食管癌是世界上最常見的6大惡性腫瘤之一，在全球范圍內，食管癌的發病率（3.1%）排第7位，死亡率（5.5%）排第6位。而中國的食管癌發病率和死亡率分別居第6和第5位[1-2]。因此，食管癌的診斷及治療仍然是目前臨床研究的熱點。目前，食管根治性切除術+淋巴結清掃術仍是食管癌治療的首選[3]。自食管切除術開展以來，特別是微創食管癌切除術在臨床上的廣泛開展，吻合口相關并發癥尤其是吻合口瘺的預防和治療成為熱點話題[4]。無論采用什么樣的手術方式，食管癌手術患者術中都應常規留置胸腔閉式引流管，胸腔引流管的作用主要是引流出胸腔內的氣體和炎癥積液，加快和改善肺復張，有效降低心肺并發癥發生率[5]。但近年來，不斷有研究[6]表明，常規使用胸腔引流管的食管癌手術患者其術后出現吻合口瘺、心肺并發癥等的幾率明顯提高，嚴重影響患者的預后。因此對于食管癌手術患者來說，重要的是探尋安全有效的引流方式以降低術后并發癥發生率。本研究通過系統評價縱隔引流管在防治食管癌切除術后吻合口瘺等相關并發癥中的臨床效果，為改善患者預后提供循證醫學證據參考。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索
采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，對PubMed、EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻庫、維普和萬方等數據庫進行系統的文獻檢索，檢索時間為建庫至2023年12月31日。中文主要檢索詞為：食管癌、食管腫瘤、食道癌、吻合口瘺、吻合口漏、吻合口滲漏、食管癌術后并發癥、縱隔引流管、負壓縱隔引流管；英文主要檢索詞為：esophagus cancer、esophageal cancer、esophageal neoplasm、anastomotic leakages、anastomotic leaks、suction drainages、mechanical aspirations、suctions。以PubMed數據庫為例，檢索式如下：(("esophageal neoplasm"[All Fields] OR "esophageal neoplasms"[MeSH Terms] OR "esophageal neoplasms"[All Fields] OR "esophageal neoplasm"[All Fields]) AND ("anastomotic leak"[MeSH Terms] OR "anastomotic leak"[All Fields] OR "anastomotic leaks"[All Fields])) AND ("suction"[MeSH Terms] OR "suction"[All Fields] OR "suction drainages"[All Fields])。
1.2 文獻納入和排除標準
1.2.1 納入標準
（1）研究類型：回顧性研究、前瞻性研究或隨機對照試驗；（2）研究對象：接受食管癌根治術并經胸內吻合，術中放置縱隔引流管的患者；（3）結局指標：吻合口瘺、吻合口瘺平均確診時間、肺部并發癥、心臟并發癥、平均白細胞數、平均體溫值、術后住院時間。
1.2.2 排除標準
（1）研究對象：術前新輔助治療或其他方式治療的患者，術后放置或未放置縱隔引流管患者；（2）重復發表或納入病例較少（≤10例）的研究；（3）數據不完整或無法提供有用數據的研究。
1.3 數據提取
每項研究數據均由兩名成員獨立提取，出現不同意見時，則由第三名成員決定或通過團隊討論來解決。研究提取內容包括：作者、年份、樣本量、患者性別和年齡、干預措施、研究類型及相關結局指標。
1.4 質量評價
采用Cochrane手冊偏倚風險工具（RoB2-2019）評估隨機對照試驗的偏倚風險，主要包含6條：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。分別按照上述 6 條標準，做出“低風險”“未知風險”和“高風險”的判斷。評價結果含 4 條及以上低風險者為低偏倚風險研究；含 2～3 條低風險者為中度偏倚風險研究；含 1 條及以下低風險者為高偏倚風險研究。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評估非隨機研究的質量水平[34]。NOS包括3個項目：隊列的選擇、研究組間可比性和結果評估，總分9分。高質量研究定義為質量評分≥7的研究。出現任何分歧均通過團隊討論解決。
1.5 統計學分析
