冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是冠狀動脈粥樣硬化改變后使冠狀動脈狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟結構及功能改變。冠狀動脈旁路移植術是治療冠心病的主要方式之一，近年來體外循環技術和麻醉管理有所改善，但是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）術后并發癥的發生率并未明顯降低。
炎癥對動脈粥樣硬化的發生發展以及血栓并發癥起著重要作用[1]。近年來，從全血細胞計數參數中獲得的中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板和淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）是炎癥的潛在標志物，已被證明在各種心血管疾病中具有預后價值，這兩個參數也被證明在CABG手術中有負面的預后價值[2-3]。單核細胞是主要的促炎及促氧化因子，與內皮細胞及血小板作用引起炎癥，血栓形成及內皮功能障礙等；相比之下，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL）具有抗炎、抗氧化和抗血栓形成作用[4]。單核細胞和高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte count to HDL ratio，MHR）能同時反映機體炎癥狀態及抗炎能力，而且還有價格低廉、易獲取等優勢，對預測心血管問題有著突出價值。
最近一些試驗中，MHR被定義為能預測各種臨床結果的潛在標志物。Kanbay等[5]首次報道，MHR可以預測慢性腎臟病患者的心血管事件。隨后大量研究[6-8]評估MHR與一些特定疾病預后的關系[6-8]，尤其是冠心病。有學者[9]認為MHR是缺血性心力衰竭患者行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后主要不良心血管事件的獨立危險因素。國內外關于MHR對冠心病發生發展及并發癥的研究在不斷深入，但目前關于MHR對CABG后早期并發癥的相關研究較少[10]。
我們將MHR和CABG后并發癥進行組間比較，并探索CABG患者術后早期并發癥的預測因子，為降低患者術后風險提供指導意見，提高醫生對患者生化指標的關注度，為調節患者血脂提供參考價值，及時糾正異常，促進康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021年10月—2023年 9月在徐州醫科大學附屬醫院行非體外循環下單純CABG符合納入標準患者的臨床資料。依據MHR值中位數分組，將患者分為低值組、高值組。本研究所使用的數據提取自本中心電子醫療系統，所有住院患者姓名均由特定編碼替換以保護患者隱私。
納入標準：（1）術前行冠狀動脈造影確診為冠心病；（2）首次心臟外科手術且行非體外循環下單純CABG；（3）年齡18～90歲；（4）術前無心房顫動（房顫）。
排除標準：（1）術前缺少單核細胞計數、HDL值，術前檢驗單、術后護理單記錄及心臟彩色超聲等臨床資料不全；（2）同時合并其他心臟手術；（3）術前3個月輸血；（4）術前確診為房顫、心房撲動等心律失常；（5）術前診斷為終末期腎臟疾病的透析患者、惡性腫瘤患者。
1.2 資料收集
收集資料包括性別，年齡，身高，體重，單核細胞計數，血清肌酐（serum creatinine，Scr），糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin a1c，HbA1c），血脂指標［總膽固醇（total cholesterol，TC）、HDL、低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C），左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）］以及并發癥情況（高血壓、糖尿病、腎病史、腦梗死史、外周血管情況、冠脈支架置入史、吸煙史），并計算體重指數（body mass index，BMI）及MHR值。
1.3 觀察指標
主要觀察患者術后并發癥情況，包括術后房顫、術后急性腎損傷、術后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）、術后切口愈合不良、術后急性腦卒中及在院心源性死亡結局。
