三尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜病之一，并且由于三尖瓣外科手術治療風險較高，目前歐美瓣膜病管理指南^[1-2]均不推薦進行單純的三尖瓣外科手術治療。 近年來，隨著經導管心臟瓣膜介入治療技術的進步，特別是經導管主動脈瓣置換已經成為外科手術高風險患者的標準治療方案，二、三尖瓣介入治療緊隨其后^[1-4] 。其中三尖瓣反流介入治療是目前心臟瓣膜介入治療領域發展的最前沿，而我國在三尖瓣介入的器械研發及臨床研究已走在國際前列，國內開展了包括經心房入路三尖瓣置換（LuX Valve）^[5-8]，經頸靜脈入路三尖瓣置換（LuX-Valve Plus）^[9]及經股靜脈入路三尖瓣瓣中瓣置換（Prizvalve）^[10]等多種器械的臨床研究。這些入選研究的患者多為重度、極重度三尖瓣反流患者、在三尖瓣置換后、三尖瓣反流即刻消失^[9] ，導致肺血流量即刻增加，對于基礎心功能不全的患者，存在圍手術期誘發急性左心衰和肺水腫的可能。近年來，用于慢性心力衰竭（心衰）患者管理的肺水容量監測新技術：ReDS^TM無創肺水測量，逐漸應用于臨床^[11-12]。并且肺水容量和肺血流動力學相關性也得到證實^[13]。 ReDS^TM無創肺水測量技術是否可以監測經導管三尖瓣介入治療前后肺水容量情況尚無相關報道，其次經導管三尖瓣置換圍手術期患者肺水容量改變情況亦無相關數據可供查詢。

在此背景下，我們首次報道運用ReDS^TM無創肺水測量技術檢測經導管三尖瓣瓣中瓣植入患者圍手術期肺水容量情況，驗證了該技術用于心臟瓣膜介入治療圍手術期肺水容量及心功能情況監測評估的可行性，同時為了解三尖瓣置換圍手術期血流動力學情況，為后期經導管三尖瓣置換圍手術期管理提供研數據支持。

臨床資料　患者，女，74歲，因“活動后氣促伴雙下肢水腫2個月余”入院。患者2014年因三尖瓣重度行三尖瓣生物瓣置換，2個月前出現活動后氣促，伴雙下肢水腫，納差，夜間不能平臥。至當地醫院檢查提示三尖瓣重度，予以利尿等治療后癥狀部分緩解。否認既往高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無起搏器植入史，無肺葉切除等胸部手術史。

入院檢查：體溫：36.5℃，房顫心律，心率104次/分，呼吸18次/分，血壓105/55 mm Hg，身高150 cm，體重40 kg，體重指數（BMI）17.8 kg/m²。經胸超聲心動圖示：左心室射血分靈敏（LVEF）為51%，右心房上下徑×左右徑：57 mm×48 mm，冠狀靜脈竇內徑增寬：19 mm，下腔靜脈增寬：24 mm，三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）正常，人工三尖瓣瓣膜開放受限，瓣口面積1.28 cm²，彩色多普勒示重度三尖瓣，心臟超聲提示：（1）人工生物三尖瓣重度狹窄及重度，下腔靜脈及冠狀靜脈竇增寬；（2）雙房增大伴中度二尖瓣；（3）輕度主動脈瓣。術前CTA測量得三尖瓣生物瓣瓣環內徑25.8 mm。術前診斷：人工三尖瓣生物瓣衰敗：三尖瓣重度狹窄合并重度。經心內科，心外科，麻醉科等多學科會診討論，擬行經導管三尖瓣瓣中瓣植入。患者其余術前檢查未見明顯手術禁忌。在術前，術后6 h、24 h、48 h分別測定患者肺水容量。

ReDS^TM無創肺水容量檢測過程：患者在整個測量過程中保持坐位，ReDS^TM無創肺水測量儀移動至患者旁連接電源開機，開機后根據屏幕提示，依次輸入患者信息如姓名、住院號、出生日期、身高、體重、性別以及選擇是否存在脊柱側彎；再完成基礎信息錄入后，將儀器的傳感器單元按照說明書跨于患者右側肩部，調節頸部并使得胸背部傳感器緊貼患者胸背部，定位器定位于患者右側鎖骨，使用儀器自帶軟尺測量患者胸圍并根據屏幕提示輸入便于儀器定位；儀器會根據患者身高體重等信息自動計算并生成傳感器長度最佳檔位，此時需根據屏幕提示將傳感器調節到指定的檔位，以保證傳感器與患者體型適配；最后根據屏幕提示點擊啟動測量，數秒后屏幕讀數得出患者肺水容量，結果以百分比形式顯示；見圖1。

