縱隔腫瘤是若干種腫瘤的總稱，隨著胸部薄層CT檢查的普及，越來越多的縱隔腫瘤被發現。隨著胸腔鏡技術的發展，微創縱隔腫瘤切除術成為縱隔腫瘤切除的首選方法。傳統微創縱隔腫瘤手術常經胸肋間入路，但存在諸多缺陷，主要是顯露不充分，切除范圍不夠等問題[1-3]。近年來，為進一步減輕手術疼痛等并發癥，縱隔腫瘤切除的入路選擇發生變化，經腔鏡劍突下入路前縱隔腫瘤切除在各地醫院流行起來，其主要優勢包括解剖結構顯露清晰，相比肋間入路疼痛程度更輕[4-5]。但術后安置1根或2根胸腔引流管（胸管）仍被認為是必須操作，然而胸管安置狀態或者拔出胸管過程不可避免產生疼痛。隨著快速康復在外科手術中的廣泛應用，我們在經劍突肋緣下入路的前縱隔腫瘤切除術中采用免引流管技術，探索胸腔鏡劍突下入路縱隔腫瘤切除手術中應用免引流管技術的臨床效果及手術安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2020 年 1 月—2024年 2月在自貢市第四人民醫院行劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術患者。常規病理結果作為患者最終診斷結果。納入標準：（1）可疑惡性縱隔腫物，計劃行微創縱隔腫物切除術；（2）包塊直徑不超過3 cm，未侵犯無名靜脈、肺、主動脈、膈神經等周圍組織；（3）年齡18～80歲；（4）患者知情同意；（5）一般情況良好，心、肺、腎功能基本正常。排除標準：（1）凝血功能障礙、血紅蛋白<70 g/L患者；（2）手術時間超過3 h或出血等原因中轉開胸者；（3）既往前縱隔手術史；（4）術中因損傷肺導致肺漏氣需要安置胸管排氣者。根據是否應用胸管，將患者分為免引流管組和引流管組。
1.2 手術方法
所有患者完善前縱隔腫瘤的術前常規檢查，包括胸部增強CT、血液分析、肝腎功能等，排除手術禁忌證。兩組患者術前準備相同，術后使用相同的鎮痛方案，手術均由同一主刀醫生完成。
患者經單腔氣管插管全身麻醉成功后，取平臥位，雙腿分開（能容納術者站姿即可）。操作孔雙側鎖骨中線肋弓位置置入5 mm trocar，劍突下切開2 cm小切口，先用手指鈍性分離劍突下，剝離出局部空間，使腔鏡能夠進入，觀察孔置入12 mm trocar，二氧化碳建立人工氣胸，壓力約8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。用超聲刀電刀配合完整切除腫塊，懷疑胸腺瘤患者行胸腺瘤擴大切除。術后徹底止血，充分膨肺排氣后逐層縫合切口。觀察組術后不安置引流管，術后充分止血，鼓肺，排凈胸腔氣體，傷口皮內縫合。對照組安置22F胸管1根，管徑7 mm。胸管經操作孔放置，末端放至胸膜頂，直接連接至引流瓶，用慕絲線縫合固定引流管；見圖1。
圖1
手術相關圖片
a：術中操作；b：術后無引流管；c：術后安置1根胸管；d：免引流管術后1 d胸部X線片
對照組拔管指征：（1）引流液體顏色清亮，日引流量<200 mL；（2）引流管引流通暢，無活動性漏氣；（3）復查胸部X線片胸腔無明顯積氣積液，肺復張良好。
術后鼓勵患者盡早下地活動，指導患者呼吸功能鍛煉。術后安置心電監護24 h， 安置鎮痛泵止痛，48 h 停止鎮痛泵。術后24 h后復查胸部X線片。
1.3 數據收集
收集患者的基礎信息：性別、年齡、身高、體重及體重指數；手術相關信息：手術時間、術中胸腔粘連情況、腫物CT最大橫截面直徑、腫瘤病理類型；術后疼痛相關信息：術后2 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后臨時使用止痛藥物次數、術后最大疼痛評分、住院總費用、住院時間。所有涉及測量的工作由兩位臨床醫師或護士獨立進行，取兩組數據的平均值作為最終結果。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布或近似正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，兩組間比較用獨立樣本 t 檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較用非參數秩和檢驗；分類或計數資料采用頻數和/或百分比描述，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究方案已通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審批，批件號：EC-2024-085。
