引用本文： 李可勇, 成濤, 金大成, 葉智博, 闕昌浩, 王亞平, 柏啟州. 充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡與微創經胸食管切除術治療食管癌短期療效及安全性的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(7): 1027-1034. doi: 10.7507/1007-4848.202312050 復制
食管癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，發病率在全球排名第7位，死亡率排第6位[1]。中國作為食管癌的高發地區，在我國所有惡性腫瘤中診斷排第6位，病死率排第4位[2-3]。目前對于早期診斷的可切除食管癌，根治性食管切除術聯合放化療仍然是主要的治療方式[4]。
開放性食管切除術（open esophagectomy，OE）因開胸和開腹創傷大、出血量多、手術時間長，術后患者并發癥發生率高，患者恢復慢[4-5]。隨著科學技術進步，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）開始在各大醫療中心運用，多個研究[6-10]表明微創與開放術式在術后長期生存率相當甚至更高。而微創經胸食管切除術（minimally invasive transthoracic esophagectomy，MITE）作為MIE的改進術式，通過胸腔鏡與腹腔鏡的聯合應用，完成食管癌的切除和淋巴結的清掃，成為食管癌優先考慮的手術方法。研究[11-12]發現MITE能夠完整清掃淋巴結且手術創傷小、出血量和并發癥低于OE。近年來，隨著縱隔鏡不斷改良，充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡（inflatable video-assisted mediastinoscopic transhiatalesophagectomy，IVMTE）被應用于食管癌切除術中。因IVMTE通過建立CO2人工縱隔氣胸，解決了縱隔鏡空間狹小問題、滿足縱隔淋巴結清掃要求、創傷小、并發癥少等優點被逐漸使用[13]。
目前，國內外已有多項研究[14-15]比較IVMTE與MITE治療食管癌的手術時間、術中出血量、并發癥、淋巴結清掃、喉返神經損傷等，結果不完全一致。對于IVMTE的療效性及安全性尚無確定性結論。因此，本Meta分析試圖比較IVMTE與MITE對食管癌的短期療效與安全性，以期為食管癌術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）患者：研究對象均為病理活檢結果診斷為食管癌的患者，種族、國籍不限；（2）研究類型：國內外開發表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、病例對照研究或隊列研究；（3）干預措施：研究為IVMTE術式與MITE術式之間的比較；（4）結局指標：所納入研究至少包含1項下述指標：術中手術出血量、手術時間、喉返神經損傷、淋巴結清掃數量；術后3 d總引流量、住院時間、總并發癥、肺部感染、肺漏氣、乳糜胸、吻合口瘺、心臟并發癥。
1.1.2 排除標準
（1）數據不完整或不能獲得數據的文獻；（2）非中、英文文獻，文獻質量較差；（3）文獻類型為綜述、個案報道、經驗總結、會議摘要等非臨床對照性的研究；（4）與OE對比的研究；（5）非同時比較IVMTE與MITE。
1.2 文獻檢索
通過計算機檢索The Cochrane Library、EMbase、PubMed及萬方、維普數據庫、中國知網數據庫，搜索建庫至2023年12月公開發表的IVMTE對比MITE治療食管癌療效和安全性的相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的形式。中文檢索詞包括食管癌、食道癌、食管惡性腫瘤、縱隔鏡、充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡、單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡、縱隔腔鏡、充氣式縱隔腔鏡、縱隔鏡檢查、胸腹腔鏡、胸腔鏡、微創McKeown、McKeown術式、微創食管癌切除術；英文檢索詞包括esophageal neoplasms、esophageal neoplasm、“neoplasm, esophageal”、esophagus neoplasm、esophagus neoplasms、“neoplasm，esophagus”、“neoplasms，esophagus”、 “neoplasms，esophageal”、cancer of esophagus、 cancer of the