化療用于早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）圍手術期臨床獲益十分有限，5年生存率較手術僅提高約5%。程序性細胞死亡蛋白1/程序性死亡配體1免疫檢查點抑制劑顯著改善了晚期NSCLC的生存預后。而免疫治療在早期NSCLC中的療效價值正在探索中。本文對免疫治療在NSCLC圍手術期的研究進展進行匯總分析，討論新輔助免疫治療后手術切除的安全可行性，并梳理不同療效預測指標的臨床價值，以期明確免疫治療在圍手術期的治療現狀，從而進一步提高早期NSCLC患者的臨床獲益。
Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占NSCLC的20%～25%，Ⅲ期約占30%[1]。大部分早期NSCLC可通過根治性手術治愈，但30%～55%的患者不可避免會復發[2]。既往研究[3-4]表明化療用于圍手術期臨床獲益十分有限，5年生存率僅提高約5%。因此，如何改善早期NSCLC生存預后有待進一步探索。
程序性細胞死亡蛋白1/程序性死亡配體1（programmed cell death protein 1/programmed death ligand 1，PD-1/PD-L1）免疫檢查點抑制劑顯著改善了晚期NSCLC的生存預后[5-6]。對于早期NSCLC，腫瘤負荷較小，患者具有良好的體質，因此免疫治療用于早期NSCLC有獲得更優改善的潛能。
本文首先對免疫治療用于NSCLC圍手術期的研究進展進行匯總分析，其次討論新輔助免疫治療后手術切除的安全可行性，同時梳理不同療效預測指標的臨床價值，以期明確免疫治療在圍手術期的治療現狀，從而進一步提高患者的臨床獲益。
1 免疫治療的臨床研究
1.1 術后免疫輔助治療
術后輔助治療的主要目的是消除術后殘留的微小轉移灶、降低復發率[7]。對于術后NSCLC的根治性輔助治療，免疫治療能否改善患者預后，大量研究[8-11]進行了探索；見附件表1。
1.1.1 IMpower010研究
IMpower010研究（NCT02486718）是一項隨機、國際多中心、開放標簽的Ⅲ期臨床研究[8]。該研究納入了完成根治性切除的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期NSCLC患者，并接受1～4個周期的含鉑化療。入組患者按1∶1隨機分配接受阿替利珠單抗［（1200 mg，3周使用1次（Q3W），16個周期或1年］或最佳支持治療（best supportive care，BSC）。主要研究終點為研究者評估的腫瘤細胞（tumour cell，TC）PD-L1陽性Ⅱ～ⅢA期患者無病生存期（disease-free survival，DFS）、Ⅱ～ⅢA期患者DFS、以及ⅠB～ⅢA期患者DFS。
該研究共入組1005例患者，其中阿特利珠單抗和BSC分別入組507例和498例患者。研究結果表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠單抗組中位DFS無法評估（not evaluable，NE）［95%CI（36.1，NE）］，BSC組為35.3個月［95%CI（29，NE）］，HR=0.66［95%CI（0.50，0.88）］，P=0.004。在Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠單抗組中位DFS為42.3個月［95%CI（36.0，NE）］，BSC組為35.3個月［95%CI（30.4，46.4）］，HR=0.79［95%CI（0.64，0.96）］，P=0.02。在ⅠB～ⅢA期患者中，阿特利珠單抗組中位DFS為NE［95%CI（36.1，NE）］，BSC組為37.2個月［95%CI（31.6，NE）］，HR=0.81［95%CI（0.67，0.99）］，P=0.04。2022年世界肺癌大會公布的最新總生存期（overall survival，OS）數據[9]表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，兩組中位OS均未達到，HR=0.71［95%CI（0.49，1.03）］。而OS在Ⅱ～ⅢA期和ⅠB～ⅢA期人群中均無顯著差異（HR分別為0.95和0.99）。
2021年10月和2022年3月，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）先后批準阿替利珠單抗用于≥1% TC PD-L1染色陽性、經手術切除、以鉑類為基礎化療之后的Ⅱ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC的輔助治療。
1.1.2 KEYNOTE-091研究
KEYNOTE-091研究（NCT02504372）[10]是一項隨機、三盲、對照Ⅲ期臨床研究。該研究入組人群為完成根治性手術的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC患者，且術后接受≤4周期的化療。入組患者按1∶1比例隨機接受帕博利珠單抗（200 mg，Q3W，18周期）或安慰劑治療。主要研究終點為意向治療（intention-to-treat，IIT）人群和PD-L1腫瘤細胞陽性比例分數（tumor proportion score，TPS）≥50%人群的DFS。
該研究共入組1177例患者，其中帕博利珠單抗和安慰劑分別入組了590例和587例患者。研究結果表明，IIT人群中，帕博利珠單抗組和安慰劑組的中位DFS分別為53.6個月［95%CI（39.2，未達到（not reach，NR）］和42.0個月［95%CI（31.3，NR）］，HR=0.76［95%CI（0.63，0.91）］，P=0.0014。在PD-L1 TPS≥50%的患者中，兩組中位DFS均未達到，HR=0.82［95%CI（0.57，1.18）］，P=0.14；在PD-L1 TPS 1%～49%人群中，帕博利珠單抗組和安慰劑組的中位DFS分別為44.2個月和31.3個月，HR=0.67［95%CI（0.48，0.92）］；PD-L1 TPS＜1%的人群中，兩組中位DFS分別為47.4個月和34.9個月，HR=0.78［95%CI（0.58，1.03）］。
2023年1月，FDA批準帕博利珠單抗用于完全切除并經鉑類化療后的ⅠB（T2a≥4 cm）、Ⅱ或ⅢA期NSCLC的輔助治療。
此外，多項Ⅲ期臨床研究[11]，如ALCHEMIST研究（NCT04267848）、IFCT-1401研究（NCT02273375）、ANVIL研究（NCT02595944）、V940-002研究（NCT06077760）和QL1706-304研究（NCT05487391）正在探索中，暫無相關臨床數據。
1.2 術前免疫新輔助治療
新輔助治療可以縮小腫瘤，降低腫瘤分期，提高R0切除率并降低微小轉移灶中腫瘤細胞活力，甚至部分患者可以達到完全病理應答（complete pathological response，pCR）[12-13]。因此，免疫治療用于NSCLC新輔助治療有良好的獲益潛能；見附件表2。
1.2.1 免疫單藥治療