2 結果
2.1 患者基線資料
最終共納入149例患者，免引流管組77例，引流管組72例。兩組患者的性別、年齡和體重等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果
患者均順利完成手術，圍術期均無死亡及嚴重并發癥，免引流管組術后無再次安置引流管患者。兩組患者手術時間、術中胸腔粘連情況、腫瘤直徑及腫瘤病理類型差異均無統計學意義（P>0.05）。免引流管組與引流管組術后48 h VAS評分、術后最大VAS評分、術后住院時間、臨時使用止痛藥物次數差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組術后2 h VAS評分、24 h VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。術后引流管相關并發癥（1.3% vs. 11.1%，P=0.042）差異有統計學意義。
表2
兩組患者術后資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
3 討論
前縱隔腫瘤包括良性和惡性腫瘤，外科手術治療是絕大多數早期前縱隔腫瘤的主要治療方式[6]。晚期較大腫瘤多采用開胸手術，對于早期較小腫瘤目前多采用胸腔鏡手術。胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術與傳統開胸手術相比，可顯著減輕術后疼痛感，有效縮短住院時間[7-8]。隨著人們對健康體檢的重視，更多早期縱隔腫瘤被發現，胸腔鏡縱隔腫瘤切除術也開始廣泛流行[9-11]。隨著微創胸腔鏡手術的成熟，手術入路也在發生變化，逐漸從既往的肋間入路轉變為劍突下入路，相比肋間入路，劍突下入路體現諸多優勢，如手術視野更好、手術切除腫瘤更徹底等[12-13]。因此我們采用胸腔鏡劍突下入路。
術后引流管管理一直是術后管理的重點，引流管常見并發癥包括術后疼痛、術后引流管脫落、術后傷口延遲愈合等[14]。為避免術后肺不張、胸腔積液、術后呼吸衰竭等，術后安置1根或2根引流管一直被認為是必要操作[15-17]。但也為術后管理帶來困難，為患者帶來痛苦。快速康復是近年來醫學熱門話題，外科醫師總是在追求更小的創傷，更快的康復。本文在傳統劍突下入路縱隔腫瘤切除術基礎上進一步簡化手術流程，從安置引流管到不安置引流管，進一步減小創傷。其理論基礎在于劍突下入路前縱隔腫物切除過程中主要游離縱隔脂肪組織，離斷血管情況較少，術后出血風險較低。本研究通過對免引流組及引流管組對比，免引流管均未出現氣胸、胸腔積液、肺不張需要重新安置引流管患者，也未出現胸腔出血再次手術患者。術后免引流管的安全性值得肯定。
術后安置引流管，在引流管的刺激下疼痛持續存在，多數患者需要應用止痛藥控制[18]。本研究發現，免引流管組與引流管組相比，術后48 h VAS評分、術后最大VAS評分、術后補充臨時使用止痛藥物次數差異均有統計學意義（P<0.05），具有減輕術后疼痛的優勢。但術后2 h及24 h VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），我們推測可能與術后麻醉藥未完全代謝，或術后傷口初期疼痛較重掩蓋引流管刺激引起的疼痛。另外，許多患者在術后拔除胸管過程中容易產生疼痛，增加心理負擔，免引流管組可避免拔管給患者帶來的二次疼痛傷害，提高住院體驗感。
