氣胸是胸外科常見疾病之一，分為原發性氣胸和繼發性自發性氣胸[1-5]。自發性氣胸發病的病理基礎多為肺大皰破裂，應積極行手術治療[6]。Levi等[4]在1990年首次使用胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治療自發性氣胸且療效顯著。隨著胸腔鏡技術的快速發展，現有胸腔鏡手術入路有單孔法、雙孔法、三孔法[7-10]。由于患者對于微創方式的要求，單孔腔鏡手術（single-incision thoracoscopic surgery，SITS）應運而生。Migliore 等[10]在2003年首次使用SITS治療自發性氣胸。相比于兩孔胸腔鏡手術（two-port video-assisted thoracoscopic surgery，2P-VATS）和三孔胸腔鏡手術（three-port video-assisted thoracoscopic surgery，3P-VATS），SITS因創傷小、患者耐受性好、術后疼痛輕、手術疤痕隱蔽等優點倍受推崇[1-2,8-9,11-14]。但SITS操作難度較大，擁有更多手術經驗的臨床醫生才能勝任（學習曲線相對較長，需要手術經驗豐富的臨床醫生勝任）。對于氣胸來說SITS是一種可行的治療選擇，需要更多的隨機對照試驗及系統評價來闡明，SITS相對于2P-VATS、3P-VATS的優勢[15]。表明不同孔位VATS治療氣胸的療效仍存在爭議。因此，我們收集SITS和2P-VATS、3P-VATS治療氣胸的隨機和非隨機對照試驗，使用Meta分析的統計學方法系統評價SITS和2P-VATS、3P-VATS治療氣胸的療效，為臨床運用提供精確的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究、隊列研究和病例對照研究。
1.1.2 研究對象
明確診斷為自發性氣胸且使用胸腔鏡手術治療的患者，不考慮患者的年齡、性別、國家人種的差別。
1.1.3 結局指標
主要結局指標：手術時間；術中出血量；術后住院時間；術后引流（置管）時間；術后疼痛視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）評分；術后復發；術后并發癥。
1.1.4 干預措施
試驗組采用SITS，對照組采用2P-VATS或3P-VATS。
1.1.5 排除標準
（1）綜述、書信、文摘、學術講座、病例報告、系統綜述和Meta分析；（2）沒有提到及或很少涉及本研究所需觀察指標的文獻；（3）研究為非原始研究和動物研究；（4）僅使用SITS或2P-VATS、3P-VATS，二者療效未對比的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI、PubMed、The Cochrane Libray、Web of Science、EMbase、Wanfang 、中華醫學會數據庫。搜集SITS或2P-VATS、3P-VATS治療氣胸的隨機和非隨機對照試驗，英文搜索策略使用“single port OR single incision OR single tracor OR uniportal”、“two-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“three-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“pneumothorax”等進行結合。中文搜索詞為單孔胸腔鏡、雙孔或兩孔胸腔鏡、三孔胸腔鏡、氣胸。文獻檢索從數據庫建立至2023年3月。對于文獻數據不全的文章，盡量與作者聯系后獲得完整資料，使檢索文獻盡量全面。
1.3 數據資料提取及質量評價方法
由兩名研究者獨立閱讀檢索到的文獻，或詢問有豐富臨床經驗的專科醫生后，再決定是否納入。收集的基線資料包括文獻作者、平均年齡、發表年份、樣本例數及研究類型。兩位作者獨立提取數據，整個提取工作結束后，如有不同數據則再進行討論且認真查對。文獻質量評價根據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行評估[16]。由不同研究者獨自進行評估，并通過商議解決產生的分歧。7～9分的研究認為是高質量研究。
1.4 統計學分析
使用RevMan 5.4.1軟件進行本研究的Meta分析。連續變量使用標準化平均差異（standardized mean difference，SMD）為分析統計量，使用95%置信區間（confidence interval，CI）。二分類資料變量采用優勢比（odds ratio，OR），95%CI。研究間異質性用 RevMan 5.4.1中的Q統計量檢驗，用I2定量評價，如果數據整合后I2<50%可使用固定效應模型進行分析，反之使用隨機效應模型。為了盡可能找出異質性的來源，進行亞組分析討論。使用RevMan軟件的漏斗圖判斷有無發表偏差。敏感性分析采用排除低質量研究和改變效果模型的方法驗證。全文書寫遵循PRISMA的聲明[17]，按照RCT的系統評價標準和Meta分析的報告標準進行實施和撰寫。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程
檢索文獻：PubMed 289篇，EMbase 160篇，Web of Science 95篇，The Cochrane Library 43篇，CNKI 394篇，萬方1 908篇，中華醫學會13篇，共2 902篇。使用NE軟件和手工除去重復后共282篇，閱讀標題和摘要后排除無關文獻1 413篇，下載其余1 207篇文獻的全文。閱讀全文后排除1 100篇文獻：Meta分析 67篇，綜述 282篇，學術會議86篇，無可用數據278篇，研究不相關176篇，干預措施不符147篇，重復發表64篇。最終納入符合條件的研究107篇。
圖1
篩查文獻流程圖及結果
*：PubMed（
