版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
解剖性肺葉切除術及淋巴結清掃是治療可切除肺癌的標準術式之一[1]。術后患者的康復與切除肺的體積相關，同時也受各種其他因素的影響，如殘肺復張、漏氣、胸腔積液、支氣管角度扭轉等。下肺韌帶是肺胸膜移行于縱隔膜間的胸膜皺襞，可將肺葉固定在胸腔內。上肺切除術后下肺韌帶是否松解目前尚無定論，往往取決于各中心外科醫生的操作習慣，其治療效果存在爭議。一些學者[2-3]認為，松解下肺韌帶，有助于殘肺擴張、死腔及胸腔積液的減少，縮短胸腔引流管留置時間，預防肺不張。但也有部分學者[1,4-5]認為松解下肺韌帶導致殘肺的過度移位可能會通過扭結和阻塞重新排列的支氣管而損害其功能。此外，下肺韌帶可以提供淋巴引流和通道，因此保留下肺韌帶在術后胸腔積液引流方面可能是有益的[6-8]。然而在過往的研究中，下肺韌帶的松解與否往往忽略了患者體型這一關鍵因素。我們在臨床實踐過程中觀察到，不同體型的患者其殘肺復張的難易程度也不同，這提示我們可能需要根據具體患者的體型決定是否松解下肺韌帶。本研究通過回顧不同體重指數（body mass index，BMI）患者下肺韌帶松解情況、術后胸部X線片、CT等臨床信息，測量手術前后右主支氣管角度變化、三維重建測量肺容積變化的差異，分析BMI對松解下肺韌帶的影響，進而為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021—2022年在南京醫科大學第一附屬醫院行胸腔鏡右上肺葉切除術患者的臨床資料。納入標準：行右上肺葉切除手術。排除標準：（1）行開胸手術或轉為開放手術；（2）非單一肺葉手術；（3）胸腔粘連；（4）術前肺功能異常；（5）術后漏氣；（6）膈神經損失；（7）肺裂發育不良；（8）臨床資料不完整。
入組患者根據BMI分為3組[9]：A組（17 kg/m2＜BMI≤23 kg/m2）、B組（23 kg/m2＜BMI≤29 kg/m2）和C組（BMI＞29 kg/m2），各組內進一步區分下肺韌帶松解及未松解患者。
1.2 手術及隨訪
所有患者均接受標準術前和術中護理。超聲引導下置入椎旁鎮痛后行全身麻醉，取左側臥位，常規術前消毒，第7肋間腋中線作1 cm觀察孔，第4肋間腋前線作3 cm操作孔，胸腔鏡下完成右上肺葉切除術，術中均使用腔鏡閉合器閉合切斷右上肺支氣管，確認支氣管殘端長度0.5 cm以內。下肺韌帶切斷患者分離下肺韌帶至下肺靜脈下緣水平。術畢囑麻醉師膨肺，腔鏡下確認余肺完全復張，自操作孔置入1根16號硅膠胸腔引流管，觀察孔沿后縱隔置1根28號硅膠胸腔引流管。所有患者術后常規拔氣管插管，并根據病情送回普通病房或高依賴病房，同質化疼痛管理及扣背咳痰等護理。術后第1 d常規行床旁胸部X線片排除肺不張或胸腔積液。如果無漏氣，且引流量減少至200 mL/d，移除粗胸腔引流管。出院當天復查胸部正、側位片排除異常后拔除細胸腔引流管。出院后7～10 d門診復查血常規及胸部X線片，術后1個月復查胸部CT。
1.3 支氣管角度測量
在軸位圖像上，Y軸定義為第一隆突與椎體/棘突中線相交的線。X軸定義為穿過第一隆突與Y軸正交的直線。在冠狀圖像上，Z軸定義為穿過隆突和氣管中線的XY平面的正交線。右主支氣管的水平角測量為XY平面上X軸與第一和第二隆突連接線之間的角度。返回到背側方向的角度表示為正數；見圖1。
圖1
支氣管角度測量
a：術前右主支氣管角度；b：術后右主支氣管角度
1.4 術前及術后肺容積測定
分別將患者術前及術后1個月的多排胸部CT導出為DICOM格式并壓縮為ZIP格式，隨后上傳至三維推想軟件進行三維重建。推想軟件自動計算肺術前及術后容積，兩者差值即為容積的變化。
1.5 觀察指標
觀察指標：（1）術后24 h引流量，術后即記錄24 h引流量，引流總量=上管引流量+下管引流量。（2）余肺復張，出院后7～10 d復查胸部X線片，觀察余肺的膨脹情況。上野處肺胸膜線向上最高點達到或超過第1后肋上緣處提示膨脹良好。統計并比較兩組患者余肺膨脹良好率。（3）術后代償及并發癥，比較兩組術后膈肌上抬、漏氣和胸腔積液的發生率。
1.6 統計學分析
