE患者二尖瓣病變的臨床差異，并探究不同EuroSCORE-Ⅱ評分患者行MVP的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2018年1月—2022年3月在我院接受瓣膜手術的二尖瓣IE患者。納入標準：（1）診斷需符合改良Duke標準[15]；（2）二尖瓣具有明確的感染病灶，包含瓣葉贅生物、瓣葉穿孔、瓣環及瓣周膿腫、瓣下組織斷裂及贅生物形成等其中一種或多種病變；（3）在我院接受經胸骨正中切口入路并行MVP或MVR手術治療。排除標準：（1）合并中重度二尖瓣風濕性改變；（2）合并中重度二尖瓣缺血性改變；（3）患者既往接受過MVR；（4）二尖瓣無明確感染病灶，僅因主動脈瓣感染病變引起二尖瓣功能性反流；（5）合并惡性腫瘤且預期壽命<1年。
根據手術方式，將患者分為MVP組和MVR組。納入的患者參照EuroSCORE-Ⅱ模型計算評分（
1.2 手術方法
所有患者均在確診后第一時間接受抗感染治療。若患者出現以下指征則行急診手術治療：頑固性充血性心力衰竭、反復血栓栓塞、巨大或者可活動的贅生物（>1 cm）、感染性休克和無法控制的敗血癥[3]。完善術前經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）評估患者二尖瓣反流程度、贅生物大小及瓣葉損毀情況，必要時行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進一步評估。根據術前超聲評估特點、術中探查結果及手術經驗決定術式。所有患者術后均按病原類型繼續行抗感染治療。
所有患者均在全身麻醉、低溫體外循環下行經胸骨正中切口入路。充分暴露并探查患者二尖瓣，觀察其形態及感染病變程度。徹底清除贅生物、膿腔等感染組織并對瓣膜進行沖洗消毒后，術者根據二尖瓣條件詳細評估MVP的可行性：（1）剩余瓣葉面積；（2）瓣緣、瓣環、瓣周及瓣下結構的完整性；（3）前后瓣葉的對合高度；（4）瓣葉的活動程度[16]。對于瓣膜條件允許的患者行MVP治療，并通過左心室注水試驗判斷修復效果。對于瓣葉損毀嚴重、感染范圍較廣的患者則行MVR，并根據患者病情特點選擇生物瓣或機械瓣。待心臟復跳后所有患者均接受術中TEE判斷MVR/MVP效果，并決定是否需要同期再次干預。
1.3 資料收集
患者一般資料為術前基線資料（性別、年齡、合并基礎疾病、心功能、術前EuroSCORE-Ⅱ評分等）、超聲資料（術前左室射血分數、瓣膜病變、二尖瓣反流等）、病原學結果、手術資料（主動脈阻斷時間、體外循環時間、合并其他心臟手術等）、術后臨床資料（住ICU時間、低心排血量綜合征、新發神經系統并發癥等）。結局指標：主要結局指標為患者住院期間死亡和隨訪期間死亡；次要結局指標為隨訪期間心臟感染復發、瓣膜失功能、再次行二尖瓣手術、新發神經系統并發癥。
1.4 隨訪
對出院后的患者采用電話隨訪，并定期完善患者TTE復查，評估MVR/MVP效果。
1.5 統計學分析
統計分析由SPSS 26.0軟件完成。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。為了排除潛在混雜因素，減少選擇偏倚，本研究采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）進行1∶1精確匹配，匹配容差為0.02，對兩組患者的性別、年齡、術前心力衰竭情況、術前合并神經系統并發癥、術前血液透析情況、術前是否使用呼吸機、是否接受術前搶救、術前Euroscore-Ⅱ評分、是否需要合并主動脈瓣手術等進行匹配。采用Kaplan-Meier法進行生存分析并制作生存曲線。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會的審批（倫理號：KY2023-847）。因本研究為回顧性研究，死亡患者被免除知情同意需要，其他患者均已取得知情同意。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