Checkmate-159研究（NCT02259621）[14]是一項納武利尤單抗作為新輔助治療用于可切除NSCLC的Ⅱ期單臂臨床研究。該研究納入了21例Ⅰ～Ⅲ期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，接受2周期納武利尤單抗（3 mg/kg，Q2W）新輔助治療，并在首次治療4周后接受根治性手術。研究結果表明，納武利尤單抗用于新輔助治療安全性可接受，未延遲手術進行。在21例接受治療的患者中，客觀緩解率（overall response rate，ORR）為10%（2/21）。在20例完成根治性切除手術的患者中，主要病理緩解（major pathological response，MPR）率為45%［95%CI（23，68）］，pCR率為15%。該研究證實了免疫治療用于新輔助治療具有一定療效性和可行性。
IONESCO研究（NCT03030131）[15]獲得了相似研究結果，表明度伐利尤單抗用于新輔助治療有一定療效性獲益；見附件表2。
1.2.2 免疫治療聯合化療
CheckMate-816研究（NCT02998528）是一項隨機、國際多中心、開放標簽的Ⅲ期臨床研究[16]。入組人群為ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC。入組患者按1∶1比例隨機接受納武利尤單抗（360 mg，Q3W）聯合含鉑雙藥化療（Q3W，A組）或僅含鉑雙藥化療（Q3W，B組）3個周期。在末次治療6周內接受手術治療，并在術后選擇性接受輔助化療和/或放療（可不治療）。主要研究終點為獨立病理學審查委員會（Blinded in Dependent Pathological Review，BIPR）評估的pCR和盲態獨立中央審查委員會（Blinded Independent Central Review，BICR）評估的無事件生存期（event-free survival，EFS）。研究[17]結果表明，A組ORR為53.6%［95%CI（46.0，61.1）］，B組ORR為37.4%［95%CI（30.3，45.0）］。A組pCR率為24.0%［（95%CI（18.0，31.0）］，B組pCR率為2.2%［（95%CI（0.6，5.6）］，P＜0.001。A組MPR率為36.9%［95%CI（29.8，44.4）］，B組MPR率為8.9%［95%CI（5.2，14.1）］。A組中位EFS為31.6個月［95%CI（30.2，NR）］，B組為20.8個月［95%CI（14.0，26.7）］，HR=0.63［97.38%CI（0.43，0.91）］，P=0.005。A組與B組中位OS均未達到［HR=0.57， 99.67%CI（0.3，1.07），P=0.008］。
2022年3月和2023年1月，FDA和NMPA先后批準納武利尤單抗聯合含鉑雙藥化療作為新輔助治療用于腫瘤≥4 cm或淋巴結陽性的可切除NSCLC成人患者。
1.2.3 雙免疫治療
NEOSTAR研究（NCT03158129）[18]探索了納武利尤單抗聯合伊匹木單抗或納武利尤單抗單藥治療可切除NSCLC的療效及安全性。在這項Ⅱ期研究中，共入組了44例Ⅰ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，符合入組標準的患者按1∶1比例隨機入組納武利尤單抗聯合伊匹木單抗（NI組，納武利尤單抗 3 mg/kg，D1、15、29；伊匹木單抗1 mg/kg，D1）或納武利尤單抗單藥（N組，3 mg/kg，D1、15、29），末次治療3～6周后接受根治性手術。術后接受標準治療。主要研究終點為MPR。研究結果表明，在39例手術患者中，R0切除率為100%。在37例有術后標本的患者中，NI組和N組的ORR均為19%，MPR率分為50%和24%（P=0.098），pCR率分別為38%和10%（P=0.055）。
NeoCOAST（NCT03794544）[19]是一項國際性、Ⅱ期、開放標簽、多中心隨機臨床研究，評估度伐利尤單抗（D）單藥或聯合抗CD73單抗 oleclumab（O）、抗NKG2A單抗monalizumab（M）或抗STAT3反義寡核苷酸danvatirsen（Da）用于NSCLC新輔助治療的安全和有效性。該研究共納入了84例Ⅰ期（＞2 cm）～ⅢA可切除NSCLC（AJCC/UICC v8）患者，按1∶1∶1∶1隨機分配，接受D單藥（D：1500 mg，Q4W）、D+O（D：1500 mg，Q4W；O：3000 mg，Q2W）、D+M（D：1500 mg，Q4W；M：750 mg，Q2W）或D+Da（先于D1、3、5接受Da單藥導入期治療，之后接受D+Da；D：1500 mg，Q4W；Da：200 mg，QW）。在末次治療4～6周內接受根治性手術。主要終點為研究者評估的MPR。2022年ESMO大會公布的最新數據表明，D單藥入組27例患者，D+O入組21例患者，D+M入組20例患者，D+Da入組16例患者，MPR率分別為11%、19%、30%和31%。
1.3 術前及術后免疫治療
通過術前新輔助治療縮小腫瘤，提高R0切除率，而術后輔助治療可以更好地消除殘留的微小轉移灶進而降低復發率。相關研究見附件表3。
NADIM研究（NCT03081689）[20]是一項開放標簽、多中心、單臂Ⅱ期研究。該研究納入46例可切除的Ⅲa期（AJCC/UICC v7）NSCLC，術前接受3周期納武利尤單抗（360 mg）、紫杉醇（200 mg/m2）和卡鉑［曲線下面積（area under the curve，AUC）=6］，Q3W。于末次治療6～7周接受手術治療，術后接受納武利尤單抗維持治療（前4個月為240 mg，Q2W，之后480 mg，Q4W，直至1年）。主要研究終點為2年的PFS率。研究結果表明，ORR為76%（35/46）。在41例接受根治性手術的患者中，MPR率為83%（34/41），pCR率為63%（26/41）。入組的46例患者12個月和24個月PFS率分別為95.7%［95%CI（83.7，98.9）］和77.1%［95%CI（59.9，87.7）］，12個月和24個月OS率分別為97.8%［95%CI（85.5，99.7）］和89.9%［95%CI（74.5，96.2）］。
NADIM Ⅱ研究（NCT03838159）[21]是一項開放標簽、隨機、多中心、Ⅱ期臨床研究。該研究納入可切除ⅢA～ⅢB期NSCLC。入組患者以2∶1比例隨機分配至NC組（納武利尤單抗360 mg、紫杉醇200 mg/m2和卡鉑AUC 5，Q3W）或C組（紫杉醇200 mg/m2、卡鉑AUC 5，Q3W），3周期后接受根治性手術。R0切除的NC組患者術后接受6個月的納武利尤單抗（480 mg，Q4W），C組僅觀察。主要研究終點為ITT人群的PCR率。該研究共入組86例患者（NC組57例，C組29例）。NC組和C組的ORR分別為75.4%（43/57）和48.2%（14/29），P=0.023。NC組中93%的患者完成了手術，C組僅69%的患者完成了手術。NC組和C組的MPR率分別為52.6%（30/57）和13.8%（4/29），P=0.0012；pCR率分別為36.8%（21/57）和6.9%（2/29），P=0.0068。NC組和C組的PFS分別為NR vs. 18.3個月，HR=0.48［95%CI（0.25，0.91）］，P=0.025；NC組和C組的OS均為NR，HR=0.40［95%CI（0.17，0.93）］，P=0.034[22]。
