心理痛苦是由多種原因引起的不愉快的情緒體驗，包括心理的（認知、行為和情感）、社會的和/或精神上的體驗，這些體驗可能影響患者應對癌癥的有效性、軀體癥狀和治療能力[1]。肺癌患者在疾病診治的各個階段均存在不同程度的心理痛苦，由于診斷期（癌癥診斷期指從懷疑疾病到病理確診的時間階段）[2]病理結果的良惡性質暫未確定，患者往往沉浸在“疑癌”的負面情緒中，因此診斷期肺癌患者的心理痛苦尤為顯著，檢出率高達30%～51%[3-4]。心理痛苦對患者的治療選擇產生不利影響，表現為治療選擇更激進，導致良性結節過度治療和誤診率升高，造成醫療資源的浪費。心理痛苦將對肺癌患者產生多種長期負面影響，患者將表現出更重的癥狀負擔、更低的自我感知健康狀況、更差的軀體功能、更差的睡眠質量等[5]，降低后續輔助治療的依從性，影響生活質量，降低長期生存率。根據Coyne等[6]提出的心理應激理論，應激包括應激源、中介變量和生理心理反應3個部分。癥狀負擔作為應激過程中的應激源，可使個體產生心理痛苦等負性心理反應[7]；社會支持和心理彈性作為應激過程中的中介變量，分別是應對負性事件的外部和內部資源，被廣泛認為是心理健康的保護性因素，提升社會支持和心理彈性水平可以減輕心理痛苦[8-9]。
既往研究主要集中于肺癌術后患者或晚期非手術肺癌患者的心理痛苦，較少涉及診斷期。本研究旨在調查診斷期肺癌患者癥狀負擔和心理痛苦的現狀，分析社會支持和心理彈性在癥狀負擔與心理痛苦之間的鏈式中介作用，為制定和實施干預策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2022年10月—2023年6月在中南大學湘雅二醫院胸外科住院擬行手術治療的診斷期肺癌患者作為研究對象。納入標準：① 經影像學初步診斷為肺癌，擬行肺部手術；② 年齡≥18歲；③ 能清楚表達內心感受，可獨立完成問卷，自愿參與本研究且簽署知情同意書；④ 未經病理確診。排除標準：① 病情危重無法配合調查；② 既往有精神病史；③ 正在參與其他類似研究。研究過程中剔除標準：① 在研究期間因故暫未進行手術；② 術后組織病理學檢查結果不符合肺癌。
1.2 方法
術前（入院后48 h內）進行問卷調查。向患者解釋研究的目的、方法、意義和問卷的填寫方法，患者知情同意后發放紙質問卷，由患者自行填寫，當場回收問卷。通過查閱病歷系統收集疾病相關資料。
1.3 調查工具
1.3.1 一般資料調查表
在查閱文獻的基礎上，研究團隊自行設計調查表，包括兩部分：① 一般人口學資料：性別、年齡、文化程度、居住地、主要照顧者、收入水平、疾病經濟負擔、肺癌知識知曉度等；② 疾病相關資料：有無合并癥、CT報告肺部結節個數、CT報告肺部結節最大直徑、患病時間、家族史等。
1.3.2 安德森癥狀評估量表
安德森癥狀評估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）是Cleeland等[10]于2000年在美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研制的多癥狀自評量表，包括2個部分。第1部分包含13個核心癥狀條目，評估24 h內癥狀的嚴重程度，每項0～10分，0分表示“無癥狀”，10分表示“能想象的最嚴重的程度”；第2部分評估上述13項癥狀對一般活動、工作、情緒、行走、人際關系、生活樂趣這6項日常生活的干擾程度，0分表示“無干擾”，10分表示“完全干擾”。中文版肺癌特異性模塊由張立力等[11]根據原版肺癌模塊進行修訂，更符合我國肺癌患者現狀，修訂后Cronbach’s α系數為0.773，MDASI的Cronbach’s α系數為0.914，兩者結合的總量表的Cronbach’s α系數為0.922。
