原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一種源于復雜的自主神經功能障礙和異常的情緒中樞控制，導致原本正常的手掌小汗腺神經源性過度活動的疾病，常伴有足底、腋窩等部位多汗[1]。PPH是胸外科的常見病，好發于年輕人，其不僅嚴重影響患者的學習、生活、工作和社交，甚至還會引發患者難以克服的心理疾患[2]。2015年中國醫師協會胸外科分會進行流行病學調查[3]顯示我國患病率為2.08%，女性患病率高于男性（2.29% vs. 1.94%），沿海地區患病率高于內陸地區（2.81% vs. 1.53%）。
胸腔鏡胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前最有效、最持久的治療方法[4]，
通過切斷胸交感神經鏈阻斷其沖動到達手掌皮膚的汗腺，能有效解決患者手汗問題[5]。目前對于ETS的最佳切斷部位，推薦胸神經節（T）3，在神經節（G）2 和G3神經節之間或T4，在G3和G4神經節之間的單根切斷[6]。因神經節多位于肋間，所以在做T3切斷時只需在第3肋骨表面離斷胸交感神經，T4切斷時只需在第4肋骨表面離斷胸交感神經。但因存在神經節位置變異，神經節并不全都位于肋間，且神經節在普通胸腔鏡（分辨率720P）下由于分辨率低難以看到，為了準確表述術中切斷位置，美國胸外科醫師協會多汗癥專業委員會建議將手術記錄統一規范為肋骨（R）取代T，R3切斷表示在胸3肋骨表面切斷胸交感神經，R4切斷表示在胸4肋骨表面切斷胸交感神經[6]。
但是單純根據肋骨定位來間接確定神經節的位置，會出現離斷水平不一致，甚至損傷神經節，進而導致療效不穩定，也阻礙了對ETS最佳切斷部位等相關研究。有學者[7-8]開始使用術中近紅外熒光成像技術顯示神經節，使得精準的節間切斷成為現實，但在實際運用中需要提前靜滴吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）以及熒光胸腔鏡設備。
隨著高清胸腔鏡（分辨率1 080P）的廣泛應用，我們發現術中可以清晰辨識胸交感神經節。本研究初期比較了白光下神經節的辨識與近紅外熒光成像下神經節，并為了進一步驗證高清胸腔鏡識別神經節能達到與近紅外熒光成像同樣的效果，同時回顧性分析了前期熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻。后期通過高清胸腔鏡進一步觀察神經節的顯示情況及變異情況，并對神經節位于肋骨水平的患者，為避免對神經節的損傷而沒有常規在肋骨水平切斷交感神經，而是在肋間鉤出神經后離斷節間支，所以目前準確的胸交感神經節間切斷已具有臨床應用的可行性，現將本中心相關研究報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2023年6—7月在我中心接受胸腔鏡胸交感神經切斷術治療原發性手汗癥患者的臨床資料。PPH診斷標準：無明顯誘因肉眼可見手掌汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合以下條件兩項者即可確診：① 雙側出汗出汗部位對稱；② 1周至少發作1次；③ 有陽性家族史；④ 睡眠時停止出汗；⑤ 影響日常的工作生活。入組標準：患者年齡12～50歲，嚴重程度分級（Lai分級標準）為中～重度多汗，嚴重影響日常生活、工作、學習及交往，有強烈治療愿望，愿意在全身麻醉氣管插管下行 ETS治療，在研究開始前對其進行充分的說明后并取得患者本人知情同意。排除標準：① 既往胸部疾病導致胸膜致密粘連者，既往有胸腔手術史者；② 合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者，凝血功能異常者；③ 心動過緩＜40次/min；④ 懷孕；⑤ 對代償性多汗的發生不理解、不接受者。同一個手術小組使用相同的手術技術進行所有的手術。術前與患者交代R3與R4切斷的各自利弊，由患者選擇進行R3或R4切斷。