esophagus、mediastinoscopy、mediastinoscopies、mediastinoscopic surgical procedures、“procedure，mediastinoscopic surgical”、mediastinoscopic surgeries、inflatable mediastinoscopy、single-port inflatable mediastinoscopy、video-assisted mediastinoscopic、McKeown operation、McKeown procedure、minimally invasive McKeown、minimally invasive esophagectomy、laparoscopic transhiatal esophagectomy、Ivor Lewis。
1.3 文獻篩選與資料提取
兩名評估人員根據納入和排除標準對文獻進行獨立篩選，若有爭議則與第三名評估人員進行討論分析。確定所選文獻后提取相關數據，若文獻數據不完整，則嘗試通過郵件與作者聯系獲取數據。提取資料主要包括納入文獻的第一作者、患者數量、研究方法、發表時間、研究對象的基本信息（年齡、性別、腫瘤位置及病理分期）、結局指標數據。
1.4 文獻質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價病例對照或前瞻性隊列研究的質量，采用Cochrane評價手冊中的方法對RCT質量進行評價。由兩名研究人員對文獻質量進行單獨評估，然后進行交叉核對，若出現意見不同，則與第三位研究人員討論解決。NOS量表由8個條目構成，總分為9分，1～4分為低質量文獻，5～7為中等質量文獻，≥7分為高質量文獻，本研究所納入的文獻經過評分都是高質量文獻。
1.5 統計學分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan5.4進行數據分析。連續性變量采用均數差（MD）及95%置信區間（95%CI）；二分類變量則采用比值比（OR）及95%CI。對于僅提供中位數以及范圍和中位數以及四分位數間距的研究采用估算方法，估算提取數據的均數±標準差（x±s）[27]。使用I2評估研究間的統計異質性，I2>50%或（和）P<0.10時，表示各研究間的異質性高，采用隨機效應模型進行合并分析，I2<50%或（和）P>0.10時，表示各研究間的異質性小，采用固定效應模型進行合并分析。檢驗水準α=0.05。發表偏倚使用漏斗圖檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得569篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻，再根據納入與排除標準閱讀文獻的標題和摘要初步篩選文獻，最后閱讀全文進行復篩，最終納入14篇文獻[14-26,28]，包括1篇RCT[17]、1篇前瞻性研究[16] 和12篇病例對照研究[14-15, 18-26,28]，共1 163例患者，其中IVMTE組525例，MITE組638例。文獻的篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
* The Cochrane Library（
表1
納入研究的基本特征（
/例）
2.2 納入文獻的質量評價
所納入的12篇病例對照研究和1篇前瞻性研究[14-16, 18-26,28]NOS評分均≥7分，均為高質量文獻；見表2。納入的1篇RCT[17]有4項（隨機方法、分配隱藏、數據完整性、選擇性報道研究結果）為低風險，盲法方面偏倚較高，總體上發生偏倚的可能性小。
表2
納入病例對照研究的紐卡斯爾-渥太華量表評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術中數據的比較
2.3.1.1 手術時間
14個研究[14-26,28]對比了手術時間，共1 163例患者，其中IVMTE組525例，MITE組638例，各研究之間異質性有統計學意義（P<0.1，I2=95%），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果表明相對于MITE，IVMTE手術時間更短，差異有統計學意義［MD=?60.24，95%CI（?83.78，–37.07）， P<0.001］；見表3。
表3
各結局指標的Meta分析結果
2.3.1.2 手術出血量
共納入13個研究[14-22, 24-26,28]，共1 099例患者，其中IVMTE組493例，MITE組606例，各研究之間異質性顯著（P<0.1，I=295%），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果表明兩種手術方式在手術出血量方面差異有統計學意義［MD=?34.67，95%CI（?59.11，–10.23）， P=0.005］，說明IVMTE術后出血量更少；見表3。