SAKK 16/14研究[23]是一項單中心、單臂、Ⅱ期臨床研究。該研究入組了68例ⅢA期（N2）（T1～3N2M0）患者。入組患者接受3周期的順鉑100 mg/m2聯合多西他賽85 mg/m2（Q3W），隨后接受2周期的度伐利尤單抗750 mg（Q2W），并于末次治療2～4周后接受手術切除。術后度伐利尤單抗繼續維持1年。主要研究終點為1年EFS率。研究結果表明新輔助化療后ORR為43%［95%CI（31，56）］，序貫新輔助免疫治療后ORR為58%［95%CI（45，71）］。在55例接受手術切除的患者中，MPR率為62%，pCR率為18%。1年EFS率為73%［90%CI（63，82）］。
一項Ⅱ期研究[24]探索了卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼在圍手術期的療效價值。該研究納入了分期為ⅡA～ⅢB期的可手術NSCLC（其中ⅢB期僅限T3N2M0）。入選患者術前接受3個周期的卡瑞利珠單抗（200 mg，Q2W）聯合阿帕替尼（250 mg，D1～5/per week）治療，末次治療3～4周后接受手術，術后予以卡瑞利珠單抗（200 mg，Q2W，12個周期）輔助治療。主要研究終點為MPR率。該研究共入組78例受試者。研究結果表明ORR為52%［95%CI（40，65）］。MPR率為47%，pCR率為19%。在65例（83%）接受手術切除的患者中，R0切除率為100%。
AK112是抗PD-1和VEGF雙特異性抗體。AK112-205研究（NCT05247684）[11]是一項開放、多中心Ⅱ期臨床研究，共入組約30例可切除的Ⅱ～ⅢB期NSCLC患者。入組患者接受3～4周期的AK112單藥（Q3W）或AK112聯合含鉑化療（Q3W）作為新輔助治療。新輔助治療后接受根治性手術，術后接受16周期的AK112（Q3W）作為輔助治療。暫無研究結果公布。
此外，多項Ⅲ期臨床研究[11]，如CheckMate 77T（NCT04025879）、AEGEAN（NCT03800134）、BGB-A317-315（NCT04379635）、KEYNOTE-671（NCT03425643）、IMpower030（NCT03456063）、Neotorch（NCT04158440）和ORIENT-99（CTR20212822）等正在探索中。其中，CheckMate77T[25]、 AEGEAN[26]、BGB-A317-315[27]、Neotorch[28]和KEYNOTE-671[29]公布了關鍵研究結果；見附件表4。
2 免疫治療后手術的可行性分析
免疫治療±化療作為新輔助治療較化療可以更好地縮小腫瘤，降低腫瘤分期。但是免疫治療后可能會出現肺門和縱隔纖維化，增加免疫治療后手術切除的難度[30]。因此，新輔助免疫治療對手術的干擾程度有待分析。
Checkmate-816研究[16]對免疫治療聯合化療對手術的影響進行了探索。結果表明納武利尤單抗聯合化療組（NC組）降期率為31%，化療組（C組）為24%。而兩組住院時間無顯著差異，中位住院時間均為10 d，手術R0切除率相似（NC組 vs. C組：83.2% vs. 78%）。其中，對于ⅢA期的患者，NC組較C組微創手術占比更高（30% vs. 19%），微創手術轉開放手術占比更低（11% vs. 20%），全肺切除術占比更低（17% vs. 30%）[31]。該研究初步證明免疫治療與化療無顯著差別，免疫治療對Ⅲa期患者有更好的協助作用。
一項回顧性研究[32]分析了ⅠB～ⅢB（T3～4N2）NSCLC在新輔助免疫治療聯合化療后手術的可行性和安全性。根據手術方式分為電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和開胸手術。研究共納入了131例患者，其中53例（38.5%）接受了VATS手術，78例（59.5%）接受了開胸手術。125例（95.4%）完成了根治性手術。其中，肺葉切除是最主要的手術方式（占比77.9%），全肺切除占比8.4%。VATS與開胸手術相比，有相似的根治切除率、術后恢復時間和等效的無復發生存率。VATS優點是更短的手術時間（160.1 min vs. 177.7 min，P=0.042），更少的術中出血量（149.8 mL vs. 321.2 mL，P=0.021），更低的術后重癥監護室發生率（3.8% vs. 20.5%，P=0.006）。但是，總淋巴結切除數VATS較開胸手術少（19.5枚 vs. 23.0枚，P=0.013）。
3 生物標志物預測
有效的生物標志物可以預測療效，輔助評估療效獲益風險比，從而選擇更優治療方案。PD-L1和腫瘤基因突變負荷（tumor mutational burden，TMB）已成為晚期NSCLC患者免疫治療的重要療效預測指標[33-34]。而對于圍手術期接受免疫治療的早期NSCLC，有效的生物標記物可提供更高效的療效預測和更規范的治療依據。
3.1 PD-L1
PD-L1已成為晚期一線NSCLC治療重要的參考因素（NCCN指南和CSCO指南均已根據PD-L1表達水平推薦NSCLC的治療方案）[33,35]。而對于圍手術期的PD-L1預測價值也已展開探索。一項Meta分析表明，與PD-L1＜1%相比，PD-L1≥1%與更高的MPR率和pCR率相關［MPR：OR=2.62，95%CI（1.51，4.56），P=0.0006；pCR：OR=2.94，95%CI（1.69，5.09），P＜0.0001］。當以TPS=50%作為臨界值時，高PD-L1對MPR和pCR表現出更優的預測價值［MPR：OR=3.57，95%CI（1.75，7.29；pCR：OR=3.73，95%CI（2.04，6.83）］。Impower-010研究[8]的主要研究終點也是基于TC PD-L1進行分析，結果表明PD-L1對于術后DFS有重要的分層價值。FDA和NMPA均已批準阿替利珠單抗用于≥1% TC PD-L1染色陽性、經手術切除、以鉑類為基礎化療之后的Ⅱ～ⅢA期NSCLC的輔助治療。但并非所有研究都為陽性結果。NADIM研究[20]中，pCR患者的PD-L1表達顯著高于非pCR患者（P=0.042）；然而，MPR和未達到MPR的患者之間無顯著差異。此外，PD-L1表達水平與PFS和OS也無顯著關系，但該研究樣本量較少，有待未來進一步驗證。
3.2 腫瘤基因突變負荷
TMB是指特定基因組區域內體細胞非同義突變的個數，通常用每兆堿基突變數（mut/Mb）表示。TMB可間接反映腫瘤產生新抗原的能力和程度，預測腫瘤的免疫治療療效[34]。2020年，FDA已批準帕博利珠單抗單藥用于治療高TMB且既往接受治療后病情進展的不可手術或轉移性實體瘤患者。有研究[36]表明，在新輔助免疫治療的患者中，高TMB表達較低TMB表達患者有更高的MPR率和pCR率［MPR：OR=3.40，95%CI（1.33，8.70），P=0.0109；pCR：OR=1.98，95%CI（1.08，3.63），P=0.0265］。但部分小樣本研究表明無臨床獲益價值。LCMC3研究[37]中，腫瘤突變負荷＜10 Mut/Mb、10～15 Mut/Mb和≥16 Mut/Mb的MPR率分別為13%（8/60）、10%（1/10）和33%（5/15），各組之間無顯著差異。