1.2 手術方法
單腔氣管插管全身麻醉，雙側手掌皮膚放置溫度監測器，取半坐臥位（semi-Fowler position），雙上肢外展屈曲90o置于擱手架上，連接內窺鏡高清熒光腔鏡系統（FLI-20A，諾源醫療器械有限公司，南京）。取腋窩下入路在右胸腋前線胸大肌外側緣第3肋間行5 mm切口，切皮后，暫停呼吸，以5 mm Trocar穿刺進胸，置入5 mm胸腔鏡觀察胸腔有無粘連，如無粘連，肺塌陷后，觀察胸交感神經節（G2、G3、G4、G5），主刀與助手如共同同意胸交感神經可見則記錄為可見，并確定各神經節具體位置（神經節完全位于肋間則記錄為在具體第幾肋間，神經節未完全位于肋間則記錄為具體在第幾肋），如均認為不可見或有爭議則記錄為不可見，退出Trocar，經切口置入電凝切割器［SY-IVB（N）-1，舒友儀器設備股份有限公司，杭州］。根據患者術前選擇的離斷平面，如不可見則在R3（第3肋骨表面）進行R3離斷，如可見則在G2與G3神經節之間中間水平離斷，如該位置位于肋骨表面則行R3離斷，如該位置位于肋間水平，則在肋間打開神經兩側胸膜，使用電鉤鉤出完整神經后離斷；見圖1。檢測掌溫可見上升，觀察創面無滲血，再次置入 Trocar，退出胸腔鏡，經 Trocar置入16號乳膠管，末端水封，麻醉醫師進行valsalva操作膨肺，排凈胸腔內氣體后，退管，α-氰基丙烯酸正丁酯（康派特醫療器械有限公司，北京）粘合手術切口。取左胸腋前線第3肋間0.5 mm切口，同法記錄胸交感神經節（G2、G3、G4、G5）位置并離斷左側胸交感神經干。術畢至麻醉恢復室，待完全清醒，拔除氣管插管，返回病房。回病房后4 h開始進食，術后第 1 d安行胸部X線片檢查，如無明顯氣胸、血胸及明顯不適，安排出院。出院后1 個月通過微信（WeChat）使用問卷星（
圖1
肋間鉤斷胸交感神經節間支
a：在肋間鉤出節間支 b：鉤斷后可見兩斷端
前5例患者術中首先在白光下辨識神經節記錄是否可見并確定位置，然后開啟熒光模式及融合光模式在近紅外熒光成像下確定熒光顯示下的神經節，最后判斷兩次神經節顯示是否符合。
熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻，由同一手術組成員共同觀看，記錄近紅外熒光成像下的神經節與白光下顯示的神經節是否符合。
1.3 統計學分析
根據研究[9]中G3 32%的變化率，估計需要171例樣本量，產生寬度為0.140的雙側95%置信區間（CI）。考慮到失敗率的問題，我們將樣本量增加了18%，總共需要200根神經和100名患者。
采用SPASS 26.0軟件進行數據分析。正態性采用Shapiro-Wilk檢驗和Kolmogorov-Smirnov檢測評估，連續變量以均數±標準差（x±s）描述，采用兩樣本t檢驗進行比較。分類變量以計數和百分比（%）描述，采用McNemar配對χ2檢測、和Fisher確切概率法比較。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過南京大學醫學院附屬泰康仙林鼓樓醫院倫理委員會審批，批件號：LS202310。
2 結果
納入100例PPH患者，其中女54例、男46例，平均年齡（21.92±6.56）歲，平均身高（168.4±9.01）cm，平均體重（60.58±12.08）kg，平均體重指數（21.97±2.94）kg/m2。PPH重度87例，中度13例，單純手汗12例，伴有足汗59例，伴有足汗和腋汗29例。
該組患者均選擇R3切斷。其中1例兩側胸膜完全粘連，另1例左側胸膜完全粘連，雖順利手術，但神經節結構完全顯示不清。
前5例患者及回顧性分析視頻的14例患者均在術前12 h，靜脈滴注吲哚菁綠（25 mg/支，醫創藥業有限責任公司，丹東）1.5 mg/kg。