2.3.1.3 術中喉返神經損傷
11個研究[15-24, 28]對比了喉返神經損傷，共943例患者，其中IVMTE組407例，MITE組536例。各研究之間異質性較小（P=0.06，I2=43%），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果表明MITE對術中喉返神經損傷更小，差異有統計學意義［OR=1.78，95%CI（1.22，2.60），P=0.003］；見表3。
2.3.1.4 淋巴結清掃數量
11個研究[14, 16-20, 22-24, 26,28]對比術中淋巴結清掃數量，共納入996例患者，其中IVMTE組451例，MITE組545例。各研究之間異質性顯著（P<0.1，I2=96%），故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果表明，MITE術中能清掃更多淋巴結，差異有統計學意義［MD=?3.52，95%CI（?6.36，–0.68）， P=0.02］；見表3。
2.3.2 術后數據的比較
2.3.2.1 術后3 d總引流量
共納入7個研究[15-16, 19, 21, 23, 25, 28]，包括427例患者：IVMTE組194例，MITE組233例。各研究之間異質性顯著（P<0.1，I2=98%），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果表明，IVMTE術后3 d總引流量更少，差異有統計學意義［MD=?286.66，95%CI（?469.93，–103.40）， P=0.002］；見表3。
2.3.2.2 術后住院時間
共納入13個研究[14-25, 28]，包括1 083例患者：IVMTE組477例、MITE組606例。各研究之間異質性較小（P<0.1，I2=47%），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果表明IVMTE術后住院時間更短，差異具有統計學意義［MD=?2.44，95%CI（?2.93，–1.94）， P<0.01］；見表3。
2.3.3 術后并發癥
2.3.3.1 總并發癥
共納入9個研究[14-19, 24-26]，共790例患者，其中IVMTE組363例，MITE組427例。各研究之間異質性顯著（P<0.1，I2=61%），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果表明IVMTE術后總并發癥更少，差異有統計學意義［MD=0.41，95%CI（0.22，0.75），P=0.004］；見表3。
2.3.3.2 術后并發癥的具體分析
12個研究[14-19, 21, 23-26,28]（963例患者）的Meta分析結果顯示IVMTE組術后肺部感染率較MITE組低，差異有統計學意義［OR=0.38，95%CI（0.26，0.56），P<0.001］。14項研究[14-26,28]（1 163例患者）對比了術后乳糜胸發生率，Meta分析結果顯示兩種術式在乳糜胸方面差異有統計學意義［OR=0.48，95%CI（0.23，1.00），P=0.05］；14個研究[14-26,28]（1 163例患者）對比了術后吻合口瘺發生率，Meta分析結果顯示兩組吻合口瘺發生率差異無統計學意義［OR=0.80，95%CI（0.55，1.17），P=0.26］；8項研究[14-15, 17-18, 21-24]（725例患者）對比了術后心臟并發癥，Meta分析結果顯示兩種術式在心臟并發癥方面差異無統計學意義［OR=0.99，95%CI（0.59，1.68），P=0.98］；3項研究[14-15, 23]（194例患者）對比了術后肺漏氣發生率，Meta分析結果顯示IVMTE組肺漏氣的發生率更低，差異有統計學意義［OR=0.12，95%CI（0.02，0.63），P=0.01］；見表3。
2.3.4 敏感性分析
我們對提取的不同結局指標進行逐一剔除個別研究后再進行合并分析，分析結果變化不大，說明結果可靠。
2.3.5 發表偏倚分析
我們對結局的各項指標繪制了漏斗圖，發現各項研究均勻地分布在漏斗圖的兩側，說明本研究的發表偏倚較小，以手術時間為例的漏斗圖見圖2。
圖2
手術時間漏斗圖
3 討論
多數患者診斷為食管癌時已處于晚期，預后差、生活質量低，5年生存率僅為20%[29]。根治性食管癌切除術作為目前食管癌的主要治療方式，是食管癌患者生存的希望，大約30%的患者診斷后行根治性食管切除以達到治療目的[30]。