3.3 循環腫瘤DNA和分子殘留病灶或微小殘留病灶
循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是來源于腫瘤細胞壞死、凋亡和分泌的小片段DNA，其攜帶全面的腫瘤基因信息[38]。ctDNA清除率和療效獲益有潛在的相關性。Checkmate-816研究[17]中，納武利尤單抗聯合化療組（NC組）ctDNA清除率為56%，化療組（C組）ctDNA清除率為34%。在ctDNA清除的患者中，NC組和C組的pCR率分別為46%和13%，ctDNA未清除的患者中，NC組和C組的pCR率分別為0%和3%。ctDNA清除率和pCR率呈正相關。一項卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼的Ⅱ期研究[24]也獲得了相似結論。新輔助治療期間ctDNA動態監測表明，ctDNA水平同樣與治療應答高度相關。卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼作為新輔助治療3周期結束后，ct-DNA轉陰的患者（n=33）經評估全部轉為MPR（45%）或pCR（55%），顯著優于ct-DNA陽性患者（n=13），MPR率為31%，pCR為0%。
分子殘留病灶（molecular residual disease，MRD）描述的是一種病灶有無殘余的狀態，可以通過檢測ctDNA數值判斷是否存在MRD。NSCLC根治切除術后MRD陽性提示復發風險較高。LUNGCA-1研究[39]是一項前瞻性、多中心研究，旨在分析ctDNA對NSCLC術后評估、治療應答評估、復發預測和分子表型分類的價值。330例Ⅰ～Ⅲ期可根治性手術的NSCLC患者在術前、術后3 d以及術后1個月獲得血液樣本用于檢測ctDNA水平，并測算MRD狀態。MRD陽性定義為術后3 d和/或1個月可檢測到ctDNA。研究結果表明ctDNA-MRD陽性患者的腫瘤復發率更高（MDR陽性vs. MDR陰性：80.8% vs. 16.2%，P＜0.001）；同時，MRD陽性患者復發時間更早［HR=11.1， 95%CI（6.5，19.0），P＜0.001］。此外，MRD狀態可以預測輔助化療的療效。MRD陽性患者輔助化療后無復發生存（recurrence-free survival，RFS）更優（中位RFS：574 d vs. 315 d，HR=0.3，P=0.008），而MRD陰性患者接受輔助化療后RFS更差（中位RFS為NR，HR=3.1，P＜0.001）。MRD用于評估免疫治療相關圍手術期的Ⅲ期研究也已開展（NCT04385368[11]），暫無結果公布。
4 總結與展望
目前開展的圍手術期免疫治療主要包括術前新輔助免疫治療、術后輔助免疫治療及術前+術后免疫治療三種類型。免疫治療用于圍手術期已展現出初步的療效獲益趨勢，國內外也已有相關適應證獲批。但是，免疫治療用于圍手術期仍有一些問題需要明確。
首先，免疫治療對早期患者的獲益人群潛力有待區分。IMPOWER-010研究表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中OS有獲益潛能（HR=0.71），但在Ⅱ～ⅢA期和Ⅰb～ⅢA期人群中OS均無顯著差異（HR分別為0.95和0.99）。而新輔助免疫治療雖然可以減小腫瘤直徑、提高根治可行性并清除微轉移，但也可能會因不良反應或疾病進展而失去根治性治療的機會。CheckMate-816研究[16]中，新輔助免疫聯合化療和單純化療分別有15.6%和20.7%的患者取消了手術。其中，疾病進展是主要原因，占比分別為6.7%和9.5%。另外，不同圍手術期免疫治療方式的最佳獲益人群有待區分。在可切除的Ⅲ期或Ⅳ期黑色素瘤患者中，帕博利珠單抗用于圍手術期治療的EFS較僅輔助治療顯著延長[40]，但NSCLC人群是否有類似結果仍有待驗證。
免疫治療相關的不良反應對手術開展可能也有干擾作用。免疫治療的許多不良反應需要全身性皮質類固醇治療，可能會影響術后的愈合[30]。外科醫生特別關注肺炎的發生，因為肺炎可能會損害肺功能，影響術中麻醉和術后恢復[41]。而對于一些可能因炎癥反應評估為影像學進展的“假進展”患者，增加了手術可行性評估難度[42]。
與新輔助化療相比，新輔助免疫治療的術后并發癥發生率、失血量、手術時間相當[43-44]。而Ⅲa期患者新輔助免疫治療的獲益可能更顯著。CheckMate-816中，Ⅲa期新輔助免疫治療和新輔助化療的開胸手術占比分別為17%和30%。但是免疫治療后炎癥或血管過多，或因淋巴結腫大和纖維粘連，導致縱隔和肺門解剖在技術上具有挑戰性，使得胸腔鏡手術轉為開胸手術[30]。CheckMate-816研究中從胸腔鏡轉為開胸手術患者占比約11%（10/94）。此外，一項研究[45]納入的13例胸腔鏡手術患者中，7例患者因肺門炎癥和纖維化轉為開放手術。因此，對于免疫新輔助治療的患者，手術醫生的技能和經驗更為重要。
雖然展開了眾多臨床研究，有關NSCLC新輔助免疫治療仍然存在一些爭議。（1）手術時間窗口，目前一般認為手術時間與末次新輔助免疫治療間隔1個月為佳，因間隔時間較長引起的纖維化會增加手術難度，增加手術風險。但最佳間隔時間仍然待進一步臨床研究確認。（2）手術范圍，目前一般認為以新輔助免疫治療前病灶范圍為標準進行手術方案設計并切除，但是也有一部分學者認為可以在保證病理學切端陰性的前提下根據新輔助免疫治療后影像學緩解的范圍設計根治性手術方案。（3）淋巴結清掃，肺葉切除伴系統性淋巴結清掃是公認的肺癌根治術，但是目前部分學者研究認為淋巴結作為特殊的免疫器官，對免疫治療的響應起重要治療作用，關于新輔助免疫治療NSCLC患者的淋巴結清掃范圍有待更進一步研究。（4）術后免疫治療維持時間，最新的Neotorch研究[28]建議術后行12個月的免疫單藥維持治療，也有文獻建議免疫治療最多維持2年即可，仍然有待進一步臨床研究證實術后免疫藥維持時間。未來可能根據MRD監測來個體化隨訪制定免疫藥術后維持治療時間。
受益人群分層生物標記物還未制定統一的指標。阿替利珠單抗已獲批用于TC PD-L1染色陽性NSCLC的輔助治療，但PD-L1作為圍手術期的預測指標并非完全適用。NADIM研究[20]表明PD-L1陰性和PD-L1陽性患者中MPR患者的比例無顯著差異。此外，TMB也有待進一步明確。LCMC3研究[37]表明，達到和未達到MPR的患者TMB無顯著差異。然而，CheckMate-159研究[46]表明，與未達到MPR患者相比，MPR患者TMB更高。通過ctDNA評估MRD進而預測療效已初步顯示出重要的臨床價值，期待MRD評估免疫治療圍手術期的Ⅲ期研究結果。