2.2 研究特征和風險評估
納入107項研究，包括35篇RCT、2篇隊列研究、70篇病例對照研究；納入研究的基本特征見補充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。風險評估結果：納入的107篇研究中，其中18篇病例對照研究[8-9,11-12,18-31]未描述使用隨機方則隨機序列產生定為風險不清楚，15篇病例對照研究[1,32-45]隨機序列產生定為高風險；見圖2。
圖2
納入研究的風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
均采用隨機效應模型，62項研究[2,8,18-20,22-30,32,34-37,39,41-43,45-56,58-68,70-81,83,85-86,120]對SITS和3P-VATS手術時間進行分析統計，Meta分析結果［SMD=–0.16，95%CI（–0.41，0.09），P=0.21］，差異無統計學意義；31項研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-90,92-102,105,107-111,120]對SITS和2P-VATS手術時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.53，95%CI（–0.90，–0.16），P=0.005］，顯示SITS手術時間更短；11項研究[19,23,25,31,37,113,114,117-120]對2P-VATS和3P-VATS手術時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.23，95%CI（–0.49，0.03），P=0.08］，差異無統計學意義。所有Meta分析結果見補充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.3.2 術中出血量
均采用隨機效應模型，48項研究[18-20,22-24,28,30,32,34-37,46-51,53-58,60,62-68,70-81,83,85-86]對SITS和3P-VATS術后出血量進行分析統計，26項研究[19,23,33,37-38,40,87,89,90,92-97,99-105,107-110]對SITS和2P-VATS術中出血量進行分析統計。Meta分析結果分別是［SMD=–1.58，95%CI（–1.93，–1.22），P<0.000 01］和［SMD=–1.59，95%CI（–2.03，–1.14），P<0.000 01］，顯示SITS術中出血量更少；9項研究[19,23,31,37,113,114,117-119]對2P-VATS和3P-VATS術中出血量進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–1.02，95%CI（–1.81，–0.22），P=0.01］，顯示2P-VATS術中出血量更少。
2.3.3 術后住院時間
均采用隨機效應模型， 62項研究[2,8,9,18,20,22–30,34–37,39,41-43,45-54,56-72,74-83,85-86,120]對SITS和3P-VATS術后住院時間進行分析統計，28項研究[11,23,25,33,37-38,40,87-92,95,97-104,107-108,110-112,120]對SITS和2P-VATS術后住院時間進行分析統計。Meta分析結果分別是［SMD=–1.05，95%CI（–1.29，–0.82），P<0.000 01］和［SMD=–1.08，95%CI（–1.39，–0.77），P<0.000 01］，結果顯示SITS術后住院時間更短；9項研究[23,25,31,37,113-114,117-118,120]對2P-VATS和3P-VATS術后住院時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.59，95%CI（–1.11，–0.06），P=0.03］，顯示2P-VATS術后住院時間更短。
2.3.4 術后引流（置管）時間
均采用隨機效應模型，51項研究[2,9,19,22-30,32,34-37,39,41-42,45-48,50-54,56-59,62-64,66,67,70-71,73-81,83,120]對SITS和3P-VATS術后引流（置管）時間進行分析統計，30項研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-91,93-95,97,98,100-104,107-108,110-112,120]對SITS和2P-VATS術后引流（置管）時間進行分析統計。Meta分析結果分別是［SMD=–0.75，95%CI（–1.00，–0.50），P<0.000 01］和［SMD=–1.23，95%CI（–1.72，–0.75），P<0.000 01］，結果顯示SITS術后引流（置管）時間更短；10項研究[19,23,25,31,37,113,114,118–120]對2P-VATS和3P-VATS術后引流（置管）時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.46，95%CI（–0.85，–0.08），P=0.02］，結果顯示2P-VATS術后引流（置管）時間更短。
2.3.5 術后并發癥