共納入195例二尖瓣受累的IE患者，其中男143例、女52例，平均年齡（47.0±15.5）歲。141例（72.3%）患者接受MVP，54例（27.7%）患者接受MVR。MVP組的患者年齡更小［（43.0±14.6）歲vs.（57.0±13.0）歲，P<0.001］，且合并術前基礎疾病患者更少。所有患者均接受術前血培養或/和術中贅生物培養，培養陽性患者138例（70.8%），最常見的致病菌為鏈球菌屬（93例，47.7%），其次為葡萄球菌屬（21例，10.8%），兩組患者致病原菌差異無統計學意義（P>0.05）。共收集到191例患者術前TTE報告，其中贅生物為最常見的二尖瓣IE病變類型（143例，74.9%），其次為瓣葉穿孔（52例，27.2%）、腱索斷裂（48例，25.1%）和膿腫形成（5例，2.6%）。兩組患者的瓣葉病變相似（P>0.05）。經匹配后，兩組各納入38例患者，兩組患者的一般臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1～2。
表1
傾向性評分匹配前后兩組患者的臨床資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍術期結果
相較于MVR組患者，MVP組患者的平均體外循環時間［（154.0±53.6）min vs.（189.0±112.6）min，P=0.036］及平均主動脈阻斷時間［（103.0±46.2）min vs.（125.0±68.8）min，P=0.039］均更短。MVP組61例（43.3%）、MVR組36例（66.7%）患者同期行其他心臟手術，其中主動脈瓣手術65例（MVP：39例，MVR：26例，P=0.007），三尖瓣手術49例（MVP：30例，MVR：19例，P=0.045），冠狀動脈旁路移植術11例（MVP：4例，MVR：7例，P=0.017）。匹配后，兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環時間及合并其他手術差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
最常見的修補技術是人工成形環植入（115例，81.6%）、人工腱索植入（43例，30.5%）、瓣葉楔形切除（11例，7.8%）。其余修復技術還包括緣對緣技術（9例，6.4%）、心包補片修補（6例，4.3%）、瓣葉折疊（6例，4.3%）。
MVP組患者術后住ICU時間明顯短于MVR組［（5.0±5.4）d vs.（7.0±7.0）d，P=0.037］。此外，相較于MVR組，MVP組患者術后低心排血量綜合征發生率（0.7% vs. 9.3%，P=0.007）和住院死亡率（0% vs. 3.7%，P=0.023）均更低。匹配后，兩組患者住院期間結局指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3、圖1。
表3
兩組患者結局指標比較［例（%）/x±s］
圖1
兩組患者住院及隨訪期間K-M生存曲線
a～b：分別為匹配前（
2.3 隨訪結果
平均隨訪時間（34.0±16.1）個月。MVP組患者隨訪期間死亡率明顯低于MVR組（4.3% vs. 15.4%，P=0.007）；見圖1。此外，MVR組有2例、MVP組有1例患者出院后再次接受心臟手術。另外，MVP組有1例患者出現感染復發。兩組均有2例患者出院后新發腦梗塞。共收集到患者術后及隨訪期間TTE報告176份，其中MVP組9例患者出現二尖瓣中度反流，2例出現重度反流。MVR組患者未出現瓣周漏、卡瓣等并發癥。經過匹配后無論是圍術期還是隨訪期間的多項結局事件，兩組患者差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.4 Euroscore-Ⅱ評分亞組分析結果
通過EuroSCORE-Ⅱ評分將患者分為手術低危患者117例，高危患者78例。低危患者中有92例（78.6%）接受MVP手術，其瓣膜修復率高于高危患者（49例，62.8%）。
對比不同手術決策對高危患者死亡率的影響，結果顯示MVP組高危患者相較于MVR組高危患者，其住院死亡率（0% vs. 3.4%，P=0.372）及隨訪期死亡率（12.2% vs. 17.9%，P=0.735）差異無統計學意義。