隨著微創技術的發展，MIE逐漸成為主要的手術方法，主要包括微創McKeown、微創Ivor-Lewis、機器人輔助微創（RAMIE）等[31]。多個研究[32-35]對比了微創McKeown和微創Ivor-Lewis術或開放性手術，微創McKeown術式創傷小、淋巴結清掃完整，是目前食管癌治療的首選術式。
為追求更小的創傷和更少的并發癥，1990年，Beuss等[36]提出縱隔鏡下食管癌切除，因空間狹小、手術視野差，淋巴結清掃不徹底，未廣泛應用。隨著縱隔鏡技術的不斷衍變，2015年，Fujiwara等[37]提出IVMTE，彌補了傳統縱隔鏡的不足。2016年，曹慶東等[38]在我國推出，隨后逐步在我國各個醫療中心應用。
在手術時間方面，本Meta分析結果顯示IVMTE組更短，因IVMTE術式不作胸部切口、無需改變手術體位，縮短了調整氣管插管和麻醉時間，且頸、腹部手術可同時進行，節約了手術時間。在手術出血量方面，本Meta分析結果顯示IVMTE組出血量更少，考慮是IVMTE因充氣擴大了縱隔視野，術中能清晰辨認食管、神經及血管，術中誤傷血管減少。而MITE需行胸部切口，增加了胸部血管的損傷。在術后疼痛方面，本研究未對術后疼痛進行分析，但有研究[39]表明IVMTE不經胸，創傷小，有利于減輕術后疼痛程度。
喉返神經損傷為食管癌術中的常見并發癥，損傷常導致聲音嘶啞，降低患者生活質量。本研究表明IVMTE喉返神經損傷的發生率更高，分析其原因：（1）IVMTE切口小，操作空間不足，術中喉返神經受到壓迫和牽拉； （2）在進行淋巴結清掃時，因解剖層次不清導致損傷；（3）術中對喉返神經過度解剖導致神經脫髓鞘。有研究[15-17, 19, 22-23]發現MITE與IVMTE在喉返神經損傷方面差異無統計學意義，與本研究結論相反，考慮是主刀醫生對IVMTE的經驗不同所致。Daiko等[40]發現在術中改變淋巴結清掃順序，最后清掃左喉返神經淋巴結能減少喉返神經損傷。
淋巴結清掃是否徹底對提高患者術后生存率至關重要。在淋巴結清掃方面，兩種術式之間仍存在爭議，尤其是右喉返神經淋巴結。本研究結果顯示，MITE可清掃更多淋巴結。分析其原因：（1）主刀醫生對IVMTE術式熟練度不足，缺乏經驗；（2）IVMTE操作空間狹小，操作難度大，手術視野上不及MITE；（3）IVMTE多為左頸部切口，常導致右喉返神經淋巴結清掃困難。有研究[14, 16, 20, 22]認為兩種術式在淋巴結清掃方面差異無統計學意義，與本研究結論不同，筆者認為是由主刀醫生對IVMTE的熟練度及手術入路不同導致。雖IVMTE淋巴結清掃方面不及MITE，但方云昊等[41]發現兩種術式在術后2個月、1年、2年的短期生存率無明顯差異。
本研究結果發現，在術后住院時間和3 d總引流量方面，IVMTE組術后住院時間更短、引流量更少，這與Wang等[16]的研究結論相同。考慮是IVMTE不經胸，創傷小所致。
在總并發癥方面，IVMTE組術后并發癥更少。在乳糜胸、吻合口瘺、心臟并發癥發生率上，兩種術式差異無統計學意義。在肺部感染、肺漏氣發生率上IVMTE組更低。主要是IVMTE不經胸，保證了胸膜腔的完整性，降低了肺部感染和肺漏氣的風險。相比之下，Tandon等[42]認為因MITE需單肺通氣和肺萎縮時間較長，可能增加肺部并發癥的風險。王謙等[28]在肺部感染發生率上與本研究結論相反，考慮是該研究IVMTE組有更多肺功能較差及高齡患者所致。在吻合口瘺方面，各個研究之間結果存在一定爭議。本研究認為兩種術式吻合口瘺發生率差異無統計學意義，這與所納入研究結果一致。Hu等[43]報道IVMTE吻合口瘺發生率更高，與本研究結論不同，這可能與主刀醫生的手術經驗和吻合方式及技術有關。
本研究存在一定局限性：（1）所納入的14篇文獻，只有1篇RCT，其余均為病例對照研究或前瞻性研究，證據強度不夠，還需要大量RCT驗證；（2）在術中喉返神經損傷方面，根據臨床經驗將術后聲音嘶啞的病例納入，可能對結果造成一定偏倚；（3）在數據提取上，為了利于計算，使用數據轉換器將個別研究的數據進行轉換，可能在一定程度上影響結論；（4）個別研究的樣本量較少，可能導致結果偏倚；（5）本研究只比較了兩種術式的短期結果，而對于長期結果未涉及，特別是術后復發率和生存率。
綜上所述，IVMTE治療食管癌安全有效。相對于MITE，IVMTE在縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量、術后引流量和肺部并發癥方面有著較大優勢；而在淋巴結清掃及喉返神經損傷方面MITE更有優勢。因此，在選擇手術方式時，應考慮患者的具體情況、腫瘤分期及手術團隊的經驗和技術水平。對于高齡、肺功能較差、有明顯胸腔粘連、不能耐受經胸入路及早期和中期且無明顯淋巴結轉移的食管癌患者，IVMTE可能是一個較好的選擇[9]。而對于需徹底淋巴結清掃、手術操作空間明顯受限的患者，MITE術式可能更合適。然而，本研究結論及遠期效果還需要進一步多中心、RCT驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李可勇負責論文的設計、開展研究、數據處理與分析、論文撰寫與修改；成濤和金大成負責論文的審核和修改；葉智博和闕昌浩負責實施研究；王亞平負責數據整理和分析；柏啟州負責論文設計。