1.3.3 社會支持評定量表
社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）由肖水源[12]修訂，包括主觀支持、客觀支持及支持利用度3個維度，共10個條目。總分為66分。量表的Cronbach’s α系數為0.89～0.94，重測信度0.92，已在國內廣泛應用。
1.3.4 心理彈性量表
心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）由Connor和Davidson[13]編制，余肖楠等[14]漢化，包括力量性、堅韌性和樂觀3個維度，共25個條目。采用Likert ５點計分，每個條目從“從來不”到“幾乎總是”分別賦予0～4分。總分0～100分，分值越大說明心理彈性水平越高，得分≤60分為心理彈性水平較差，61～69分為一般，70～79分為良好，≥80分為優秀。量表的Cronbach's α系數為0.902。
1.3.5 心理痛苦溫度計
美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）用于測量最近1周患者的心理痛苦水平[1]。從低到高為0～10分，分數越高提示心理痛苦程度越嚴重。根據心理痛苦程度分為無心理痛苦（0分），輕度痛苦（1～3分），中度痛苦（4～6分），重度痛苦（7～9分），極度痛苦（10分）。張葉寧等[15]將DT引入國內，并在中國癌癥患者中測評心理測量學屬性，心理痛苦分值≥4分被認為是有臨床意義的心理痛苦，敏感度和特異度分別為0.80和0.70，量表的Cronbach’s α系數為0.948。
1.4 質量控制
為保障問卷質量及有效性，采取如下措施：（1）專人發放問卷，且在發放問卷前對問卷內容充分理解；（2）問卷提交前檢查問卷是否完善，如有疑問立即確認；（3）剔除明顯規律作答或前后矛盾的問卷。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0對數據進行描述性分析和相關性分析，使用Hayes編制的PROCESS中的Model 6進行中介效應檢驗，并采取偏差校正的百分位Bootstrap法抽樣5000次對中介效應的顯著性進行檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究方案由中南大學倫理委員會審查并批準，倫理號：E2023114。
2 結果
2.1 患者一般資料
共發放問卷430份，剔除問卷17份（未認真填寫導致問卷前后矛盾或數據大量缺失4份，因故未行手術8例，術后病理結果不符合肺癌5例），回收有效問卷413份，有效回收率96.05%。
納入的413例患者中，男173例、女240例，年齡（54.69±10.82）歲。NCCN將心理痛苦評分界值設定為4分，即DT≥4分的患者心理痛苦問題顯著。413例患者中，心理痛苦不顯著214例，心理痛苦顯著199例，心理痛苦檢出率為48.18%（199/413），全組平均心理痛苦得分（3.84±2.50）分。兩組患者的性別、吸煙史、疾病經濟負擔、肺癌知識知曉度和CT顯示結節的最大直徑差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。
表1
413例診斷期肺癌患者的一般資料［例（%）/x±s］
2.2 各變量得分及相關性分析
Pearson相關性分析表明：心理痛苦與癥狀負擔呈顯著正相關，與心理彈性、社會支持呈顯著負相關；癥狀負擔與心理彈性、社會支持呈顯著負相關；心理彈性與社會支持呈顯著正相關；見表2。
表2
癥狀負擔、社會支持、心理彈性與心理痛苦描述統計及相關性分析
