急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是肺切除術后最嚴重的肺部并發癥之一，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是其發展的嚴重階段。根據肺切除范圍不同，早期報道其發病率為1.0%～12.9%，死亡率高達64.4%，是肺切除術后死亡的主要原因[1]。隨著手術技術、術中肺保護意識和術后ARDS重癥管理水平的進步，肺切除術后ALI/ARDS的發病率和死亡率有所下降[2]。盡管肺切除術后ALI/ARDS發病率相對較低，約為2%～8%，但總住院死亡率超過25%[3]。其治療手段有限，除了機械通氣和限制性液體管理的肺保護策略外，目前尚沒有針對性的治療藥物可以降低短期或長期死亡率[4]。
鑒于炎癥在ARDS病理生理學中的重要性，糖皮質激素成為了ARDS預防和治療中最早研究的療法之一。小樣本研究[5-6]顯示，早期低劑量激素治療在肺切除術后已經發生ALI/ARDS患者中有益，可以改善肺損傷并縮短呼吸機支持時間，但對臨床結局無益，故多數證據沒有支持其常規使用[7-8]。根據膿毒血癥早期目標導向治療的成功范例[9]，在術后ALI病程的潛伏期，在達到ARDS診斷標準或在需要機械通氣之前進行激素干預可能獲得更大的臨床獲益[10]。而對于肺切除術后尚未進展為ALI/ARDS的潛伏期患者，即Levitt等[11-12]定義的EALI患者，糖皮質激素的干預作用尚不清楚。本研究旨在探討對于行胸腔鏡肺葉切除術的患者，在術后早期短期使用小劑量激素對EALI的防治效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取我科2019年1月—2022年1月間擇期行胸腔鏡肺葉切除術的患者。排除標準：（1）術前行胸部放療/化療；（2）有肺葉切除史；（3）有中度以上的心臟瓣膜病或合并心功能不全；（4）術前合并肺部感染；（5）關鍵數據（術后胸部CT）缺失。其中部分患者因合并高齡、肥胖、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手術時間顯著延長、術中潮氣量偏大及術中輸液過多等危險因素，預計術后出現EALI可能性較大，術后使用了小劑量激素預防并簽署了知情同意書。按早期是否使用激素防治術后EALI分為2組。
1.2 術后激素干預
早期激素治療組：在術后常規治療基礎上，加用小劑量甲強龍針靜脈推注，80～120 mg/d，連續使用3 d。觀察組：術后常規治療，前3 d未靜脈使用激素治療。
1.3 術后EALI的診斷
術后EALI診斷參考Levitt等[11-12]和Rackley等[13]提出的EALI臨床標準：（1）胸部X線片出現雙肺浸潤性病變。（2）在沒有孤立性左心房高壓的情況下，需要吸氧＞2 L/min維持外周血氧飽和度＞90%。但由于胸部X線檢查結果與臨床癥狀相比有一定的滯后性，在進展為明顯的呼吸困難前24 h內多數為陰性[14]，因此我們采用分辨率更高的胸部CT替代。參考ALI/ARDS診斷的柏林定義[15]以及上述前人的報道，最終我們研究過程中術后EALI診斷標準為：在排除肺部感染及肺水腫的情況下，術后早期胸部CT平掃出現肺部浸潤性病變，伴或不伴低氧血癥。
1.4 觀察指標
術后第1、3或4 d行胸部CT平掃評估肺部損傷情況，并記錄其CT評分和術后EALI發生率。記錄術后住院時間及切口愈合情況。胸部CT評分采用潘峰等人報道的半定量方式[16-17]，根據每個肺葉的浸潤范圍分別進行評分（0分：0%；1分：＜5%；2分：5%～25%；3分：26%～50%；4分：51%～75%；5分：＞75%）。EALI嚴重程度參考胸部CT評分，評分越高提示肺損傷越重。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。