所有統計分析均采用SPSS 26.0軟件。采用Shapiro-Wilk檢驗確認連續變量的正態性，若服從正態分布，采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；不服從正態分布，采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。分類變量采用頻數或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析殘腔的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析多因素 logistic 回歸模型對殘腔的預測價值。檢驗水準α=0.05。
1.7 倫理審查
本研究已通過南京醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核批準，批準號：2019-SR-451。
2 結果
2.1 患者術前基線資料
最終收集分析157例肺癌患者臨床信息，其中男71例、女86例，平均年齡（59.7±11.2）歲。A組50例，B組75例，C組32例。患者基線資料見表1。
表1
157例患者的臨床基線資料［例（%）/x±s］
2.2 術后殘腔
A組中，33例行下肺韌帶松解患者有2例（6.1%）發現術后殘腔，17例未行下肺韌帶松解患者有6例（35.3%）發現術后殘腔，松解下肺韌帶患者殘腔發生率低于未松解患者（P=0.016）。B組中，行下肺韌帶松解患者殘腔發生率為20.0%，未行下肺韌帶松解患者殘腔發生率為15.0%，差異無統計學意義（P=0.387）。C組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者殘腔發生率分別為26.7%和23.5%，差異無統計學意義（P=0.838）；見表2～4。
表2
50例A組患者下肺韌帶松解與否對殘腔發生率、右肺容積變化、右肺支氣管角度變化的影響［例（%）/x±s］
表3
75例B組患者下肺韌帶松解與否對殘腔發生率、右肺容積變化、右肺支氣管角度變化的影響［例（%）/x±s］
表4
32例C組患者下肺韌帶松解與否對殘腔發生率、右肺容積變化、右肺支氣管角度變化的影響［例（%）/x±s］
2.3 右肺容積
在A組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者術前、術后右肺容積差異均無統計學意義（P>0.05），術前和術后右肺容積變化值差異有統計學意義（P＜0.001）。B組和C組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者的術前、術后右肺容積以及手術前后肺容積差均無顯著差異（P>0.05）；見表2～4。
2.4 右肺支氣管角度
A組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者術前、術后右肺支氣管角度差異均無統計學意義（P>0.05），術前和術后右肺支氣管角度變化值差異有統計學意義（P＜0.001）。B組和C組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者的術前、術后右肺支氣管角度以及手術前后右肺支氣管角度差均無顯著差異（P>0.05）；見表2～4。
2.5 體重指數及下肺韌帶松解對殘腔發生的預測
將所有患者的資料合并計算約登指數，結果提示當患者的BMI<24.38 kg/m2時，松解下肺韌帶可降低術后殘腔發生率。繪制BMI聯合是否松解下肺韌帶預測殘腔的ROC曲線，檢驗該模型的預測精準度，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.832，表明該模型對術后殘腔的發生具有較高的輔助預測價值；見圖2。
圖2
體重指數聯合是否松解下肺韌帶預測殘腔的受試者工作特征曲線
3 討論
下肺韌帶附著在下葉和縱隔結構之間，從肺動脈折疊向前到肺門水平向上，是連接肺下葉與縱隔的雙層胸膜反褶，具有固定下肺葉內緣的作用。兩側的下肺韌帶，解剖位置存在差異，其中右側下肺韌帶附著于食管，對胸腔積液具有分隔作用[10]。下葉手術過程中，松解下肺韌帶是一個必要的步驟，但在上葉切除術中是否需要松解仍然存在爭議[11-13]。
