主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）是臨床常見的心臟瓣膜疾病，主要是由于主動脈瓣的退行性病變、風濕性病變、先天性畸形、感染等因素，瓣葉發生增厚、鈣化、變形等改變，導致主動脈瓣開放受限，從而引起血流動力學異常，尤其是重度AS患者，往往會出現暈厥、心力衰竭甚至猝死等嚴重并發癥，一般預后較差。
在心臟瓣膜疾病治療領域，醫療技術的不斷創新為患者帶來了新的治療希望。經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）這兩種主流手術方法的出現，極大地推動了該領域的發展。TAVI以其微創介入的特點，顯著降低了手術風險，從而縮短了患者的術后恢復時間。對于高齡患者以及存在多種合并癥、手術風險較高的患者來說，TAVI是更為理想的治療選擇。與之相比，SAVR作為一種傳統的開胸手術方式，雖然歷史悠久且技術成熟，但其手術風險較高，術后恢復時間較長。因此，SAVR通常適用于那些身體相對健康、體能狀況良好的患者，醫生在術前會對患者的身體狀況進行全面評估，以確保患者能夠承受此類重大手術并順利康復。
目前，TAVI手術可分為經股動脈途徑和經心尖途徑兩種。經心尖途徑（transapical approach，TA）TAVI雖然具有一定微創創傷，但仍具有心臟不停跳、非體外循環、介入技術要求相對較低的特點，尤其是具有瓣膜路徑短、同軸性好、操控性強、不受外周動脈狹窄影響等優勢，目前在國內仍然是主要的TAVI手術路徑之一[1]。
本研究旨在通過分析TA-TAVI與SAVR兩種手術方式的術后并發癥發生率、心功能恢復情況等，比較兩種主動脈瓣置換術的術后早期效果，為臨床上針對AS患者制定手術方案提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性隊列研究。選取2020年1月—2024年3月，在中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）心臟大血管外科接受治療的AS患者，所有患者術前心臟彩色超聲均提示重度AS。根據手術方式，將患者分為兩組：SAVR組和TA-TAVI組。
納入標準[2]：（1）AS病情嚴重并伴明顯癥狀，其有效開口面積<1.0 cm2，平均主動脈瓣跨瓣壓差（pressure gradient，PG）>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或峰值流速>4 m/s；（2）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：（1）急性心肌梗死，且距手術時間<6個月；（2）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<20%；（3）患有終末期腎病；（4）近6個月內有腦卒中病史；（5）存在二尖瓣或三尖瓣中度及以上反流患者。
1.2 手術方法
所有患者術前均予以調整心功能等對癥治療，完善超聲心動圖、心電圖、頭顱CT、冠狀動脈（冠脈）CT血管造影或冠脈造影檢查，TAVI組患者完善胸腹主動脈CT血管造影檢查。術前由心外科醫師、麻醉科醫師、心臟超聲室醫師組成的手術團隊對患者進行術前評估、討論，并根據患者的病情特點決定手術方案。
TA-TAVI組：患者全身麻醉后取仰臥位，建立鞘管通路并安置臨時起搏器，確定心尖位置后，進胸縫合心尖荷包，經跨瓣導絲建立瓣膜植入軌道，定位后釋放瓣膜，閉合入路，結束手術。所有TA-TAVI患者植入瓣膜均為J-Vavle?TA（蘇州杰成醫療科技有限公司），型號包括21# 1例，23# 9例，25# 11例，27# 4例，29# 1例。
SAVR組：患者全身麻醉后取仰臥位，開胸建立體外循環。切開升主動脈根部，灌注心臟停跳液。心臟停跳滿意后切除病變主動脈瓣葉，測量瓣環尺寸，選擇大小合適的主動脈瓣植入，縫合主動脈瓣切口。復溫、充分排氣，開放升主動脈，待心臟復跳并行循環滿意后停止體外循環，止血關胸。
1.3 觀察指標
收集患者的年齡、性別、升主動脈內徑、瓣環徑、室間隔厚度、NYHA心功能分級、術前合并癥、主動脈瓣跨瓣血流速度、PG、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、LVEF、手術時間、術后住院時間、住ICU時間、術后機械通氣時間、術后第1 d引流量及術后并發癥（包括瓣周漏、心律失常、主要不良心血管事件和全因死亡）。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0和Office Excel 2021軟件對研究數據進行分析和圖表繪制。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會批準，批準號：2024-RE-163。