統計分析兩組的基線特征及結局，計量資料如符合正態分布，則以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩組比較的t檢驗；否則采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，并使用秩和檢驗，基于Hodges-Lehmann法估計中位數的置信區間。計數資料采用例數和百分比（%）表示，比較采用四格表及列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法。納入基線資料中差異性比較P＜0.20的變量進行多因素回歸分析以確定EALI發生及進展的獨立危險因素并評價激素預防/治療EALI的效果。采用修正Poisson回歸計算相對危險度（relative risk，RR）和95%可信區間（95% CI）。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
由于該項研究的回顧性觀察性質，放棄了患者參與研究的知情同意，并經湖北省十堰市太和醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2024KS26）。
2 結果
2.1 兩組一般資料對比
最終納入521例患者，其中男255例、女266例，年齡11～80歲。早期激素治療組31例，觀察組203例。比較兩組患者之間性別、年齡、體重、吸煙、美國麻醉學會（American society of anesthesia，ASA）評分、合并癥、肺功能、術后分期、手術部位、手術時間及單肺通氣時間的差異；見表1。
表1
兩組一般資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 兩組術后結局
術后第1 d EALI發生率，觀察組為16.0%，激素組為13.8%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；相應的兩組間發生EALI的陽性患者胸部CT評分差異也無統計學意義（P>0.05）。術后第3～4 d兩組間EALI發生率，觀察組為33.6%，激素組為22.7%，差異有統計學意義［95%CI（3.23%，18.74%），P=0.007］；對比兩組間發生EALI的陽性患者胸部CT評分，激素組更低，但差異無統計學意義（P>0.05）。從術后前4 d總的EALI發生率來看，觀察組為37.4%，激素組為26.1%，差異有統計學意義［95%CI（3.26%，19.36%），P=0.007］。其中，觀察組有28.9%的患者出現了影像學進展，即新發EALI或者原有EALI進展，而激素組進展率為14.8%，差異有統計學意義［95%CI（7.18%，21.13%），P<0.001］。相對于觀察組，激素組術后住院時間更短，差異有統計學意義［95%CI（1，2），P<0.001］；而術后切口愈合不良情況差異無統計學意義（P>0.05）；見表2～3。
表2
兩組術后結局比較［例（%）/M（P25，P75）］
表3
術后發生EALI的陽性患者胸部CT評分情況對比［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 術后第3～4 d EALI發生風險的多因素回歸分析
納入年齡、體重、COPD、糖尿病、高血壓、手術時間、潮氣量、術中輸液量及術后早期使用激素等9個變量構建Poisson回歸方程，評價術后第3～4 d EALI發生的影響因素。結果發現，激素組相對觀察組，對于術后第3～4 d EALI發生情況差異的影響有統計學意義［RR=0.684，95%CI（0.507，0.922），P=0.013］，術后使用激素可以降低術后第3～4 d EALI發生風險。另外，年齡及手術時長對于術后第3～4 d EALI發生情況差異的影響也有統計學意義。年齡越大，術后第3～4 d EALI發生風險越高［RR=1.035，95%CI（1.021，1.050），P<0.001］；手術時間越長，術后第3～4 d EALI發生風險也越高［RR=1.003，95%CI（1.001，1.004），P=0.001］。而體重、COPD、糖尿病、高血壓、術中潮氣量及術中輸液量對于術后第3～4 d EALI發生情況差異的影響沒有統計學意義；見表4。