使用 Review Manager 5.4 軟件分別計算二分類變量資料和連續性變量資料的相對比值比（odds ratio，OR）和均數差（mean difference，MD）以及95%CI。研究間的異質性采用Q檢驗和I2檢驗，若I2<50%，P>0.1，各研究間不存在顯著異質性，采用固定效應模型；若I2≥50%，P≤0.1，各研究間存在顯著異質性，采用隨機效應模型。通過敏感性分析來檢驗Meta分析結果的穩定性，根據漏斗圖分析潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
經過文獻篩選共納入27項研究[7-33]，其中8項為隨機對照研究[8-10,14,16,19,24,31]，19項為回顧性研究[7,11-13,15,17-18,20-23,25-30,32-33]。共包含6320例患者，其中觀察組（縱隔引流管+胸腔閉式引流管）3257例，對照組（胸腔閉式引流管或單縱隔引流管）3063例。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程
*：PubMed（
表1
納入研究的基本特征（例/x±s/范圍）
2.2 納入研究的質量評價
19項回顧性研究中，3項NOS評分為6分，16項≥7分；見表1。8項RCT的風險偏倚評估結果見圖2。
圖2
納入的隨機對照試驗的偏倚風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 吻合口瘺
納入27 項研究[7-33]，各研究間異質性小（P=0.98，I2=0%），使用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組和對照組吻合口瘺發生率差異無統計學意義［OR=0.85，95%CI（0.70，1.05）；Z=1.51，P=0.13］，表明縱隔引流管不會影響食管癌術后吻合口瘺的發生；見表2。
表2
結局指標的Meta分析結果
2.3.2 肺部并發癥
納入18項研究[7-10,13,15-18,20-21,23-26,29-31]，各研究間異質性小（P=0.53，I2=0%），使用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組肺部并發癥少于對照組，差異有統計學意義［OR=0.44，95%CI（0.36，0.53）；Z=8.70，P＜0.001］；見表2。
2.3.3 心臟并發癥
納入13 項研究[7-8,13,16-18,20-24,26,30]，各研究間異質性小（P=0.68，I2=0%），使用固定效應模型。結果顯示，觀察組心臟并發癥少于對照組，差異有統計學意義［OR=0.40，95%CI（0.33，0.49）；Z=9.09，P＜0.001］；見表2。
2.3.4 吻合口瘺平均確診時間
納入8項研究[7,10,12,18,20,24,27,32]，各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=97%），故使用隨機效應模型。結果顯示，對于吻合口瘺平均確診時間，觀察組早于對照組，差異有統計學意義［MD=?3.33，95%CI（?3.95，?2.71）；Z=10.11，P＜0.001］；見表2。
2.3.5 平均體溫
納入9項研究[7,10,14,17-19,22,24,31]，各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=99%），故使用隨機效應模型。結果顯示，觀察組平均體溫低于對照組，差異有統計學意義［MD=?1.15，95%CI（?1.36，?0.93）；Z=10.58，P＜0.001］；見表2。
2.3.6 平均白細胞數
納入10項研究[7,10,14,17-19,22,24-25,31]，各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=100%），故使用隨機效應模型。結果顯示，觀察組平均白細胞計數低于對照組，差異有統計學意義［MD=?5.62，95%CI（?7.29，?3.96）；Z=6.61，P＜0.001］；見表2。
2.3.7 術后住院時間
納入研究中，共計18項研究[7,10,12,14-15,17-20,22,24,26-29,31-33]，各項研究間異質性較大（I2=100%，P＜0.001），故使用隨機效應模型。結果顯示，觀察組術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義［MD=?15.13，95%CI（?18.69，?11.56）；Z=8.33，P＜0.001］；見表2。
2.4 亞組分析