術后并發癥的標準：（1）新發房顫：患者在重癥監護病房或病房期間進行連續心電監測；若患者術前無房顫或心房撲動，術后心電圖結果或病歷記錄證明患者有新發房顫，并進一步進行胺碘酮進行治療即可診斷術后房顫； 將術后當天至患者出院前發生的新發房顫定義為術后早期房顫。（2）急性腎損傷：在術后48 h內，腎功能急劇下降，Scr絕對值上升≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）或在7 d內達到≥1.5倍的基礎值[11]。（3）LCOS：聯合應用血管活性藥物和正性肌力藥物30 min以上或使用主動脈內球囊反搏裝置。（4）術后切口愈合不良：因胸骨傷口感染和皮膚傷口不愈合，在燒傷整形外科進行手術。（5）急性腦卒中：在術后住院期間急性起病，影像學檢查發現責任病灶，且由神經內科醫生會診。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS Statistics 16.0 軟件進行統計分析。計量資料若符合正態分布，以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。若不符合正態分布和方差不齊，以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，使用秩和檢驗進行組間比較。計數資料以頻數或構成比（%）描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或校正χ2檢驗。采用二元logistic回歸模型分析術后并發癥的危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（編號：XYFY2022-KL265-01）。
2 結果
2.1 一般資料
共納入220例患者，MHR中位數為0.48。A組（MHR低值組，MHR＜0.48）患者共108例，其中男71例、女37例，年齡41～83（65.28±7.85）歲。B組（MHR高值組，MHR≥0.48）患者共112例，其中男84例、女28例，年齡43～81（64.57±8.75）歲。兩組性別、年齡、BMI以及合并癥情況差異無統計學意義（P>0.05）。在各生化指標以及影像學資料方面，兩組TC、LDL-C、Scr、LVEF、LVEDD差異無統計學意義（P＞0.05）。與MHR相關的指標包括單核細胞計數值、HDL，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）；見表1。
表1
兩組術前一般資料比較［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 術后并發癥
A組（MHR低值組）患者術后房顫23例（21.3%），術后急性腎損傷9例（8.3%），術后LCOS 21例（19.4%），術后腦卒中3例（2.7%），術后因胸骨切口感染及皮膚切口長期不愈合，再次手術處理切口的患者14例（13.0%），術后住院期間心源性死亡患者3例（2.7%）。B組（MHR高值組）患者術后房顫49例（43.7%），術后急性腎損傷20例（17.9%），術后LCOS 29例（25.9%），術后腦卒中2例（1.8%），術后切口愈合不良患者13例（11.6%），術后住院期間心源性死亡患者4例（3.6%）。兩組間在術后房顫及術后急性腎損傷方面差異具有統計學意義（P＜0.05），其余術后并發癥未見明顯差異；見表2。
表2
兩組術后并發癥結果［例（%）］
2.3 二元logistic回歸分析
2.3.1 房顫的二元logistic回歸分析
將傳統上常見的房顫危險因素進行單因素logistic回歸分析，結果發現在性別、年齡、BMI、LVEDD、LVEF、LDL-C、TC等因素與CABG后新發房顫之間相關性不大（P＜0.05）。發現MHR、HDL為CABG后房顫的危險因素；見表3。
表3
術后新發房顫的單因素和多因素回歸分析
將單因素分析中P≤0.10的因素納入多因素二元logistic回歸排除混雜因素后發現MHR是CABG后房顫的危險因素（P<0.05）；見表3。
2.3.2 急性腎損傷的二元logistic回歸分析
將傳統上常見的急性腎損傷危險因素進行單因素回歸分析，發現性別、年齡、LVEF、LDL-C、TC等與CABG后急性腎損傷之間相關性較小（P＞0.05）；發現BMI、MHR、LVEDD及HDL為術后急性腎損傷的危險因素（P＜0.05）；見表4。
表4
術后急性腎損傷的單因素和多因素回歸分析
我們將單因素分析中的危險因素及P＜0.10的因素進行多因素二元logistic回歸分析，在排除混雜因素后發現MHR是CABG后急性腎損傷的危險因素（P<0.05）；見表4。
3 討論
動脈粥樣硬化是在脂質的驅動下，動脈內膜發生慢性炎癥改變，在這種情況下，機體的促炎和抗炎狀態決定了病變的發展。心臟重塑、心房壓力、手術創傷、炎癥、氧化應激、交感神經/副交感神經激活等因素與房顫有關。基于房顫發病的多因素機制，有研究[12]調查了一些血清生物標志物的預測價值，迄今為止，關于PICP，PIINP，TGF-β1和sCD40L的臨床實用性的初步數據很有希望，而NT-proBNP，BNP，CRP，IL-6和HS-cTnT的數據存在爭議。Chatterjee等[13]認為術前白細胞計數和中性淋巴細胞比值（N/L）升高是PCI期間室性心律失常的預測因子。近年來MHR成為一種新型炎性標志物，能同時反映機體炎癥狀態及抗炎能力，而且還有廉價、易獲取等優勢，在預測心血管問題有著突出價值[14-15]。一些試驗中，MHR最近被定義為預測臨床結果的潛在標志物。Canpolat等[16]觀察到MHR與冷凍球基導管消融后房顫復發相關。