進一步探究MVP手術決策對于不同手術風險患者成形效果的差異，MVP組高危患者與低危患者在術前瓣膜病變情況方面差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間僅低危患者出現1例再次手術。隨訪期間TTE報告提示，MVP組低危患者的術后左室射血分數高于高危患者（64.0%±5.7% vs. 61.0%±8.9%，P=0.015），但二尖瓣中重度反流復發差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
不同EuroSCORE-Ⅱ分組MVP患者的成形效果［例（%）/x±s］
3 討論
本研究通過對在我中心行外科治療的195例二尖瓣受累IE患者進行回顧性總結，結果發現：（1）MVP技術可應用于二尖瓣受累的IE患者（本研究瓣膜成形率72.3%），近中期隨訪效果較好；（2）對于術前病情較重患者，結合二尖瓣損毀情況，仍可嘗試行MVP。
二尖瓣受累的IE患者行MVP的優勢主要在于兩個方面。首先，MVP可以保留二尖瓣及瓣下結構的完整性，這有助于患者術后心功能的恢復[10]。其次，MVP可使患者避免因瓣膜置換帶來的并發癥，如抗凝不當引起的血栓或出血、人工瓣膜衰敗導致的二次手術等[10]。但是感染常導致瓣葉出現復雜的病理變化，增加了MVP的技術難度，影響修復效果。所以盡管許多研究已經證實MVP在二尖瓣受累的IE患者中取得不錯療效，但是目前其手術占比仍然很低，并且各個心臟中心差異較大。Toyoda等[4]回顧了美國紐約州和加利福尼亞州1998—2010年1 970例二尖瓣受累IE患者的臨床資料，其成形率為19%（367例）。Cuerpo等[17]回顧性分析西班牙27家醫院的數據，發現其成形率為18.4%（68例）。目前我國仍缺乏有關二尖瓣IE患者接受MVP的多中心大樣本臨床研究，已有的研究[13, 18-19]顯示二尖瓣IE患者修復率在39.6%～60.4%。不過現有的國內文獻都僅是對各心臟中心的數據報道，并且納入患者的標準也不完全一致，所以尚不能充分反映我國二尖瓣IE患者行MVP治療的現況。
與文獻[4, 11, 20]報道結果相同，本研究中接受MVR的患者年齡更大，術前病情更嚴重，合并基礎疾病更多。Moore等[21]指出，患者病情及瓣葉允許的條件下MVP是最優的手術方式。但是對于心功能較差、合并基礎疾病較多、手術風險較高的患者，傳統認為應選擇手術難度較低、耗時較短的手術方式優先挽救患者生命[14]。故本研究中術前亦存在類似手術方式選擇偏倚。
本研究結果顯示相較于MVR組，MVP組患者具有更高的隨訪期生存率，但是匹配后，兩組患者的生存率差異無統計學意義。盡管一些研究[10]證實，對于二尖瓣受累的IE患者，MVP可提高長期生存率，但這些研究并未詳細描述患者瓣膜感染的嚴重程度。誠然患者的術前病情會影響術者對術式的決策，但患者瓣葉病變程度及范圍是決定能否順利行MVP的關鍵因素[22]。因此，不同研究納入患者的瓣葉病變損毀程度存在差異，導致了不同研究的結果存在異質性。
本研究數據顯示兩組患者經匹配后圍術期及隨訪期間神經系統并發癥新發率差異無統計學意義，這可能與本研究隨訪時間較短有關。MVP的臨床優勢往往在于其中遠期療效，例如減少感染復發、預防血栓栓塞和出血等并發癥[22]。相信隨著本研究進一步完善遠期隨訪，MVP在預防神經系統并發癥方面的潛在優勢將逐步顯現。
多項研究[11, 13-14]指出對年齡較大、術前病情較重、EuroSCORE-Ⅱ評分較高的二尖瓣IE患者，建議行MVR手術。本研究發現，EuroSCORE-Ⅱ評分高危的患者其二尖瓣成形率雖低于低危患者，但仍高達62.8%。通過亞組分析，高危患者中MVP組相較于MVR組，其住院死亡率及隨訪期死亡率并未增加。進一步探討MVP手術決策對于高危患者瓣膜成形效果，結果顯示相較于低危患者，高危患者行MVP并未明顯增加術后再次手術率及隨訪期間二尖瓣中重度反流復發率。雖然傳統認為患者的術前病情會影響術者術式的選擇，但本研究結果提示EuroSCORE-Ⅱ評分高危的患者并未因此降低MVP的療效，故術式決策更應取決于術者在術中觀察到患者瓣膜病變的情況。因此，我們建議，對于EuroSCORE-Ⅱ評分較低、術前病情較輕，且瓣葉受累較局限的二尖瓣IE患者，術者應首先考慮行MVP。對于EuroSCORE-Ⅱ評分較高、術前病情較重的患者，若術中探查瓣葉損毀并不嚴重時，術者應結合自身手術經驗，嘗試行MVP手術。然而當患者瓣葉損毀較重、病變范圍較大時，則應優先選擇MVR手術。