為盡可能減少合并不同研究設計類型數據對總體分析結果的影響，將吻合口瘺、肺部并發癥、心臟并發癥、吻合口瘺平均確診時間、平均體溫、平均白細胞數、術后住院時間分為RCT組和回顧性研究組后進行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按研究類型進行亞組分析后，各項結局指標的異質性均無明顯變化，表明合并不同研究類型數據并不會影響總體分析結果；見表3。
表3
RCT和回顧性研究的亞組分析
2.5 敏感性分析
分別采用固定和隨機效應模型進行敏感性分析，分別在固定效應模型和隨機效應模型下計算7項結局指標的合并效應量值及其95%CI，結果無明顯差異，表明合并結果穩定性較高；見表4。
表4
結局指標的敏感性分析結果
2.6 發表偏倚
通過對各比較結果繪制漏斗圖，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，提示本研究的發表偏倚整體較小。以吻合口瘺為例繪制的漏斗圖見圖3。
圖3
術后吻合口瘺的漏斗圖
3 討論
我國食管癌的發病率和死亡率均高于全球平均水平。根據GLOBOCAN報告[35]，食管癌的全球發病率和死亡率男性為9.3/10萬和8.3/10萬，女性為3.6/10萬和3.2/10萬。2016年，中國估計有184500例食管癌病例，142300例死亡。食管癌總發病率為25.25/10萬，中國為11.00/10萬。食管鱗癌是最常見的病理學類型，占85.79%，其次為食管腺癌（11.00%）和其他（3.21%）[36]。2000—2016年期間，全球食管癌的發病率和死亡率呈下降趨勢[37]。因此，對于食管癌診斷和治療的臨床研究仍需進一步發展。
食管癌切除術涉及頸、胸、腹多個重要器官和組織，手術時間長且創傷較大。因此，容易出現吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷、肺部并發癥、心臟并發癥、切口感染延遲愈合等術后并發癥，其中吻合口瘺最為嚴重，死亡率高。吻合口瘺不僅會對患者的生命造成極大威脅，也是對胸外科醫生的極大考驗。發生吻合口瘺的原因很復雜，最主要的是與吻合技術和手術操作密切相關的因素，以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等。近年來，雖然吻合器的誕生和腸外營養支持理論的發展使吻合口瘺發生率和死亡率有了大幅下降，但情況仍不容樂觀[38]。
吻合口瘺根據術后發生的時間可分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺。早期瘺，多發生于術后3 d內，其原因多與手術操作技術、吻合技術不規范有關。此階段，吻合口尚未形成粘連，消化液等經瘺口進入頸部、胸腔或縱隔，引起吻合口及其周圍組織發生炎癥反應，若進入胸腔或縱隔則可引起膿胸、縱隔感染，進而導致不同程度的全身感染中毒性癥狀。然而，放置胸腔閉式引流管可以將大部分由吻合口進入胸腔的消化液引出，明顯減輕全身感染癥狀，但依然會有一部分消化液留置在胸腔或縱隔處，難以引出，導致膿胸甚至縱隔感染。早期中毒癥狀不容易被發現，所以常錯過最佳治療時機[39]。中期瘺多見于術后第4～14 d，其發生原因多見于吻合口局部感染或周圍組織感染未及時治療。該階段，吻合口已初步形成粘連，局部感染輕，若能及時發現并予以通暢引流、加強抗感染、營養支持等治療，預后良好。晚期瘺多發生于術后14 d以后，此階段吻合口周圍已形成致密的粘連組織，消化液多在吻合口周圍形成包裹性的積膿。此階段，患者全身感染中毒性癥狀常不明顯，治愈困難，但多數無生命危險，少數患者形成永久性瘺管影響生活質量。
既往有研究[10]比較了觀察組和對照組對于食管癌術后吻合口瘺發生及吻合口瘺平均確診時間的影響，結果表明，雖然兩組吻合口瘺發生率無顯著差異，但觀察組的吻合口瘺平均確診時間短于對照組。傳統的胸腔閉式引流管對于胸腔吻合口瘺有一定的“預警”作用，但由于傳統引流管極易受肺的呼吸運動而出現偏移，消化液經頸部瘺口流入縱隔引起的縱隔感染則無法及時發現。本Meta分析結果顯示，食管癌術后吻合口瘺的發生率約為5.05%，觀察組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05），提示放置縱隔引流管對吻合口瘺的發生不會產生顯著影響。對于食管癌術后吻合口瘺，重點在早期發現、盡早治療，而治療的重點為充分引流。然而，吻合口瘺確診時間方面，觀察組較對照組短3.33 d，差異有統計學意義（P＜0.001）。這表明放置縱隔引流管，可較早發現吻合口瘺的發生，并且消化液經瘺口進入縱隔時通過縱隔引流管即可引流，還可將病灶局限于縱隔床內[40]。因此，在術中預防性留置縱隔引流管，不僅可以早發現、早診斷吻合口瘺，還可以在早期及時引流，預防其他并發癥，這對于患者預后具有重要的臨床意義。