在近年的研究中，大部分研究[14]認為下肺韌帶的松解與否對于患者的肺復張、漏氣、引流量、拔管時間等并無顯著影響。下肺韌帶通過固定殘余肺，最大限度地降低扭轉風險，從而保持支氣管的結構完整性，研究[15]認為這可能有利于殘余肺擴張。而下肺韌帶過度游離導致殘余肺的過度移位可能導致支氣管扭曲而損害余肺功能，尤其是中間段支氣管失去上葉支氣管支撐后右中葉支氣管發生重定位[16]，部分支氣管狹窄和肺不張可能與此相關。上述這些研究更傾向于保留下肺韌帶，但在分析過程中，研究者均未納入患者體型這一重要因素。我們在臨床工作中發現，體型瘦長的患者，術后殘余肺復張相對困難，更容易產生非漏氣性殘腔。
本研究排除了胸腔粘連、膈神經損傷、手術相關漏氣、非單一肺葉切除等可能影響肺復張的因素。首先對患者的BMI進行分層，討論在不同體型下，松解下肺韌帶對右上肺切除術后肺復張的影響。結果發現，A組松解下肺韌帶發生術后殘腔的概率更低，而B、C組中松解下肺韌帶與否對殘腔發生率無顯著影響。我們進一步分析了三組患者松解下肺韌帶與否對肺容積變化的影響。結果顯示，A組中，松解下肺韌帶患者肺容積變化率更低，而在B、C組中，肺容積的變化差異無統計學意義。在對支氣管角度變化的分析中，我們發現A組中松解下肺韌帶患者支氣管角度變化較大，這種變化在B組和C組中不明顯。可以推測，較大的支氣管角度變化和下肺的充分代償膨脹是相伴發生的，然而這種角度變化是否有利于患者術后呼吸功能的恢復目前仍然缺乏客觀的量化指標，支氣管角度變化和肺容積的協同性也有待更嚴謹的前瞻性研究進一步探究證實。基于本研究數據，BMI<24.38 kg/m2是值得臨床參照的閾值，提示對于體型瘦長、BMI偏低的患者，松解下肺韌帶可能有助于右上肺切除術后余肺的復張，降低殘腔發生率。
本研究尚存在一些局限性，首先由于術后3個月后患者右側余肺基本都能獲得代償性膨脹，本研究僅統計觀察了患者術后1個月的影像表現，缺乏生活質量、肺功能的評估分析。其次，本研究屬于回顧性研究，術后殘腔與其他并發癥的相關性也有待開展前瞻性研究進一步分析。此外，除解剖學因素，肺復張的生理機制也未能充分探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：王俊負責論文總體設想和設計；慕廣負責部分數據整理，論文撰寫，統計學分析；張文豪、偰詩媛、王彤、夏陽、魏可負責部分數據整理；顧炎、王鴻昌、薛文濤、符程皓負責論文部分設計；陳亮負責論文審閱與修改。
解剖性肺葉切除術及淋巴結清掃是治療可切除肺癌的標準術式之一[1]。術后患者的康復與切除肺的體積相關，同時也受各種其他因素的影響，如殘肺復張、漏氣、胸腔積液、支氣管角度扭轉等。下肺韌帶是肺胸膜移行于縱隔膜間的胸膜皺襞，可將肺葉固定在胸腔內。上肺切除術后下肺韌帶是否松解目前尚無定論，往往取決于各中心外科醫生的操作習慣，其治療效果存在爭議。一些學者[2-3]認為，松解下肺韌帶，有助于殘肺擴張、死腔及胸腔積液的減少，縮短胸腔引流管留置時間，預防肺不張。但也有部分學者[1,4-5]認為松解下肺韌帶導致殘肺的過度移位可能會通過扭結和阻塞重新排列的支氣管而損害其功能。此外，下肺韌帶可以提供淋巴引流和通道，因此保留下肺韌帶在術后胸腔積液引流方面可能是有益的[6-8]。然而在過往的研究中，下肺韌帶的松解與否往往忽略了患者體型這一關鍵因素。我們在臨床實踐過程中觀察到，不同體型的患者其殘肺復張的難易程度也不同，這提示我們可能需要根據具體患者的體型決定是否松解下肺韌帶。本研究通過回顧不同體重指數（body mass index，BMI）患者下肺韌帶松解情況、術后胸部X線片、CT等臨床信息，測量手術前后右主支氣管角度變化、三維重建測量肺容積變化的差異，分析BMI對松解下肺韌帶的影響，進而為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021—2022年在南京醫科大學第一附屬醫院行胸腔鏡右上肺葉切除術患者的臨床資料。納入標準：行右上肺葉切除手術。排除標準：（1）行開胸手術或轉為開放手術；（2）非單一肺葉手術；（3）胸腔粘連；（4）術前肺功能異常；（5）術后漏氣；（6）膈神經損失；（7）肺裂發育不良；（8）臨床資料不完整。
入組患者根據BMI分為3組[9]：A組（17 kg/m2＜BMI≤23 kg/m2）、B組（23 kg/m2＜BMI≤29 kg/m2）和C組（BMI＞29 kg/m2），各組內進一步區分下肺韌帶松解及未松解患者。
1.2 手術及隨訪