均采用固定效應模型，34項研究[18,22-24,26,28,29,36,39,43,44,46,49-50,53,56-59,62,64-67,69,71,73-75,77,80-81,84,120]對SITS和3P-VATS術后并發癥進行分析統計，20項研究[11,23,33,38,88,92,94-96,98,100,102,104-108,110,112,120]對SITS和2P-VATS術后并發癥進行分析統計。Meta分析結果分別是［OR=0.34，95%CI（0.26，0.45），P<0.000 01］和［OR=0.47，95%CI（0.33，0.68），P<0.000 1］，顯示SITS術后并發癥更少；6項研究[23,115-118,120]對2P-VATS和3P-VATS術后并發癥進行分析統計。Meta分析結果［OR=0.36，95%CI（0.22，0.59），P<0.000 1］，顯示2P-VATS術后并發癥更少。
2.3.6 術后復發
均采用固定效應模型，22項[8-9,23,25-29,39,43,44,50,56,59,65,68-69,75,82-84,120]研究對SITS和3P-VATS術后復發進行分析統計，Meta分析結果［OR=0.50，95%CI（0.33，0.75），P=0.000 8］，顯示SITS術后復發更少；9項研究[11,21,25,40,90,94,96,103,120]對SITS和2P-VATS術后復發進行分析統計。Meta分析結果［OR=0.60，95%CI（0.31，1.20），P=0.15］，差異無統計學意義；3項研究[23,25,120]對2P-VATS和3P-VATS術后復發進行分析統計。Meta分析結果［OR=0.67，95%CI（0.24，1.82），P=0.43］，差異無統計學意義。
2.3.7 術后疼痛VAS評分
SITS和3P-VATS術后疼痛VAS評分中，33項研究[2,18,20,22-23,25,28,29,34–36,39,42-43,45,48-51,54,62,64,67,70,74,76-77,81,83-86,120]對術后24 h疼痛VAS評分進行了分析統計，12項研究[2,7,18,20,25,36,43,54,64,70,85-86]對術后48 h疼痛VAS評分進行了分析統計，30項研究[2,7,18,25,28,29,36,37,39,43,48-50,52,54-55,63-64,67,70,74,76,77,81,83-86,90,120]對術后72 h疼痛VAS評分進行了分析統計，均采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示SITS術后24 h［SMD=–1.71，95%CI（–2.13，–1.30），P<0.000 01］、48 h［SMD=–1.70，95%CI（–2.35，–1.06），P<0.000 01］、72 h［SMD=–1.72，95%CI（–2.16，–1.29），P<0.000 01］疼痛VAS評分均更低。
SITS和2P-VATS術后疼痛VAS評分中，11項研究[11,23,25,90,95,99,104-107,120]對術后24 h疼痛VAS評分進行了分析統計，3項研究[11,25,102]對術后48 h疼痛VAS評分進行了分析統計，12項研究[11,21,25,37,87,90,95,99,102,104,106,120]對術后72 h疼痛VAS評分進行了分析統計，均采用隨機效應模型，均采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示SITS術后24 h［SMD=–1.85，95%CI（–2.49，–1.20），P<0.000 01］、48 h［SMD=–2.17，95%CI（–3.66，–0.69），P<0.004］、72 h［SMD=–2.16，95%CI（–2.85，–1.47），P<0.000 01］疼痛VAS評分均更低。
2P-VATS和3P-VATS術后疼痛VAS評分中，4項研究[23,25,31,120]對術后24 h疼痛VAS評分進行了分析統計，1項研究[25]對術后48 h疼痛VAS評分進行了分析統計，6項研究[25,31,37,114,119-120]對術后72 h疼痛VAS評分進行了分析統計，均采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示2P-VATS術后24 h［SMD=–0.67，95%CI（–1.09，–0.25），P=0.002］、48 h［SMD=–0.39，95%CI（–0.78，0.00），P=0.05］、72 h［SMD=–1.00，95%CI（–1.45，–0.56），P<0.000 1］疼痛VAS評分均更低。
2.4 亞組分析
為了盡可能減少納入研究異質性，將主要結局指標：手術時間；術中出血量；術后住院時間；術后引流（置管）時間；術后疼痛VAS評分；術后氣胸復發；術后并發癥。分為RCT組、病例對照研究組及隊列研究組后進行亞組分析。亞組結果示：結局指標的異質性均無明顯變化，表明結局指標高異質性可能不是由納入的研究類型不同所致。
2.5 敏感性分析
分別采用固定和隨機效應模型變換及排除研究分析手術時間，術中出血量，并發癥，術后氣胸復發率；SITS和2P-VATS手術時間及術中出血量，2P-VATS和3P-VATS術中出血量，SITS和3P-VATS術后并發癥，原始研究間異質性分別（I2=95%，I2=95%，I2=95%，I2=36%），注重對于上述指標進行敏感性分析，逐步排除一些研究直至研究間異質性（I2=0%），再分別使用隨機和固定效應模型的驗證結果無明顯變化，表明Meta分析結果穩定。敏感性分析具體數據見補充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.6 發表偏倚分析
采用RevMan 漏斗圖，進行發表偏倚分析，SITS和3P-VATS術后疼痛VAS評分漏斗圖顯示，大部分納入文獻呈對稱分布，且集中分布，表明本研究發表偏倚較小；見圖3。
圖3
SITS 和 3P-VATS 術后疼痛 VAS 評分漏斗圖
3 討論