表4
術后第3～4 d EALI和影像學進展發生影響因素的多因素Poisson回歸分析
2.4 術后第3～4 d影像學進展的多因素回歸分析
納入年齡、體重、COPD、糖尿病、高血壓、手術時間、潮氣量、術中輸液量及術后早期使用激素等9個變量構建Poisson回歸方程，評價術后第3～4 d影像學進展（新發EALI或者原有EALI進展）的影響因素。結果發現，激素組相對觀察組，對于術后第3～4 d影像學進展情況差異的影響有統計學意義［RR=0.496，95%CI（0.343，0.716），P<0.001］，術后使用激素可以降低術后第3～4 d EALI新發及進展的風險。另外，年齡［RR=1.044，95%CI（1.027，1.060），P<0.001］及手術時長［RR=1.002，95%CI（1.000，1.004），P=0.023］是術后第3～4 d影像學進展的危險因素，但體重、COPD、糖尿病、高血壓、術中潮氣量及術中輸液量等因素的影響則沒有統計學意義；見表4。
3 討論
Levitt等[11-12]最早提出了EALI的概念并制定了臨床診斷標準，包括胸部X線片上雙肺浸潤和需要吸氧＞2 L/min以維持外周氧飽和度在90%以上，旨在盡早識別潛在的ALI患者并及時干預，以期改善其預后。但胸部X線片的滯后性使其識別EALI后干預的窗口期較短，進展為需要機械通氣的中位時間不足24 h。因此，我們采用敏感性更高的胸部CT來識別和評估術后早期肺部浸潤性改變，不僅可以使干預窗口期延長，而且可以充分觀察、評價干預措施的效果。
在這項觀察性研究中，我們證實了對于胸腔鏡肺葉切除術的患者，在術后尚未進展為ARDS之前早期短期預防性使用小劑量甲強龍的有益效果。早期短療程激素治療，不僅使患者術后EALI總發生率下降，而且能抑制肺損傷進展，有利于胸部CT評分的改善，住院時間更短。我們的研究人群中，雖然術后EALI的發病率高，觀察組和激素組分別是37.4%和26.1%，但最終觀察組有4例（1.26%）發展為ALI/ARDS，而激素組僅有1例（0.49%）。總ALI/ARDS的發病率是0.96%，與之前的報道相比較低，其主要原因在于：（1）我們術后采取了限制性液體管理；（2）在手術中特別是單肺通氣期間，我們采用了肺保護性通氣策略。單肺通氣期間大潮氣量和高氣道壓與術后ALI風險增加相關[18]，而使用低潮氣量肺保護性通氣可以降低接受單肺通氣患者的術后ARDS發病率[19]。
糖皮質激素基于其強大的抗炎作用，在ALI/ARDS中的治療作用已經廣為研究，但是其最佳的使用策略及效果尚無定論。有研究[20]顯示，在ARDS發病后72 h以內輸注低劑量的甲強龍可顯著改善肺和肺外器官功能障礙；早期和長期皮質類固醇治療加速了ARDS的消退，降低了院內死亡率而不會增加感染風險[21]。而在肺切除術后ALI/ARDS中早期使用小劑量激素治療可以更好的改善肺損傷并促進脫離呼吸機支持[5]。但一般認為，包括激素在內的ARDS的藥物治療并沒有顯示出能降低短期或長期死亡率[4]。因此針對ARDS的研究重點已經轉向早期識別高危患者和預防[22-23]。
由于炎癥在ARDS病理生理學中的重要作用，糖皮質激素是預防ARDS的合乎邏輯的選擇。糖皮質激素可以減少促炎細胞因子的產生，下調粘附分子，減少嗜中性粒細胞遷移，并抑制成纖維細胞增殖[24-25]。動物實驗[26]發現，地塞米松預處理可以減輕實驗性呼吸機引起的肺損傷，并改善氧合障礙。但在胸腔鏡肺葉切除術后的患者中，使用激素預防ALI/ARDS的研究尚無報道。
我們推測，接受肺葉切除術的患者因存在手術操作及單肺通氣誘導的潛在肺部損傷和炎癥，所以可能受益于糖皮質激素作為預防性治療。研究顯示肺葉切除術后進展為ALI和ARDS的平均時間為（5.2±1.7）d、（4.2±1.1）d[1]，在肺切除術后前3 d發生的ALI歸類為早期的ALI，也稱為原發性ALI[27-28]，因此術后早期預防性治療的窗口期在于術后前3 d。