食管癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，發病率在全球排名第7位，死亡率排第6位[1]。中國作為食管癌的高發地區，在我國所有惡性腫瘤中診斷排第6位，病死率排第4位[2-3]。目前對于早期診斷的可切除食管癌，根治性食管切除術聯合放化療仍然是主要的治療方式[4]。
開放性食管切除術（open esophagectomy，OE）因開胸和開腹創傷大、出血量多、手術時間長，術后患者并發癥發生率高，患者恢復慢[4-5]。隨著科學技術進步，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）開始在各大醫療中心運用，多個研究[6-10]表明微創與開放術式在術后長期生存率相當甚至更高。而微創經胸食管切除術（minimally invasive transthoracic esophagectomy，MITE）作為MIE的改進術式，通過胸腔鏡與腹腔鏡的聯合應用，完成食管癌的切除和淋巴結的清掃，成為食管癌優先考慮的手術方法。研究[11-12]發現MITE能夠完整清掃淋巴結且手術創傷小、出血量和并發癥低于OE。近年來，隨著縱隔鏡不斷改良，充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡（inflatable video-assisted mediastinoscopic transhiatalesophagectomy，IVMTE）被應用于食管癌切除術中。因IVMTE通過建立CO2人工縱隔氣胸，解決了縱隔鏡空間狹小問題、滿足縱隔淋巴結清掃要求、創傷小、并發癥少等優點被逐漸使用[13]。
目前，國內外已有多項研究[14-15]比較IVMTE與MITE治療食管癌的手術時間、術中出血量、并發癥、淋巴結清掃、喉返神經損傷等，結果不完全一致。對于IVMTE的療效性及安全性尚無確定性結論。因此，本Meta分析試圖比較IVMTE與MITE對食管癌的短期療效與安全性，以期為食管癌術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）患者：研究對象均為病理活檢結果診斷為食管癌的患者，種族、國籍不限；（2）研究類型：國內外開發表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、病例對照研究或隊列研究；（3）干預措施：研究為IVMTE術式與MITE術式之間的比較；（4）結局指標：所納入研究至少包含1項下述指標：術中手術出血量、手術時間、喉返神經損傷、淋巴結清掃數量；術后3 d總引流量、住院時間、總并發癥、肺部感染、肺漏氣、乳糜胸、吻合口瘺、心臟并發癥。
1.1.2 排除標準
（1）數據不完整或不能獲得數據的文獻；（2）非中、英文文獻，文獻質量較差；（3）文獻類型為綜述、個案報道、經驗總結、會議摘要等非臨床對照性的研究；（4）與OE對比的研究；（5）非同時比較IVMTE與MITE。
1.2 文獻檢索
通過計算機檢索The Cochrane Library、EMbase、PubMed及萬方、維普數據庫、中國知網數據庫，搜索建庫至2023年12月公開發表的IVMTE對比MITE治療食管癌療效和安全性的相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的形式。中文檢索詞包括食管癌、食道癌、食管惡性腫瘤、縱隔鏡、充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡、單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡、縱隔腔鏡、充氣式縱隔腔鏡、縱隔鏡檢查、胸腹腔鏡、胸腔鏡、微創McKeown、McKeown術式、微創食管癌切除術；英文檢索詞包括esophageal neoplasms、esophageal neoplasm、“neoplasm, esophageal”、esophagus neoplasm、esophagus neoplasms、“neoplasm，esophagus”、“neoplasms，esophagus”、 “neoplasms，esophageal”、cancer of esophagus、 cancer of the esophagus、mediastinoscopy、mediastinoscopies、mediastinoscopic surgical procedures、“procedure，mediastinoscopic surgical”、mediastinoscopic surgeries、inflatable mediastinoscopy、single-port inflatable mediastinoscopy、video-assisted mediastinoscopic、McKeown operation、McKeown procedure、minimally invasive McKeown、minimally invasive esophagectomy、laparoscopic transhiatal esophagectomy、Ivor Lewis。