盡管新輔助免疫治療中的許多問題仍未解決，但現有研究已經表明，圍手術期免疫治療可以獲得有效的病理緩解，延后患者復發時間，提高圍手術期治療的有效性和安全性。期待未來有更多的臨床研究更深入地挖掘有效人群，進一步改善早期NSCLC患者的生存預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：許元元負責文章撰寫；毛鋒負責查閱文獻；陳小科負責文章內容調整；譚強負責文章修改；羅清泉負責文章總體設想和構思。
Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占NSCLC的20%～25%，Ⅲ期約占30%[1]。大部分早期NSCLC可通過根治性手術治愈，但30%～55%的患者不可避免會復發[2]。既往研究[3-4]表明化療用于圍手術期臨床獲益十分有限，5年生存率僅提高約5%。因此，如何改善早期NSCLC生存預后有待進一步探索。
程序性細胞死亡蛋白1/程序性死亡配體1（programmed cell death protein 1/programmed death ligand 1，PD-1/PD-L1）免疫檢查點抑制劑顯著改善了晚期NSCLC的生存預后[5-6]。對于早期NSCLC，腫瘤負荷較小，患者具有良好的體質，因此免疫治療用于早期NSCLC有獲得更優改善的潛能。
本文首先對免疫治療用于NSCLC圍手術期的研究進展進行匯總分析，其次討論新輔助免疫治療后手術切除的安全可行性，同時梳理不同療效預測指標的臨床價值，以期明確免疫治療在圍手術期的治療現狀，從而進一步提高患者的臨床獲益。
1 免疫治療的臨床研究
1.1 術后免疫輔助治療
術后輔助治療的主要目的是消除術后殘留的微小轉移灶、降低復發率[7]。對于術后NSCLC的根治性輔助治療，免疫治療能否改善患者預后，大量研究[8-11]進行了探索；見附件表1。
1.1.1 IMpower010研究
IMpower010研究（NCT02486718）是一項隨機、國際多中心、開放標簽的Ⅲ期臨床研究[8]。該研究納入了完成根治性切除的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期NSCLC患者，并接受1～4個周期的含鉑化療。入組患者按1∶1隨機分配接受阿替利珠單抗［（1200 mg，3周使用1次（Q3W），16個周期或1年］或最佳支持治療（best supportive care，BSC）。主要研究終點為研究者評估的腫瘤細胞（tumour cell，TC）PD-L1陽性Ⅱ～ⅢA期患者無病生存期（disease-free survival，DFS）、Ⅱ～ⅢA期患者DFS、以及ⅠB～ⅢA期患者DFS。
該研究共入組1005例患者，其中阿特利珠單抗和BSC分別入組507例和498例患者。研究結果表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠單抗組中位DFS無法評估（not evaluable，NE）［95%CI（36.1，NE）］，BSC組為35.3個月［95%CI（29，NE）］，HR=0.66［95%CI（0.50，0.88）］，P=0.004。在Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠單抗組中位DFS為42.3個月［95%CI（36.0，NE）］，BSC組為35.3個月［95%CI（30.4，46.4）］，HR=0.79［95%CI（0.64，0.96）］，P=0.02。在ⅠB～ⅢA期患者中，阿特利珠單抗組中位DFS為NE［95%CI（36.1，NE）］，BSC組為37.2個月［95%CI（31.6，NE）］，HR=0.81［95%CI（0.67，0.99）］，P=0.04。2022年世界肺癌大會公布的最新總生存期（overall survival，OS）數據[9]表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，兩組中位OS均未達到，HR=0.71［95%CI（0.49，1.03）］。而OS在Ⅱ～ⅢA期和ⅠB～ⅢA期人群中均無顯著差異（HR分別為0.95和0.99）。
2021年10月和2022年3月，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）先后批準阿替利珠單抗用于≥1% TC PD-L1染色陽性、經手術切除、以鉑類為基礎化療之后的Ⅱ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC的輔助治療。
1.1.2 KEYNOTE-091研究
KEYNOTE-091研究（NCT02504372）[10]是一項隨機、三盲、對照Ⅲ期臨床研究。該研究入組人群為完成根治性手術的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC患者，且術后接受≤4周期的化療。入組患者按1∶1比例隨機接受帕博利珠單抗（200 mg，Q3W，18周期）或安慰劑治療。主要研究終點為意向治療（intention-to-treat，IIT）人群和PD-L1腫瘤細胞陽性比例分數（tumor proportion score，TPS）≥50%人群的DFS。
該研究共入組1177例患者，其中帕博利珠單抗和安慰劑分別入組了590例和587例患者。研究結果表明，IIT人群中，帕博利珠單抗組和安慰劑組的中位DFS分別為53.6個月［95%CI（39.2，未達到（not reach，NR）］和42.0個月［95%CI（31.3，NR）］，HR=0.76［95%CI（0.63，0.91）］，P=0.0014。在PD-L1 TPS≥50%的患者中，兩組中位DFS均未達到，HR=0.82［95%CI（0.57，1.18）］，P=0.14；在PD-L1 TPS 1%～49%人群中，帕博利珠單抗組和安慰劑組的中位DFS分別為44.2個月和31.3個月，HR=0.67［95%CI（0.48，0.92）］；PD-L1 TPS＜1%的人群中，兩組中位DFS分別為47.4個月和34.9個月，HR=0.78［95%CI（0.58，1.03）］。
2023年1月，FDA批準帕博利珠單抗用于完全切除并經鉑類化療后的ⅠB（T2a≥4 cm）、Ⅱ或ⅢA期NSCLC的輔助治療。
此外，多項Ⅲ期臨床研究[11]，如ALCHEMIST研究（NCT04267848）、IFCT-1401研究（NCT02273375）、ANVIL研究（NCT02595944）、V940-002研究（NCT06077760）和QL1706-304研究（NCT05487391）正在探索中，暫無相關臨床數據。
1.2 術前免疫新輔助治療
新輔助治療可以縮小腫瘤，降低腫瘤分期，提高R0切除率并降低微小轉移灶中腫瘤細胞活力，甚至部分患者可以達到完全病理應答（complete pathological response，pCR）[12-13]。因此，免疫治療用于NSCLC新輔助治療有良好的獲益潛能；見附件表2。
1.2.1 免疫單藥治療