本研究中神經節顯示率為92.5%（740/800）。G2顯示率95.5%（191/200）：右側98.0%（98/100）、左側93.0%（93/100）；G3顯示率94.0%（188/200）：右側96.0%（96/100）、左側92.0%（92/100）；G4顯示率94.0%（188/200）：右側97.0%（97/100）、左側91.0%（91/100）；G5顯示率86.5%（173/200）：右側95.0%（95/100）、左側78.0%（78/100）；見表1。僅G5兩側顯示差異有統計學意義，左側G5顯示率更低。神經節在腔鏡中一般表現為3種形式：血供豐富型（圖2）、明顯膨大型（圖3）、交通支連接型（圖4）。
表1
標化后胸交感神經節顯影情況的左右比較［例（%）］
圖2
血供豐富型
圖3
明顯膨大型
圖4
交通支連接型
神經節變異率為32.0%（237/740）。G2變異率2.1%（4/191）：右側2.0%（2/98）、左側2.2%（2/93），右側1例位于R2，1例位于R3，左側2例位于R3，1例兩側同時變異。G3變異率29.8%（56/188）：右側34.4%（33/96）、左側25.0%（23/92），右側32例位于R4，1例位于G4，左側2例位于R3，20例位于R4，1例位于G4，10例兩側同時變異。G4變異率42.6%（80/188）：右側49.5%（48/97）、左側36.3%（32/91），右側2例位于R4，45例位于R5，1例位于G5，左側31例位于R5，1例位于G5，17例兩側同時變異。G5變異率56.1%（97/173）：右側62.1%（59/95）、左側48.7%（38/78），右側2例位于R5，51例位于R6，6例位于G6，左側38例均位于R6，27例兩側同時變異，見表2～3。
表2
變異的胸交感神經節具體位置情況［%（n/N）/n］
前5例患者，白光下共顯示38個神經節，顯示率95.0%（38/40），1例左側G5未顯示，1例右側G5未顯示，近紅外熒光成像下也是顯示38個神經節，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）；見圖5。
圖5
白光下與熒光下的神經節顯示對比情況
回顧性分析的前期14例熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻，白光下顯示107個神經結，顯示率95.5%（107/112），近紅外熒光成像下顯示108個神經節，顯示率96.4%（108/112），符合率99.1%（107/108）（χ2 =0.116，P=1.000）。熒光下顯示但白光下沒有顯示的神經節為左側G2，該患者胸頂處胸膜下脂肪偏多，所以白光下神經節完全不能識別，但打開熒光后神經節顯示清晰。
全組手汗改善率100.0%（100/100），無中轉開胸，無嚴重并發癥出現，2例粘連患者使用兩孔法并使用人工氣胸（8 mm Hg），1例術后左側留置胸管，1 d后拔除胸管。術后及1個月后隨訪無患者出現兩側手汗癥狀改善不一致以及霍納氏綜合征，與歷史數據比較，無明顯差異[2]。
3 討論
胸交感神經鏈由胸交感神經節及其間的節間支上下連接而成。神經節為不規則的扁三角形，位置一般在肋骨小頭前方，每個神經節會有交通支與相應的脊神經相連[10]。
一般認為在普通胸腔鏡下，因交感神經節被脂肪和胸膜所掩蓋，所以是不可見的。隨著高清腔鏡的應用，我們在術中發現神經節已清晰可見。前期我們有5例患者術前12 h靜滴ICG 1.5 mg/kg，術中在白光下確定神經節后與熒光顯示下的神經節進行比較，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）。后期為進一步驗證，回顧性分析前期熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻，共14例患者，符合率99.1%（107/108）。