我們的研究顯示，對于接受胸腔鏡肺葉切除的患者，術后早期使用小劑量的激素有助于抑制EALI的發生及進展。這種表現與糖皮質激素在肺葉切除術后ARDS患者中早期應用的效果類似[5]，支持了在高危患者中激素的早期預防性使用。同時我們觀察到，經過激素預防性治療后，干預組EALI發病風險下降（RR=0.684），且治療后肺損傷進展的風險下降（RR=0.496）；這說明激素早期預防處理，不僅可以改善肺損傷，甚至可能避免部分患者進展為ARDS或使潛在重癥患者轉為相對輕癥，從而改善ARDS的治療結局。而文獻報道根據ARDS嚴重程度分級，輕中重癥的患者死亡率分別為27%、32%、45%[4]。另一方面，由于使用激素的時間短、劑量小，治療組中并未觀察到住院時間延長、感染、切口愈合不良等顯著不良事件的增加。僅部分合并糖尿病的患者激素干預期間發現血糖異常升高，需要額外追加的胰島素制劑控制血糖。
綜上所述，我們的研究證實了，在胸腔鏡肺葉切除術后的患者中，早期使用小劑量激素有利于降低術后EALI的發生并抑制其進展。因此，在合并高齡、手術時間顯著延長等術后發生EALI高危因素的患者中，可以考慮術后早期短療程預防性使用小劑量激素防治EALI。但這一結論仍需要多中心、大樣本量隨機對照試驗來證實。
本研究的局限性在于，因為樣本量的限制，沒有對使用激素防治術后EALI的患者進行危險分層，而僅僅由臨床醫生依據團隊經驗，對預判術后發生EALI風險較高的患者使用預防劑量的激素；大部分患者實際上最終不會發展為ALI/ARDS，因此可能從預防性治療中獲益有限。需要進一步研究明確影響胸腔鏡肺葉切除術后患者EALI發生的危險因素并建立預測模型，從而更精確指導術后激素的預防性使用。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐利強，參與選題和設計，數據整理與管理，實驗數據分析，論文撰寫；李紹秋、劉強，參與選題和設計，數據整理與管理；曾敏，實驗數據分析，論文修改；羅衛民，參與選題和設計，課題監管和指導，論文審閱與修訂。
急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是肺切除術后最嚴重的肺部并發癥之一，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是其發展的嚴重階段。根據肺切除范圍不同，早期報道其發病率為1.0%～12.9%，死亡率高達64.4%，是肺切除術后死亡的主要原因[1]。隨著手術技術、術中肺保護意識和術后ARDS重癥管理水平的進步，肺切除術后ALI/ARDS的發病率和死亡率有所下降[2]。盡管肺切除術后ALI/ARDS發病率相對較低，約為2%～8%，但總住院死亡率超過25%[3]。其治療手段有限，除了機械通氣和限制性液體管理的肺保護策略外，目前尚沒有針對性的治療藥物可以降低短期或長期死亡率[4]。
鑒于炎癥在ARDS病理生理學中的重要性，糖皮質激素成為了ARDS預防和治療中最早研究的療法之一。小樣本研究[5-6]顯示，早期低劑量激素治療在肺切除術后已經發生ALI/ARDS患者中有益，可以改善肺損傷并縮短呼吸機支持時間，但對臨床結局無益，故多數證據沒有支持其常規使用[7-8]。根據膿毒血癥早期目標導向治療的成功范例[9]，在術后ALI病程的潛伏期，在達到ARDS診斷標準或在需要機械通氣之前進行激素干預可能獲得更大的臨床獲益[10]。而對于肺切除術后尚未進展為ALI/ARDS的潛伏期患者，即Levitt等[11-12]定義的EALI患者，糖皮質激素的干預作用尚不清楚。本研究旨在探討對于行胸腔鏡肺葉切除術的患者，在術后早期短期使用小劑量激素對EALI的防治效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取我科2019年1月—2022年1月間擇期行胸腔鏡肺葉切除術的患者。排除標準：（1）術前行胸部放療/化療；（2）有肺葉切除史；（3）有中度以上的心臟瓣膜病或合并心功能不全；（4）術前合并肺部感染；（5）關鍵數據（術后胸部CT）缺失。其中部分患者因合并高齡、肥胖、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手術時間顯著延長、術中潮氣量偏大及術中輸液過多等危險因素，預計術后出現EALI可能性較大，術后使用了小劑量激素預防并簽署了知情同意書。按早期是否使用激素防治術后EALI分為2組。