食管癌手術切除范圍較廣，涉及到多個解剖區域，創傷較大，術后會直接影響患者的心肺功能。隨著食管癌手術適應證的逐漸擴大，肺部感染、心臟并發癥日益成為術后最常見并發癥。心肺并發癥對患者預后影響較大，特別是患者術后死亡率、5年生存率和術后住院時間等[41]。一項多中心隊列研究[42]表明，食管癌術后有心肺并發癥的患者5年總生存率相對無心肺并發癥患者較低，這嚴重影響了食管癌患者的生存質量。因此，減少術后心肺并發癥會進一步提高食管癌患者的術后總生存率。
吻合口瘺是導致術后心肺并發癥發生的重要因素之一[10]，當術后吻合口瘺發生時，消化液會進入胸腔，可引起嚴重的急性炎癥反應，而肺組織對毒素的重吸收可導致肺部感染。另外，消化液對心臟迷走神經的刺激可引起心律失常等心臟并發癥。本研究中，無論是肺部并發癥還是心臟并發癥，Meta分析結果顯示，觀察組的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。分析其原因可能為：（1）放置縱隔引流管后，積液得到充分引流，可減輕機體的炎癥反應和毒素吸收，從而減輕對心肺的干擾[43]。（2）縱隔引流管可以促進縱隔的充分引流，使胸腔內的張力降低，從而減輕對心臟和肺部的壓迫，同時減輕缺血、缺氧癥狀，降低了心肺并發癥發生率[44]。（3）縱隔引流管將積液引流，減少心臟迷走神經的刺激，從而減少心律失常的發生。（4）縱隔引流管纖細柔軟，對心肺組織刺激小，患者術后疼痛感較輕，利于咳嗽排痰、呼吸鍛煉，可減少肺部并發癥的發生，亦可減少心律失常等心臟并發癥的發生。
食管癌術后并發癥特別是吻合口瘺的發生，會導致患者的術后住院時間延長。在術后住院時間方面，觀察組明顯短于對照組。縱隔引流管雖然不會降低吻合口瘺的發生率，但可在早期發現吻合口瘺的發生，縮短患者的術后住院時間，并且在吻合口瘺發生后促進瘺口的愈合[45]。另外，通過放置縱隔引流管，可充分引流縱隔甚至是來自胸腔以及吻合口周圍產生的積液；另一方面，在食管癌根治術中，消化道重建的吻合口周圍可能出現炎癥浸潤及少量消化液，可導致患者出現體溫升高、白細胞升高等全身中毒癥狀[46]。Meta分析結果顯示，觀察組的平均體溫和平均白細胞數比對照組低。放置縱隔引流管可及時、充分地將吻合口及縱隔中的液體甚至滲出的消化液引出，使其不會在局部集聚或流入胸腔形成感染。從而促進瘺口的愈合，縮短住院時間。因此，縱隔引流管在縱隔的作用進一步驗證了心肺并發癥和術后住院時間的相互關系，證明了放置縱隔引流管的有效性。
雖然本研究全面篩選了近年相關的中英文文獻，同時我們對所納入研究進行嚴格的質量評估和篩選，但依然存在局限性。首先，本研究納入了 27 個研究，僅有 8 個 RCT，其他均為回顧性研究，仍然存在異質性高的問題。同時，各研究所納入的數據資料并不統一和完善，尤其是在術后住院時間、吻合口瘺平均確診時間、白細胞計數、平均體溫峰值合并比較中出現較強的異質性，我們分析這可能是由于不同醫院的醫護水平具有差異性。納入的文獻研究質量不均，部分研究樣本量小，以上均可加大本研究結果的不確定性。另外，本研究只進行了中、英文文獻檢索，存在語種和選擇偏移的可能。
綜上所述，食管癌術后持續的胸腔引流是減少術后并發癥的重要原則之一，術中留置胸腔引流管已成為常規手術步驟。但在臨床中，縱隔及胸腔積液常常包裹很深，導致引流不暢，使中毒癥狀難以控制并迅速加劇。常規的胸腔引流、抗生素、營養支持等治療很難達到治療效果，更甚者需要通過二次手術清理胸腔包裹性積液，修復吻合口瘺，不但影響預后且治療復雜，花費巨大。因此，術前預防性放置引流管對于食管癌術后吻合口瘺的診斷及治療具有重要的臨床意義。預防性放置縱隔引流管不僅能早期發現并確診吻合口瘺，也能達到盡早充分引流的目的，大大緩解了臨床癥狀，同時也降低了術后心肺并發癥等的發生率。最重要的是，預防性放置縱隔引流管能降低吻合口瘺導致的術后死亡率。雖然預置縱隔引流管并不會降低術后吻合口瘺發生率，但通過積極的引流和治療，會減少積液帶來的炎癥反應，促進吻合口瘺愈合，同時也減少為確診而進行的繁瑣檢查，值得臨床推廣。但仍需要更多中心、大樣本的RCT來驗證放置縱隔引流管的優勢，為臨床提供更高級別的循證醫學證據。同時，食管癌術后更要注重吻合口瘺的預測，為食管癌患者提供更好的治療方法以降低術后吻合口瘺發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：李浩篪負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；張金龍、林兆昊負責論文審核和修改；閔衛潤負責實施研究；曹煒負責數據整理與分析；董信春、茍云久負責論文設計。