所有患者均接受標準術前和術中護理。超聲引導下置入椎旁鎮痛后行全身麻醉，取左側臥位，常規術前消毒，第7肋間腋中線作1 cm觀察孔，第4肋間腋前線作3 cm操作孔，胸腔鏡下完成右上肺葉切除術，術中均使用腔鏡閉合器閉合切斷右上肺支氣管，確認支氣管殘端長度0.5 cm以內。下肺韌帶切斷患者分離下肺韌帶至下肺靜脈下緣水平。術畢囑麻醉師膨肺，腔鏡下確認余肺完全復張，自操作孔置入1根16號硅膠胸腔引流管，觀察孔沿后縱隔置1根28號硅膠胸腔引流管。所有患者術后常規拔氣管插管，并根據病情送回普通病房或高依賴病房，同質化疼痛管理及扣背咳痰等護理。術后第1 d常規行床旁胸部X線片排除肺不張或胸腔積液。如果無漏氣，且引流量減少至200 mL/d，移除粗胸腔引流管。出院當天復查胸部正、側位片排除異常后拔除細胸腔引流管。出院后7～10 d門診復查血常規及胸部X線片，術后1個月復查胸部CT。
1.3 支氣管角度測量
在軸位圖像上，Y軸定義為第一隆突與椎體/棘突中線相交的線。X軸定義為穿過第一隆突與Y軸正交的直線。在冠狀圖像上，Z軸定義為穿過隆突和氣管中線的XY平面的正交線。右主支氣管的水平角測量為XY平面上X軸與第一和第二隆突連接線之間的角度。返回到背側方向的角度表示為正數；見圖1。
圖1
支氣管角度測量
a：術前右主支氣管角度；b：術后右主支氣管角度
1.4 術前及術后肺容積測定
分別將患者術前及術后1個月的多排胸部CT導出為DICOM格式并壓縮為ZIP格式，隨后上傳至三維推想軟件進行三維重建。推想軟件自動計算肺術前及術后容積，兩者差值即為容積的變化。
1.5 觀察指標
觀察指標：（1）術后24 h引流量，術后即記錄24 h引流量，引流總量=上管引流量+下管引流量。（2）余肺復張，出院后7～10 d復查胸部X線片，觀察余肺的膨脹情況。上野處肺胸膜線向上最高點達到或超過第1后肋上緣處提示膨脹良好。統計并比較兩組患者余肺膨脹良好率。（3）術后代償及并發癥，比較兩組術后膈肌上抬、漏氣和胸腔積液的發生率。
1.6 統計學分析
所有統計分析均采用SPSS 26.0軟件。采用Shapiro-Wilk檢驗確認連續變量的正態性，若服從正態分布，采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；不服從正態分布，采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。分類變量采用頻數或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析殘腔的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析多因素 logistic 回歸模型對殘腔的預測價值。檢驗水準α=0.05。
1.7 倫理審查
本研究已通過南京醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核批準，批準號：2019-SR-451。
2 結果
2.1 患者術前基線資料
最終收集分析157例肺癌患者臨床信息，其中男71例、女86例，平均年齡（59.7±11.2）歲。A組50例，B組75例，C組32例。患者基線資料見表1。
表1
157例患者的臨床基線資料［例（%）/x±s］
2.2 術后殘腔
A組中，33例行下肺韌帶松解患者有2例（6.1%）發現術后殘腔，17例未行下肺韌帶松解患者有6例（35.3%）發現術后殘腔，松解下肺韌帶患者殘腔發生率低于未松解患者（P=0.016）。B組中，行下肺韌帶松解患者殘腔發生率為20.0%，未行下肺韌帶松解患者殘腔發生率為15.0%，差異無統計學意義（P=0.387）。C組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者殘腔發生率分別為26.7%和23.5%，差異無統計學意義（P=0.838）；見表2～4。
表2
50例A組患者下肺韌帶松解與否對殘腔發生率、右肺容積變化、右肺支氣管角度變化的影響［例（%）/x±s］
表3
75例B組患者下肺韌帶松解與否對殘腔發生率、右肺容積變化、右肺支氣管角度變化的影響［例（%）/x±s］
表4
32例C組患者下肺韌帶松解與否對殘腔發生率、右肺容積變化、右肺支氣管角度變化的影響［例（%）/x±s］
2.3 右肺容積