本研究中，G2的顯示率最高，為95.5%（191/200），G5顯示率最低，為86.5%（173/200）。胸膜完全粘連的患者分離粘連后，神經節基本不能顯示，胸膜內脂肪較多時，神經節也不易顯示。另外如果有血管伴行，會出現血管阻擋神經節顯示的情況。右側顯示率高于左側［96.5%（386/400）vs. 89.0%（356/400）］，所以右側G2顯示率最高，為98%（98/100），左側G5顯示率最低，為78%（78/100），但兩側對比除G5水平左側顯示率低于右側，其余差異均無統計學意義。產生原因與左側的主動脈有關，當交感神經靠內，或主動脈靠外，兩者距離過近，甚至阻擋時，神經節就顯示不清或不能顯示，但一般G2不受影響。
胸交感神經位于壁層胸膜下的胸膜筋膜內，呈白色條索樣且可滑動。我們從這組病例的觀察中發現，神經節在腔鏡中一般表現為3種形式：血供豐富型、明顯膨大型、交通支連接型。G2、G3神經節多為血供豐富型，表現為交感神經鏈局部出現顏色深紅的結構，多位于肋間，有時可見交通支與之匯合，部分也會同時為明顯膨大型，表現為交感神經鏈局部出現膨大的結構，也有在膨大的基礎上就出現血供豐富的改變，并可見交通支與之匯合，但一般G2神經節看到交通支匯合的情況較少。G4、G5神經節多表現為交通支連接型，表現為清晰的交通支與交感神經鏈匯合，局部扁三角形結構清晰，部分也會表現為明顯膨大型或血供豐富型的變化。血供豐富型與明顯膨大型表現的解剖學原理與交感神經節表面有一層包含血管、神經和脂肪細胞的結締組織膜有關（圖6）。
圖6
病理可見神經節細胞外富含血管、脂肪細胞的結締組織膜
G2一般位于第2肋間，位置變異率最小，為2.09%（4/191）。其中3例患者G2位于第3肋表面1.57%（3/191），所以常規R3水平離斷時，存在1.57%可能會損傷G2。G3一般位于第3肋間，位置變異率較G2明顯增高，為29.8%（56/188）。一般表現為位置下降，54例降至第4肋表面29.7%（54/188），2例降至第4肋間，2例比較特殊，位于第3肋表面10.6%（2/188），所以常規R3水平離斷時，存在10.6%可能會損傷G3，常規R4水平離斷時，存在29.7%可能會損傷G3。G4一般位于第4肋間，位置變異率為42.6%（80/188），一般也表現為位置下降，76例降至第5肋表面40.2%（76/189），2例降至第5肋間，2例比較特殊，位于第4肋表面，所以常規R4水平離斷時，存在10.5%（2/189）可能會損傷G4。G5一般位于第5肋間，位置變異率更高，為56.1%（97/173），位置下降也更加明顯，89例降至第6肋表面51.4%（89/173），6例降至第6肋間，2例位于第5肋表面。
尸體研究[9]發現G3的變異率為32%，G4的變異率為50%，與我們的數據基本相似。近年有學者[11-12]通過近紅外熒光成像下發現G3的變異率為11.5%～11.9%，G4的變異率為12.2%～19.4%，明顯低于我們的結果。分析原因：我們將只要未完全位于肋間的神經節定義為變異，可能上述研究對變異的評判標準更加嚴格，所以變異率與我們的結果及尸體研究[9]的結果出現了明顯降低。為了避免這種差異，后期研究需要更加精細的對變異的量化指標。
本組患者均在術前選擇R3切斷，3例G2位于第3肋表面，所以采用在第3肋間挑出神經后行節間支離斷，2例G3位于第3肋表面，采用在第3肋上緣上方挑出神經后離斷。5例患者術后手汗癥狀均改善滿意，無肋間出血、損傷肋間神經導致麻木等的并發癥出現。
由于G2及G3向上變異的變異率低，絕大多數的T3切斷都位于R3水平，但如果常規R4水平切斷時，存在29.7%可能會損傷G3、10.5%（2/189）可能會損傷G4，所以該研究對R4水平切斷更有臨床意義。
綜上所述，隨著高清胸腔鏡在臨床上的廣泛應用，識別胸交感神經節以及進行精準的節間切斷已經具有臨床實際應用的可行性，可以取代肋骨定位及近紅外熒光成像定位，并在臨床實踐中推廣應用，這對于交感神經外科的發展具有重要的臨床意義。
利益沖突：無。
作者貢獻： 許罡負責研究設計、研究實施、數據分析、文章撰寫、文章修改；胡超越負責技術支持、統計分析、數據采集；陳聰負責技術支持、統計分析、數據采集；林園才負責技術支持、統計分析、數據采集；朱道龍、劉瀚負責技術支持、數據采集；汪棟：負責行政支持、研究指導。