本研究也存在一些局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小；（2）本研究術者對于術式的選擇存在一定的主觀性；（3）缺少長期隨訪數據。因此，今后我們需要通過進一步開展前瞻性、多中心、對照試驗來評價MVP和MVR在治療二尖瓣IE患者中的療效差異。
綜上所述，MVP治療二尖瓣受累的IE患者可獲得不錯的近中期療效。對于術前病情較重但二尖瓣結構未被嚴重破壞的IE患者，仍建議行MVP。
利益沖突：無。
作者貢獻：甘禮溪與陳帆宇參與研究設計和撰寫文章初稿；陳歐迪與簡旭華負責研究設計和全文審校；王維騰和葉蘭心負責數據收集；卿洪琨負責統計分析、圖表制作；簡旭華負責內容指導。
表2
兩組患者術前超聲資料比較［例（%）/x±s］
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種因病原微生物感染心臟瓣膜和/或心臟內膜的疾病[1]。雖然近年來其診療模式不斷得到完善，但IE的病死率依舊居高不下[2-3]。盡管使用抗生素治療后患者的病情可以得到一定控制，但感染可能導致的持續性膿毒癥、心力衰竭、反復栓塞等并發癥使得許多IE患者仍需要接受手術治療[4]。
IE常累及左心系統，其中以二尖瓣最為常見[5-6]。目前治療二尖瓣受累的 IE 外科手術主要有二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）。此前，為了能將感染的組織徹底清除，多數外科醫生更主張行MVR[7]。然而，近年來隨著瓣膜成形技術的不斷發展，越來越多的學者[8]陸續報道MVP在治療二尖瓣IE中取得的良好手術效果。MVP有助于改善患者術后心功能，避免因人工瓣膜置換引起的并發癥[9-10]。但是感染引起的二尖瓣穿孔、脫垂、贅生物形成等復雜病理變化極大程度上增加了MVP的手術難度，并且許多術者對該類患者行MVP后修復瓣膜的持久性仍然存疑[4]。此外，目前各個心臟中心IE患者行MVP的成形率依然較低，并且差異較大[11]。因此，何種術式可以給患者帶來更多獲益一直具有較大的爭議。
患者的術前病情往往也會影響術者對手術方式的決策。目前歐洲心臟外科手術風險評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是臨床上廣泛用來評估患者心臟手術風險及圍術期死亡率的模型[12]。有些學者[11, 13-14]認為對于臨床癥狀較重、心功能較差、EuroSCORE-Ⅱ評分較高的二尖瓣IE患者行MVP手術難度較大、臨床療效不明確，應考慮行MVR手術。因此，不同EuroSCORE-Ⅱ評分尤其是高風險二尖瓣IE患者行MVP手術臨床療效及瓣膜修復效果究竟如何仍值得進一步探討。
本研究回顧了廣東省人民醫院行手術治療的二尖瓣IE患者的臨床特點及預后，通過傾向性評分匹配分析比較MVP與MVR治療IE患者二尖瓣病變的臨床差異，并探究不同EuroSCORE-Ⅱ評分患者行MVP的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2018年1月—2022年3月在我院接受瓣膜手術的二尖瓣IE患者。納入標準：（1）診斷需符合改良Duke標準[15]；（2）二尖瓣具有明確的感染病灶，包含瓣葉贅生物、瓣葉穿孔、瓣環及瓣周膿腫、瓣下組織斷裂及贅生物形成等其中一種或多種病變；（3）在我院接受經胸骨正中切口入路并行MVP或MVR手術治療。排除標準：（1）合并中重度二尖瓣風濕性改變；（2）合并中重度二尖瓣缺血性改變；（3）患者既往接受過MVR；（4）二尖瓣無明確感染病灶，僅因主動脈瓣感染病變引起二尖瓣功能性反流；（5）合并惡性腫瘤且預期壽命<1年。
根據手術方式，將患者分為MVP組和MVR組。納入的患者參照EuroSCORE-Ⅱ模型計算評分（
1.2 手術方法