食管癌是世界上最常見的6大惡性腫瘤之一，在全球范圍內，食管癌的發病率（3.1%）排第7位，死亡率（5.5%）排第6位。而中國的食管癌發病率和死亡率分別居第6和第5位[1-2]。因此，食管癌的診斷及治療仍然是目前臨床研究的熱點。目前，食管根治性切除術+淋巴結清掃術仍是食管癌治療的首選[3]。自食管切除術開展以來，特別是微創食管癌切除術在臨床上的廣泛開展，吻合口相關并發癥尤其是吻合口瘺的預防和治療成為熱點話題[4]。無論采用什么樣的手術方式，食管癌手術患者術中都應常規留置胸腔閉式引流管，胸腔引流管的作用主要是引流出胸腔內的氣體和炎癥積液，加快和改善肺復張，有效降低心肺并發癥發生率[5]。但近年來，不斷有研究[6]表明，常規使用胸腔引流管的食管癌手術患者其術后出現吻合口瘺、心肺并發癥等的幾率明顯提高，嚴重影響患者的預后。因此對于食管癌手術患者來說，重要的是探尋安全有效的引流方式以降低術后并發癥發生率。本研究通過系統評價縱隔引流管在防治食管癌切除術后吻合口瘺等相關并發癥中的臨床效果，為改善患者預后提供循證醫學證據參考。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索
采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，對PubMed、EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻庫、維普和萬方等數據庫進行系統的文獻檢索，檢索時間為建庫至2023年12月31日。中文主要檢索詞為：食管癌、食管腫瘤、食道癌、吻合口瘺、吻合口漏、吻合口滲漏、食管癌術后并發癥、縱隔引流管、負壓縱隔引流管；英文主要檢索詞為：esophagus cancer、esophageal cancer、esophageal neoplasm、anastomotic leakages、anastomotic leaks、suction drainages、mechanical aspirations、suctions。以PubMed數據庫為例，檢索式如下：(("esophageal neoplasm"[All Fields] OR "esophageal neoplasms"[MeSH Terms] OR "esophageal neoplasms"[All Fields] OR "esophageal neoplasm"[All Fields]) AND ("anastomotic leak"[MeSH Terms] OR "anastomotic leak"[All Fields] OR "anastomotic leaks"[All Fields])) AND ("suction"[MeSH Terms] OR "suction"[All Fields] OR "suction drainages"[All Fields])。
1.2 文獻納入和排除標準
1.2.1 納入標準
（1）研究類型：回顧性研究、前瞻性研究或隨機對照試驗；（2）研究對象：接受食管癌根治術并經胸內吻合，術中放置縱隔引流管的患者；（3）結局指標：吻合口瘺、吻合口瘺平均確診時間、肺部并發癥、心臟并發癥、平均白細胞數、平均體溫值、術后住院時間。
1.2.2 排除標準
（1）研究對象：術前新輔助治療或其他方式治療的患者，術后放置或未放置縱隔引流管患者；（2）重復發表或納入病例較少（≤10例）的研究；（3）數據不完整或無法提供有用數據的研究。
1.3 數據提取
每項研究數據均由兩名成員獨立提取，出現不同意見時，則由第三名成員決定或通過團隊討論來解決。研究提取內容包括：作者、年份、樣本量、患者性別和年齡、干預措施、研究類型及相關結局指標。
1.4 質量評價
采用Cochrane手冊偏倚風險工具（RoB2-2019）評估隨機對照試驗的偏倚風險，主要包含6條：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。分別按照上述 6 條標準，做出“低風險”“未知風險”和“高風險”的判斷。評價結果含 4 條及以上低風險者為低偏倚風險研究；含 2～3 條低風險者為中度偏倚風險研究；含 1 條及以下低風險者為高偏倚風險研究。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評估非隨機研究的質量水平[34]。NOS包括3個項目：隊列的選擇、研究組間可比性和結果評估，總分9分。高質量研究定義為質量評分≥7的研究。出現任何分歧均通過團隊討論解決。
1.5 統計學分析