2 結果
2.1 患者基線資料
共納入71例患者，SAVR組45例，其中男33例、女12例，年齡16～75（60.89±10.88）歲。NYHA心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級23例，Ⅳ級10例。合并癥方面，高血壓10例，糖尿病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）11例，腦梗死8例，腎衰竭1例，心房顫動3例。該組患者的平均升主動脈內徑為（40.84±5.50）mm，瓣環徑為（22.80±2.72）mm，室間隔厚度為（14.09±2.71）mm。
TA-TAVI組共26例患者，其中男15例、女11例，年齡61～83（72.85±5.53）歲。NYHA心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級13例，Ⅳ級9例。合并癥方面，高血壓12例，糖尿病3例，冠心病10例，腦梗死11例，腎衰竭1例，心房顫動1例。該組患者的平均升主動脈內徑為（42.00±6.61）mm，瓣環徑為（23.58±2.36）mm，室間隔厚度為（13.14±2.62）mm。
TA-TAVI組患者年齡、術前合并高血壓患者比例顯著高于SAVR組（P＜0.05）。SAVR組中NYHA心功能Ⅱ級患者比例較高，而TA-TAVI組中Ⅳ級患者比例較高。兩組在性別、心臟相關指標及其他并發癥方面，差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍術期資料
TA-TAVI組1例患者術前明確診斷為嚴重冠心病，同期行微創冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）。TA-TAVI組手術時間顯著短于SAVR組（P=0.003），且術后第1 d引流量亦明顯少于SAVR組（P<0.001）。兩組術后住院時間、住ICU時間及術后機械通氣時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/x±s］
兩種手術方式術后主動脈瓣跨瓣血流速度和PG均較術前明顯降低（P＜0.05）。TA-TAVI組術后主動脈瓣跨瓣血流速度和PG均低于SAVR組，術前和術后LVEDD均大于SAVR組（P＜0.05）。TA-TAVI組術前LVEF較低（P＜0.05），但術后兩組差異無統計學意義（P=0.670）；見表2。
術后SAVR組患者未出現嚴重并發癥，TA-TIVI組出現2例（7.69%）瓣周漏，1例（3.85%）Ⅲ度房室傳導阻滯，3例（11.54%）死亡。
3 討論
本研究結果表明，相較于SAVR組，TA-TAVI組在手術時間及術后第1 d引流量方面更有優勢，這種差異在統計學上具有顯著性（P＜0.05）。然而，在術后住院時間、住ICU時間以及術后機械通氣時間方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。通過分析患者主動脈瓣手術前后的相關數據發現，無論采用TA-TAVI還是SAVR，對于重度AS患者而言，均有較好的治療效果。特別值得注意的是，TA-TAVI相較于SAVR展現出更小的手術創傷優勢，這可能與以下幾個方面有關：SAVR手術過程中需要建立體外循環，延長手術時間，且手術入路通常涉及正中開胸或胸骨旁切口，切口通常較大；而TA-TAVI則無需常規建立體外循環，其切口位于心尖體表投影處的肋間，尺寸相對較小，從而減少對肌肉組織的損傷，術后出血量也相對較少，因此整體損傷較小。
術后兩組的LVEF差異無統計學意義（P=0.670），但TA-TAVI組患者術后平均LVEF相較于術前呈現出一定程度的改善。盡管差異無統計學意義（P＞0.05），考慮到TA-TAVI患者年齡相對較高，術前心功能較差且合并高血壓患者比例更高，因此這一現象仍在一定程度上提示，對于高齡、伴多種合并癥、外科手術風險較高的患者，TA-TAVI術后左心室收縮功能確實有一定程度的改善。