所有患者均在確診后第一時間接受抗感染治療。若患者出現以下指征則行急診手術治療：頑固性充血性心力衰竭、反復血栓栓塞、巨大或者可活動的贅生物（>1 cm）、感染性休克和無法控制的敗血癥[3]。完善術前經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）評估患者二尖瓣反流程度、贅生物大小及瓣葉損毀情況，必要時行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進一步評估。根據術前超聲評估特點、術中探查結果及手術經驗決定術式。所有患者術后均按病原類型繼續行抗感染治療。
所有患者均在全身麻醉、低溫體外循環下行經胸骨正中切口入路。充分暴露并探查患者二尖瓣，觀察其形態及感染病變程度。徹底清除贅生物、膿腔等感染組織并對瓣膜進行沖洗消毒后，術者根據二尖瓣條件詳細評估MVP的可行性：（1）剩余瓣葉面積；（2）瓣緣、瓣環、瓣周及瓣下結構的完整性；（3）前后瓣葉的對合高度；（4）瓣葉的活動程度[16]。對于瓣膜條件允許的患者行MVP治療，并通過左心室注水試驗判斷修復效果。對于瓣葉損毀嚴重、感染范圍較廣的患者則行MVR，并根據患者病情特點選擇生物瓣或機械瓣。待心臟復跳后所有患者均接受術中TEE判斷MVR/MVP效果，并決定是否需要同期再次干預。
1.3 資料收集
患者一般資料為術前基線資料（性別、年齡、合并基礎疾病、心功能、術前EuroSCORE-Ⅱ評分等）、超聲資料（術前左室射血分數、瓣膜病變、二尖瓣反流等）、病原學結果、手術資料（主動脈阻斷時間、體外循環時間、合并其他心臟手術等）、術后臨床資料（住ICU時間、低心排血量綜合征、新發神經系統并發癥等）。結局指標：主要結局指標為患者住院期間死亡和隨訪期間死亡；次要結局指標為隨訪期間心臟感染復發、瓣膜失功能、再次行二尖瓣手術、新發神經系統并發癥。
1.4 隨訪
對出院后的患者采用電話隨訪，并定期完善患者TTE復查，評估MVR/MVP效果。
1.5 統計學分析
統計分析由SPSS 26.0軟件完成。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。為了排除潛在混雜因素，減少選擇偏倚，本研究采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）進行1∶1精確匹配，匹配容差為0.02，對兩組患者的性別、年齡、術前心力衰竭情況、術前合并神經系統并發癥、術前血液透析情況、術前是否使用呼吸機、是否接受術前搶救、術前Euroscore-Ⅱ評分、是否需要合并主動脈瓣手術等進行匹配。采用Kaplan-Meier法進行生存分析并制作生存曲線。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會的審批（倫理號：KY2023-847）。因本研究為回顧性研究，死亡患者被免除知情同意需要，其他患者均已取得知情同意。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
共納入195例二尖瓣受累的IE患者，其中男143例、女52例，平均年齡（47.0±15.5）歲。141例（72.3%）患者接受MVP，54例（27.7%）患者接受MVR。MVP組的患者年齡更小［（43.0±14.6）歲vs.（57.0±13.0）歲，P<0.001］，且合并術前基礎疾病患者更少。所有患者均接受術前血培養或/和術中贅生物培養，培養陽性患者138例（70.8%），最常見的致病菌為鏈球菌屬（93例，47.7%），其次為葡萄球菌屬（21例，10.8%），兩組患者致病原菌差異無統計學意義（P>0.05）。共收集到191例患者術前TTE報告，其中贅生物為最常見的二尖瓣IE病變類型（143例，74.9%），其次為瓣葉穿孔（52例，27.2%）、腱索斷裂（48例，25.1%）和膿腫形成（5例，2.6%）。兩組患者的瓣葉病變相似（P>0.05）。經匹配后，兩組各納入38例患者，兩組患者的一般臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1～2。
表1
傾向性評分匹配前后兩組患者的臨床資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍術期結果