在A組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者術前、術后右肺容積差異均無統計學意義（P>0.05），術前和術后右肺容積變化值差異有統計學意義（P＜0.001）。B組和C組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者的術前、術后右肺容積以及手術前后肺容積差均無顯著差異（P>0.05）；見表2～4。
2.4 右肺支氣管角度
A組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者術前、術后右肺支氣管角度差異均無統計學意義（P>0.05），術前和術后右肺支氣管角度變化值差異有統計學意義（P＜0.001）。B組和C組中，行下肺韌帶松解和未行下肺韌帶松解患者的術前、術后右肺支氣管角度以及手術前后右肺支氣管角度差均無顯著差異（P>0.05）；見表2～4。
2.5 體重指數及下肺韌帶松解對殘腔發生的預測
將所有患者的資料合并計算約登指數，結果提示當患者的BMI<24.38 kg/m2時，松解下肺韌帶可降低術后殘腔發生率。繪制BMI聯合是否松解下肺韌帶預測殘腔的ROC曲線，檢驗該模型的預測精準度，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.832，表明該模型對術后殘腔的發生具有較高的輔助預測價值；見圖2。
圖2
體重指數聯合是否松解下肺韌帶預測殘腔的受試者工作特征曲線
3 討論
下肺韌帶附著在下葉和縱隔結構之間，從肺動脈折疊向前到肺門水平向上，是連接肺下葉與縱隔的雙層胸膜反褶，具有固定下肺葉內緣的作用。兩側的下肺韌帶，解剖位置存在差異，其中右側下肺韌帶附著于食管，對胸腔積液具有分隔作用[10]。下葉手術過程中，松解下肺韌帶是一個必要的步驟，但在上葉切除術中是否需要松解仍然存在爭議[11-13]。
在近年的研究中，大部分研究[14]認為下肺韌帶的松解與否對于患者的肺復張、漏氣、引流量、拔管時間等并無顯著影響。下肺韌帶通過固定殘余肺，最大限度地降低扭轉風險，從而保持支氣管的結構完整性，研究[15]認為這可能有利于殘余肺擴張。而下肺韌帶過度游離導致殘余肺的過度移位可能導致支氣管扭曲而損害余肺功能，尤其是中間段支氣管失去上葉支氣管支撐后右中葉支氣管發生重定位[16]，部分支氣管狹窄和肺不張可能與此相關。上述這些研究更傾向于保留下肺韌帶，但在分析過程中，研究者均未納入患者體型這一重要因素。我們在臨床工作中發現，體型瘦長的患者，術后殘余肺復張相對困難，更容易產生非漏氣性殘腔。
本研究排除了胸腔粘連、膈神經損傷、手術相關漏氣、非單一肺葉切除等可能影響肺復張的因素。首先對患者的BMI進行分層，討論在不同體型下，松解下肺韌帶對右上肺切除術后肺復張的影響。結果發現，A組松解下肺韌帶發生術后殘腔的概率更低，而B、C組中松解下肺韌帶與否對殘腔發生率無顯著影響。我們進一步分析了三組患者松解下肺韌帶與否對肺容積變化的影響。結果顯示，A組中，松解下肺韌帶患者肺容積變化率更低，而在B、C組中，肺容積的變化差異無統計學意義。在對支氣管角度變化的分析中，我們發現A組中松解下肺韌帶患者支氣管角度變化較大，這種變化在B組和C組中不明顯。可以推測，較大的支氣管角度變化和下肺的充分代償膨脹是相伴發生的，然而這種角度變化是否有利于患者術后呼吸功能的恢復目前仍然缺乏客觀的量化指標，支氣管角度變化和肺容積的協同性也有待更嚴謹的前瞻性研究進一步探究證實。基于本研究數據，BMI<24.38 kg/m2是值得臨床參照的閾值，提示對于體型瘦長、BMI偏低的患者，松解下肺韌帶可能有助于右上肺切除術后余肺的復張，降低殘腔發生率。
本研究尚存在一些局限性，首先由于術后3個月后患者右側余肺基本都能獲得代償性膨脹，本研究僅統計觀察了患者術后1個月的影像表現，缺乏生活質量、肺功能的評估分析。其次，本研究屬于回顧性研究，術后殘腔與其他并發癥的相關性也有待開展前瞻性研究進一步分析。此外，除解剖學因素，肺復張的生理機制也未能充分探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：王俊負責論文總體設想和設計；慕廣負責部分數據整理，論文撰寫，統計學分析；張文豪、偰詩媛、王彤、夏陽、魏可負責部分數據整理；顧炎、王鴻昌、薛文濤、符程皓負責論文部分設計；陳亮負責論文審閱與修改。