TA-TAVI相關并發癥主要包括：心臟傳導阻滯、瓣周漏、冠脈阻塞、卒中、心肌缺血、局部血管并發癥、心臟壓塞、主動脈夾層及撕裂、LVEF降低、心尖組織纖維化以及急性腎損傷等[3-4]。本研究中，TA-TAVI組出現2例瓣周漏和1例Ⅲ度房室傳導阻滯，SAVR組未出現上述并發癥。TAVI術后瓣周漏的發生，通常與瓣膜型號不匹配、瓣膜嚴重或巨大鈣化團塊、瓣膜植入深度不當等因素有關[5-6]。本研究中，2例瓣周漏患者術前心臟超聲檢查顯示重度AS，瓣葉增厚，呈團塊狀，回聲增強，這是瓣周漏的高危因素。術后復查結果顯示，瓣周存在輕度反流，但患者循環狀態穩定，未出現與瓣周漏相關的溶血、心力衰竭等并發癥。Ⅲ度房室傳導阻滯患者最終予以植入雙腔永久起搏器。心臟傳導阻滯和起搏器植入是TAVI患者在治療過程中需要關注的重要問題。新發左束支傳導阻滯以及起搏器植入可能會對患者的遠期左心室功能產生不良影響，甚至可能增加死亡率[7]。在PARTNER 3和Evolut低風險試驗[8-9]中，術后1個月起搏器植入率較高，分別達6.6%和17.4%。相關文獻[6,10-11]顯示，患者術前心臟傳導異常、TAVI路徑選擇、瓣膜直徑和植入深度以及自膨式瓣膜的應用等，都與術后起搏器植入發生率呈正相關。本研究中Ⅲ度房室傳導阻滯患者患者術前心電圖顯示存在完全性右束支傳導阻滯，這是一個高危因素，與上述研究結果一致。
研究[12]發現，相較于SAVR，TAVI術后30 d和1年全因死亡率較低。然而，根據PARTNER 3研究[5]的長期隨訪結果，TAVI組5年全因死亡率為10%，與SAVR組差異無統計學意義。本研究隨訪期間TA-TAVI組3例患者死亡，SAVR組無死亡患者，這可能與TA-TAVI組患者平均年齡較SAVR組高有關。此外，TA-TAVI組患者術前心功能指標，如LVEDD和LVEF，較SAVR組差。高齡和術前心功能較差反映了患者整體身體狀況較為衰弱，這些因素都可能增加術后死亡風險。相關文獻[13]亦指出，患者術前年老體衰等因素與TAVI術后較差的預后密切相關。
在本研究中，TA-TAVI組1例患者通過TAVI切口同期行不停跳多支冠脈CABG。據文獻[14]報道，大約有一半的TAVI患者合并冠脈疾病。然而，冠脈疾病對TAVI患者的影響仍是討論的焦點，目前尚無明確的最佳血運重建策略[15]。2021年歐洲心臟瓣膜病管理指南[16]建議，當TAVI患者合并冠脈近端狹窄>70%時，可考慮采用經皮冠脈介入治療。本例患者既往因冠心病在右冠脈進行了經皮冠脈介入手術。入院后的冠脈造影檢查顯示，左主干尾部狹窄20%，而前降支、對角支、左回旋支均存在70%～80%的彌漫性狹窄，右冠原支架通暢，SYNTAX評分>22分，這提示存在明確的CABG手術指征[17]。然而，該患者同時存在重度AS，若進行常規手術，需要同期行CABG+SAVR，這將帶來較大的手術創傷和較高的手術風險。考慮到患者是老年男性，體質較差，可能無法耐受常規手術。此外，患者的冠脈病變主要集中在左冠系統，具備微創CABG的機會。經過科室深入討論，決定通過心尖處肋間小切口，同期行TA-TAVI+微創CABG。術后，患者呼吸機輔助通氣約3.5 h，住ICU 4 d。最終，患者在術后第13 d順利出院，療效滿意。
研究局限性：本研究是一項單中心回顧性研究，受限于樣本量較小和隨訪時間較短，故未全面涉及卒中、急性腎損傷、心肌纖維化、應激反應等影響因素的深入探究，存在一定局限性。未來，我們將繼續深化對TA-TAVI應用價值的探索，以期更全面地評估其在臨床實踐中的應用前景。
綜上所述，經過全面分析，TA-TAVI組患者普遍呈現出年齡偏大、體質狀況較差的特點，并且在接受手術前，其整體健康狀況相較于SAVR患者更差。然而，值得注意的是，接受TAVI治療的患者在手術時間及術后第1 d引流量上均顯示出顯著優勢，這充分凸顯了TAVI微創治療的特點。這提示，對于老年重度AS患者群體，TAVI以其無需開胸、無需體外循環的獨特優勢，展現出創傷小、安全有效的治療特點，成為除傳統SAVR外的一種安全有效的替代治療方式。這對臨床醫療實踐具有重要的指導意義。
在未來，隨著醫療技術的不斷發展和創新，我們期待有更多的研究深入探討TAVI和SAVR在治療嚴重AS方面的長期效果、并發癥以及適用人群等。這將有助于我們更好地了解這兩種治療方法的優缺點，為醫生和患者提供更加準確、全面的決策依據。同時，我們也期待通過技術創新和改進，為患者提供更加安全、有效、便捷的治療手段，提高患者的生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃宇昂負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；趙智偉、孔祥負責論文審閱與修改。