2.3 鏈式中介效應檢驗
采用PROCESS中的Model 6進行中介效應檢驗，在控制性別、年齡的前提下，以癥狀負擔為自變量，社會支持和心理彈性為中介變量，心理痛苦為因變量進行分析。結果顯示：癥狀負擔對社會支持有顯著負向預測作用（β=?0.296，P＜0.001），社會支持對心理彈性有顯著正向預測作用（β=0.340，P＜0.001），心理彈性對心理痛苦有顯著負向預測作用（β=?0.252，P＜0.001），癥狀負擔對心理彈性有顯著負向預測作用（β=?0.196，P＜0.001），癥狀負擔對心理痛苦有顯著正向預測作用（β=0.398，P＜0.001）。社會支持對心理痛苦的直接效應不顯著（β=0.017，P＞0.05）。
采用Bootstrap分析法進行中介效應檢驗，計算95%置信區間。癥狀負擔與心理痛苦之間的總中介效應值為0.070。具體來看，癥狀負擔與心理痛苦的中介效應由3部分組成：① 通過癥狀負擔→社會支持→心理痛苦這一路徑產生的間接效應為–0.005，95%置信區間包含0，該路徑不顯著；② 通過癥狀負擔→心理彈性→心理痛苦這一路徑產生的間接效應為0.050，95%置信區間不包含0，該路徑顯著；③ 通過癥狀負擔→社會支持→心理彈性→心理痛苦這一路徑產生的間接效應為0.025，95%置信區間不包含0，該路徑顯著；見表3。
表3
中介效應的效應值
3 討論
3.1 診斷期肺癌患者心理痛苦現狀
盡管肺癌患者在各個診療階段均會存在不同程度的心理痛苦，但是與肺癌術后[16]及康復期[17]相比，診斷期肺癌患者的心理痛苦最嚴重。所處階段不同，造成心理痛苦的原因也不同。盡管軀體癥狀是心理痛苦的重要原因，但診斷期的心理痛苦主要與癥狀困擾、情緒問題有關。本研究顯示，診斷期肺癌患者心理痛苦檢出率48.18%，均分（3.84±2.50）分，與Steinberg等[4]的研究結果相似。引用Sonstag[18]的健康和疾病理論并將其擴展到診斷期，人們就像處于“驚濤駭浪的海洋”中，由于害怕惡性結果、等待最終結果的不確定感、面對住院和手術產生的焦慮等，患者會出現心理痛苦[2]。而渡過診斷期后，術后階段及康復期的患者心理痛苦檢出率及程度均有所下降。王佳等[16]的研究顯示，術后7 d心理痛苦檢出率為20%～40%。Kim等[17]的研究顯示，肺癌術后6周和12周患者的心理痛苦均分分別是2.90分和2.20分，可能原因是術后患者無需再擔心手術是否安全，并產生他們即將平安出院的期待，而康復期患者經歷了較長的病程，衍生正性心理，從而積極應對疾病[19]，心理痛苦水平會逐漸下降，達到適應狀態。因此，建議將心理痛苦納入診斷期肺癌患者的管理中，醫護團隊在臨床工作中及早識別、干預患者的心理痛苦及影響因素，有效幫助患者更科學地認識、管理疾病，做出客觀正確的治療選擇，避免過于激進或保守的治療，提高患者的依從性，改善生活質量[20]，延長無進展生存期和總生存期[21]。
3.2 診斷期肺癌患者心理痛苦與癥狀、社會支持、心理彈性的相關性分析
本研究顯示，心理痛苦與安德森癥狀評估量表總分呈顯著正相關，與心理彈性、社會支持呈顯著負相關，這與以往研究[5]結論一致。這為進一步考察社會支持、心理彈性在癥狀負擔與心理痛苦之間的中介作用提供了前提條件。社會支持可緩解患者疾病不確定感，增加應對疾病的應激能力，改善心理痛苦[8]；提高心理彈性可以調節情緒、緩解壓力、改善心理狀態，提高社會行為能力[22]。
3.3 診斷期肺癌患者癥狀負擔與心理痛苦的中介效應分析
中介分析結果顯示，癥狀負擔對心理痛苦的影響通過1條直接路徑和2條中介路徑實現，分別是通過心理彈性的中介作用，以及通過社會支持和心理彈性的鏈式中介作用。另外，社會支持對心理痛苦的直接影響路徑不顯著。