1.2 術后激素干預
早期激素治療組：在術后常規治療基礎上，加用小劑量甲強龍針靜脈推注，80～120 mg/d，連續使用3 d。觀察組：術后常規治療，前3 d未靜脈使用激素治療。
1.3 術后EALI的診斷
術后EALI診斷參考Levitt等[11-12]和Rackley等[13]提出的EALI臨床標準：（1）胸部X線片出現雙肺浸潤性病變。（2）在沒有孤立性左心房高壓的情況下，需要吸氧＞2 L/min維持外周血氧飽和度＞90%。但由于胸部X線檢查結果與臨床癥狀相比有一定的滯后性，在進展為明顯的呼吸困難前24 h內多數為陰性[14]，因此我們采用分辨率更高的胸部CT替代。參考ALI/ARDS診斷的柏林定義[15]以及上述前人的報道，最終我們研究過程中術后EALI診斷標準為：在排除肺部感染及肺水腫的情況下，術后早期胸部CT平掃出現肺部浸潤性病變，伴或不伴低氧血癥。
1.4 觀察指標
術后第1、3或4 d行胸部CT平掃評估肺部損傷情況，并記錄其CT評分和術后EALI發生率。記錄術后住院時間及切口愈合情況。胸部CT評分采用潘峰等人報道的半定量方式[16-17]，根據每個肺葉的浸潤范圍分別進行評分（0分：0%；1分：＜5%；2分：5%～25%；3分：26%～50%；4分：51%～75%；5分：＞75%）。EALI嚴重程度參考胸部CT評分，評分越高提示肺損傷越重。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。統計分析兩組的基線特征及結局，計量資料如符合正態分布，則以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩組比較的t檢驗；否則采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，并使用秩和檢驗，基于Hodges-Lehmann法估計中位數的置信區間。計數資料采用例數和百分比（%）表示，比較采用四格表及列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法。納入基線資料中差異性比較P＜0.20的變量進行多因素回歸分析以確定EALI發生及進展的獨立危險因素并評價激素預防/治療EALI的效果。采用修正Poisson回歸計算相對危險度（relative risk，RR）和95%可信區間（95% CI）。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
由于該項研究的回顧性觀察性質，放棄了患者參與研究的知情同意，并經湖北省十堰市太和醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2024KS26）。
2 結果
2.1 兩組一般資料對比
最終納入521例患者，其中男255例、女266例，年齡11～80歲。早期激素治療組31例，觀察組203例。比較兩組患者之間性別、年齡、體重、吸煙、美國麻醉學會（American society of anesthesia，ASA）評分、合并癥、肺功能、術后分期、手術部位、手術時間及單肺通氣時間的差異；見表1。
表1
兩組一般資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 兩組術后結局