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一種源于復雜的自主神經功能障礙和異常的情緒中樞控制，導致原本正常的手掌小汗腺神經源性過度活動的疾病，常伴有足底、腋窩等部位多汗[1]。PPH是胸外科的常見病，好發于年輕人，其不僅嚴重影響患者的學習、生活、工作和社交，甚至還會引發患者難以克服的心理疾患[2]。2015年中國醫師協會胸外科分會進行流行病學調查[3]顯示我國患病率為2.08%，女性患病率高于男性（2.29% vs. 1.94%），沿海地區患病率高于內陸地區（2.81% vs. 1.53%）。
胸腔鏡胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前最有效、最持久的治療方法[4]，
通過切斷胸交感神經鏈阻斷其沖動到達手掌皮膚的汗腺，能有效解決患者手汗問題[5]。目前對于ETS的最佳切斷部位，推薦胸神經節（T）3，在神經節（G）2 和G3神經節之間或T4，在G3和G4神經節之間的單根切斷[6]。因神經節多位于肋間，所以在做T3切斷時只需在第3肋骨表面離斷胸交感神經，T4切斷時只需在第4肋骨表面離斷胸交感神經。但因存在神經節位置變異，神經節并不全都位于肋間，且神經節在普通胸腔鏡（分辨率720P）下由于分辨率低難以看到，為了準確表述術中切斷位置，美國胸外科醫師協會多汗癥專業委員會建議將手術記錄統一規范為肋骨（R）取代T，R3切斷表示在胸3肋骨表面切斷胸交感神經，R4切斷表示在胸4肋骨表面切斷胸交感神經[6]。
但是單純根據肋骨定位來間接確定神經節的位置，會出現離斷水平不一致，甚至損傷神經節，進而導致療效不穩定，也阻礙了對ETS最佳切斷部位等相關研究。有學者[7-8]開始使用術中近紅外熒光成像技術顯示神經節，使得精準的節間切斷成為現實，但在實際運用中需要提前靜滴吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）以及熒光胸腔鏡設備。
隨著高清胸腔鏡（分辨率1 080P）的廣泛應用，我們發現術中可以清晰辨識胸交感神經節。本研究初期比較了白光下神經節的辨識與近紅外熒光成像下神經節，并為了進一步驗證高清胸腔鏡識別神經節能達到與近紅外熒光成像同樣的效果，同時回顧性分析了前期熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻。后期通過高清胸腔鏡進一步觀察神經節的顯示情況及變異情況，并對神經節位于肋骨水平的患者，為避免對神經節的損傷而沒有常規在肋骨水平切斷交感神經，而是在肋間鉤出神經后離斷節間支，所以目前準確的胸交感神經節間切斷已具有臨床應用的可行性，現將本中心相關研究報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2023年6—7月在我中心接受胸腔鏡胸交感神經切斷術治療原發性手汗癥患者的臨床資料。PPH診斷標準：無明顯誘因肉眼可見手掌汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合以下條件兩項者即可確診：① 雙側出汗出汗部位對稱；② 1周至少發作1次；③ 有陽性家族史；④ 睡眠時停止出汗；⑤ 影響日常的工作生活。入組標準：患者年齡12～50歲，嚴重程度分級（Lai分級標準）為中～重度多汗，嚴重影響日常生活、工作、學習及交往，有強烈治療愿望，愿意在全身麻醉氣管插管下行 ETS治療，在研究開始前對其進行充分的說明后并取得患者本人知情同意。排除標準：① 既往胸部疾病導致胸膜致密粘連者，既往有胸腔手術史者；② 合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者，凝血功能異常者；③ 心動過緩＜40次/min；④ 懷孕；⑤ 對代償性多汗的發生不理解、不接受者。同一個手術小組使用相同的手術技術進行所有的手術。術前與患者交代R3與R4切斷的各自利弊，由患者選擇進行R3或R4切斷。