自發性氣胸是胸外科常見病之一，主要由肺大皰破裂引起。手術切除肺大皰是治療自發性氣胸的有效措施。近幾十年來，氣胸的VATS已經逐步取代了傳統開胸治療，與開胸手術相比，常規VATS由于侵犯較小，在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流（置管）時間、術后疼痛、術后氣胸復發率、術后并發癥等方面具有更大優勢。傳統3P-VATS采取1個觀察孔和2個操作孔。隨著胸腔鏡技術及儀器的進步，以及患者對術后美觀要求的提高，SITS和2P-VATS應運而生。SITS和2P-VATS僅使用1個和2個切口（SITS操作孔和觀察孔是同一個孔，2P-VATS是1個操作孔和1個觀察孔）與微創理念更加契合，從而減輕患者痛苦。目前，國內外開展的有關SITS和2P-VATS及3P-VATS對比的研究較少，且多為樣本較小的病例對照研究。本研究通過對比SITS和2P-VATS及3P-VATS的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流（置管）時間、術后疼痛、術后氣胸復發、術后并發癥，使用Meta分析的統計方法進行分析，從而對SITS和2P-VATS及3P-VATS治療氣胸的臨床效果和安全性進行全面客觀的系統評價。
Meta分析及亞組分析結果發現：與3P-VATS比較，SITS和2P-VATS手術時間更短、術中出血量更少、術后住院時間更短、術后引流（置管）時間更短、術后疼痛更輕、術后復發更少、術后并發癥更少。對于手術時間，有病例對照[19,20,27,29,37-38,41,43,49,51,56,61,62,66,71,73,85,97,105,120]報告SITS和2P-VATS手術時間更長，而Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析報道SITS和3P-VATS手術時間差異無統計學意義，由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS手術時間更短。這些Meta分析納入研究均較少，且只對比SITS和3P-VATS，也沒有亞組分析。而本研究納入更多病例數，不僅對比SITS和3P-VATS，還對比SITS和2P-VATS，2P-VATS和3P-VATS，并進行亞組分析，顯示與3P-VATS比較，SITS和2P-VATS手術時間更短。術者第一次使用單切口，手術時間可能較三切口和兩切口會延長，但經過技術的調整和實踐的積累，單切口操作速度迅速加快，手術時間還可能與肺大皰探查難易及術者操作的熟練程度有關。對于術后住院時間，有病例對照[9,25,37,39,40,75,78,98]報道SITS和2P-VATS術后住院時間更長，由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS和3P-VATS術后住院時間差異無統計學意義；本研究還對比SITS和2P-VATS及2P-VATS和3P-VATS，且進行了亞組分析，顯示SITS比2P-VATS和3P-VATS術后住院時間更短，與Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析結論一致。術后住院時間還與患者個體差異和術后積極配合恢復等有關。本研究顯示單切口較三切口和兩切口術后恢復更加迅速，更符合如今快速康復及微創理念。對于術后引流時間， Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析顯示差異無統計學意義，由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS術后引流時間更短，與本研究結論一致。這表明單切口不會增加由于該技術難度而導致的胸腔內血管損傷的風險。對于術后疼痛，Yang等[121]和Qin等[122]及由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS術后疼痛更輕，與本研究結論一致，且本研究還進行亞組分析，使得出的結論更具有說服力。由于三切口比單切口，兩切口對肋間神經及局部組織損傷更大，更多的殘留神經癥狀，且止痛藥治療效果不佳，故三切口患者術后疼痛較重。對于術中出血量，本研究與由兆磊等[13]的Meta分析結論一致，SITS術中出血量更少。此外，術中需要迅速計算和記錄術中出血量，以便評估患者的血容量和術中的整體情況，不同病例對照研究中對術中出血量估計差異較明顯，本研究結論表明單切口較三切口和兩切口術中出血量更少，更加有利于患者術后快速恢復。對于術后并發癥及復發，目前還沒有研究進行統計報告，而本研究納入較多的病例數，且進行亞組分析，得出SITS比2P-VATS和3P-VATS復發及并發癥更少，表明單切口較兩切口和三切口更具優勢。
本篇Meta分析的局限性：（1）納入研究的樣本量規模小，一些中文研究質量較低；（2）納入研究病例對照研究較多，雖然研究對象的分配以及預后有描述，但仍可能存在偏倚風險；（3）不同研究之間存在一定異質性；（4）未能納入中、英文之外語種的文獻，不排除其他語種的文獻未被納入；（5）各研究間的基線資料可能存在一定差異。
綜上所述，胸腔鏡手術治療自發性氣胸不會增加復發率，手術并發癥，術后胸部引流及術后住院時間[123]。使用SITS和2P-VATS比3P-VATS治療自發性氣胸效果更加有優勢，且有效性及安全性有保障，提高了患者舒適性，降低術后疼痛及并發癥，也降低復發。SITS是目前臨床上一種安全、有效、可行且簡便的治療方法。其次，由于SITS較2P-VATS和3P-VATS為患者帶來更多益處。初期開始使用SITS時可能較2P-VATS和3P-VATS存在較大困難，術者通過不斷實踐積累經驗，很快就能顯現出其無法替代的獨特優勢。因此SITS和2P-VATS值得臨床進一步推廣應用。
利益沖突 無。
作者貢獻：閔衛潤負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；曹煒、李浩篪、張金龍、羅鑫東負責數據整理；賀生亮負責論文審閱與修改；茍云久、董信春負責論文設計