相較于MVR組患者，MVP組患者的平均體外循環時間［（154.0±53.6）min vs.（189.0±112.6）min，P=0.036］及平均主動脈阻斷時間［（103.0±46.2）min vs.（125.0±68.8）min，P=0.039］均更短。MVP組61例（43.3%）、MVR組36例（66.7%）患者同期行其他心臟手術，其中主動脈瓣手術65例（MVP：39例，MVR：26例，P=0.007），三尖瓣手術49例（MVP：30例，MVR：19例，P=0.045），冠狀動脈旁路移植術11例（MVP：4例，MVR：7例，P=0.017）。匹配后，兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環時間及合并其他手術差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
最常見的修補技術是人工成形環植入（115例，81.6%）、人工腱索植入（43例，30.5%）、瓣葉楔形切除（11例，7.8%）。其余修復技術還包括緣對緣技術（9例，6.4%）、心包補片修補（6例，4.3%）、瓣葉折疊（6例，4.3%）。
MVP組患者術后住ICU時間明顯短于MVR組［（5.0±5.4）d vs.（7.0±7.0）d，P=0.037］。此外，相較于MVR組，MVP組患者術后低心排血量綜合征發生率（0.7% vs. 9.3%，P=0.007）和住院死亡率（0% vs. 3.7%，P=0.023）均更低。匹配后，兩組患者住院期間結局指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3、圖1。
表3
兩組患者結局指標比較［例（%）/x±s］
圖1
兩組患者住院及隨訪期間K-M生存曲線
a～b：分別為匹配前（
2.3 隨訪結果
平均隨訪時間（34.0±16.1）個月。MVP組患者隨訪期間死亡率明顯低于MVR組（4.3% vs. 15.4%，P=0.007）；見圖1。此外，MVR組有2例、MVP組有1例患者出院后再次接受心臟手術。另外，MVP組有1例患者出現感染復發。兩組均有2例患者出院后新發腦梗塞。共收集到患者術后及隨訪期間TTE報告176份，其中MVP組9例患者出現二尖瓣中度反流，2例出現重度反流。MVR組患者未出現瓣周漏、卡瓣等并發癥。經過匹配后無論是圍術期還是隨訪期間的多項結局事件，兩組患者差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.4 Euroscore-Ⅱ評分亞組分析結果
通過EuroSCORE-Ⅱ評分將患者分為手術低危患者117例，高危患者78例。低危患者中有92例（78.6%）接受MVP手術，其瓣膜修復率高于高危患者（49例，62.8%）。
對比不同手術決策對高危患者死亡率的影響，結果顯示MVP組高危患者相較于MVR組高危患者，其住院死亡率（0% vs. 3.4%，P=0.372）及隨訪期死亡率（12.2% vs. 17.9%，P=0.735）差異無統計學意義。
進一步探究MVP手術決策對于不同手術風險患者成形效果的差異，MVP組高危患者與低危患者在術前瓣膜病變情況方面差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間僅低危患者出現1例再次手術。隨訪期間TTE報告提示，MVP組低危患者的術后左室射血分數高于高危患者（64.0%±5.7% vs. 61.0%±8.9%，P=0.015），但二尖瓣中重度反流復發差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
不同EuroSCORE-Ⅱ分組MVP患者的成形效果［例（%）/x±s］
3 討論
本研究通過對在我中心行外科治療的195例二尖瓣受累IE患者進行回顧性總結，結果發現：（1）MVP技術可應用于二尖瓣受累的IE患者（本研究瓣膜成形率72.3%），近中期隨訪效果較好；（2）對于術前病情較重患者，結合二尖瓣損毀情況，仍可嘗試行MVP。