1.3 文獻篩選與資料提取
兩名評估人員根據納入和排除標準對文獻進行獨立篩選，若有爭議則與第三名評估人員進行討論分析。確定所選文獻后提取相關數據，若文獻數據不完整，則嘗試通過郵件與作者聯系獲取數據。提取資料主要包括納入文獻的第一作者、患者數量、研究方法、發表時間、研究對象的基本信息（年齡、性別、腫瘤位置及病理分期）、結局指標數據。
1.4 文獻質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價病例對照或前瞻性隊列研究的質量，采用Cochrane評價手冊中的方法對RCT質量進行評價。由兩名研究人員對文獻質量進行單獨評估，然后進行交叉核對，若出現意見不同，則與第三位研究人員討論解決。NOS量表由8個條目構成，總分為9分，1～4分為低質量文獻，5～7為中等質量文獻，≥7分為高質量文獻，本研究所納入的文獻經過評分都是高質量文獻。
1.5 統計學分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan5.4進行數據分析。連續性變量采用均數差（MD）及95%置信區間（95%CI）；二分類變量則采用比值比（OR）及95%CI。對于僅提供中位數以及范圍和中位數以及四分位數間距的研究采用估算方法，估算提取數據的均數±標準差（x±s）[27]。使用I2評估研究間的統計異質性，I2>50%或（和）P<0.10時，表示各研究間的異質性高，采用隨機效應模型進行合并分析，I2<50%或（和）P>0.10時，表示各研究間的異質性小，采用固定效應模型進行合并分析。檢驗水準α=0.05。發表偏倚使用漏斗圖檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得569篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻，再根據納入與排除標準閱讀文獻的標題和摘要初步篩選文獻，最后閱讀全文進行復篩，最終納入14篇文獻[14-26,28]，包括1篇RCT[17]、1篇前瞻性研究[16] 和12篇病例對照研究[14-15, 18-26,28]，共1 163例患者，其中IVMTE組525例，MITE組638例。文獻的篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
* The Cochrane Library（
表1
納入研究的基本特征（/例）
2.2 納入文獻的質量評價
所納入的12篇病例對照研究和1篇前瞻性研究[14-16, 18-26,28]NOS評分均≥7分，均為高質量文獻；見表2。納入的1篇RCT[17]有4項（隨機方法、分配隱藏、數據完整性、選擇性報道研究結果）為低風險，盲法方面偏倚較高，總體上發生偏倚的可能性小。
表2
納入病例對照研究的紐卡斯爾-渥太華量表評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術中數據的比較
2.3.1.1 手術時間
14個研究[14-26,28]對比了手術時間，共1 163例患者，其中IVMTE組525例，MITE組638例，各研究之間異質性有統計學意義（P<0.1，I2=95%），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果表明相對于MITE，IVMTE手術時間更短，差異有統計學意義［MD=?60.24，95%CI（?83.78，–37.07）， P<0.001］；見表3。
表3
各結局指標的Meta分析結果
2.3.1.2 手術出血量
共納入13個研究[14-22, 24-26,28]，共1 099例患者，其中IVMTE組493例，MITE組606例，各研究之間異質性顯著（P<0.1，I=295%），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果表明兩種手術方式在手術出血量方面差異有統計學意義［MD=?34.67，95%CI（?59.11，–10.23）， P=0.005］，說明IVMTE術后出血量更少；見表3。
2.3.1.3 術中喉返神經損傷