氣胸是胸外科常見疾病之一，分為原發性氣胸和繼發性自發性氣胸[1-5]。自發性氣胸發病的病理基礎多為肺大皰破裂，應積極行手術治療[6]。Levi等[4]在1990年首次使用胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治療自發性氣胸且療效顯著。隨著胸腔鏡技術的快速發展，現有胸腔鏡手術入路有單孔法、雙孔法、三孔法[7-10]。由于患者對于微創方式的要求，單孔腔鏡手術（single-incision thoracoscopic surgery，SITS）應運而生。Migliore 等[10]在2003年首次使用SITS治療自發性氣胸。相比于兩孔胸腔鏡手術（two-port video-assisted thoracoscopic surgery，2P-VATS）和三孔胸腔鏡手術（three-port video-assisted thoracoscopic surgery，3P-VATS），SITS因創傷小、患者耐受性好、術后疼痛輕、手術疤痕隱蔽等優點倍受推崇[1-2,8-9,11-14]。但SITS操作難度較大，擁有更多手術經驗的臨床醫生才能勝任（學習曲線相對較長，需要手術經驗豐富的臨床醫生勝任）。對于氣胸來說SITS是一種可行的治療選擇，需要更多的隨機對照試驗及系統評價來闡明，SITS相對于2P-VATS、3P-VATS的優勢[15]。表明不同孔位VATS治療氣胸的療效仍存在爭議。因此，我們收集SITS和2P-VATS、3P-VATS治療氣胸的隨機和非隨機對照試驗，使用Meta分析的統計學方法系統評價SITS和2P-VATS、3P-VATS治療氣胸的療效，為臨床運用提供精確的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究、隊列研究和病例對照研究。
1.1.2 研究對象
明確診斷為自發性氣胸且使用胸腔鏡手術治療的患者，不考慮患者的年齡、性別、國家人種的差別。
1.1.3 結局指標
主要結局指標：手術時間；術中出血量；術后住院時間；術后引流（置管）時間；術后疼痛視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）評分；術后復發；術后并發癥。
1.1.4 干預措施
試驗組采用SITS，對照組采用2P-VATS或3P-VATS。
1.1.5 排除標準
（1）綜述、書信、文摘、學術講座、病例報告、系統綜述和Meta分析；（2）沒有提到及或很少涉及本研究所需觀察指標的文獻；（3）研究為非原始研究和動物研究；（4）僅使用SITS或2P-VATS、3P-VATS，二者療效未對比的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI、PubMed、The Cochrane Libray、Web of Science、EMbase、Wanfang 、中華醫學會數據庫。搜集SITS或2P-VATS、3P-VATS治療氣胸的隨機和非隨機對照試驗，英文搜索策略使用“single port OR single incision OR single tracor OR uniportal”、“two-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“three-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“pneumothorax”等進行結合。中文搜索詞為單孔胸腔鏡、雙孔或兩孔胸腔鏡、三孔胸腔鏡、氣胸。文獻檢索從數據庫建立至2023年3月。對于文獻數據不全的文章，盡量與作者聯系后獲得完整資料，使檢索文獻盡量全面。
1.3 數據資料提取及質量評價方法
由兩名研究者獨立閱讀檢索到的文獻，或詢問有豐富臨床經驗的專科醫生后，再決定是否納入。收集的基線資料包括文獻作者、平均年齡、發表年份、樣本例數及研究類型。兩位作者獨立提取數據，整個提取工作結束后，如有不同數據則再進行討論且認真查對。文獻質量評價根據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行評估[16]。由不同研究者獨自進行評估，并通過商議解決產生的分歧。7～9分的研究認為是高質量研究。
1.4 統計學分析
使用RevMan 5.4.1軟件進行本研究的Meta分析。連續變量使用標準化平均差異（standardized mean difference，SMD）為分析統計量，使用95%置信區間（confidence interval，CI）。二分類資料變量采用優勢比（odds ratio，OR），95%CI。研究間異質性用 RevMan 5.4.1中的Q統計量檢驗，用I2定量評價，如果數據整合后I2<50%可使用固定效應模型進行分析，反之使用隨機效應模型。為了盡可能找出異質性的來源，進行亞組分析討論。使用RevMan軟件的漏斗圖判斷有無發表偏差。敏感性分析采用排除低質量研究和改變效果模型的方法驗證。全文書寫遵循PRISMA的聲明[17]，按照RCT的系統評價標準和Meta分析的報告標準進行實施和撰寫。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程
檢索文獻：PubMed 289篇，EMbase 160篇，Web of Science 95篇，The Cochrane Library 43篇，CNKI 394篇，萬方1 908篇，中華醫學會13篇，共2 902篇。使用NE軟件和手工除去重復后共282篇，閱讀標題和摘要后排除無關文獻1 413篇，下載其余1 207篇文獻的全文。閱讀全文后排除1 100篇文獻：Meta分析 67篇，綜述 282篇，學術會議86篇，無可用數據278篇，研究不相關176篇，干預措施不符147篇，重復發表64篇。最終納入符合條件的研究107篇。