Checkmate-159研究（NCT02259621）[14]是一項納武利尤單抗作為新輔助治療用于可切除NSCLC的Ⅱ期單臂臨床研究。該研究納入了21例Ⅰ～Ⅲ期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，接受2周期納武利尤單抗（3 mg/kg，Q2W）新輔助治療，并在首次治療4周后接受根治性手術。研究結果表明，納武利尤單抗用于新輔助治療安全性可接受，未延遲手術進行。在21例接受治療的患者中，客觀緩解率（overall response rate，ORR）為10%（2/21）。在20例完成根治性切除手術的患者中，主要病理緩解（major pathological response，MPR）率為45%［95%CI（23，68）］，pCR率為15%。該研究證實了免疫治療用于新輔助治療具有一定療效性和可行性。
IONESCO研究（NCT03030131）[15]獲得了相似研究結果，表明度伐利尤單抗用于新輔助治療有一定療效性獲益；見附件表2。
1.2.2 免疫治療聯合化療
CheckMate-816研究（NCT02998528）是一項隨機、國際多中心、開放標簽的Ⅲ期臨床研究[16]。入組人群為ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC。入組患者按1∶1比例隨機接受納武利尤單抗（360 mg，Q3W）聯合含鉑雙藥化療（Q3W，A組）或僅含鉑雙藥化療（Q3W，B組）3個周期。在末次治療6周內接受手術治療，并在術后選擇性接受輔助化療和/或放療（可不治療）。主要研究終點為獨立病理學審查委員會（Blinded in Dependent Pathological Review，BIPR）評估的pCR和盲態獨立中央審查委員會（Blinded Independent Central Review，BICR）評估的無事件生存期（event-free survival，EFS）。研究[17]結果表明，A組ORR為53.6%［95%CI（46.0，61.1）］，B組ORR為37.4%［95%CI（30.3，45.0）］。A組pCR率為24.0%［（95%CI（18.0，31.0）］，B組pCR率為2.2%［（95%CI（0.6，5.6）］，P＜0.001。A組MPR率為36.9%［95%CI（29.8，44.4）］，B組MPR率為8.9%［95%CI（5.2，14.1）］。A組中位EFS為31.6個月［95%CI（30.2，NR）］，B組為20.8個月［95%CI（14.0，26.7）］，HR=0.63［97.38%CI（0.43，0.91）］，P=0.005。A組與B組中位OS均未達到［HR=0.57， 99.67%CI（0.3，1.07），P=0.008］。
2022年3月和2023年1月，FDA和NMPA先后批準納武利尤單抗聯合含鉑雙藥化療作為新輔助治療用于腫瘤≥4 cm或淋巴結陽性的可切除NSCLC成人患者。
1.2.3 雙免疫治療
NEOSTAR研究（NCT03158129）[18]探索了納武利尤單抗聯合伊匹木單抗或納武利尤單抗單藥治療可切除NSCLC的療效及安全性。在這項Ⅱ期研究中，共入組了44例Ⅰ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，符合入組標準的患者按1∶1比例隨機入組納武利尤單抗聯合伊匹木單抗（NI組，納武利尤單抗 3 mg/kg，D1、15、29；伊匹木單抗1 mg/kg，D1）或納武利尤單抗單藥（N組，3 mg/kg，D1、15、29），末次治療3～6周后接受根治性手術。術后接受標準治療。主要研究終點為MPR。研究結果表明，在39例手術患者中，R0切除率為100%。在37例有術后標本的患者中，NI組和N組的ORR均為19%，MPR率分為50%和24%（P=0.098），pCR率分別為38%和10%（P=0.055）。
NeoCOAST（NCT03794544）[19]是一項國際性、Ⅱ期、開放標簽、多中心隨機臨床研究，評估度伐利尤單抗（D）單藥或聯合抗CD73單抗 oleclumab（O）、抗NKG2A單抗monalizumab（M）或抗STAT3反義寡核苷酸danvatirsen（Da）用于NSCLC新輔助治療的安全和有效性。該研究共納入了84例Ⅰ期（＞2 cm）～ⅢA可切除NSCLC（AJCC/UICC v8）患者，按1∶1∶1∶1隨機分配，接受D單藥（D：1500 mg，Q4W）、D+O（D：1500 mg，Q4W；O：3000 mg，Q2W）、D+M（D：1500 mg，Q4W；M：750 mg，Q2W）或D+Da（先于D1、3、5接受Da單藥導入期治療，之后接受D+Da；D：1500 mg，Q4W；Da：200 mg，QW）。在末次治療4～6周內接受根治性手術。主要終點為研究者評估的MPR。2022年ESMO大會公布的最新數據表明，D單藥入組27例患者，D+O入組21例患者，D+M入組20例患者，D+Da入組16例患者，MPR率分別為11%、19%、30%和31%。
1.3 術前及術后免疫治療
通過術前新輔助治療縮小腫瘤，提高R0切除率，而術后輔助治療可以更好地消除殘留的微小轉移灶進而降低復發率。相關研究見附件表3。
NADIM研究（NCT03081689）[20]是一項開放標簽、多中心、單臂Ⅱ期研究。該研究納入46例可切除的Ⅲa期（AJCC/UICC v7）NSCLC，術前接受3周期納武利尤單抗（360 mg）、紫杉醇（200 mg/m2）和卡鉑［曲線下面積（area under the curve，AUC）=6］，Q3W。于末次治療6～7周接受手術治療，術后接受納武利尤單抗維持治療（前4個月為240 mg，Q2W，之后480 mg，Q4W，直至1年）。主要研究終點為2年的PFS率。研究結果表明，ORR為76%（35/46）。在41例接受根治性手術的患者中，MPR率為83%（34/41），pCR率為63%（26/41）。入組的46例患者12個月和24個月PFS率分別為95.7%［95%CI（83.7，98.9）］和77.1%［95%CI（59.9，87.7）］，12個月和24個月OS率分別為97.8%［95%CI（85.5，99.7）］和89.9%［95%CI（74.5，96.2）］。
NADIM Ⅱ研究（NCT03838159）[21]是一項開放標簽、隨機、多中心、Ⅱ期臨床研究。該研究納入可切除ⅢA～ⅢB期NSCLC。入組患者以2∶1比例隨機分配至NC組（納武利尤單抗360 mg、紫杉醇200 mg/m2和卡鉑AUC 5，Q3W）或C組（紫杉醇200 mg/m2、卡鉑AUC 5，Q3W），3周期后接受根治性手術。R0切除的NC組患者術后接受6個月的納武利尤單抗（480 mg，Q4W），C組僅觀察。主要研究終點為ITT人群的PCR率。該研究共入組86例患者（NC組57例，C組29例）。NC組和C組的ORR分別為75.4%（43/57）和48.2%（14/29），P=0.023。NC組中93%的患者完成了手術，C組僅69%的患者完成了手術。NC組和C組的MPR率分別為52.6%（30/57）和13.8%（4/29），P=0.0012；pCR率分別為36.8%（21/57）和6.9%（2/29），P=0.0068。NC組和C組的PFS分別為NR vs. 18.3個月，HR=0.48［95%CI（0.25，0.91）］，P=0.025；NC組和C組的OS均為NR，HR=0.40［95%CI（0.17，0.93）］，P=0.034[22]。