本研究中，我們將MHR進行分組后對行CABG術后并發癥進行分析，其中一項結果發現MHR高值組較低值組患者易發生術后新發房顫。這可能是因為心臟手術創傷引起的炎癥介質釋放，可抑制電壓依賴性鈣離子通道，促進左心室重構、誘導收縮功能障礙，改變心肌β受體反應性，影響心肌細胞膜離子通透性，引發心律失常[17]。與此同時，我們在對術后房顫患者進行回歸分析進一步證實MHR這一炎性指標是CABG后新發房顫的獨立危險因素。
術后急性腎損傷作為心臟術后常見的主要并發癥，其病理生理機制尚不清楚且復雜多樣，包括灌注不足、缺血-再灌注損傷、炎癥、氧化應激、腎毒素和機械因素，并且相互影響。缺血-再灌注是心臟手術后急性腎損傷最常見的原因，其主要原因包括CPB的使用、出血并發癥、炎癥反應及術后LCOS[18]。一些研究[5,19-20]結果發現炎癥指標（CRP、hsCRP）和血液學指標（NLR、HCT、RDW）與較高的造影劑腎病的發生率相關，Parar等[20]報道，CABG后前 4 d測量的NLR值可用于預測住院期間的急性腎損傷，Kanbay等[5]觀察到MHR與慢性腎病患者的不良預后相關。
本研究發現MHR高值組患者急性腎損傷的發生率明顯高于低值組，這可能是因為炎癥在心臟手術后急性腎損傷的發生和發展中起著重要作用，氧化應激和溶血是炎癥的補充途徑增加炎癥對腎損傷的風險。這也與?a?k?n[21]發現炎癥生物標志物CRP、ESR和MPV值在術前和術后早期發生急性腎損傷的患者中均顯著升高這一結果大致相同；他們進一步研究認為MHR對CABG后患者發生急性腎損傷具有預測價值。與此同時，我們對術后房顫患者進行回歸分析進一步證實MHR這一炎性指標是CABG后急性腎損傷的獨立危險因素。
綜上所述，MHR作為一種新型炎癥指標，是CABG后患者術后新發房顫及急性腎損傷的危險因素，本研究的不足之處在于作為回顧性研究，證據力度有所欠缺。其次該研究為單中心研究，樣本量有限。
利益沖突：無。
作者貢獻：侯雨生負責論文設計，數據整理與分析，論文初稿撰寫，論文審閱及修改等；周中新負責論文設計；周中新、李慶負責論文審閱及修改；曹國棟、杜苗苗負責數據整理與分析，論文審閱與修改
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是冠狀動脈粥樣硬化改變后使冠狀動脈狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟結構及功能改變。冠狀動脈旁路移植術是治療冠心病的主要方式之一，近年來體外循環技術和麻醉管理有所改善，但是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）術后并發癥的發生率并未明顯降低。
炎癥對動脈粥樣硬化的發生發展以及血栓并發癥起著重要作用[1]。近年來，從全血細胞計數參數中獲得的中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板和淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）是炎癥的潛在標志物，已被證明在各種心血管疾病中具有預后價值，這兩個參數也被證明在CABG手術中有負面的預后價值[2-3]。單核細胞是主要的促炎及促氧化因子，與內皮細胞及血小板作用引起炎癥，血栓形成及內皮功能障礙等；相比之下，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL）具有抗炎、抗氧化和抗血栓形成作用[4]。單核細胞和高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte count to HDL ratio，MHR）能同時反映機體炎癥狀態及抗炎能力，而且還有價格低廉、易獲取等優勢，對預測心血管問題有著突出價值。
最近一些試驗中，MHR被定義為能預測各種臨床結果的潛在標志物。Kanbay等[5]首次報道，MHR可以預測慢性腎臟病患者的心血管事件。隨后大量研究[6-8]評估MHR與一些特定疾病預后的關系[6-8]，尤其是冠心病。有學者[9]認為MHR是缺血性心力衰竭患者行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后主要不良心血管事件的獨立危險因素。國內外關于MHR對冠心病發生發展及并發癥的研究在不斷深入，但目前關于MHR對CABG后早期并發癥的相關研究較少[10]。