圖1
篩查文獻流程圖及結果
*：PubMed（
2.2 研究特征和風險評估
納入107項研究，包括35篇RCT、2篇隊列研究、70篇病例對照研究；納入研究的基本特征見補充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。風險評估結果：納入的107篇研究中，其中18篇病例對照研究[8-9,11-12,18-31]未描述使用隨機方則隨機序列產生定為風險不清楚，15篇病例對照研究[1,32-45]隨機序列產生定為高風險；見圖2。
圖2
納入研究的風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
均采用隨機效應模型，62項研究[2,8,18-20,22-30,32,34-37,39,41-43,45-56,58-68,70-81,83,85-86,120]對SITS和3P-VATS手術時間進行分析統計，Meta分析結果［SMD=–0.16，95%CI（–0.41，0.09），P=0.21］，差異無統計學意義；31項研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-90,92-102,105,107-111,120]對SITS和2P-VATS手術時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.53，95%CI（–0.90，–0.16），P=0.005］，顯示SITS手術時間更短；11項研究[19,23,25,31,37,113,114,117-120]對2P-VATS和3P-VATS手術時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.23，95%CI（–0.49，0.03），P=0.08］，差異無統計學意義。所有Meta分析結果見補充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.3.2 術中出血量
均采用隨機效應模型，48項研究[18-20,22-24,28,30,32,34-37,46-51,53-58,60,62-68,70-81,83,85-86]對SITS和3P-VATS術后出血量進行分析統計，26項研究[19,23,33,37-38,40,87,89,90,92-97,99-105,107-110]對SITS和2P-VATS術中出血量進行分析統計。Meta分析結果分別是［SMD=–1.58，95%CI（–1.93，–1.22），P<0.000 01］和［SMD=–1.59，95%CI（–2.03，–1.14），P<0.000 01］，顯示SITS術中出血量更少；9項研究[19,23,31,37,113,114,117-119]對2P-VATS和3P-VATS術中出血量進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–1.02，95%CI（–1.81，–0.22），P=0.01］，顯示2P-VATS術中出血量更少。
2.3.3 術后住院時間
均采用隨機效應模型， 62項研究[2,8,9,18,20,22–30,34–37,39,41-43,45-54,56-72,74-83,85-86,120]對SITS和3P-VATS術后住院時間進行分析統計，28項研究[11,23,25,33,37-38,40,87-92,95,97-104,107-108,110-112,120]對SITS和2P-VATS術后住院時間進行分析統計。Meta分析結果分別是［SMD=–1.05，95%CI（–1.29，–0.82），P<0.000 01］和［SMD=–1.08，95%CI（–1.39，–0.77），P<0.000 01］，結果顯示SITS術后住院時間更短；9項研究[23,25,31,37,113-114,117-118,120]對2P-VATS和3P-VATS術后住院時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.59，95%CI（–1.11，–0.06），P=0.03］，顯示2P-VATS術后住院時間更短。
2.3.4 術后引流（置管）時間
均采用隨機效應模型，51項研究[2,9,19,22-30,32,34-37,39,41-42,45-48,50-54,56-59,62-64,66,67,70-71,73-81,83,120]對SITS和3P-VATS術后引流（置管）時間進行分析統計，30項研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-91,93-95,97,98,100-104,107-108,110-112,120]對SITS和2P-VATS術后引流（置管）時間進行分析統計。Meta分析結果分別是［SMD=–0.75，95%CI（–1.00，–0.50），P<0.000 01］和［SMD=–1.23，95%CI（–1.72，–0.75），P<0.000 01］，結果顯示SITS術后引流（置管）時間更短；10項研究[19,23,25,31,37,113,114,118–120]對2P-VATS和3P-VATS術后引流（置管）時間進行分析統計。Meta分析結果［SMD=–0.46，95%CI（–0.85，–0.08），P=0.02］，結果顯示2P-VATS術后引流（置管）時間更短。
2.3.5 術后并發癥