術后第1 d EALI發生率，觀察組為16.0%，激素組為13.8%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；相應的兩組間發生EALI的陽性患者胸部CT評分差異也無統計學意義（P>0.05）。術后第3～4 d兩組間EALI發生率，觀察組為33.6%，激素組為22.7%，差異有統計學意義［95%CI（3.23%，18.74%），P=0.007］；對比兩組間發生EALI的陽性患者胸部CT評分，激素組更低，但差異無統計學意義（P>0.05）。從術后前4 d總的EALI發生率來看，觀察組為37.4%，激素組為26.1%，差異有統計學意義［95%CI（3.26%，19.36%），P=0.007］。其中，觀察組有28.9%的患者出現了影像學進展，即新發EALI或者原有EALI進展，而激素組進展率為14.8%，差異有統計學意義［95%CI（7.18%，21.13%），P<0.001］。相對于觀察組，激素組術后住院時間更短，差異有統計學意義［95%CI（1，2），P<0.001］；而術后切口愈合不良情況差異無統計學意義（P>0.05）；見表2～3。
表2
兩組術后結局比較［例（%）/M（P25，P75）］
表3
術后發生EALI的陽性患者胸部CT評分情況對比［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 術后第3～4 d EALI發生風險的多因素回歸分析
納入年齡、體重、COPD、糖尿病、高血壓、手術時間、潮氣量、術中輸液量及術后早期使用激素等9個變量構建Poisson回歸方程，評價術后第3～4 d EALI發生的影響因素。結果發現，激素組相對觀察組，對于術后第3～4 d EALI發生情況差異的影響有統計學意義［RR=0.684，95%CI（0.507，0.922），P=0.013］，術后使用激素可以降低術后第3～4 d EALI發生風險。另外，年齡及手術時長對于術后第3～4 d EALI發生情況差異的影響也有統計學意義。年齡越大，術后第3～4 d EALI發生風險越高［RR=1.035，95%CI（1.021，1.050），P<0.001］；手術時間越長，術后第3～4 d EALI發生風險也越高［RR=1.003，95%CI（1.001，1.004），P=0.001］。而體重、COPD、糖尿病、高血壓、術中潮氣量及術中輸液量對于術后第3～4 d EALI發生情況差異的影響沒有統計學意義；見表4。
表4
術后第3～4 d EALI和影像學進展發生影響因素的多因素Poisson回歸分析
2.4 術后第3～4 d影像學進展的多因素回歸分析
納入年齡、體重、COPD、糖尿病、高血壓、手術時間、潮氣量、術中輸液量及術后早期使用激素等9個變量構建Poisson回歸方程，評價術后第3～4 d影像學進展（新發EALI或者原有EALI進展）的影響因素。結果發現，激素組相對觀察組，對于術后第3～4 d影像學進展情況差異的影響有統計學意義［RR=0.496，95%CI（0.343，0.716），P<0.001］，術后使用激素可以降低術后第3～4 d EALI新發及進展的風險。另外，年齡［RR=1.044，95%CI（1.027，1.060），P<0.001］及手術時長［RR=1.002，95%CI（1.000，1.004），P=0.023］是術后第3～4 d影像學進展的危險因素，但體重、COPD、糖尿病、高血壓、術中潮氣量及術中輸液量等因素的影響則沒有統計學意義；見表4。
3 討論
Levitt等[11-12]最早提出了EALI的概念并制定了臨床診斷標準，包括胸部X線片上雙肺浸潤和需要吸氧＞2 L/min以維持外周氧飽和度在90%以上，旨在盡早識別潛在的ALI患者并及時干預，以期改善其預后。但胸部X線片的滯后性使其識別EALI后干預的窗口期較短，進展為需要機械通氣的中位時間不足24 h。因此，我們采用敏感性更高的胸部CT來識別和評估術后早期肺部浸潤性改變，不僅可以使干預窗口期延長，而且可以充分觀察、評價干預措施的效果。