1.2 手術方法
單腔氣管插管全身麻醉，雙側手掌皮膚放置溫度監測器，取半坐臥位（semi-Fowler position），雙上肢外展屈曲90o置于擱手架上，連接內窺鏡高清熒光腔鏡系統（FLI-20A，諾源醫療器械有限公司，南京）。取腋窩下入路在右胸腋前線胸大肌外側緣第3肋間行5 mm切口，切皮后，暫停呼吸，以5 mm Trocar穿刺進胸，置入5 mm胸腔鏡觀察胸腔有無粘連，如無粘連，肺塌陷后，觀察胸交感神經節（G2、G3、G4、G5），主刀與助手如共同同意胸交感神經可見則記錄為可見，并確定各神經節具體位置（神經節完全位于肋間則記錄為在具體第幾肋間，神經節未完全位于肋間則記錄為具體在第幾肋），如均認為不可見或有爭議則記錄為不可見，退出Trocar，經切口置入電凝切割器［SY-IVB（N）-1，舒友儀器設備股份有限公司，杭州］。根據患者術前選擇的離斷平面，如不可見則在R3（第3肋骨表面）進行R3離斷，如可見則在G2與G3神經節之間中間水平離斷，如該位置位于肋骨表面則行R3離斷，如該位置位于肋間水平，則在肋間打開神經兩側胸膜，使用電鉤鉤出完整神經后離斷；見圖1。檢測掌溫可見上升，觀察創面無滲血，再次置入 Trocar，退出胸腔鏡，經 Trocar置入16號乳膠管，末端水封，麻醉醫師進行valsalva操作膨肺，排凈胸腔內氣體后，退管，α-氰基丙烯酸正丁酯（康派特醫療器械有限公司，北京）粘合手術切口。取左胸腋前線第3肋間0.5 mm切口，同法記錄胸交感神經節（G2、G3、G4、G5）位置并離斷左側胸交感神經干。術畢至麻醉恢復室，待完全清醒，拔除氣管插管，返回病房。回病房后4 h開始進食，術后第 1 d安行胸部X線片檢查，如無明顯氣胸、血胸及明顯不適，安排出院。出院后1 個月通過微信（WeChat）使用問卷星（
圖1
肋間鉤斷胸交感神經節間支
a：在肋間鉤出節間支 b：鉤斷后可見兩斷端
前5例患者術中首先在白光下辨識神經節記錄是否可見并確定位置，然后開啟熒光模式及融合光模式在近紅外熒光成像下確定熒光顯示下的神經節，最后判斷兩次神經節顯示是否符合。
熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻，由同一手術組成員共同觀看，記錄近紅外熒光成像下的神經節與白光下顯示的神經節是否符合。
1.3 統計學分析
根據研究[9]中G3 32%的變化率，估計需要171例樣本量，產生寬度為0.140的雙側95%置信區間（CI）。考慮到失敗率的問題，我們將樣本量增加了18%，總共需要200根神經和100名患者。
采用SPASS 26.0軟件進行數據分析。正態性采用Shapiro-Wilk檢驗和Kolmogorov-Smirnov檢測評估，連續變量以均數±標準差（x±s）描述，采用兩樣本t檢驗進行比較。分類變量以計數和百分比（%）描述，采用McNemar配對χ2檢測、和Fisher確切概率法比較。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過南京大學醫學院附屬泰康仙林鼓樓醫院倫理委員會審批，批件號：LS202310。
2 結果
納入100例PPH患者，其中女54例、男46例，平均年齡（21.92±6.56）歲，平均身高（168.4±9.01）cm，平均體重（60.58±12.08）kg，平均體重指數（21.97±2.94）kg/m2。PPH重度87例，中度13例，單純手汗12例，伴有足汗59例，伴有足汗和腋汗29例。
該組患者均選擇R3切斷。其中1例兩側胸膜完全粘連，另1例左側胸膜完全粘連，雖順利手術，但神經節結構完全顯示不清。
前5例患者及回顧性分析視頻的14例患者均在術前12 h，靜脈滴注吲哚菁綠（25 mg/支，醫創藥業有限責任公司，丹東）1.5 mg/kg。