圖1 ReDS^TM無創肺水監測系統

左側：使用ReDS^TM無創肺水監測系統進行肺水容量檢測示意圖（非本文患者）；右側：ReDS^TM無創肺水監測系統佩戴于患者肩背部的傳感器單元；ReDS^TM無創肺水監測系統主體分為① ：顯示器；② ：傳感單元；其中傳感單元可細分為③ ：卡扣，有5個檔位可選；④ ：肩托⑤ 探測裝置

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

手術過程：手術在雜交手術室進行，靜脈復合麻醉后，穿刺右股靜脈作為手術入路，使用6F豬尾巴管置于上腔靜脈造影顯示右心房顯著擴大，三尖瓣大量。根據術前CTA測量選擇Prizvalve 26mm球囊擴張式瓣膜，瓣膜釋放后復查心超及造影，三尖瓣瓣中瓣位置固定，形態良好，無明顯及瓣周漏，平均跨瓣壓差2 mm Hg。

ReDS^TM無創肺水容量檢測結果：在患者術前，術后6 h，術后24 h以及術后48 h，分別進行無創肺水容量檢測，分別為：基線16%， 術后6 h 28%，術后24 h 24%，術后48 h 20%。

討論　體液管理是慢性心衰患者改善患者癥狀和預后的重要一環^[14]。 ReDS^TM利用水的導電系數較高，而空氣的導電系數較低這一原理，通過無創的方式向肺部發送小功率的電磁信號，測算肺組織的導電系數來計算肺部的含水量，正常肺含水量為20%～35%；ReDS^TM與臨床金標準CT測量，以及血流動力學金標準右心導管對比，兩者結果的一致性已經得到驗證^{[13, 15]}。 相比較傳統的CT測量無輻射，并且數據可定量；相比較右心導管，或者植入式血流動力學監測設備（例如CardioMEMS）該方法具有簡便易行，讀數準確，無創，無植入等優勢，已被證明可以用于慢性心力衰竭患者的治療指導，并且可以改善患者的遠期預后^[12,16] 。但該方法暫無應用于心臟瓣膜手術圍手術期監測和患者管理。我們首次報道使用ReDS^TM無創肺水測量技術評估經導管三尖瓣瓣中瓣植入圍手術期肺水容量情況。

三尖瓣曾經一度是被遺忘的瓣膜，特別是因為外科手術風險較高，僅有極少數患者最終能夠接受心臟外科手術治療^[17]。 隨著心臟瓣膜介入治療技術的發展，三尖瓣患者才逐漸進入學界的視野。事實上，中重度及以上三尖瓣的患者在人群中的發病率不低（0.55%），并且隨年齡的增長顯著上升（＞75歲，3.96%）^[17]。 嚴重的三尖瓣降低患者的生存質量、縮短預期壽命，中重度及以上三尖瓣患者5年死亡率高達61%^[18-19]。并且與主動脈瓣等位于心臟血流出口（或者下游）的瓣膜不同，三尖瓣位于心臟血流的入口（或者上游），流經三尖瓣的血流直接決定肺血管流量和回心血量，對術前存在左心功能不全的患者，迅速糾正三尖瓣可能導致左心功能不全急性惡化導致肺水腫等，因此監測經導管三尖瓣置換，特別是三尖瓣原位瓣膜植入的圍手術期肺水容量動態變化，對患者圍手術期順利過渡具有重要的參考價值。

本例患者是經導管三尖瓣治療的特殊情況：暨生物瓣衰敗后三尖瓣瓣中瓣植入，區別在于三尖瓣原生瓣膜患者，往往存在右心房擴大繼發三尖瓣瓣環擴大惡性循環，而本例為外科生物瓣衰敗，原本生物瓣的瓣環較小；其次生物瓣衰敗表現為狹窄合并有；最后本例患者BMI較小，自身基礎血容量較少。以上三點原因導致患者三尖瓣瓣中瓣置換前后，肺血流量的改變相對較少，結合患者基礎左心功能尚可（LVEF：51%），故患者沒有出現左心功能惡化的情況，但ReDS^TM無創肺水依舊提示患者圍手術期出現一過性肺水容量增加。

本案例提示使用ReDS^TM無創肺水監測經導管三尖瓣置換圍手術期血流動力學改變及肺水容量具有可行性，其次，對于三尖瓣原生瓣重度乃至極重度，三尖瓣環顯著擴大，合并左心功能不全的患者，圍手術期血流動力學改變仍值得我們關注。