使用 Review Manager 5.4 軟件分別計算二分類變量資料和連續性變量資料的相對比值比（odds ratio，OR）和均數差（mean difference，MD）以及95%CI。研究間的異質性采用Q檢驗和I2檢驗，若I2<50%，P>0.1，各研究間不存在顯著異質性，采用固定效應模型；若I2≥50%，P≤0.1，各研究間存在顯著異質性，采用隨機效應模型。通過敏感性分析來檢驗Meta分析結果的穩定性，根據漏斗圖分析潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
經過文獻篩選共納入27項研究[7-33]，其中8項為隨機對照研究[8-10,14,16,19,24,31]，19項為回顧性研究[7,11-13,15,17-18,20-23,25-30,32-33]。共包含6320例患者，其中觀察組（縱隔引流管+胸腔閉式引流管）3257例，對照組（胸腔閉式引流管或單縱隔引流管）3063例。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程
*：PubMed（
表1
納入研究的基本特征（例/x±s/范圍）
2.2 納入研究的質量評價
19項回顧性研究中，3項NOS評分為6分，16項≥7分；見表1。8項RCT的風險偏倚評估結果見圖2。
圖2
納入的隨機對照試驗的偏倚風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 吻合口瘺
納入27 項研究[7-33]，各研究間異質性小（P=0.98，I2=0%），使用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組和對照組吻合口瘺發生率差異無統計學意義［OR=0.85，95%CI（0.70，1.05）；Z=1.51，P=0.13］，表明縱隔引流管不會影響食管癌術后吻合口瘺的發生；見表2。
表2
結局指標的Meta分析結果
2.3.2 肺部并發癥
納入18項研究[7-10,13,15-18,20-21,23-26,29-31]，各研究間異質性小（P=0.53，I2=0%），使用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組肺部并發癥少于對照組，差異有統計學意義［OR=0.44，95%CI（0.36，0.53）；Z=8.70，P＜0.001］；見表2。
2.3.3 心臟并發癥
納入13 項研究[7-8,13,16-18,20-24,26,30]，各研究間異質性小（P=0.68，I2=0%），使用固定效應模型。結果顯示，觀察組心臟并發癥少于對照組，差異有統計學意義［OR=0.40，95%CI（0.33，0.49）；Z=9.09，P＜0.001］；見表2。
2.3.4 吻合口瘺平均確診時間
納入8項研究[7,10,12,18,20,24,27,32]，各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=97%），故使用隨機效應模型。結果顯示，對于吻合口瘺平均確診時間，觀察組早于對照組，差異有統計學意義［MD=?3.33，95%CI（?3.95，?2.71）；Z=10.11，P＜0.001］；見表2。
2.3.5 平均體溫
納入9項研究[7,10,14,17-19,22,24,31]，各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=99%），故使用隨機效應模型。結果顯示，觀察組平均體溫低于對照組，差異有統計學意義［MD=?1.15，95%CI（?1.36，?0.93）；Z=10.58，P＜0.001］；見表2。
2.3.6 平均白細胞數
納入10項研究[7,10,14,17-19,22,24-25,31]，各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=100%），故使用隨機效應模型。結果顯示，觀察組平均白細胞計數低于對照組，差異有統計學意義［MD=?5.62，95%CI（?7.29，?3.96）；Z=6.61，P＜0.001］；見表2。
2.3.7 術后住院時間
納入研究中，共計18項研究[7,10,12,14-15,17-20,22,24,26-29,31-33]，各項研究間異質性較大（I2=100%，P＜0.001），故使用隨機效應模型。結果顯示，觀察組術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義［MD=?15.13，95%CI（?18.69，?11.56）；Z=8.33，P＜0.001］；見表2。
2.4 亞組分析