術后引流管相關并發癥包括引流管脫落、切口不愈合、感染、出血、引流管阻塞等。本研究中，免引流管組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（1.3% vs. 11.1%，P=0.042）。因為免引流管組無引流管，傷口可采用皮內縫合，無引流管干擾，并且愈合瘢痕小，傷口更美觀。免引流管組，只有1例患者發生傷口延遲愈合。而引流管組需要留置引流管，引流管根據引流情況一般需要留置1～3 d，拔除后局部皮膚受到擠壓，影響傷口愈合，并且容易產生瘢痕。兩組患者均未發生切口感染及出血。引流管組有7例患者出現傷口延遲愈合，1例出現引流管阻塞。免引流管組住院時間比引流管組短，更符合快速康復理念，患者體驗更好。但兩組患者住院費用差異無統計學意義（P=0.171）。雖然未能提供直接經濟效益，但更短的住院時間可提高床位周轉率，服務更多患者，有一定的社會價值。
對于免引流管組，雖然本研究均未出現術后出血需再次開胸止血患者，但對于術后出血觀察有一定缺陷，可能存在出血風險觀察不及時情況。需要醫生熟練掌握手術技巧，術中徹底止血。術后安置心電監護1 d，密切監測心率、血壓，為患者下床活動采用移動監護，術后第1天復查血液分析及胸部X線片。術后可根據患者復查的胸部X線片、心率、血壓及血紅蛋白變化基本判斷出血可能。通常在劍突下入路縱隔腫瘤切除過程中使用人工氣胸，手術很少損傷肺組織，如果術中損傷肺組織，可能導致術后氣胸，還是建議安置胸管。
綜上所述，免引流管技術經劍突下胸腔鏡前縱隔腫物切除術在減輕術后疼痛、減少臨時使用止痛藥次數、減少引流管相關并發癥、縮短住院時間等方面有一定優勢。符合快速康復理念，值得在臨床中應用及推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳賢超負責研究設計，數據收集、整理、分析，論文撰寫；唐波負責研究設計，數據收集，論文內容調整、修改；黃云負責研究設計指導，修改、審閱文章。
縱隔腫瘤是若干種腫瘤的總稱，隨著胸部薄層CT檢查的普及，越來越多的縱隔腫瘤被發現。隨著胸腔鏡技術的發展，微創縱隔腫瘤切除術成為縱隔腫瘤切除的首選方法。傳統微創縱隔腫瘤手術常經胸肋間入路，但存在諸多缺陷，主要是顯露不充分，切除范圍不夠等問題[1-3]。近年來，為進一步減輕手術疼痛等并發癥，縱隔腫瘤切除的入路選擇發生變化，經腔鏡劍突下入路前縱隔腫瘤切除在各地醫院流行起來，其主要優勢包括解剖結構顯露清晰，相比肋間入路疼痛程度更輕[4-5]。但術后安置1根或2根胸腔引流管（胸管）仍被認為是必須操作，然而胸管安置狀態或者拔出胸管過程不可避免產生疼痛。隨著快速康復在外科手術中的廣泛應用，我們在經劍突肋緣下入路的前縱隔腫瘤切除術中采用免引流管技術，探索胸腔鏡劍突下入路縱隔腫瘤切除手術中應用免引流管技術的臨床效果及手術安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2020 年 1 月—2024年 2月在自貢市第四人民醫院行劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術患者。常規病理結果作為患者最終診斷結果。納入標準：（1）可疑惡性縱隔腫物，計劃行微創縱隔腫物切除術；（2）包塊直徑不超過3 cm，未侵犯無名靜脈、肺、主動脈、膈神經等周圍組織；（3）年齡18～80歲；（4）患者知情同意；（5）一般情況良好，心、肺、腎功能基本正常。排除標準：（1）凝血功能障礙、血紅蛋白<70 g/L患者；（2）手術時間超過3 h或出血等原因中轉開胸者；（3）既往前縱隔手術史；（4）術中因損傷肺導致肺漏氣需要安置胸管排氣者。根據是否應用胸管，將患者分為免引流管組和引流管組。
1.2 手術方法
所有患者完善前縱隔腫瘤的術前常規檢查，包括胸部增強CT、血液分析、肝腎功能等，排除手術禁忌證。兩組患者術前準備相同，術后使用相同的鎮痛方案，手術均由同一主刀醫生完成。