本研究中神經節顯示率為92.5%（740/800）。G2顯示率95.5%（191/200）：右側98.0%（98/100）、左側93.0%（93/100）；G3顯示率94.0%（188/200）：右側96.0%（96/100）、左側92.0%（92/100）；G4顯示率94.0%（188/200）：右側97.0%（97/100）、左側91.0%（91/100）；G5顯示率86.5%（173/200）：右側95.0%（95/100）、左側78.0%（78/100）；見表1。僅G5兩側顯示差異有統計學意義，左側G5顯示率更低。神經節在腔鏡中一般表現為3種形式：血供豐富型（圖2）、明顯膨大型（圖3）、交通支連接型（圖4）。
表1
標化后胸交感神經節顯影情況的左右比較［例（%）］
圖2
血供豐富型
圖3
明顯膨大型
圖4
交通支連接型
神經節變異率為32.0%（237/740）。G2變異率2.1%（4/191）：右側2.0%（2/98）、左側2.2%（2/93），右側1例位于R2，1例位于R3，左側2例位于R3，1例兩側同時變異。G3變異率29.8%（56/188）：右側34.4%（33/96）、左側25.0%（23/92），右側32例位于R4，1例位于G4，左側2例位于R3，20例位于R4，1例位于G4，10例兩側同時變異。G4變異率42.6%（80/188）：右側49.5%（48/97）、左側36.3%（32/91），右側2例位于R4，45例位于R5，1例位于G5，左側31例位于R5，1例位于G5，17例兩側同時變異。G5變異率56.1%（97/173）：右側62.1%（59/95）、左側48.7%（38/78），右側2例位于R5，51例位于R6，6例位于G6，左側38例均位于R6，27例兩側同時變異，見表2～3。
表2
變異的胸交感神經節具體位置情況［%（n/N）/n］
前5例患者，白光下共顯示38個神經節，顯示率95.0%（38/40），1例左側G5未顯示，1例右側G5未顯示，近紅外熒光成像下也是顯示38個神經節，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）；見圖5。
圖5
白光下與熒光下的神經節顯示對比情況
回顧性分析的前期14例熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻，白光下顯示107個神經結，顯示率95.5%（107/112），近紅外熒光成像下顯示108個神經節，顯示率96.4%（108/112），符合率99.1%（107/108）（χ2 =0.116，P=1.000）。熒光下顯示但白光下沒有顯示的神經節為左側G2，該患者胸頂處胸膜下脂肪偏多，所以白光下神經節完全不能識別，但打開熒光后神經節顯示清晰。
全組手汗改善率100.0%（100/100），無中轉開胸，無嚴重并發癥出現，2例粘連患者使用兩孔法并使用人工氣胸（8 mm Hg），1例術后左側留置胸管，1 d后拔除胸管。術后及1個月后隨訪無患者出現兩側手汗癥狀改善不一致以及霍納氏綜合征，與歷史數據比較，無明顯差異[2]。
3 討論
胸交感神經鏈由胸交感神經節及其間的節間支上下連接而成。神經節為不規則的扁三角形，位置一般在肋骨小頭前方，每個神經節會有交通支與相應的脊神經相連[10]。
一般認為在普通胸腔鏡下，因交感神經節被脂肪和胸膜所掩蓋，所以是不可見的。隨著高清腔鏡的應用，我們在術中發現神經節已清晰可見。前期我們有5例患者術前12 h靜滴ICG 1.5 mg/kg，術中在白光下確定神經節后與熒光顯示下的神經節進行比較，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）。后期為進一步驗證，回顧性分析前期熒光胸腔鏡手術患者的手術錄像視頻，共14例患者，符合率99.1%（107/108）。