11個研究[15-24, 28]對比了喉返神經損傷，共943例患者，其中IVMTE組407例，MITE組536例。各研究之間異質性較小（P=0.06，I2=43%），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果表明MITE對術中喉返神經損傷更小，差異有統計學意義［OR=1.78，95%CI（1.22，2.60），P=0.003］；見表3。
2.3.1.4 淋巴結清掃數量
11個研究[14, 16-20, 22-24, 26,28]對比術中淋巴結清掃數量，共納入996例患者，其中IVMTE組451例，MITE組545例。各研究之間異質性顯著（P<0.1，I2=96%），故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果表明，MITE術中能清掃更多淋巴結，差異有統計學意義［MD=?3.52，95%CI（?6.36，–0.68）， P=0.02］；見表3。
2.3.2 術后數據的比較
2.3.2.1 術后3 d總引流量
共納入7個研究[15-16, 19, 21, 23, 25, 28]，包括427例患者：IVMTE組194例，MITE組233例。各研究之間異質性顯著（P<0.1，I2=98%），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果表明，IVMTE術后3 d總引流量更少，差異有統計學意義［MD=?286.66，95%CI（?469.93，–103.40）， P=0.002］；見表3。
2.3.2.2 術后住院時間
共納入13個研究[14-25, 28]，包括1 083例患者：IVMTE組477例、MITE組606例。各研究之間異質性較小（P<0.1，I2=47%），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果表明IVMTE術后住院時間更短，差異具有統計學意義［MD=?2.44，95%CI（?2.93，–1.94）， P<0.01］；見表3。
2.3.3 術后并發癥
2.3.3.1 總并發癥
共納入9個研究[14-19, 24-26]，共790例患者，其中IVMTE組363例，MITE組427例。各研究之間異質性顯著（P<0.1，I2=61%），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果表明IVMTE術后總并發癥更少，差異有統計學意義［MD=0.41，95%CI（0.22，0.75），P=0.004］；見表3。
2.3.3.2 術后并發癥的具體分析
12個研究[14-19, 21, 23-26,28]（963例患者）的Meta分析結果顯示IVMTE組術后肺部感染率較MITE組低，差異有統計學意義［OR=0.38，95%CI（0.26，0.56），P<0.001］。14項研究[14-26,28]（1 163例患者）對比了術后乳糜胸發生率，Meta分析結果顯示兩種術式在乳糜胸方面差異有統計學意義［OR=0.48，95%CI（0.23，1.00），P=0.05］；14個研究[14-26,28]（1 163例患者）對比了術后吻合口瘺發生率，Meta分析結果顯示兩組吻合口瘺發生率差異無統計學意義［OR=0.80，95%CI（0.55，1.17），P=0.26］；8項研究[14-15, 17-18, 21-24]（725例患者）對比了術后心臟并發癥，Meta分析結果顯示兩種術式在心臟并發癥方面差異無統計學意義［OR=0.99，95%CI（0.59，1.68），P=0.98］；3項研究[14-15, 23]（194例患者）對比了術后肺漏氣發生率，Meta分析結果顯示IVMTE組肺漏氣的發生率更低，差異有統計學意義［OR=0.12，95%CI（0.02，0.63），P=0.01］；見表3。
2.3.4 敏感性分析
我們對提取的不同結局指標進行逐一剔除個別研究后再進行合并分析，分析結果變化不大，說明結果可靠。
2.3.5 發表偏倚分析
我們對結局的各項指標繪制了漏斗圖，發現各項研究均勻地分布在漏斗圖的兩側，說明本研究的發表偏倚較小，以手術時間為例的漏斗圖見圖2。
圖2
手術時間漏斗圖
3 討論
多數患者診斷為食管癌時已處于晚期，預后差、生活質量低，5年生存率僅為20%[29]。根治性食管癌切除術作為目前食管癌的主要治療方式，是食管癌患者生存的希望，大約30%的患者診斷后行根治性食管切除以達到治療目的[30]。
隨著微創技術的發展，MIE逐漸成為主要的手術方法，主要包括微創McKeown、微創Ivor-Lewis、機器人輔助微創（RAMIE）等[31]。多個研究[32-35]對比了微創McKeown和微創Ivor-Lewis術或開放性手術，微創McKeown術式創傷小、淋巴結清掃完整，是目前食管癌治療的首選術式。