患者經單腔氣管插管全身麻醉成功后，取平臥位，雙腿分開（能容納術者站姿即可）。操作孔雙側鎖骨中線肋弓位置置入5 mm trocar，劍突下切開2 cm小切口，先用手指鈍性分離劍突下，剝離出局部空間，使腔鏡能夠進入，觀察孔置入12 mm trocar，二氧化碳建立人工氣胸，壓力約8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。用超聲刀電刀配合完整切除腫塊，懷疑胸腺瘤患者行胸腺瘤擴大切除。術后徹底止血，充分膨肺排氣后逐層縫合切口。觀察組術后不安置引流管，術后充分止血，鼓肺，排凈胸腔氣體，傷口皮內縫合。對照組安置22F胸管1根，管徑7 mm。胸管經操作孔放置，末端放至胸膜頂，直接連接至引流瓶，用慕絲線縫合固定引流管；見圖1。
圖1
手術相關圖片
a：術中操作；b：術后無引流管；c：術后安置1根胸管；d：免引流管術后1 d胸部X線片
對照組拔管指征：（1）引流液體顏色清亮，日引流量<200 mL；（2）引流管引流通暢，無活動性漏氣；（3）復查胸部X線片胸腔無明顯積氣積液，肺復張良好。
術后鼓勵患者盡早下地活動，指導患者呼吸功能鍛煉。術后安置心電監護24 h， 安置鎮痛泵止痛，48 h 停止鎮痛泵。術后24 h后復查胸部X線片。
1.3 數據收集
收集患者的基礎信息：性別、年齡、身高、體重及體重指數；手術相關信息：手術時間、術中胸腔粘連情況、腫物CT最大橫截面直徑、腫瘤病理類型；術后疼痛相關信息：術后2 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后臨時使用止痛藥物次數、術后最大疼痛評分、住院總費用、住院時間。所有涉及測量的工作由兩位臨床醫師或護士獨立進行，取兩組數據的平均值作為最終結果。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布或近似正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，兩組間比較用獨立樣本 t 檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較用非參數秩和檢驗；分類或計數資料采用頻數和/或百分比描述，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究方案已通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審批，批件號：EC-2024-085。
2 結果
2.1 患者基線資料
最終共納入149例患者，免引流管組77例，引流管組72例。兩組患者的性別、年齡和體重等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果
患者均順利完成手術，圍術期均無死亡及嚴重并發癥，免引流管組術后無再次安置引流管患者。兩組患者手術時間、術中胸腔粘連情況、腫瘤直徑及腫瘤病理類型差異均無統計學意義（P>0.05）。免引流管組與引流管組術后48 h VAS評分、術后最大VAS評分、術后住院時間、臨時使用止痛藥物次數差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組術后2 h VAS評分、24 h VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。術后引流管相關并發癥（1.3% vs. 11.1%，P=0.042）差異有統計學意義。
表2
兩組患者術后資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
3 討論