為盡可能減少合并不同研究設計類型數據對總體分析結果的影響，將吻合口瘺、肺部并發癥、心臟并發癥、吻合口瘺平均確診時間、平均體溫、平均白細胞數、術后住院時間分為RCT組和回顧性研究組后進行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按研究類型進行亞組分析后，各項結局指標的異質性均無明顯變化，表明合并不同研究類型數據并不會影響總體分析結果；見表3。
表3
RCT和回顧性研究的亞組分析
2.5 敏感性分析
分別采用固定和隨機效應模型進行敏感性分析，分別在固定效應模型和隨機效應模型下計算7項結局指標的合并效應量值及其95%CI，結果無明顯差異，表明合并結果穩定性較高；見表4。
表4
結局指標的敏感性分析結果
2.6 發表偏倚
通過對各比較結果繪制漏斗圖，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，提示本研究的發表偏倚整體較小。以吻合口瘺為例繪制的漏斗圖見圖3。
圖3
術后吻合口瘺的漏斗圖
3 討論
我國食管癌的發病率和死亡率均高于全球平均水平。根據GLOBOCAN報告[35]，食管癌的全球發病率和死亡率男性為9.3/10萬和8.3/10萬，女性為3.6/10萬和3.2/10萬。2016年，中國估計有184500例食管癌病例，142300例死亡。食管癌總發病率為25.25/10萬，中國為11.00/10萬。食管鱗癌是最常見的病理學類型，占85.79%，其次為食管腺癌（11.00%）和其他（3.21%）[36]。2000—2016年期間，全球食管癌的發病率和死亡率呈下降趨勢[37]。因此，對于食管癌診斷和治療的臨床研究仍需進一步發展。
食管癌切除術涉及頸、胸、腹多個重要器官和組織，手術時間長且創傷較大。因此，容易出現吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷、肺部并發癥、心臟并發癥、切口感染延遲愈合等術后并發癥，其中吻合口瘺最為嚴重，死亡率高。吻合口瘺不僅會對患者的生命造成極大威脅，也是對胸外科醫生的極大考驗。發生吻合口瘺的原因很復雜，最主要的是與吻合技術和手術操作密切相關的因素，以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等。近年來，雖然吻合器的誕生和腸外營養支持理論的發展使吻合口瘺發生率和死亡率有了大幅下降，但情況仍不容樂觀[38]。
吻合口瘺根據術后發生的時間可分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺。早期瘺，多發生于術后3 d內，其原因多與手術操作技術、吻合技術不規范有關。此階段，吻合口尚未形成粘連，消化液等經瘺口進入頸部、胸腔或縱隔，引起吻合口及其周圍組織發生炎癥反應，若進入胸腔或縱隔則可引起膿胸、縱隔感染，進而導致不同程度的全身感染中毒性癥狀。然而，放置胸腔閉式引流管可以將大部分由吻合口進入胸腔的消化液引出，明顯減輕全身感染癥狀，但依然會有一部分消化液留置在胸腔或縱隔處，難以引出，導致膿胸甚至縱隔感染。早期中毒癥狀不容易被發現，所以常錯過最佳治療時機[39]。中期瘺多見于術后第4～14 d，其發生原因多見于吻合口局部感染或周圍組織感染未及時治療。該階段，吻合口已初步形成粘連，局部感染輕，若能及時發現并予以通暢引流、加強抗感染、營養支持等治療，預后良好。晚期瘺多發生于術后14 d以后，此階段吻合口周圍已形成致密的粘連組織，消化液多在吻合口周圍形成包裹性的積膿。此階段，患者全身感染中毒性癥狀常不明顯，治愈困難，但多數無生命危險，少數患者形成永久性瘺管影響生活質量。
既往有研究[10]比較了觀察組和對照組對于食管癌術后吻合口瘺發生及吻合口瘺平均確診時間的影響，結果表明，雖然兩組吻合口瘺發生率無顯著差異，但觀察組的吻合口瘺平均確診時間短于對照組。傳統的胸腔閉式引流管對于胸腔吻合口瘺有一定的“預警”作用，但由于傳統引流管極易受肺的呼吸運動而出現偏移，消化液經頸部瘺口流入縱隔引起的縱隔感染則無法及時發現。本Meta分析結果顯示，食管癌術后吻合口瘺的發生率約為5.05%，觀察組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05），提示放置縱隔引流管對吻合口瘺的發生不會產生顯著影響。對于食管癌術后吻合口瘺，重點在早期發現、盡早治療，而治療的重點為充分引流。然而，吻合口瘺確診時間方面，觀察組較對照組短3.33 d，差異有統計學意義（P＜0.001）。這表明放置縱隔引流管，可較早發現吻合口瘺的發生，并且消化液經瘺口進入縱隔時通過縱隔引流管即可引流，還可將病灶局限于縱隔床內[40]。因此，在術中預防性留置縱隔引流管，不僅可以早發現、早診斷吻合口瘺，還可以在早期及時引流，預防其他并發癥，這對于患者預后具有重要的臨床意義。