我們將MHR和CABG后并發癥進行組間比較，并探索CABG患者術后早期并發癥的預測因子，為降低患者術后風險提供指導意見，提高醫生對患者生化指標的關注度，為調節患者血脂提供參考價值，及時糾正異常，促進康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021年10月—2023年 9月在徐州醫科大學附屬醫院行非體外循環下單純CABG符合納入標準患者的臨床資料。依據MHR值中位數分組，將患者分為低值組、高值組。本研究所使用的數據提取自本中心電子醫療系統，所有住院患者姓名均由特定編碼替換以保護患者隱私。
納入標準：（1）術前行冠狀動脈造影確診為冠心病；（2）首次心臟外科手術且行非體外循環下單純CABG；（3）年齡18～90歲；（4）術前無心房顫動（房顫）。
排除標準：（1）術前缺少單核細胞計數、HDL值，術前檢驗單、術后護理單記錄及心臟彩色超聲等臨床資料不全；（2）同時合并其他心臟手術；（3）術前3個月輸血；（4）術前確診為房顫、心房撲動等心律失常；（5）術前診斷為終末期腎臟疾病的透析患者、惡性腫瘤患者。
1.2 資料收集
收集資料包括性別，年齡，身高，體重，單核細胞計數，血清肌酐（serum creatinine，Scr），糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin a1c，HbA1c），血脂指標［總膽固醇（total cholesterol，TC）、HDL、低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C），左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）］以及并發癥情況（高血壓、糖尿病、腎病史、腦梗死史、外周血管情況、冠脈支架置入史、吸煙史），并計算體重指數（body mass index，BMI）及MHR值。
1.3 觀察指標
主要觀察患者術后并發癥情況，包括術后房顫、術后急性腎損傷、術后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）、術后切口愈合不良、術后急性腦卒中及在院心源性死亡結局。
術后并發癥的標準：（1）新發房顫：患者在重癥監護病房或病房期間進行連續心電監測；若患者術前無房顫或心房撲動，術后心電圖結果或病歷記錄證明患者有新發房顫，并進一步進行胺碘酮進行治療即可診斷術后房顫； 將術后當天至患者出院前發生的新發房顫定義為術后早期房顫。（2）急性腎損傷：在術后48 h內，腎功能急劇下降，Scr絕對值上升≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）或在7 d內達到≥1.5倍的基礎值[11]。（3）LCOS：聯合應用血管活性藥物和正性肌力藥物30 min以上或使用主動脈內球囊反搏裝置。（4）術后切口愈合不良：因胸骨傷口感染和皮膚傷口不愈合，在燒傷整形外科進行手術。（5）急性腦卒中：在術后住院期間急性起病，影像學檢查發現責任病灶，且由神經內科醫生會診。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS Statistics 16.0 軟件進行統計分析。計量資料若符合正態分布，以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。若不符合正態分布和方差不齊，以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，使用秩和檢驗進行組間比較。計數資料以頻數或構成比（%）描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或校正χ2檢驗。采用二元logistic回歸模型分析術后并發癥的危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（編號：XYFY2022-KL265-01）。
2 結果
2.1 一般資料
共納入220例患者，MHR中位數為0.48。A組（MHR低值組，MHR＜0.48）患者共108例，其中男71例、女37例，年齡41～83（65.28±7.85）歲。B組（MHR高值組，MHR≥0.48）患者共112例，其中男84例、女28例，年齡43～81（64.57±8.75）歲。兩組性別、年齡、BMI以及合并癥情況差異無統計學意義（P>0.05）。在各生化指標以及影像學資料方面，兩組TC、LDL-C、Scr、LVEF、LVEDD差異無統計學意義（P＞0.05）。與MHR相關的指標包括單核細胞計數值、HDL，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）；見表1。
表1
兩組術前一般資料比較［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 術后并發癥