主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）是臨床常見的心臟瓣膜疾病，主要是由于主動脈瓣的退行性病變、風濕性病變、先天性畸形、感染等因素，瓣葉發生增厚、鈣化、變形等改變，導致主動脈瓣開放受限，從而引起血流動力學異常，尤其是重度AS患者，往往會出現暈厥、心力衰竭甚至猝死等嚴重并發癥，一般預后較差。
在心臟瓣膜疾病治療領域，醫療技術的不斷創新為患者帶來了新的治療希望。經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）這兩種主流手術方法的出現，極大地推動了該領域的發展。TAVI以其微創介入的特點，顯著降低了手術風險，從而縮短了患者的術后恢復時間。對于高齡患者以及存在多種合并癥、手術風險較高的患者來說，TAVI是更為理想的治療選擇。與之相比，SAVR作為一種傳統的開胸手術方式，雖然歷史悠久且技術成熟，但其手術風險較高，術后恢復時間較長。因此，SAVR通常適用于那些身體相對健康、體能狀況良好的患者，醫生在術前會對患者的身體狀況進行全面評估，以確保患者能夠承受此類重大手術并順利康復。
目前，TAVI手術可分為經股動脈途徑和經心尖途徑兩種。經心尖途徑（transapical approach，TA）TAVI雖然具有一定微創創傷，但仍具有心臟不停跳、非體外循環、介入技術要求相對較低的特點，尤其是具有瓣膜路徑短、同軸性好、操控性強、不受外周動脈狹窄影響等優勢，目前在國內仍然是主要的TAVI手術路徑之一[1]。
本研究旨在通過分析TA-TAVI與SAVR兩種手術方式的術后并發癥發生率、心功能恢復情況等，比較兩種主動脈瓣置換術的術后早期效果，為臨床上針對AS患者制定手術方案提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性隊列研究。選取2020年1月—2024年3月，在中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）心臟大血管外科接受治療的AS患者，所有患者術前心臟彩色超聲均提示重度AS。根據手術方式，將患者分為兩組：SAVR組和TA-TAVI組。
納入標準[2]：（1）AS病情嚴重并伴明顯癥狀，其有效開口面積<1.0 cm2，平均主動脈瓣跨瓣壓差（pressure gradient，PG）>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或峰值流速>4 m/s；（2）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：（1）急性心肌梗死，且距手術時間<6個月；（2）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<20%；（3）患有終末期腎病；（4）近6個月內有腦卒中病史；（5）存在二尖瓣或三尖瓣中度及以上反流患者。
1.2 手術方法
所有患者術前均予以調整心功能等對癥治療，完善超聲心動圖、心電圖、頭顱CT、冠狀動脈（冠脈）CT血管造影或冠脈造影檢查，TAVI組患者完善胸腹主動脈CT血管造影檢查。術前由心外科醫師、麻醉科醫師、心臟超聲室醫師組成的手術團隊對患者進行術前評估、討論，并根據患者的病情特點決定手術方案。
TA-TAVI組：患者全身麻醉后取仰臥位，建立鞘管通路并安置臨時起搏器，確定心尖位置后，進胸縫合心尖荷包，經跨瓣導絲建立瓣膜植入軌道，定位后釋放瓣膜，閉合入路，結束手術。所有TA-TAVI患者植入瓣膜均為J-Vavle?TA（蘇州杰成醫療科技有限公司），型號包括21# 1例，23# 9例，25# 11例，27# 4例，29# 1例。
SAVR組：患者全身麻醉后取仰臥位，開胸建立體外循環。切開升主動脈根部，灌注心臟停跳液。心臟停跳滿意后切除病變主動脈瓣葉，測量瓣環尺寸，選擇大小合適的主動脈瓣植入，縫合主動脈瓣切口。復溫、充分排氣，開放升主動脈，待心臟復跳并行循環滿意后停止體外循環，止血關胸。
1.3 觀察指標
收集患者的年齡、性別、升主動脈內徑、瓣環徑、室間隔厚度、NYHA心功能分級、術前合并癥、主動脈瓣跨瓣血流速度、PG、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、LVEF、手術時間、術后住院時間、住ICU時間、術后機械通氣時間、術后第1 d引流量及術后并發癥（包括瓣周漏、心律失常、主要不良心血管事件和全因死亡）。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0和Office Excel 2021軟件對研究數據進行分析和圖表繪制。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會批準，批準號：2024-RE-163。