本研究中，G2的顯示率最高，為95.5%（191/200），G5顯示率最低，為86.5%（173/200）。胸膜完全粘連的患者分離粘連后，神經節基本不能顯示，胸膜內脂肪較多時，神經節也不易顯示。另外如果有血管伴行，會出現血管阻擋神經節顯示的情況。右側顯示率高于左側［96.5%（386/400）vs. 89.0%（356/400）］，所以右側G2顯示率最高，為98%（98/100），左側G5顯示率最低，為78%（78/100），但兩側對比除G5水平左側顯示率低于右側，其余差異均無統計學意義。產生原因與左側的主動脈有關，當交感神經靠內，或主動脈靠外，兩者距離過近，甚至阻擋時，神經節就顯示不清或不能顯示，但一般G2不受影響。
胸交感神經位于壁層胸膜下的胸膜筋膜內，呈白色條索樣且可滑動。我們從這組病例的觀察中發現，神經節在腔鏡中一般表現為3種形式：血供豐富型、明顯膨大型、交通支連接型。G2、G3神經節多為血供豐富型，表現為交感神經鏈局部出現顏色深紅的結構，多位于肋間，有時可見交通支與之匯合，部分也會同時為明顯膨大型，表現為交感神經鏈局部出現膨大的結構，也有在膨大的基礎上就出現血供豐富的改變，并可見交通支與之匯合，但一般G2神經節看到交通支匯合的情況較少。G4、G5神經節多表現為交通支連接型，表現為清晰的交通支與交感神經鏈匯合，局部扁三角形結構清晰，部分也會表現為明顯膨大型或血供豐富型的變化。血供豐富型與明顯膨大型表現的解剖學原理與交感神經節表面有一層包含血管、神經和脂肪細胞的結締組織膜有關（圖6）。
圖6
病理可見神經節細胞外富含血管、脂肪細胞的結締組織膜
G2一般位于第2肋間，位置變異率最小，為2.09%（4/191）。其中3例患者G2位于第3肋表面1.57%（3/191），所以常規R3水平離斷時，存在1.57%可能會損傷G2。G3一般位于第3肋間，位置變異率較G2明顯增高，為29.8%（56/188）。一般表現為位置下降，54例降至第4肋表面29.7%（54/188），2例降至第4肋間，2例比較特殊，位于第3肋表面10.6%（2/188），所以常規R3水平離斷時，存在10.6%可能會損傷G3，常規R4水平離斷時，存在29.7%可能會損傷G3。G4一般位于第4肋間，位置變異率為42.6%（80/188），一般也表現為位置下降，76例降至第5肋表面40.2%（76/189），2例降至第5肋間，2例比較特殊，位于第4肋表面，所以常規R4水平離斷時，存在10.5%（2/189）可能會損傷G4。G5一般位于第5肋間，位置變異率更高，為56.1%（97/173），位置下降也更加明顯，89例降至第6肋表面51.4%（89/173），6例降至第6肋間，2例位于第5肋表面。
尸體研究[9]發現G3的變異率為32%，G4的變異率為50%，與我們的數據基本相似。近年有學者[11-12]通過近紅外熒光成像下發現G3的變異率為11.5%～11.9%，G4的變異率為12.2%～19.4%，明顯低于我們的結果。分析原因：我們將只要未完全位于肋間的神經節定義為變異，可能上述研究對變異的評判標準更加嚴格，所以變異率與我們的結果及尸體研究[9]的結果出現了明顯降低。為了避免這種差異，后期研究需要更加精細的對變異的量化指標。
本組患者均在術前選擇R3切斷，3例G2位于第3肋表面，所以采用在第3肋間挑出神經后行節間支離斷，2例G3位于第3肋表面，采用在第3肋上緣上方挑出神經后離斷。5例患者術后手汗癥狀均改善滿意，無肋間出血、損傷肋間神經導致麻木等的并發癥出現。
由于G2及G3向上變異的變異率低，絕大多數的T3切斷都位于R3水平，但如果常規R4水平切斷時，存在29.7%可能會損傷G3、10.5%（2/189）可能會損傷G4，所以該研究對R4水平切斷更有臨床意義。
綜上所述，隨著高清胸腔鏡在臨床上的廣泛應用，識別胸交感神經節以及進行精準的節間切斷已經具有臨床實際應用的可行性，可以取代肋骨定位及近紅外熒光成像定位，并在臨床實踐中推廣應用，這對于交感神經外科的發展具有重要的臨床意義。
利益沖突：無。
作者貢獻： 許罡負責研究設計、研究實施、數據分析、文章撰寫、文章修改；胡超越負責技術支持、統計分析、數據采集；陳聰負責技術支持、統計分析、數據采集；林園才負責技術支持、統計分析、數據采集；朱道龍、劉瀚負責技術支持、數據采集；汪棟：負責行政支持、研究指導。