癥狀負擔不僅可以直接影響診斷期肺癌患者心理痛苦，還可以通過心理彈性間接影響心理痛苦。癥狀負擔越重，心理彈性越差，心理痛苦越嚴重。我們推測，癥狀負擔通過心理彈性間接影響診斷期肺癌患者心理痛苦，可能是因為心理彈性更高的患者能夠利用自身堅韌、自強、樂觀的積極心理特質來減少癥狀負擔對自身的影響，對負面情緒能更好地耐受，從而更好地應對癌癥[9]，降低心理痛苦[23]。因此，醫護人員可以基于積極心理學、支持表達團體療法、行為療法或正念療法等理念構建心理彈性干預方案[24]，提升患者的心理彈性，從而降低癥狀負擔對診斷期肺癌患者心理痛苦的影響程度。
社會支持和心理彈性在癥狀負擔與診斷期肺癌患者心理痛苦之間起鏈式中介作用。社會支持的經典緩沖假說[25]和Kumpfer[26]的心理彈性框架認為，社會支持作為心理彈性的保護因素，對外界的壓力或挑戰先起到緩沖作用，可以減輕壓力對心理健康的負面影響。既往研究也證實社會支持可以減少癥狀對個體的影響，有利于整體健康[27]。當癥狀負擔越重，患者越多關注疾病癥狀嚴重度和癥狀對生活的困擾，感知的社會支持越少、對社會支持利用度越低，心理彈性也隨之下降，心理痛苦升高。提示醫務人員可以制定個性化的癥狀管理方案，評估患者對社會支持的態度，鼓勵家庭成員參與治療決策和護理計劃，引導家庭成員與患者之間形成支持與被支持的有效和諧氛圍，使患者感知和利用更多的社會支持，發現事件的積極方面，提升在困境中的心理彈性，增強對疾病的緩沖能力，從而減少癥狀負擔帶來的負面影響，促進身心健康，減輕心理痛苦。
然而，本研究結果顯示，社會支持對心理痛苦的直接影響路徑不顯著，即社會支持單獨作為中介變量的路徑是不顯著的，原因可能如下：第一，許多肺癌患者在患癌后產生病恥感[28]，認為患癌是件丟臉的事情，害怕被人嘲笑，從而掩飾他們患癌的情況，阻礙肺癌患者尋求外部支持；第二，傳統社會支持資源（如家人、親戚、朋友）不能真正理解患者因生存焦慮和面對治療導致的身心痛苦[29]，從而無法提供患者真正需要的安慰；第三，本研究中肺癌患者多為中青年，是家庭的中流砥柱[30]，因此在遇到困難時，他們往往選擇自己解決，而不是尋求外界支持。而在加入了心理彈性這一中介變量后，社會支持可以通過心理彈性對心理痛苦起作用，即社會支持和心理彈性在癥狀負擔與心理痛苦之間起鏈式中介作用，這也與緩沖器模型相吻合，即社會支持僅在應激條件下與身心健康發生聯系，作為緩沖器的社會支持主要通過人的內部認知系統發揮作用[31]。提示心理彈性在個體適應壓力過程中非常重要，要減輕患者的心理痛苦，僅依靠社會支持這個外部資源是不夠的，提高患者的心理彈性水平尤其重要。醫務人員可以引導患者改變認知，正確認識疾病，降低病恥感，建立自信；此外，醫務人員還可以評估患者社會支持的特點，增加線上社會支持，引導患者正確使用社交媒體平臺，并鼓勵醫務人員和社會工作者加入社交媒體平臺，形成相關醫療部門-醫院-社會-患者的四級社交媒體干預矩陣，為患者提供良好的線上社會支持，包括醫療支持、信息支持、情感支持和陪伴支持等[29]。
綜上所述，診斷期肺癌患者心理痛苦檢出率較高，值得醫務人員關注。本研究較好地說明了診斷期肺癌患者癥狀負擔、社會支持、心理彈性和心理痛苦之間的關系及作用機制，為如何減輕心理痛苦提供了重要的理論依據。研究結果啟發醫護人員在關注診斷期肺癌患者癥狀負擔的同時，應注意社會支持系統和心理彈性水平，幫助建立更全面的社會支持體系，干預并提高心理彈性，以減輕心理痛苦水平。
利益沖突：無。
作者貢獻：尹淙禹負責收集、分析數據，撰寫論文初稿等；黎吉娜、葉曼、李迎霞負責對論文設計提出意見；李薇、康璐負責制表，整理、錄入數據；張雅怡負責統計分析指導；黃伶智負責設計、審閱與修改論文等。