2 結果
2.1 患者基線資料
共納入71例患者，SAVR組45例，其中男33例、女12例，年齡16～75（60.89±10.88）歲。NYHA心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級23例，Ⅳ級10例。合并癥方面，高血壓10例，糖尿病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）11例，腦梗死8例，腎衰竭1例，心房顫動3例。該組患者的平均升主動脈內徑為（40.84±5.50）mm，瓣環徑為（22.80±2.72）mm，室間隔厚度為（14.09±2.71）mm。
TA-TAVI組共26例患者，其中男15例、女11例，年齡61～83（72.85±5.53）歲。NYHA心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級13例，Ⅳ級9例。合并癥方面，高血壓12例，糖尿病3例，冠心病10例，腦梗死11例，腎衰竭1例，心房顫動1例。該組患者的平均升主動脈內徑為（42.00±6.61）mm，瓣環徑為（23.58±2.36）mm，室間隔厚度為（13.14±2.62）mm。
TA-TAVI組患者年齡、術前合并高血壓患者比例顯著高于SAVR組（P＜0.05）。SAVR組中NYHA心功能Ⅱ級患者比例較高，而TA-TAVI組中Ⅳ級患者比例較高。兩組在性別、心臟相關指標及其他并發癥方面，差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍術期資料
TA-TAVI組1例患者術前明確診斷為嚴重冠心病，同期行微創冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）。TA-TAVI組手術時間顯著短于SAVR組（P=0.003），且術后第1 d引流量亦明顯少于SAVR組（P<0.001）。兩組術后住院時間、住ICU時間及術后機械通氣時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/x±s］
兩種手術方式術后主動脈瓣跨瓣血流速度和PG均較術前明顯降低（P＜0.05）。TA-TAVI組術后主動脈瓣跨瓣血流速度和PG均低于SAVR組，術前和術后LVEDD均大于SAVR組（P＜0.05）。TA-TAVI組術前LVEF較低（P＜0.05），但術后兩組差異無統計學意義（P=0.670）；見表2。
術后SAVR組患者未出現嚴重并發癥，TA-TIVI組出現2例（7.69%）瓣周漏，1例（3.85%）Ⅲ度房室傳導阻滯，3例（11.54%）死亡。
3 討論
本研究結果表明，相較于SAVR組，TA-TAVI組在手術時間及術后第1 d引流量方面更有優勢，這種差異在統計學上具有顯著性（P＜0.05）。然而，在術后住院時間、住ICU時間以及術后機械通氣時間方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。通過分析患者主動脈瓣手術前后的相關數據發現，無論采用TA-TAVI還是SAVR，對于重度AS患者而言，均有較好的治療效果。特別值得注意的是，TA-TAVI相較于SAVR展現出更小的手術創傷優勢，這可能與以下幾個方面有關：SAVR手術過程中需要建立體外循環，延長手術時間，且手術入路通常涉及正中開胸或胸骨旁切口，切口通常較大；而TA-TAVI則無需常規建立體外循環，其切口位于心尖體表投影處的肋間，尺寸相對較小，從而減少對肌肉組織的損傷，術后出血量也相對較少，因此整體損傷較小。
術后兩組的LVEF差異無統計學意義（P=0.670），但TA-TAVI組患者術后平均LVEF相較于術前呈現出一定程度的改善。盡管差異無統計學意義（P＞0.05），考慮到TA-TAVI患者年齡相對較高，術前心功能較差且合并高血壓患者比例更高，因此這一現象仍在一定程度上提示，對于高齡、伴多種合并癥、外科手術風險較高的患者，TA-TAVI術后左心室收縮功能確實有一定程度的改善。