SAKK 16/14研究[23]是一項單中心、單臂、Ⅱ期臨床研究。該研究入組了68例ⅢA期（N2）（T1～3N2M0）患者。入組患者接受3周期的順鉑100 mg/m2聯合多西他賽85 mg/m2（Q3W），隨后接受2周期的度伐利尤單抗750 mg（Q2W），并于末次治療2～4周后接受手術切除。術后度伐利尤單抗繼續維持1年。主要研究終點為1年EFS率。研究結果表明新輔助化療后ORR為43%［95%CI（31，56）］，序貫新輔助免疫治療后ORR為58%［95%CI（45，71）］。在55例接受手術切除的患者中，MPR率為62%，pCR率為18%。1年EFS率為73%［90%CI（63，82）］。
一項Ⅱ期研究[24]探索了卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼在圍手術期的療效價值。該研究納入了分期為ⅡA～ⅢB期的可手術NSCLC（其中ⅢB期僅限T3N2M0）。入選患者術前接受3個周期的卡瑞利珠單抗（200 mg，Q2W）聯合阿帕替尼（250 mg，D1～5/per week）治療，末次治療3～4周后接受手術，術后予以卡瑞利珠單抗（200 mg，Q2W，12個周期）輔助治療。主要研究終點為MPR率。該研究共入組78例受試者。研究結果表明ORR為52%［95%CI（40，65）］。MPR率為47%，pCR率為19%。在65例（83%）接受手術切除的患者中，R0切除率為100%。
AK112是抗PD-1和VEGF雙特異性抗體。AK112-205研究（NCT05247684）[11]是一項開放、多中心Ⅱ期臨床研究，共入組約30例可切除的Ⅱ～ⅢB期NSCLC患者。入組患者接受3～4周期的AK112單藥（Q3W）或AK112聯合含鉑化療（Q3W）作為新輔助治療。新輔助治療后接受根治性手術，術后接受16周期的AK112（Q3W）作為輔助治療。暫無研究結果公布。
此外，多項Ⅲ期臨床研究[11]，如CheckMate 77T（NCT04025879）、AEGEAN（NCT03800134）、BGB-A317-315（NCT04379635）、KEYNOTE-671（NCT03425643）、IMpower030（NCT03456063）、Neotorch（NCT04158440）和ORIENT-99（CTR20212822）等正在探索中。其中，CheckMate77T[25]、 AEGEAN[26]、BGB-A317-315[27]、Neotorch[28]和KEYNOTE-671[29]公布了關鍵研究結果；見附件表4。
2 免疫治療后手術的可行性分析
免疫治療±化療作為新輔助治療較化療可以更好地縮小腫瘤，降低腫瘤分期。但是免疫治療后可能會出現肺門和縱隔纖維化，增加免疫治療后手術切除的難度[30]。因此，新輔助免疫治療對手術的干擾程度有待分析。
Checkmate-816研究[16]對免疫治療聯合化療對手術的影響進行了探索。結果表明納武利尤單抗聯合化療組（NC組）降期率為31%，化療組（C組）為24%。而兩組住院時間無顯著差異，中位住院時間均為10 d，手術R0切除率相似（NC組 vs. C組：83.2% vs. 78%）。其中，對于ⅢA期的患者，NC組較C組微創手術占比更高（30% vs. 19%），微創手術轉開放手術占比更低（11% vs. 20%），全肺切除術占比更低（17% vs. 30%）[31]。該研究初步證明免疫治療與化療無顯著差別，免疫治療對Ⅲa期患者有更好的協助作用。
一項回顧性研究[32]分析了ⅠB～ⅢB（T3～4N2）NSCLC在新輔助免疫治療聯合化療后手術的可行性和安全性。根據手術方式分為電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和開胸手術。研究共納入了131例患者，其中53例（38.5%）接受了VATS手術，78例（59.5%）接受了開胸手術。125例（95.4%）完成了根治性手術。其中，肺葉切除是最主要的手術方式（占比77.9%），全肺切除占比8.4%。VATS與開胸手術相比，有相似的根治切除率、術后恢復時間和等效的無復發生存率。VATS優點是更短的手術時間（160.1 min vs. 177.7 min，P=0.042），更少的術中出血量（149.8 mL vs. 321.2 mL，P=0.021），更低的術后重癥監護室發生率（3.8% vs. 20.5%，P=0.006）。但是，總淋巴結切除數VATS較開胸手術少（19.5枚 vs. 23.0枚，P=0.013）。
3 生物標志物預測
有效的生物標志物可以預測療效，輔助評估療效獲益風險比，從而選擇更優治療方案。PD-L1和腫瘤基因突變負荷（tumor mutational burden，TMB）已成為晚期NSCLC患者免疫治療的重要療效預測指標[33-34]。而對于圍手術期接受免疫治療的早期NSCLC，有效的生物標記物可提供更高效的療效預測和更規范的治療依據。
3.1 PD-L1
PD-L1已成為晚期一線NSCLC治療重要的參考因素（NCCN指南和CSCO指南均已根據PD-L1表達水平推薦NSCLC的治療方案）[33,35]。而對于圍手術期的PD-L1預測價值也已展開探索。一項Meta分析表明，與PD-L1＜1%相比，PD-L1≥1%與更高的MPR率和pCR率相關［MPR：OR=2.62，95%CI（1.51，4.56），P=0.0006；pCR：OR=2.94，95%CI（1.69，5.09），P＜0.0001］。當以TPS=50%作為臨界值時，高PD-L1對MPR和pCR表現出更優的預測價值［MPR：OR=3.57，95%CI（1.75，7.29；pCR：OR=3.73，95%CI（2.04，6.83）］。Impower-010研究[8]的主要研究終點也是基于TC PD-L1進行分析，結果表明PD-L1對于術后DFS有重要的分層價值。FDA和NMPA均已批準阿替利珠單抗用于≥1% TC PD-L1染色陽性、經手術切除、以鉑類為基礎化療之后的Ⅱ～ⅢA期NSCLC的輔助治療。但并非所有研究都為陽性結果。NADIM研究[20]中，pCR患者的PD-L1表達顯著高于非pCR患者（P=0.042）；然而，MPR和未達到MPR的患者之間無顯著差異。此外，PD-L1表達水平與PFS和OS也無顯著關系，但該研究樣本量較少，有待未來進一步驗證。
3.2 腫瘤基因突變負荷
TMB是指特定基因組區域內體細胞非同義突變的個數，通常用每兆堿基突變數（mut/Mb）表示。TMB可間接反映腫瘤產生新抗原的能力和程度，預測腫瘤的免疫治療療效[34]。2020年，FDA已批準帕博利珠單抗單藥用于治療高TMB且既往接受治療后病情進展的不可手術或轉移性實體瘤患者。有研究[36]表明，在新輔助免疫治療的患者中，高TMB表達較低TMB表達患者有更高的MPR率和pCR率［MPR：OR=3.40，95%CI（1.33，8.70），P=0.0109；pCR：OR=1.98，95%CI（1.08，3.63），P=0.0265］。但部分小樣本研究表明無臨床獲益價值。LCMC3研究[37]中，腫瘤突變負荷＜10 Mut/Mb、10～15 Mut/Mb和≥16 Mut/Mb的MPR率分別為13%（8/60）、10%（1/10）和33%（5/15），各組之間無顯著差異。