心理痛苦是由多種原因引起的不愉快的情緒體驗，包括心理的（認知、行為和情感）、社會的和/或精神上的體驗，這些體驗可能影響患者應對癌癥的有效性、軀體癥狀和治療能力[1]。肺癌患者在疾病診治的各個階段均存在不同程度的心理痛苦，由于診斷期（癌癥診斷期指從懷疑疾病到病理確診的時間階段）[2]病理結果的良惡性質暫未確定，患者往往沉浸在“疑癌”的負面情緒中，因此診斷期肺癌患者的心理痛苦尤為顯著，檢出率高達30%～51%[3-4]。心理痛苦對患者的治療選擇產生不利影響，表現為治療選擇更激進，導致良性結節過度治療和誤診率升高，造成醫療資源的浪費。心理痛苦將對肺癌患者產生多種長期負面影響，患者將表現出更重的癥狀負擔、更低的自我感知健康狀況、更差的軀體功能、更差的睡眠質量等[5]，降低后續輔助治療的依從性，影響生活質量，降低長期生存率。根據Coyne等[6]提出的心理應激理論，應激包括應激源、中介變量和生理心理反應3個部分。癥狀負擔作為應激過程中的應激源，可使個體產生心理痛苦等負性心理反應[7]；社會支持和心理彈性作為應激過程中的中介變量，分別是應對負性事件的外部和內部資源，被廣泛認為是心理健康的保護性因素，提升社會支持和心理彈性水平可以減輕心理痛苦[8-9]。
既往研究主要集中于肺癌術后患者或晚期非手術肺癌患者的心理痛苦，較少涉及診斷期。本研究旨在調查診斷期肺癌患者癥狀負擔和心理痛苦的現狀，分析社會支持和心理彈性在癥狀負擔與心理痛苦之間的鏈式中介作用，為制定和實施干預策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2022年10月—2023年6月在中南大學湘雅二醫院胸外科住院擬行手術治療的診斷期肺癌患者作為研究對象。納入標準：① 經影像學初步診斷為肺癌，擬行肺部手術；② 年齡≥18歲；③ 能清楚表達內心感受，可獨立完成問卷，自愿參與本研究且簽署知情同意書；④ 未經病理確診。排除標準：① 病情危重無法配合調查；② 既往有精神病史；③ 正在參與其他類似研究。研究過程中剔除標準：① 在研究期間因故暫未進行手術；② 術后組織病理學檢查結果不符合肺癌。
1.2 方法
術前（入院后48 h內）進行問卷調查。向患者解釋研究的目的、方法、意義和問卷的填寫方法，患者知情同意后發放紙質問卷，由患者自行填寫，當場回收問卷。通過查閱病歷系統收集疾病相關資料。
1.3 調查工具
1.3.1 一般資料調查表
在查閱文獻的基礎上，研究團隊自行設計調查表，包括兩部分：① 一般人口學資料：性別、年齡、文化程度、居住地、主要照顧者、收入水平、疾病經濟負擔、肺癌知識知曉度等；② 疾病相關資料：有無合并癥、CT報告肺部結節個數、CT報告肺部結節最大直徑、患病時間、家族史等。
1.3.2 安德森癥狀評估量表
安德森癥狀評估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）是Cleeland等[10]于2000年在美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研制的多癥狀自評量表，包括2個部分。第1部分包含13個核心癥狀條目，評估24 h內癥狀的嚴重程度，每項0～10分，0分表示“無癥狀”，10分表示“能想象的最嚴重的程度”；第2部分評估上述13項癥狀對一般活動、工作、情緒、行走、人際關系、生活樂趣這6項日常生活的干擾程度，0分表示“無干擾”，10分表示“完全干擾”。中文版肺癌特異性模塊由張立力等[11]根據原版肺癌模塊進行修訂，更符合我國肺癌患者現狀，修訂后Cronbach’s α系數為0.773，MDASI的Cronbach’s α系數為0.914，兩者結合的總量表的Cronbach’s α系數為0.922。