二尖瓣受累的IE患者行MVP的優勢主要在于兩個方面。首先，MVP可以保留二尖瓣及瓣下結構的完整性，這有助于患者術后心功能的恢復[10]。其次，MVP可使患者避免因瓣膜置換帶來的并發癥，如抗凝不當引起的血栓或出血、人工瓣膜衰敗導致的二次手術等[10]。但是感染常導致瓣葉出現復雜的病理變化，增加了MVP的技術難度，影響修復效果。所以盡管許多研究已經證實MVP在二尖瓣受累的IE患者中取得不錯療效，但是目前其手術占比仍然很低，并且各個心臟中心差異較大。Toyoda等[4]回顧了美國紐約州和加利福尼亞州1998—2010年1 970例二尖瓣受累IE患者的臨床資料，其成形率為19%（367例）。Cuerpo等[17]回顧性分析西班牙27家醫院的數據，發現其成形率為18.4%（68例）。目前我國仍缺乏有關二尖瓣IE患者接受MVP的多中心大樣本臨床研究，已有的研究[13, 18-19]顯示二尖瓣IE患者修復率在39.6%～60.4%。不過現有的國內文獻都僅是對各心臟中心的數據報道，并且納入患者的標準也不完全一致，所以尚不能充分反映我國二尖瓣IE患者行MVP治療的現況。
與文獻[4, 11, 20]報道結果相同，本研究中接受MVR的患者年齡更大，術前病情更嚴重，合并基礎疾病更多。Moore等[21]指出，患者病情及瓣葉允許的條件下MVP是最優的手術方式。但是對于心功能較差、合并基礎疾病較多、手術風險較高的患者，傳統認為應選擇手術難度較低、耗時較短的手術方式優先挽救患者生命[14]。故本研究中術前亦存在類似手術方式選擇偏倚。
本研究結果顯示相較于MVR組，MVP組患者具有更高的隨訪期生存率，但是匹配后，兩組患者的生存率差異無統計學意義。盡管一些研究[10]證實，對于二尖瓣受累的IE患者，MVP可提高長期生存率，但這些研究并未詳細描述患者瓣膜感染的嚴重程度。誠然患者的術前病情會影響術者對術式的決策，但患者瓣葉病變程度及范圍是決定能否順利行MVP的關鍵因素[22]。因此，不同研究納入患者的瓣葉病變損毀程度存在差異，導致了不同研究的結果存在異質性。
本研究數據顯示兩組患者經匹配后圍術期及隨訪期間神經系統并發癥新發率差異無統計學意義，這可能與本研究隨訪時間較短有關。MVP的臨床優勢往往在于其中遠期療效，例如減少感染復發、預防血栓栓塞和出血等并發癥[22]。相信隨著本研究進一步完善遠期隨訪，MVP在預防神經系統并發癥方面的潛在優勢將逐步顯現。
多項研究[11, 13-14]指出對年齡較大、術前病情較重、EuroSCORE-Ⅱ評分較高的二尖瓣IE患者，建議行MVR手術。本研究發現，EuroSCORE-Ⅱ評分高危的患者其二尖瓣成形率雖低于低危患者，但仍高達62.8%。通過亞組分析，高危患者中MVP組相較于MVR組，其住院死亡率及隨訪期死亡率并未增加。進一步探討MVP手術決策對于高危患者瓣膜成形效果，結果顯示相較于低危患者，高危患者行MVP并未明顯增加術后再次手術率及隨訪期間二尖瓣中重度反流復發率。雖然傳統認為患者的術前病情會影響術者術式的選擇，但本研究結果提示EuroSCORE-Ⅱ評分高危的患者并未因此降低MVP的療效，故術式決策更應取決于術者在術中觀察到患者瓣膜病變的情況。因此，我們建議，對于EuroSCORE-Ⅱ評分較低、術前病情較輕，且瓣葉受累較局限的二尖瓣IE患者，術者應首先考慮行MVP。對于EuroSCORE-Ⅱ評分較高、術前病情較重的患者，若術中探查瓣葉損毀并不嚴重時，術者應結合自身手術經驗，嘗試行MVP手術。然而當患者瓣葉損毀較重、病變范圍較大時，則應優先選擇MVR手術。
本研究也存在一些局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小；（2）本研究術者對于術式的選擇存在一定的主觀性；（3）缺少長期隨訪數據。因此，今后我們需要通過進一步開展前瞻性、多中心、對照試驗來評價MVP和MVR在治療二尖瓣IE患者中的療效差異。
綜上所述，MVP治療二尖瓣受累的IE患者可獲得不錯的近中期療效。對于術前病情較重但二尖瓣結構未被嚴重破壞的IE患者，仍建議行MVP。
利益沖突：無。
作者貢獻：甘禮溪與陳帆宇參與研究設計和撰寫文章初稿；陳歐迪與簡旭華負責研究設計和全文審校；王維騰和葉蘭心負責數據收集；卿洪琨負責統計分析、圖表制作；簡旭華負責內容指導。
表2
兩組患者術前超聲資料比較［例（%）/x±s］