3.3 循環腫瘤DNA和分子殘留病灶或微小殘留病灶
循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是來源于腫瘤細胞壞死、凋亡和分泌的小片段DNA，其攜帶全面的腫瘤基因信息[38]。ctDNA清除率和療效獲益有潛在的相關性。Checkmate-816研究[17]中，納武利尤單抗聯合化療組（NC組）ctDNA清除率為56%，化療組（C組）ctDNA清除率為34%。在ctDNA清除的患者中，NC組和C組的pCR率分別為46%和13%，ctDNA未清除的患者中，NC組和C組的pCR率分別為0%和3%。ctDNA清除率和pCR率呈正相關。一項卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼的Ⅱ期研究[24]也獲得了相似結論。新輔助治療期間ctDNA動態監測表明，ctDNA水平同樣與治療應答高度相關。卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼作為新輔助治療3周期結束后，ct-DNA轉陰的患者（n=33）經評估全部轉為MPR（45%）或pCR（55%），顯著優于ct-DNA陽性患者（n=13），MPR率為31%，pCR為0%。
分子殘留病灶（molecular residual disease，MRD）描述的是一種病灶有無殘余的狀態，可以通過檢測ctDNA數值判斷是否存在MRD。NSCLC根治切除術后MRD陽性提示復發風險較高。LUNGCA-1研究[39]是一項前瞻性、多中心研究，旨在分析ctDNA對NSCLC術后評估、治療應答評估、復發預測和分子表型分類的價值。330例Ⅰ～Ⅲ期可根治性手術的NSCLC患者在術前、術后3 d以及術后1個月獲得血液樣本用于檢測ctDNA水平，并測算MRD狀態。MRD陽性定義為術后3 d和/或1個月可檢測到ctDNA。研究結果表明ctDNA-MRD陽性患者的腫瘤復發率更高（MDR陽性vs. MDR陰性：80.8% vs. 16.2%，P＜0.001）；同時，MRD陽性患者復發時間更早［HR=11.1， 95%CI（6.5，19.0），P＜0.001］。此外，MRD狀態可以預測輔助化療的療效。MRD陽性患者輔助化療后無復發生存（recurrence-free survival，RFS）更優（中位RFS：574 d vs. 315 d，HR=0.3，P=0.008），而MRD陰性患者接受輔助化療后RFS更差（中位RFS為NR，HR=3.1，P＜0.001）。MRD用于評估免疫治療相關圍手術期的Ⅲ期研究也已開展（NCT04385368[11]），暫無結果公布。
4 總結與展望
目前開展的圍手術期免疫治療主要包括術前新輔助免疫治療、術后輔助免疫治療及術前+術后免疫治療三種類型。免疫治療用于圍手術期已展現出初步的療效獲益趨勢，國內外也已有相關適應證獲批。但是，免疫治療用于圍手術期仍有一些問題需要明確。
首先，免疫治療對早期患者的獲益人群潛力有待區分。IMPOWER-010研究表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中OS有獲益潛能（HR=0.71），但在Ⅱ～ⅢA期和Ⅰb～ⅢA期人群中OS均無顯著差異（HR分別為0.95和0.99）。而新輔助免疫治療雖然可以減小腫瘤直徑、提高根治可行性并清除微轉移，但也可能會因不良反應或疾病進展而失去根治性治療的機會。CheckMate-816研究[16]中，新輔助免疫聯合化療和單純化療分別有15.6%和20.7%的患者取消了手術。其中，疾病進展是主要原因，占比分別為6.7%和9.5%。另外，不同圍手術期免疫治療方式的最佳獲益人群有待區分。在可切除的Ⅲ期或Ⅳ期黑色素瘤患者中，帕博利珠單抗用于圍手術期治療的EFS較僅輔助治療顯著延長[40]，但NSCLC人群是否有類似結果仍有待驗證。
免疫治療相關的不良反應對手術開展可能也有干擾作用。免疫治療的許多不良反應需要全身性皮質類固醇治療，可能會影響術后的愈合[30]。外科醫生特別關注肺炎的發生，因為肺炎可能會損害肺功能，影響術中麻醉和術后恢復[41]。而對于一些可能因炎癥反應評估為影像學進展的“假進展”患者，增加了手術可行性評估難度[42]。
與新輔助化療相比，新輔助免疫治療的術后并發癥發生率、失血量、手術時間相當[43-44]。而Ⅲa期患者新輔助免疫治療的獲益可能更顯著。CheckMate-816中，Ⅲa期新輔助免疫治療和新輔助化療的開胸手術占比分別為17%和30%。但是免疫治療后炎癥或血管過多，或因淋巴結腫大和纖維粘連，導致縱隔和肺門解剖在技術上具有挑戰性，使得胸腔鏡手術轉為開胸手術[30]。CheckMate-816研究中從胸腔鏡轉為開胸手術患者占比約11%（10/94）。此外，一項研究[45]納入的13例胸腔鏡手術患者中，7例患者因肺門炎癥和纖維化轉為開放手術。因此，對于免疫新輔助治療的患者，手術醫生的技能和經驗更為重要。
雖然展開了眾多臨床研究，有關NSCLC新輔助免疫治療仍然存在一些爭議。（1）手術時間窗口，目前一般認為手術時間與末次新輔助免疫治療間隔1個月為佳，因間隔時間較長引起的纖維化會增加手術難度，增加手術風險。但最佳間隔時間仍然待進一步臨床研究確認。（2）手術范圍，目前一般認為以新輔助免疫治療前病灶范圍為標準進行手術方案設計并切除，但是也有一部分學者認為可以在保證病理學切端陰性的前提下根據新輔助免疫治療后影像學緩解的范圍設計根治性手術方案。（3）淋巴結清掃，肺葉切除伴系統性淋巴結清掃是公認的肺癌根治術，但是目前部分學者研究認為淋巴結作為特殊的免疫器官，對免疫治療的響應起重要治療作用，關于新輔助免疫治療NSCLC患者的淋巴結清掃范圍有待更進一步研究。（4）術后免疫治療維持時間，最新的Neotorch研究[28]建議術后行12個月的免疫單藥維持治療，也有文獻建議免疫治療最多維持2年即可，仍然有待進一步臨床研究證實術后免疫藥維持時間。未來可能根據MRD監測來個體化隨訪制定免疫藥術后維持治療時間。
受益人群分層生物標記物還未制定統一的指標。阿替利珠單抗已獲批用于TC PD-L1染色陽性NSCLC的輔助治療，但PD-L1作為圍手術期的預測指標并非完全適用。NADIM研究[20]表明PD-L1陰性和PD-L1陽性患者中MPR患者的比例無顯著差異。此外，TMB也有待進一步明確。LCMC3研究[37]表明，達到和未達到MPR的患者TMB無顯著差異。然而，CheckMate-159研究[46]表明，與未達到MPR患者相比，MPR患者TMB更高。通過ctDNA評估MRD進而預測療效已初步顯示出重要的臨床價值，期待MRD評估免疫治療圍手術期的Ⅲ期研究結果。
盡管新輔助免疫治療中的許多問題仍未解決，但現有研究已經表明，圍手術期免疫治療可以獲得有效的病理緩解，延后患者復發時間，提高圍手術期治療的有效性和安全性。期待未來有更多的臨床研究更深入地挖掘有效人群，進一步改善早期NSCLC患者的生存預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：許元元負責文章撰寫；毛鋒負責查閱文獻；陳小科負責文章內容調整；譚強負責文章修改；羅清泉負責文章總體設想和構思。