1.3.3 社會支持評定量表
社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）由肖水源[12]修訂，包括主觀支持、客觀支持及支持利用度3個維度，共10個條目。總分為66分。量表的Cronbach’s α系數為0.89～0.94，重測信度0.92，已在國內廣泛應用。
1.3.4 心理彈性量表
心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）由Connor和Davidson[13]編制，余肖楠等[14]漢化，包括力量性、堅韌性和樂觀3個維度，共25個條目。采用Likert ５點計分，每個條目從“從來不”到“幾乎總是”分別賦予0～4分。總分0～100分，分值越大說明心理彈性水平越高，得分≤60分為心理彈性水平較差，61～69分為一般，70～79分為良好，≥80分為優秀。量表的Cronbach's α系數為0.902。
1.3.5 心理痛苦溫度計
美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）用于測量最近1周患者的心理痛苦水平[1]。從低到高為0～10分，分數越高提示心理痛苦程度越嚴重。根據心理痛苦程度分為無心理痛苦（0分），輕度痛苦（1～3分），中度痛苦（4～6分），重度痛苦（7～9分），極度痛苦（10分）。張葉寧等[15]將DT引入國內，并在中國癌癥患者中測評心理測量學屬性，心理痛苦分值≥4分被認為是有臨床意義的心理痛苦，敏感度和特異度分別為0.80和0.70，量表的Cronbach’s α系數為0.948。
1.4 質量控制
為保障問卷質量及有效性，采取如下措施：（1）專人發放問卷，且在發放問卷前對問卷內容充分理解；（2）問卷提交前檢查問卷是否完善，如有疑問立即確認；（3）剔除明顯規律作答或前后矛盾的問卷。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0對數據進行描述性分析和相關性分析，使用Hayes編制的PROCESS中的Model 6進行中介效應檢驗，并采取偏差校正的百分位Bootstrap法抽樣5000次對中介效應的顯著性進行檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究方案由中南大學倫理委員會審查并批準，倫理號：E2023114。
2 結果
2.1 患者一般資料
共發放問卷430份，剔除問卷17份（未認真填寫導致問卷前后矛盾或數據大量缺失4份，因故未行手術8例，術后病理結果不符合肺癌5例），回收有效問卷413份，有效回收率96.05%。
納入的413例患者中，男173例、女240例，年齡（54.69±10.82）歲。NCCN將心理痛苦評分界值設定為4分，即DT≥4分的患者心理痛苦問題顯著。413例患者中，心理痛苦不顯著214例，心理痛苦顯著199例，心理痛苦檢出率為48.18%（199/413），全組平均心理痛苦得分（3.84±2.50）分。兩組患者的性別、吸煙史、疾病經濟負擔、肺癌知識知曉度和CT顯示結節的最大直徑差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。
表1
413例診斷期肺癌患者的一般資料［例（%）/x±s］
2.2 各變量得分及相關性分析
Pearson相關性分析表明：心理痛苦與癥狀負擔呈顯著正相關，與心理彈性、社會支持呈顯著負相關；癥狀負擔與心理彈性、社會支持呈顯著負相關；心理彈性與社會支持呈顯著正相關；見表2。
表2
癥狀負擔、社會支持、心理彈性與心理痛苦描述統計及相關性分析