為追求更小的創傷和更少的并發癥，1990年，Beuss等[36]提出縱隔鏡下食管癌切除，因空間狹小、手術視野差，淋巴結清掃不徹底，未廣泛應用。隨著縱隔鏡技術的不斷衍變，2015年，Fujiwara等[37]提出IVMTE，彌補了傳統縱隔鏡的不足。2016年，曹慶東等[38]在我國推出，隨后逐步在我國各個醫療中心應用。
在手術時間方面，本Meta分析結果顯示IVMTE組更短，因IVMTE術式不作胸部切口、無需改變手術體位，縮短了調整氣管插管和麻醉時間，且頸、腹部手術可同時進行，節約了手術時間。在手術出血量方面，本Meta分析結果顯示IVMTE組出血量更少，考慮是IVMTE因充氣擴大了縱隔視野，術中能清晰辨認食管、神經及血管，術中誤傷血管減少。而MITE需行胸部切口，增加了胸部血管的損傷。在術后疼痛方面，本研究未對術后疼痛進行分析，但有研究[39]表明IVMTE不經胸，創傷小，有利于減輕術后疼痛程度。
喉返神經損傷為食管癌術中的常見并發癥，損傷常導致聲音嘶啞，降低患者生活質量。本研究表明IVMTE喉返神經損傷的發生率更高，分析其原因：（1）IVMTE切口小，操作空間不足，術中喉返神經受到壓迫和牽拉； （2）在進行淋巴結清掃時，因解剖層次不清導致損傷；（3）術中對喉返神經過度解剖導致神經脫髓鞘。有研究[15-17, 19, 22-23]發現MITE與IVMTE在喉返神經損傷方面差異無統計學意義，與本研究結論相反，考慮是主刀醫生對IVMTE的經驗不同所致。Daiko等[40]發現在術中改變淋巴結清掃順序，最后清掃左喉返神經淋巴結能減少喉返神經損傷。
淋巴結清掃是否徹底對提高患者術后生存率至關重要。在淋巴結清掃方面，兩種術式之間仍存在爭議，尤其是右喉返神經淋巴結。本研究結果顯示，MITE可清掃更多淋巴結。分析其原因：（1）主刀醫生對IVMTE術式熟練度不足，缺乏經驗；（2）IVMTE操作空間狹小，操作難度大，手術視野上不及MITE；（3）IVMTE多為左頸部切口，常導致右喉返神經淋巴結清掃困難。有研究[14, 16, 20, 22]認為兩種術式在淋巴結清掃方面差異無統計學意義，與本研究結論不同，筆者認為是由主刀醫生對IVMTE的熟練度及手術入路不同導致。雖IVMTE淋巴結清掃方面不及MITE，但方云昊等[41]發現兩種術式在術后2個月、1年、2年的短期生存率無明顯差異。
本研究結果發現，在術后住院時間和3 d總引流量方面，IVMTE組術后住院時間更短、引流量更少，這與Wang等[16]的研究結論相同。考慮是IVMTE不經胸，創傷小所致。
在總并發癥方面，IVMTE組術后并發癥更少。在乳糜胸、吻合口瘺、心臟并發癥發生率上，兩種術式差異無統計學意義。在肺部感染、肺漏氣發生率上IVMTE組更低。主要是IVMTE不經胸，保證了胸膜腔的完整性，降低了肺部感染和肺漏氣的風險。相比之下，Tandon等[42]認為因MITE需單肺通氣和肺萎縮時間較長，可能增加肺部并發癥的風險。王謙等[28]在肺部感染發生率上與本研究結論相反，考慮是該研究IVMTE組有更多肺功能較差及高齡患者所致。在吻合口瘺方面，各個研究之間結果存在一定爭議。本研究認為兩種術式吻合口瘺發生率差異無統計學意義，這與所納入研究結果一致。Hu等[43]報道IVMTE吻合口瘺發生率更高，與本研究結論不同，這可能與主刀醫生的手術經驗和吻合方式及技術有關。
本研究存在一定局限性：（1）所納入的14篇文獻，只有1篇RCT，其余均為病例對照研究或前瞻性研究，證據強度不夠，還需要大量RCT驗證；（2）在術中喉返神經損傷方面，根據臨床經驗將術后聲音嘶啞的病例納入，可能對結果造成一定偏倚；（3）在數據提取上，為了利于計算，使用數據轉換器將個別研究的數據進行轉換，可能在一定程度上影響結論；（4）個別研究的樣本量較少，可能導致結果偏倚；（5）本研究只比較了兩種術式的短期結果，而對于長期結果未涉及，特別是術后復發率和生存率。
綜上所述，IVMTE治療食管癌安全有效。相對于MITE，IVMTE在縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量、術后引流量和肺部并發癥方面有著較大優勢；而在淋巴結清掃及喉返神經損傷方面MITE更有優勢。因此，在選擇手術方式時，應考慮患者的具體情況、腫瘤分期及手術團隊的經驗和技術水平。對于高齡、肺功能較差、有明顯胸腔粘連、不能耐受經胸入路及早期和中期且無明顯淋巴結轉移的食管癌患者，IVMTE可能是一個較好的選擇[9]。而對于需徹底淋巴結清掃、手術操作空間明顯受限的患者，MITE術式可能更合適。然而，本研究結論及遠期效果還需要進一步多中心、RCT驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李可勇負責論文的設計、開展研究、數據處理與分析、論文撰寫與修改；成濤和金大成負責論文的審核和修改；葉智博和闕昌浩負責實施研究；王亞平負責數據整理和分析；柏啟州負責論文設計。