利益沖突：無。

作者貢獻：

三尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜病之一，并且由于三尖瓣外科手術治療風險較高，目前歐美瓣膜病管理指南^[1-2]均不推薦進行單純的三尖瓣外科手術治療。 近年來，隨著經導管心臟瓣膜介入治療技術的進步，特別是經導管主動脈瓣置換已經成為外科手術高風險患者的標準治療方案，二、三尖瓣介入治療緊隨其后^[1-4] 。其中三尖瓣反流介入治療是目前心臟瓣膜介入治療領域發展的最前沿，而我國在三尖瓣介入的器械研發及臨床研究已走在國際前列，國內開展了包括經心房入路三尖瓣置換（LuX Valve）^[5-8]，經頸靜脈入路三尖瓣置換（LuX-Valve Plus）^[9]及經股靜脈入路三尖瓣瓣中瓣置換（Prizvalve）^[10]等多種器械的臨床研究。這些入選研究的患者多為重度、極重度三尖瓣反流患者、在三尖瓣置換后、三尖瓣反流即刻消失^[9] ，導致肺血流量即刻增加，對于基礎心功能不全的患者，存在圍手術期誘發急性左心衰和肺水腫的可能。近年來，用于慢性心力衰竭（心衰）患者管理的肺水容量監測新技術：ReDS^TM無創肺水測量，逐漸應用于臨床^[11-12]。并且肺水容量和肺血流動力學相關性也得到證實^[13]。 ReDS^TM無創肺水測量技術是否可以監測經導管三尖瓣介入治療前后肺水容量情況尚無相關報道，其次經導管三尖瓣置換圍手術期患者肺水容量改變情況亦無相關數據可供查詢。

在此背景下，我們首次報道運用ReDS^TM無創肺水測量技術檢測經導管三尖瓣瓣中瓣植入患者圍手術期肺水容量情況，驗證了該技術用于心臟瓣膜介入治療圍手術期肺水容量及心功能情況監測評估的可行性，同時為了解三尖瓣置換圍手術期血流動力學情況，為后期經導管三尖瓣置換圍手術期管理提供研數據支持。

臨床資料　患者，女，74歲，因“活動后氣促伴雙下肢水腫2個月余”入院。患者2014年因三尖瓣重度行三尖瓣生物瓣置換，2個月前出現活動后氣促，伴雙下肢水腫，納差，夜間不能平臥。至當地醫院檢查提示三尖瓣重度，予以利尿等治療后癥狀部分緩解。否認既往高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無起搏器植入史，無肺葉切除等胸部手術史。

入院檢查：體溫：36.5℃，房顫心律，心率104次/分，呼吸18次/分，血壓105/55 mm Hg，身高150 cm，體重40 kg，體重指數（BMI）17.8 kg/m²。經胸超聲心動圖示：左心室射血分靈敏（LVEF）為51%，右心房上下徑×左右徑：57 mm×48 mm，冠狀靜脈竇內徑增寬：19 mm，下腔靜脈增寬：24 mm，三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）正常，人工三尖瓣瓣膜開放受限，瓣口面積1.28 cm²，彩色多普勒示重度三尖瓣，心臟超聲提示：（1）人工生物三尖瓣重度狹窄及重度，下腔靜脈及冠狀靜脈竇增寬；（2）雙房增大伴中度二尖瓣；（3）輕度主動脈瓣。術前CTA測量得三尖瓣生物瓣瓣環內徑25.8 mm。術前診斷：人工三尖瓣生物瓣衰敗：三尖瓣重度狹窄合并重度。經心內科，心外科，麻醉科等多學科會診討論，擬行經導管三尖瓣瓣中瓣植入。患者其余術前檢查未見明顯手術禁忌。在術前，術后6 h、24 h、48 h分別測定患者肺水容量。

ReDS^TM無創肺水容量檢測過程：患者在整個測量過程中保持坐位，ReDS^TM無創肺水測量儀移動至患者旁連接電源開機，開機后根據屏幕提示，依次輸入患者信息如姓名、住院號、出生日期、身高、體重、性別以及選擇是否存在脊柱側彎；再完成基礎信息錄入后，將儀器的傳感器單元按照說明書跨于患者右側肩部，調節頸部并使得胸背部傳感器緊貼患者胸背部，定位器定位于患者右側鎖骨，使用儀器自帶軟尺測量患者胸圍并根據屏幕提示輸入便于儀器定位；儀器會根據患者身高體重等信息自動計算并生成傳感器長度最佳檔位，此時需根據屏幕提示將傳感器調節到指定的檔位，以保證傳感器與患者體型適配；最后根據屏幕提示點擊啟動測量，數秒后屏幕讀數得出患者肺水容量，結果以百分比形式顯示；見圖1。