前縱隔腫瘤包括良性和惡性腫瘤，外科手術治療是絕大多數早期前縱隔腫瘤的主要治療方式[6]。晚期較大腫瘤多采用開胸手術，對于早期較小腫瘤目前多采用胸腔鏡手術。胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術與傳統開胸手術相比，可顯著減輕術后疼痛感，有效縮短住院時間[7-8]。隨著人們對健康體檢的重視，更多早期縱隔腫瘤被發現，胸腔鏡縱隔腫瘤切除術也開始廣泛流行[9-11]。隨著微創胸腔鏡手術的成熟，手術入路也在發生變化，逐漸從既往的肋間入路轉變為劍突下入路，相比肋間入路，劍突下入路體現諸多優勢，如手術視野更好、手術切除腫瘤更徹底等[12-13]。因此我們采用胸腔鏡劍突下入路。
術后引流管管理一直是術后管理的重點，引流管常見并發癥包括術后疼痛、術后引流管脫落、術后傷口延遲愈合等[14]。為避免術后肺不張、胸腔積液、術后呼吸衰竭等，術后安置1根或2根引流管一直被認為是必要操作[15-17]。但也為術后管理帶來困難，為患者帶來痛苦。快速康復是近年來醫學熱門話題，外科醫師總是在追求更小的創傷，更快的康復。本文在傳統劍突下入路縱隔腫瘤切除術基礎上進一步簡化手術流程，從安置引流管到不安置引流管，進一步減小創傷。其理論基礎在于劍突下入路前縱隔腫物切除過程中主要游離縱隔脂肪組織，離斷血管情況較少，術后出血風險較低。本研究通過對免引流組及引流管組對比，免引流管均未出現氣胸、胸腔積液、肺不張需要重新安置引流管患者，也未出現胸腔出血再次手術患者。術后免引流管的安全性值得肯定。
術后安置引流管，在引流管的刺激下疼痛持續存在，多數患者需要應用止痛藥控制[18]。本研究發現，免引流管組與引流管組相比，術后48 h VAS評分、術后最大VAS評分、術后補充臨時使用止痛藥物次數差異均有統計學意義（P<0.05），具有減輕術后疼痛的優勢。但術后2 h及24 h VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），我們推測可能與術后麻醉藥未完全代謝，或術后傷口初期疼痛較重掩蓋引流管刺激引起的疼痛。另外，許多患者在術后拔除胸管過程中容易產生疼痛，增加心理負擔，免引流管組可避免拔管給患者帶來的二次疼痛傷害，提高住院體驗感。
術后引流管相關并發癥包括引流管脫落、切口不愈合、感染、出血、引流管阻塞等。本研究中，免引流管組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（1.3% vs. 11.1%，P=0.042）。因為免引流管組無引流管，傷口可采用皮內縫合，無引流管干擾，并且愈合瘢痕小，傷口更美觀。免引流管組，只有1例患者發生傷口延遲愈合。而引流管組需要留置引流管，引流管根據引流情況一般需要留置1～3 d，拔除后局部皮膚受到擠壓，影響傷口愈合，并且容易產生瘢痕。兩組患者均未發生切口感染及出血。引流管組有7例患者出現傷口延遲愈合，1例出現引流管阻塞。免引流管組住院時間比引流管組短，更符合快速康復理念，患者體驗更好。但兩組患者住院費用差異無統計學意義（P=0.171）。雖然未能提供直接經濟效益，但更短的住院時間可提高床位周轉率，服務更多患者，有一定的社會價值。
對于免引流管組，雖然本研究均未出現術后出血需再次開胸止血患者，但對于術后出血觀察有一定缺陷，可能存在出血風險觀察不及時情況。需要醫生熟練掌握手術技巧，術中徹底止血。術后安置心電監護1 d，密切監測心率、血壓，為患者下床活動采用移動監護，術后第1天復查血液分析及胸部X線片。術后可根據患者復查的胸部X線片、心率、血壓及血紅蛋白變化基本判斷出血可能。通常在劍突下入路縱隔腫瘤切除過程中使用人工氣胸，手術很少損傷肺組織，如果術中損傷肺組織，可能導致術后氣胸，還是建議安置胸管。
綜上所述，免引流管技術經劍突下胸腔鏡前縱隔腫物切除術在減輕術后疼痛、減少臨時使用止痛藥次數、減少引流管相關并發癥、縮短住院時間等方面有一定優勢。符合快速康復理念，值得在臨床中應用及推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳賢超負責研究設計，數據收集、整理、分析，論文撰寫；唐波負責研究設計，數據收集，論文內容調整、修改；黃云負責研究設計指導，修改、審閱文章。