TA-TAVI相關并發癥主要包括：心臟傳導阻滯、瓣周漏、冠脈阻塞、卒中、心肌缺血、局部血管并發癥、心臟壓塞、主動脈夾層及撕裂、LVEF降低、心尖組織纖維化以及急性腎損傷等[3-4]。本研究中，TA-TAVI組出現2例瓣周漏和1例Ⅲ度房室傳導阻滯，SAVR組未出現上述并發癥。TAVI術后瓣周漏的發生，通常與瓣膜型號不匹配、瓣膜嚴重或巨大鈣化團塊、瓣膜植入深度不當等因素有關[5-6]。本研究中，2例瓣周漏患者術前心臟超聲檢查顯示重度AS，瓣葉增厚，呈團塊狀，回聲增強，這是瓣周漏的高危因素。術后復查結果顯示，瓣周存在輕度反流，但患者循環狀態穩定，未出現與瓣周漏相關的溶血、心力衰竭等并發癥。Ⅲ度房室傳導阻滯患者最終予以植入雙腔永久起搏器。心臟傳導阻滯和起搏器植入是TAVI患者在治療過程中需要關注的重要問題。新發左束支傳導阻滯以及起搏器植入可能會對患者的遠期左心室功能產生不良影響，甚至可能增加死亡率[7]。在PARTNER 3和Evolut低風險試驗[8-9]中，術后1個月起搏器植入率較高，分別達6.6%和17.4%。相關文獻[6,10-11]顯示，患者術前心臟傳導異常、TAVI路徑選擇、瓣膜直徑和植入深度以及自膨式瓣膜的應用等，都與術后起搏器植入發生率呈正相關。本研究中Ⅲ度房室傳導阻滯患者患者術前心電圖顯示存在完全性右束支傳導阻滯，這是一個高危因素，與上述研究結果一致。
研究[12]發現，相較于SAVR，TAVI術后30 d和1年全因死亡率較低。然而，根據PARTNER 3研究[5]的長期隨訪結果，TAVI組5年全因死亡率為10%，與SAVR組差異無統計學意義。本研究隨訪期間TA-TAVI組3例患者死亡，SAVR組無死亡患者，這可能與TA-TAVI組患者平均年齡較SAVR組高有關。此外，TA-TAVI組患者術前心功能指標，如LVEDD和LVEF，較SAVR組差。高齡和術前心功能較差反映了患者整體身體狀況較為衰弱，這些因素都可能增加術后死亡風險。相關文獻[13]亦指出，患者術前年老體衰等因素與TAVI術后較差的預后密切相關。
在本研究中，TA-TAVI組1例患者通過TAVI切口同期行不停跳多支冠脈CABG。據文獻[14]報道，大約有一半的TAVI患者合并冠脈疾病。然而，冠脈疾病對TAVI患者的影響仍是討論的焦點，目前尚無明確的最佳血運重建策略[15]。2021年歐洲心臟瓣膜病管理指南[16]建議，當TAVI患者合并冠脈近端狹窄>70%時，可考慮采用經皮冠脈介入治療。本例患者既往因冠心病在右冠脈進行了經皮冠脈介入手術。入院后的冠脈造影檢查顯示，左主干尾部狹窄20%，而前降支、對角支、左回旋支均存在70%～80%的彌漫性狹窄，右冠原支架通暢，SYNTAX評分>22分，這提示存在明確的CABG手術指征[17]。然而，該患者同時存在重度AS，若進行常規手術，需要同期行CABG+SAVR，這將帶來較大的手術創傷和較高的手術風險。考慮到患者是老年男性，體質較差，可能無法耐受常規手術。此外，患者的冠脈病變主要集中在左冠系統，具備微創CABG的機會。經過科室深入討論，決定通過心尖處肋間小切口，同期行TA-TAVI+微創CABG。術后，患者呼吸機輔助通氣約3.5 h，住ICU 4 d。最終，患者在術后第13 d順利出院，療效滿意。
研究局限性：本研究是一項單中心回顧性研究，受限于樣本量較小和隨訪時間較短，故未全面涉及卒中、急性腎損傷、心肌纖維化、應激反應等影響因素的深入探究，存在一定局限性。未來，我們將繼續深化對TA-TAVI應用價值的探索，以期更全面地評估其在臨床實踐中的應用前景。
綜上所述，經過全面分析，TA-TAVI組患者普遍呈現出年齡偏大、體質狀況較差的特點，并且在接受手術前，其整體健康狀況相較于SAVR患者更差。然而，值得注意的是，接受TAVI治療的患者在手術時間及術后第1 d引流量上均顯示出顯著優勢，這充分凸顯了TAVI微創治療的特點。這提示，對于老年重度AS患者群體，TAVI以其無需開胸、無需體外循環的獨特優勢，展現出創傷小、安全有效的治療特點，成為除傳統SAVR外的一種安全有效的替代治療方式。這對臨床醫療實踐具有重要的指導意義。
在未來，隨著醫療技術的不斷發展和創新，我們期待有更多的研究深入探討TAVI和SAVR在治療嚴重AS方面的長期效果、并發癥以及適用人群等。這將有助于我們更好地了解這兩種治療方法的優缺點，為醫生和患者提供更加準確、全面的決策依據。同時，我們也期待通過技術創新和改進，為患者提供更加安全、有效、便捷的治療手段，提高患者的生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃宇昂負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；趙智偉、孔祥負責論文審閱與修改。