圖1 ReDS^TM無創肺水監測系統

左側：使用ReDS^TM無創肺水監測系統進行肺水容量檢測示意圖（非本文患者）；右側：ReDS^TM無創肺水監測系統佩戴于患者肩背部的傳感器單元；ReDS^TM無創肺水監測系統主體分為① ：顯示器；② ：傳感單元；其中傳感單元可細分為③ ：卡扣，有5個檔位可選；④ ：肩托⑤ 探測裝置

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

手術過程：手術在雜交手術室進行，靜脈復合麻醉后，穿刺右股靜脈作為手術入路，使用6F豬尾巴管置于上腔靜脈造影顯示右心房顯著擴大，三尖瓣大量。根據術前CTA測量選擇Prizvalve 26mm球囊擴張式瓣膜，瓣膜釋放后復查心超及造影，三尖瓣瓣中瓣位置固定，形態良好，無明顯及瓣周漏，平均跨瓣壓差2 mm Hg。

ReDS^TM無創肺水容量檢測結果：在患者術前，術后6 h，術后24 h以及術后48 h，分別進行無創肺水容量檢測，分別為：基線16%， 術后6 h 28%，術后24 h 24%，術后48 h 20%。

討論　體液管理是慢性心衰患者改善患者癥狀和預后的重要一環^[14]。 ReDS^TM利用水的導電系數較高，而空氣的導電系數較低這一原理，通過無創的方式向肺部發送小功率的電磁信號，測算肺組織的導電系數來計算肺部的含水量，正常肺含水量為20%～35%；ReDS^TM與臨床金標準CT測量，以及血流動力學金標準右心導管對比，兩者結果的一致性已經得到驗證^{[13, 15]}。 相比較傳統的CT測量無輻射，并且數據可定量；相比較右心導管，或者植入式血流動力學監測設備（例如CardioMEMS）該方法具有簡便易行，讀數準確，無創，無植入等優勢，已被證明可以用于慢性心力衰竭患者的治療指導，并且可以改善患者的遠期預后^[12,16] 。但該方法暫無應用于心臟瓣膜手術圍手術期監測和患者管理。我們首次報道使用ReDS^TM無創肺水測量技術評估經導管三尖瓣瓣中瓣植入圍手術期肺水容量情況。

三尖瓣曾經一度是被遺忘的瓣膜，特別是因為外科手術風險較高，僅有極少數患者最終能夠接受心臟外科手術治療^[17]。 隨著心臟瓣膜介入治療技術的發展，三尖瓣患者才逐漸進入學界的視野。事實上，中重度及以上三尖瓣的患者在人群中的發病率不低（0.55%），并且隨年齡的增長顯著上升（＞75歲，3.96%）^[17]。 嚴重的三尖瓣降低患者的生存質量、縮短預期壽命，中重度及以上三尖瓣患者5年死亡率高達61%^[18-19]。并且與主動脈瓣等位于心臟血流出口（或者下游）的瓣膜不同，三尖瓣位于心臟血流的入口（或者上游），流經三尖瓣的血流直接決定肺血管流量和回心血量，對術前存在左心功能不全的患者，迅速糾正三尖瓣可能導致左心功能不全急性惡化導致肺水腫等，因此監測經導管三尖瓣置換，特別是三尖瓣原位瓣膜植入的圍手術期肺水容量動態變化，對患者圍手術期順利過渡具有重要的參考價值。

本例患者是經導管三尖瓣治療的特殊情況：暨生物瓣衰敗后三尖瓣瓣中瓣植入，區別在于三尖瓣原生瓣膜患者，往往存在右心房擴大繼發三尖瓣瓣環擴大惡性循環，而本例為外科生物瓣衰敗，原本生物瓣的瓣環較小；其次生物瓣衰敗表現為狹窄合并有；最后本例患者BMI較小，自身基礎血容量較少。以上三點原因導致患者三尖瓣瓣中瓣置換前后，肺血流量的改變相對較少，結合患者基礎左心功能尚可（LVEF：51%），故患者沒有出現左心功能惡化的情況，但ReDS^TM無創肺水依舊提示患者圍手術期出現一過性肺水容量增加。

本案例提示使用ReDS^TM無創肺水監測經導管三尖瓣置換圍手術期血流動力學改變及肺水容量具有可行性，其次，對于三尖瓣原生瓣重度乃至極重度，三尖瓣環顯著擴大，合并左心功能不全的患者，圍手術期血流動力學改變仍值得我們關注。

利益沖突：無。

作者貢獻：