2.3 鏈式中介效應檢驗
采用PROCESS中的Model 6進行中介效應檢驗，在控制性別、年齡的前提下，以癥狀負擔為自變量，社會支持和心理彈性為中介變量，心理痛苦為因變量進行分析。結果顯示：癥狀負擔對社會支持有顯著負向預測作用（β=?0.296，P＜0.001），社會支持對心理彈性有顯著正向預測作用（β=0.340，P＜0.001），心理彈性對心理痛苦有顯著負向預測作用（β=?0.252，P＜0.001），癥狀負擔對心理彈性有顯著負向預測作用（β=?0.196，P＜0.001），癥狀負擔對心理痛苦有顯著正向預測作用（β=0.398，P＜0.001）。社會支持對心理痛苦的直接效應不顯著（β=0.017，P＞0.05）。
采用Bootstrap分析法進行中介效應檢驗，計算95%置信區間。癥狀負擔與心理痛苦之間的總中介效應值為0.070。具體來看，癥狀負擔與心理痛苦的中介效應由3部分組成：① 通過癥狀負擔→社會支持→心理痛苦這一路徑產生的間接效應為–0.005，95%置信區間包含0，該路徑不顯著；② 通過癥狀負擔→心理彈性→心理痛苦這一路徑產生的間接效應為0.050，95%置信區間不包含0，該路徑顯著；③ 通過癥狀負擔→社會支持→心理彈性→心理痛苦這一路徑產生的間接效應為0.025，95%置信區間不包含0，該路徑顯著；見表3。
表3
中介效應的效應值
3 討論
3.1 診斷期肺癌患者心理痛苦現狀
盡管肺癌患者在各個診療階段均會存在不同程度的心理痛苦，但是與肺癌術后[16]及康復期[17]相比，診斷期肺癌患者的心理痛苦最嚴重。所處階段不同，造成心理痛苦的原因也不同。盡管軀體癥狀是心理痛苦的重要原因，但診斷期的心理痛苦主要與癥狀困擾、情緒問題有關。本研究顯示，診斷期肺癌患者心理痛苦檢出率48.18%，均分（3.84±2.50）分，與Steinberg等[4]的研究結果相似。引用Sonstag[18]的健康和疾病理論并將其擴展到診斷期，人們就像處于“驚濤駭浪的海洋”中，由于害怕惡性結果、等待最終結果的不確定感、面對住院和手術產生的焦慮等，患者會出現心理痛苦[2]。而渡過診斷期后，術后階段及康復期的患者心理痛苦檢出率及程度均有所下降。王佳等[16]的研究顯示，術后7 d心理痛苦檢出率為20%～40%。Kim等[17]的研究顯示，肺癌術后6周和12周患者的心理痛苦均分分別是2.90分和2.20分，可能原因是術后患者無需再擔心手術是否安全，并產生他們即將平安出院的期待，而康復期患者經歷了較長的病程，衍生正性心理，從而積極應對疾病[19]，心理痛苦水平會逐漸下降，達到適應狀態。因此，建議將心理痛苦納入診斷期肺癌患者的管理中，醫護團隊在臨床工作中及早識別、干預患者的心理痛苦及影響因素，有效幫助患者更科學地認識、管理疾病，做出客觀正確的治療選擇，避免過于激進或保守的治療，提高患者的依從性，改善生活質量[20]，延長無進展生存期和總生存期[21]。
3.2 診斷期肺癌患者心理痛苦與癥狀、社會支持、心理彈性的相關性分析
本研究顯示，心理痛苦與安德森癥狀評估量表總分呈顯著正相關，與心理彈性、社會支持呈顯著負相關，這與以往研究[5]結論一致。這為進一步考察社會支持、心理彈性在癥狀負擔與心理痛苦之間的中介作用提供了前提條件。社會支持可緩解患者疾病不確定感，增加應對疾病的應激能力，改善心理痛苦[8]；提高心理彈性可以調節情緒、緩解壓力、改善心理狀態，提高社會行為能力[22]。
3.3 診斷期肺癌患者癥狀負擔與心理痛苦的中介效應分析
中介分析結果顯示，癥狀負擔對心理痛苦的影響通過1條直接路徑和2條中介路徑實現，分別是通過心理彈性的中介作用，以及通過社會支持和心理彈性的鏈式中介作用。另外，社會支持對心理痛苦的直接影響路徑不顯著。