均采用固定效應模型，34項研究[18,22-24,26,28,29,36,39,43,44,46,49-50,53,56-59,62,64-67,69,71,73-75,77,80-81,84,120]對SITS和3P-VATS術后并發癥進行分析統計，20項研究[11,23,33,38,88,92,94-96,98,100,102,104-108,110,112,120]對SITS和2P-VATS術后并發癥進行分析統計。Meta分析結果分別是［OR=0.34，95%CI（0.26，0.45），P<0.000 01］和［OR=0.47，95%CI（0.33，0.68），P<0.000 1］，顯示SITS術后并發癥更少；6項研究[23,115-118,120]對2P-VATS和3P-VATS術后并發癥進行分析統計。Meta分析結果［OR=0.36，95%CI（0.22，0.59），P<0.000 1］，顯示2P-VATS術后并發癥更少。
2.3.6 術后復發
均采用固定效應模型，22項[8-9,23,25-29,39,43,44,50,56,59,65,68-69,75,82-84,120]研究對SITS和3P-VATS術后復發進行分析統計，Meta分析結果［OR=0.50，95%CI（0.33，0.75），P=0.000 8］，顯示SITS術后復發更少；9項研究[11,21,25,40,90,94,96,103,120]對SITS和2P-VATS術后復發進行分析統計。Meta分析結果［OR=0.60，95%CI（0.31，1.20），P=0.15］，差異無統計學意義；3項研究[23,25,120]對2P-VATS和3P-VATS術后復發進行分析統計。Meta分析結果［OR=0.67，95%CI（0.24，1.82），P=0.43］，差異無統計學意義。
2.3.7 術后疼痛VAS評分
SITS和3P-VATS術后疼痛VAS評分中，33項研究[2,18,20,22-23,25,28,29,34–36,39,42-43,45,48-51,54,62,64,67,70,74,76-77,81,83-86,120]對術后24 h疼痛VAS評分進行了分析統計，12項研究[2,7,18,20,25,36,43,54,64,70,85-86]對術后48 h疼痛VAS評分進行了分析統計，30項研究[2,7,18,25,28,29,36,37,39,43,48-50,52,54-55,63-64,67,70,74,76,77,81,83-86,90,120]對術后72 h疼痛VAS評分進行了分析統計，均采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示SITS術后24 h［SMD=–1.71，95%CI（–2.13，–1.30），P<0.000 01］、48 h［SMD=–1.70，95%CI（–2.35，–1.06），P<0.000 01］、72 h［SMD=–1.72，95%CI（–2.16，–1.29），P<0.000 01］疼痛VAS評分均更低。
SITS和2P-VATS術后疼痛VAS評分中，11項研究[11,23,25,90,95,99,104-107,120]對術后24 h疼痛VAS評分進行了分析統計，3項研究[11,25,102]對術后48 h疼痛VAS評分進行了分析統計，12項研究[11,21,25,37,87,90,95,99,102,104,106,120]對術后72 h疼痛VAS評分進行了分析統計，均采用隨機效應模型，均采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示SITS術后24 h［SMD=–1.85，95%CI（–2.49，–1.20），P<0.000 01］、48 h［SMD=–2.17，95%CI（–3.66，–0.69），P<0.004］、72 h［SMD=–2.16，95%CI（–2.85，–1.47），P<0.000 01］疼痛VAS評分均更低。
2P-VATS和3P-VATS術后疼痛VAS評分中，4項研究[23,25,31,120]對術后24 h疼痛VAS評分進行了分析統計，1項研究[25]對術后48 h疼痛VAS評分進行了分析統計，6項研究[25,31,37,114,119-120]對術后72 h疼痛VAS評分進行了分析統計，均采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示2P-VATS術后24 h［SMD=–0.67，95%CI（–1.09，–0.25），P=0.002］、48 h［SMD=–0.39，95%CI（–0.78，0.00），P=0.05］、72 h［SMD=–1.00，95%CI（–1.45，–0.56），P<0.000 1］疼痛VAS評分均更低。
2.4 亞組分析
為了盡可能減少納入研究異質性，將主要結局指標：手術時間；術中出血量；術后住院時間；術后引流（置管）時間；術后疼痛VAS評分；術后氣胸復發；術后并發癥。分為RCT組、病例對照研究組及隊列研究組后進行亞組分析。亞組結果示：結局指標的異質性均無明顯變化，表明結局指標高異質性可能不是由納入的研究類型不同所致。
2.5 敏感性分析
分別采用固定和隨機效應模型變換及排除研究分析手術時間，術中出血量，并發癥，術后氣胸復發率；SITS和2P-VATS手術時間及術中出血量，2P-VATS和3P-VATS術中出血量，SITS和3P-VATS術后并發癥，原始研究間異質性分別（I2=95%，I2=95%，I2=95%，I2=36%），注重對于上述指標進行敏感性分析，逐步排除一些研究直至研究間異質性（I2=0%），再分別使用隨機和固定效應模型的驗證結果無明顯變化，表明Meta分析結果穩定。敏感性分析具體數據見補充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.6 發表偏倚分析
采用RevMan 漏斗圖，進行發表偏倚分析，SITS和3P-VATS術后疼痛VAS評分漏斗圖顯示，大部分納入文獻呈對稱分布，且集中分布，表明本研究發表偏倚較小；見圖3。
圖3
SITS 和 3P-VATS 術后疼痛 VAS 評分漏斗圖
3 討論