A組（MHR低值組）患者術后房顫23例（21.3%），術后急性腎損傷9例（8.3%），術后LCOS 21例（19.4%），術后腦卒中3例（2.7%），術后因胸骨切口感染及皮膚切口長期不愈合，再次手術處理切口的患者14例（13.0%），術后住院期間心源性死亡患者3例（2.7%）。B組（MHR高值組）患者術后房顫49例（43.7%），術后急性腎損傷20例（17.9%），術后LCOS 29例（25.9%），術后腦卒中2例（1.8%），術后切口愈合不良患者13例（11.6%），術后住院期間心源性死亡患者4例（3.6%）。兩組間在術后房顫及術后急性腎損傷方面差異具有統計學意義（P＜0.05），其余術后并發癥未見明顯差異；見表2。
表2
兩組術后并發癥結果［例（%）］
2.3 二元logistic回歸分析
2.3.1 房顫的二元logistic回歸分析
將傳統上常見的房顫危險因素進行單因素logistic回歸分析，結果發現在性別、年齡、BMI、LVEDD、LVEF、LDL-C、TC等因素與CABG后新發房顫之間相關性不大（P＜0.05）。發現MHR、HDL為CABG后房顫的危險因素；見表3。
表3
術后新發房顫的單因素和多因素回歸分析
將單因素分析中P≤0.10的因素納入多因素二元logistic回歸排除混雜因素后發現MHR是CABG后房顫的危險因素（P<0.05）；見表3。
2.3.2 急性腎損傷的二元logistic回歸分析
將傳統上常見的急性腎損傷危險因素進行單因素回歸分析，發現性別、年齡、LVEF、LDL-C、TC等與CABG后急性腎損傷之間相關性較小（P＞0.05）；發現BMI、MHR、LVEDD及HDL為術后急性腎損傷的危險因素（P＜0.05）；見表4。
表4
術后急性腎損傷的單因素和多因素回歸分析
我們將單因素分析中的危險因素及P＜0.10的因素進行多因素二元logistic回歸分析，在排除混雜因素后發現MHR是CABG后急性腎損傷的危險因素（P<0.05）；見表4。
3 討論
動脈粥樣硬化是在脂質的驅動下，動脈內膜發生慢性炎癥改變，在這種情況下，機體的促炎和抗炎狀態決定了病變的發展。心臟重塑、心房壓力、手術創傷、炎癥、氧化應激、交感神經/副交感神經激活等因素與房顫有關。基于房顫發病的多因素機制，有研究[12]調查了一些血清生物標志物的預測價值，迄今為止，關于PICP，PIINP，TGF-β1和sCD40L的臨床實用性的初步數據很有希望，而NT-proBNP，BNP，CRP，IL-6和HS-cTnT的數據存在爭議。Chatterjee等[13]認為術前白細胞計數和中性淋巴細胞比值（N/L）升高是PCI期間室性心律失常的預測因子。近年來MHR成為一種新型炎性標志物，能同時反映機體炎癥狀態及抗炎能力，而且還有廉價、易獲取等優勢，在預測心血管問題有著突出價值[14-15]。一些試驗中，MHR最近被定義為預測臨床結果的潛在標志物。Canpolat等[16]觀察到MHR與冷凍球基導管消融后房顫復發相關。
本研究中，我們將MHR進行分組后對行CABG術后并發癥進行分析，其中一項結果發現MHR高值組較低值組患者易發生術后新發房顫。這可能是因為心臟手術創傷引起的炎癥介質釋放，可抑制電壓依賴性鈣離子通道，促進左心室重構、誘導收縮功能障礙，改變心肌β受體反應性，影響心肌細胞膜離子通透性，引發心律失常[17]。與此同時，我們在對術后房顫患者進行回歸分析進一步證實MHR這一炎性指標是CABG后新發房顫的獨立危險因素。
術后急性腎損傷作為心臟術后常見的主要并發癥，其病理生理機制尚不清楚且復雜多樣，包括灌注不足、缺血-再灌注損傷、炎癥、氧化應激、腎毒素和機械因素，并且相互影響。缺血-再灌注是心臟手術后急性腎損傷最常見的原因，其主要原因包括CPB的使用、出血并發癥、炎癥反應及術后LCOS[18]。一些研究[5,19-20]結果發現炎癥指標（CRP、hsCRP）和血液學指標（NLR、HCT、RDW）與較高的造影劑腎病的發生率相關，Parar等[20]報道，CABG后前 4 d測量的NLR值可用于預測住院期間的急性腎損傷，Kanbay等[5]觀察到MHR與慢性腎病患者的不良預后相關。
本研究發現MHR高值組患者急性腎損傷的發生率明顯高于低值組，這可能是因為炎癥在心臟手術后急性腎損傷的發生和發展中起著重要作用，氧化應激和溶血是炎癥的補充途徑增加炎癥對腎損傷的風險。這也與?a?k?n[21]發現炎癥生物標志物CRP、ESR和MPV值在術前和術后早期發生急性腎損傷的患者中均顯著升高這一結果大致相同；他們進一步研究認為MHR對CABG后患者發生急性腎損傷具有預測價值。與此同時，我們對術后房顫患者進行回歸分析進一步證實MHR這一炎性指標是CABG后急性腎損傷的獨立危險因素。
綜上所述，MHR作為一種新型炎癥指標，是CABG后患者術后新發房顫及急性腎損傷的危險因素，本研究的不足之處在于作為回顧性研究，證據力度有所欠缺。其次該研究為單中心研究，樣本量有限。
利益沖突：無。
作者貢獻：侯雨生負責論文設計，數據整理與分析，論文初稿撰寫，論文審閱及修改等；周中新負責論文設計；周中新、李慶負責論文審閱及修改；曹國棟、杜苗苗負責數據整理與分析，論文審閱與修改