癥狀負擔不僅可以直接影響診斷期肺癌患者心理痛苦，還可以通過心理彈性間接影響心理痛苦。癥狀負擔越重，心理彈性越差，心理痛苦越嚴重。我們推測，癥狀負擔通過心理彈性間接影響診斷期肺癌患者心理痛苦，可能是因為心理彈性更高的患者能夠利用自身堅韌、自強、樂觀的積極心理特質來減少癥狀負擔對自身的影響，對負面情緒能更好地耐受，從而更好地應對癌癥[9]，降低心理痛苦[23]。因此，醫護人員可以基于積極心理學、支持表達團體療法、行為療法或正念療法等理念構建心理彈性干預方案[24]，提升患者的心理彈性，從而降低癥狀負擔對診斷期肺癌患者心理痛苦的影響程度。
社會支持和心理彈性在癥狀負擔與診斷期肺癌患者心理痛苦之間起鏈式中介作用。社會支持的經典緩沖假說[25]和Kumpfer[26]的心理彈性框架認為，社會支持作為心理彈性的保護因素，對外界的壓力或挑戰先起到緩沖作用，可以減輕壓力對心理健康的負面影響。既往研究也證實社會支持可以減少癥狀對個體的影響，有利于整體健康[27]。當癥狀負擔越重，患者越多關注疾病癥狀嚴重度和癥狀對生活的困擾，感知的社會支持越少、對社會支持利用度越低，心理彈性也隨之下降，心理痛苦升高。提示醫務人員可以制定個性化的癥狀管理方案，評估患者對社會支持的態度，鼓勵家庭成員參與治療決策和護理計劃，引導家庭成員與患者之間形成支持與被支持的有效和諧氛圍，使患者感知和利用更多的社會支持，發現事件的積極方面，提升在困境中的心理彈性，增強對疾病的緩沖能力，從而減少癥狀負擔帶來的負面影響，促進身心健康，減輕心理痛苦。
然而，本研究結果顯示，社會支持對心理痛苦的直接影響路徑不顯著，即社會支持單獨作為中介變量的路徑是不顯著的，原因可能如下：第一，許多肺癌患者在患癌后產生病恥感[28]，認為患癌是件丟臉的事情，害怕被人嘲笑，從而掩飾他們患癌的情況，阻礙肺癌患者尋求外部支持；第二，傳統社會支持資源（如家人、親戚、朋友）不能真正理解患者因生存焦慮和面對治療導致的身心痛苦[29]，從而無法提供患者真正需要的安慰；第三，本研究中肺癌患者多為中青年，是家庭的中流砥柱[30]，因此在遇到困難時，他們往往選擇自己解決，而不是尋求外界支持。而在加入了心理彈性這一中介變量后，社會支持可以通過心理彈性對心理痛苦起作用，即社會支持和心理彈性在癥狀負擔與心理痛苦之間起鏈式中介作用，這也與緩沖器模型相吻合，即社會支持僅在應激條件下與身心健康發生聯系，作為緩沖器的社會支持主要通過人的內部認知系統發揮作用[31]。提示心理彈性在個體適應壓力過程中非常重要，要減輕患者的心理痛苦，僅依靠社會支持這個外部資源是不夠的，提高患者的心理彈性水平尤其重要。醫務人員可以引導患者改變認知，正確認識疾病，降低病恥感，建立自信；此外，醫務人員還可以評估患者社會支持的特點，增加線上社會支持，引導患者正確使用社交媒體平臺，并鼓勵醫務人員和社會工作者加入社交媒體平臺，形成相關醫療部門-醫院-社會-患者的四級社交媒體干預矩陣，為患者提供良好的線上社會支持，包括醫療支持、信息支持、情感支持和陪伴支持等[29]。
綜上所述，診斷期肺癌患者心理痛苦檢出率較高，值得醫務人員關注。本研究較好地說明了診斷期肺癌患者癥狀負擔、社會支持、心理彈性和心理痛苦之間的關系及作用機制，為如何減輕心理痛苦提供了重要的理論依據。研究結果啟發醫護人員在關注診斷期肺癌患者癥狀負擔的同時，應注意社會支持系統和心理彈性水平，幫助建立更全面的社會支持體系，干預并提高心理彈性，以減輕心理痛苦水平。
利益沖突：無。
作者貢獻：尹淙禹負責收集、分析數據，撰寫論文初稿等；黎吉娜、葉曼、李迎霞負責對論文設計提出意見；李薇、康璐負責制表，整理、錄入數據；張雅怡負責統計分析指導；黃伶智負責設計、審閱與修改論文等。