自發性氣胸是胸外科常見病之一，主要由肺大皰破裂引起。手術切除肺大皰是治療自發性氣胸的有效措施。近幾十年來，氣胸的VATS已經逐步取代了傳統開胸治療，與開胸手術相比，常規VATS由于侵犯較小，在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流（置管）時間、術后疼痛、術后氣胸復發率、術后并發癥等方面具有更大優勢。傳統3P-VATS采取1個觀察孔和2個操作孔。隨著胸腔鏡技術及儀器的進步，以及患者對術后美觀要求的提高，SITS和2P-VATS應運而生。SITS和2P-VATS僅使用1個和2個切口（SITS操作孔和觀察孔是同一個孔，2P-VATS是1個操作孔和1個觀察孔）與微創理念更加契合，從而減輕患者痛苦。目前，國內外開展的有關SITS和2P-VATS及3P-VATS對比的研究較少，且多為樣本較小的病例對照研究。本研究通過對比SITS和2P-VATS及3P-VATS的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流（置管）時間、術后疼痛、術后氣胸復發、術后并發癥，使用Meta分析的統計方法進行分析，從而對SITS和2P-VATS及3P-VATS治療氣胸的臨床效果和安全性進行全面客觀的系統評價。
Meta分析及亞組分析結果發現：與3P-VATS比較，SITS和2P-VATS手術時間更短、術中出血量更少、術后住院時間更短、術后引流（置管）時間更短、術后疼痛更輕、術后復發更少、術后并發癥更少。對于手術時間，有病例對照[19,20,27,29,37-38,41,43,49,51,56,61,62,66,71,73,85,97,105,120]報告SITS和2P-VATS手術時間更長，而Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析報道SITS和3P-VATS手術時間差異無統計學意義，由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS手術時間更短。這些Meta分析納入研究均較少，且只對比SITS和3P-VATS，也沒有亞組分析。而本研究納入更多病例數，不僅對比SITS和3P-VATS，還對比SITS和2P-VATS，2P-VATS和3P-VATS，并進行亞組分析，顯示與3P-VATS比較，SITS和2P-VATS手術時間更短。術者第一次使用單切口，手術時間可能較三切口和兩切口會延長，但經過技術的調整和實踐的積累，單切口操作速度迅速加快，手術時間還可能與肺大皰探查難易及術者操作的熟練程度有關。對于術后住院時間，有病例對照[9,25,37,39,40,75,78,98]報道SITS和2P-VATS術后住院時間更長，由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS和3P-VATS術后住院時間差異無統計學意義；本研究還對比SITS和2P-VATS及2P-VATS和3P-VATS，且進行了亞組分析，顯示SITS比2P-VATS和3P-VATS術后住院時間更短，與Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析結論一致。術后住院時間還與患者個體差異和術后積極配合恢復等有關。本研究顯示單切口較三切口和兩切口術后恢復更加迅速，更符合如今快速康復及微創理念。對于術后引流時間， Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析顯示差異無統計學意義，由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS術后引流時間更短，與本研究結論一致。這表明單切口不會增加由于該技術難度而導致的胸腔內血管損傷的風險。對于術后疼痛，Yang等[121]和Qin等[122]及由兆磊等[13]的Meta分析顯示SITS術后疼痛更輕，與本研究結論一致，且本研究還進行亞組分析，使得出的結論更具有說服力。由于三切口比單切口，兩切口對肋間神經及局部組織損傷更大，更多的殘留神經癥狀，且止痛藥治療效果不佳，故三切口患者術后疼痛較重。對于術中出血量，本研究與由兆磊等[13]的Meta分析結論一致，SITS術中出血量更少。此外，術中需要迅速計算和記錄術中出血量，以便評估患者的血容量和術中的整體情況，不同病例對照研究中對術中出血量估計差異較明顯，本研究結論表明單切口較三切口和兩切口術中出血量更少，更加有利于患者術后快速恢復。對于術后并發癥及復發，目前還沒有研究進行統計報告，而本研究納入較多的病例數，且進行亞組分析，得出SITS比2P-VATS和3P-VATS復發及并發癥更少，表明單切口較兩切口和三切口更具優勢。
本篇Meta分析的局限性：（1）納入研究的樣本量規模小，一些中文研究質量較低；（2）納入研究病例對照研究較多，雖然研究對象的分配以及預后有描述，但仍可能存在偏倚風險；（3）不同研究之間存在一定異質性；（4）未能納入中、英文之外語種的文獻，不排除其他語種的文獻未被納入；（5）各研究間的基線資料可能存在一定差異。
綜上所述，胸腔鏡手術治療自發性氣胸不會增加復發率，手術并發癥，術后胸部引流及術后住院時間[123]。使用SITS和2P-VATS比3P-VATS治療自發性氣胸效果更加有優勢，且有效性及安全性有保障，提高了患者舒適性，降低術后疼痛及并發癥，也降低復發。SITS是目前臨床上一種安全、有效、可行且簡便的治療方法。其次，由于SITS較2P-VATS和3P-VATS為患者帶來更多益處。初期開始使用SITS時可能較2P-VATS和3P-VATS存在較大困難，術者通過不斷實踐積累經驗，很快就能顯現出其無法替代的獨特優勢。因此SITS和2P-VATS值得臨床進一步推廣應用。
利益沖突 無。
作者貢獻：閔衛潤負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；曹煒、李浩篪、張金龍、羅鑫東負責數據整理；賀生亮負責論文審閱與修改；茍云久、董信春負責論文設計