食管癌手術切除范圍較廣，涉及到多個解剖區域，創傷較大，術后會直接影響患者的心肺功能。隨著食管癌手術適應證的逐漸擴大，肺部感染、心臟并發癥日益成為術后最常見并發癥。心肺并發癥對患者預后影響較大，特別是患者術后死亡率、5年生存率和術后住院時間等[41]。一項多中心隊列研究[42]表明，食管癌術后有心肺并發癥的患者5年總生存率相對無心肺并發癥患者較低，這嚴重影響了食管癌患者的生存質量。因此，減少術后心肺并發癥會進一步提高食管癌患者的術后總生存率。
吻合口瘺是導致術后心肺并發癥發生的重要因素之一[10]，當術后吻合口瘺發生時，消化液會進入胸腔，可引起嚴重的急性炎癥反應，而肺組織對毒素的重吸收可導致肺部感染。另外，消化液對心臟迷走神經的刺激可引起心律失常等心臟并發癥。本研究中，無論是肺部并發癥還是心臟并發癥，Meta分析結果顯示，觀察組的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。分析其原因可能為：（1）放置縱隔引流管后，積液得到充分引流，可減輕機體的炎癥反應和毒素吸收，從而減輕對心肺的干擾[43]。（2）縱隔引流管可以促進縱隔的充分引流，使胸腔內的張力降低，從而減輕對心臟和肺部的壓迫，同時減輕缺血、缺氧癥狀，降低了心肺并發癥發生率[44]。（3）縱隔引流管將積液引流，減少心臟迷走神經的刺激，從而減少心律失常的發生。（4）縱隔引流管纖細柔軟，對心肺組織刺激小，患者術后疼痛感較輕，利于咳嗽排痰、呼吸鍛煉，可減少肺部并發癥的發生，亦可減少心律失常等心臟并發癥的發生。
食管癌術后并發癥特別是吻合口瘺的發生，會導致患者的術后住院時間延長。在術后住院時間方面，觀察組明顯短于對照組。縱隔引流管雖然不會降低吻合口瘺的發生率，但可在早期發現吻合口瘺的發生，縮短患者的術后住院時間，并且在吻合口瘺發生后促進瘺口的愈合[45]。另外，通過放置縱隔引流管，可充分引流縱隔甚至是來自胸腔以及吻合口周圍產生的積液；另一方面，在食管癌根治術中，消化道重建的吻合口周圍可能出現炎癥浸潤及少量消化液，可導致患者出現體溫升高、白細胞升高等全身中毒癥狀[46]。Meta分析結果顯示，觀察組的平均體溫和平均白細胞數比對照組低。放置縱隔引流管可及時、充分地將吻合口及縱隔中的液體甚至滲出的消化液引出，使其不會在局部集聚或流入胸腔形成感染。從而促進瘺口的愈合，縮短住院時間。因此，縱隔引流管在縱隔的作用進一步驗證了心肺并發癥和術后住院時間的相互關系，證明了放置縱隔引流管的有效性。
雖然本研究全面篩選了近年相關的中英文文獻，同時我們對所納入研究進行嚴格的質量評估和篩選，但依然存在局限性。首先，本研究納入了 27 個研究，僅有 8 個 RCT，其他均為回顧性研究，仍然存在異質性高的問題。同時，各研究所納入的數據資料并不統一和完善，尤其是在術后住院時間、吻合口瘺平均確診時間、白細胞計數、平均體溫峰值合并比較中出現較強的異質性，我們分析這可能是由于不同醫院的醫護水平具有差異性。納入的文獻研究質量不均，部分研究樣本量小，以上均可加大本研究結果的不確定性。另外，本研究只進行了中、英文文獻檢索，存在語種和選擇偏移的可能。
綜上所述，食管癌術后持續的胸腔引流是減少術后并發癥的重要原則之一，術中留置胸腔引流管已成為常規手術步驟。但在臨床中，縱隔及胸腔積液常常包裹很深，導致引流不暢，使中毒癥狀難以控制并迅速加劇。常規的胸腔引流、抗生素、營養支持等治療很難達到治療效果，更甚者需要通過二次手術清理胸腔包裹性積液，修復吻合口瘺，不但影響預后且治療復雜，花費巨大。因此，術前預防性放置引流管對于食管癌術后吻合口瘺的診斷及治療具有重要的臨床意義。預防性放置縱隔引流管不僅能早期發現并確診吻合口瘺，也能達到盡早充分引流的目的，大大緩解了臨床癥狀，同時也降低了術后心肺并發癥等的發生率。最重要的是，預防性放置縱隔引流管能降低吻合口瘺導致的術后死亡率。雖然預置縱隔引流管并不會降低術后吻合口瘺發生率，但通過積極的引流和治療，會減少積液帶來的炎癥反應，促進吻合口瘺愈合，同時也減少為確診而進行的繁瑣檢查，值得臨床推廣。但仍需要更多中心、大樣本的RCT來驗證放置縱隔引流管的優勢，為臨床提供更高級別的循證醫學證據。同時，食管癌術后更要注重吻合口瘺的預測，為食管癌患者提供更好的治療方法以降低術后吻合口瘺發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：李浩篪負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；張金龍、林兆昊負責論文審核和修改；閔衛潤負責實施研究；曹煒負責數據整理與分析；董信春、茍云久負責論文設計。