在這項觀察性研究中，我們證實了對于胸腔鏡肺葉切除術的患者，在術后尚未進展為ARDS之前早期短期預防性使用小劑量甲強龍的有益效果。早期短療程激素治療，不僅使患者術后EALI總發生率下降，而且能抑制肺損傷進展，有利于胸部CT評分的改善，住院時間更短。我們的研究人群中，雖然術后EALI的發病率高，觀察組和激素組分別是37.4%和26.1%，但最終觀察組有4例（1.26%）發展為ALI/ARDS，而激素組僅有1例（0.49%）。總ALI/ARDS的發病率是0.96%，與之前的報道相比較低，其主要原因在于：（1）我們術后采取了限制性液體管理；（2）在手術中特別是單肺通氣期間，我們采用了肺保護性通氣策略。單肺通氣期間大潮氣量和高氣道壓與術后ALI風險增加相關[18]，而使用低潮氣量肺保護性通氣可以降低接受單肺通氣患者的術后ARDS發病率[19]。
糖皮質激素基于其強大的抗炎作用，在ALI/ARDS中的治療作用已經廣為研究，但是其最佳的使用策略及效果尚無定論。有研究[20]顯示，在ARDS發病后72 h以內輸注低劑量的甲強龍可顯著改善肺和肺外器官功能障礙；早期和長期皮質類固醇治療加速了ARDS的消退，降低了院內死亡率而不會增加感染風險[21]。而在肺切除術后ALI/ARDS中早期使用小劑量激素治療可以更好的改善肺損傷并促進脫離呼吸機支持[5]。但一般認為，包括激素在內的ARDS的藥物治療并沒有顯示出能降低短期或長期死亡率[4]。因此針對ARDS的研究重點已經轉向早期識別高危患者和預防[22-23]。
由于炎癥在ARDS病理生理學中的重要作用，糖皮質激素是預防ARDS的合乎邏輯的選擇。糖皮質激素可以減少促炎細胞因子的產生，下調粘附分子，減少嗜中性粒細胞遷移，并抑制成纖維細胞增殖[24-25]。動物實驗[26]發現，地塞米松預處理可以減輕實驗性呼吸機引起的肺損傷，并改善氧合障礙。但在胸腔鏡肺葉切除術后的患者中，使用激素預防ALI/ARDS的研究尚無報道。
我們推測，接受肺葉切除術的患者因存在手術操作及單肺通氣誘導的潛在肺部損傷和炎癥，所以可能受益于糖皮質激素作為預防性治療。研究顯示肺葉切除術后進展為ALI和ARDS的平均時間為（5.2±1.7）d、（4.2±1.1）d[1]，在肺切除術后前3 d發生的ALI歸類為早期的ALI，也稱為原發性ALI[27-28]，因此術后早期預防性治療的窗口期在于術后前3 d。
我們的研究顯示，對于接受胸腔鏡肺葉切除的患者，術后早期使用小劑量的激素有助于抑制EALI的發生及進展。這種表現與糖皮質激素在肺葉切除術后ARDS患者中早期應用的效果類似[5]，支持了在高危患者中激素的早期預防性使用。同時我們觀察到，經過激素預防性治療后，干預組EALI發病風險下降（RR=0.684），且治療后肺損傷進展的風險下降（RR=0.496）；這說明激素早期預防處理，不僅可以改善肺損傷，甚至可能避免部分患者進展為ARDS或使潛在重癥患者轉為相對輕癥，從而改善ARDS的治療結局。而文獻報道根據ARDS嚴重程度分級，輕中重癥的患者死亡率分別為27%、32%、45%[4]。另一方面，由于使用激素的時間短、劑量小，治療組中并未觀察到住院時間延長、感染、切口愈合不良等顯著不良事件的增加。僅部分合并糖尿病的患者激素干預期間發現血糖異常升高，需要額外追加的胰島素制劑控制血糖。
綜上所述，我們的研究證實了，在胸腔鏡肺葉切除術后的患者中，早期使用小劑量激素有利于降低術后EALI的發生并抑制其進展。因此，在合并高齡、手術時間顯著延長等術后發生EALI高危因素的患者中，可以考慮術后早期短療程預防性使用小劑量激素防治EALI。但這一結論仍需要多中心、大樣本量隨機對照試驗來證實。
本研究的局限性在于，因為樣本量的限制，沒有對使用激素防治術后EALI的患者進行危險分層，而僅僅由臨床醫生依據團隊經驗，對預判術后發生EALI風險較高的患者使用預防劑量的激素；大部分患者實際上最終不會發展為ALI/ARDS，因此可能從預防性治療中獲益有限。需要進一步研究明確影響胸腔鏡肺葉切除術后患者EALI發生的危險因素并建立預測模型，從而更精確指導術后激素的預防性使用。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐利強，參與選題和設計，數據整理與管理，實驗數據分析，論文撰寫；李紹秋、劉強，參與選題和設計，數據整理與管理；曾敏，實驗數據分析，論文修改；羅衛民，參與選題和設計，課題監管和指導，論文審閱與修訂。
