主動脈夾層系內膜撕裂，血管腔內血液經破口進入中層，并沿主動脈長軸進一步剝離，導致血管壁分層，形成主動脈真假腔共存狀態[1]。其中Stanford A型主動脈夾層是心血管系統最具挑戰的疾病之一，年發生率為3/10萬，嚴重威脅人類健康[2]。研究[3]證實，未經診治的主動脈夾層發病24 h內死亡率達50%，經保守治療其48 h死亡率降至23.7%，而接受外科手術的患者48 h死亡率可進一步下降至4.4%。目前業內公認外科手術是治療急性Stanford A型主動脈夾層的主要治療方式。深低溫停循環下升主動脈及全主動脈弓置換+象鼻支架植入術，即孫氏手術，自2003年提出以來，經過近20余年發展，已成為一種能夠應對多種主動脈病變的成熟術式[4]，但因其創傷大、并發癥多，且需深低溫停循環等嚴苛條件，導致此類高危患者術后病死率可達26%[5-6]。隨著醫學技術的發展，主動脈腔內修復術無需開胸、并發癥少，為A型主動脈夾層的治療提供了一種新選擇。
將胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）與主動脈開胸手術相結合[7]，即外科結合介入技術的雜交手術，該手術方式在處理夾層受累血管的同時無需替換病變的主動脈弓，從而避免深低溫停循環過程，且結合了傳統手術與介入手術的優勢，為臨床醫生提供了更多選擇。一站式雜交技術使患者能夠在同一單位、同一時間進行血管介入治療、外科手術和及時的影像學診斷，打破了學科間的隔閡，展現了跨學科優勢，并創新了醫療服務模式，為患者提供全面、系統化的科學治療，已成為主動脈夾層在外科治療領域發展的最新趨勢[8]。根據《雜交手術治療累及主動脈弓部病變的中國專家共識》[9]，對于Stanford A型主動脈夾層累及弓部需要外科手術處理升主動脈和弓部病變，Ⅱ型雜交手術是個推薦術式。經典的孫氏手術與當前日趨成熟的Ⅱ型雜交手術中，何種術式能在徹底治愈A型主動脈夾層的同時帶來更小的創傷和更好的預后，尚處于討論中。本研究回顧性分析我院收治的52例分別采用Ⅱ型雜交手術和孫氏手術治療的Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床資料，總結并比較兩組患者圍術期資料及術后近期療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2016—2022年，在華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院或外院經主動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）診斷為Stanford A型主動脈夾層患者。納入標準：（1）起病2周內，術前行大血管CTA和心臟彩色超聲檢查，診斷為Stanford A型主動脈夾層，同時需行主動脈弓部手術患者；（2）無嚴重凝血功能障礙等手術禁忌證；（3）患者及直系親屬在術前均簽署手術知情同意書。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）對麻醉藥及造影劑過敏者；（3）有遺傳結締組織病或自身免疫性疾病者；（4）曾有主動脈手術史者；（5）合并有嚴重心臟疾病，如嚴重室性心律失常、充血性心力衰竭。按照手術方式將患者分為Ⅱ型雜交手術組和孫氏手術組。
1.2 手術方法
1.2.1 Ⅱ型雜交手術組
全身麻醉，采用標準胸部正中切口，分別游離弓上三分支動脈，避免損傷喉返神經、胸導管。應用單純股動脈或股、腋動脈雙插管，右心房插管建立體外循環。降溫至30～32℃時近無名動脈處阻斷升主動脈，經左、右冠狀動脈開口灌注HTK液，經右上肺靜脈作左心減壓引流。探查主動脈根部病變情況采取相應術式，包括單純升主動脈置換、Wheat手術、Bentall術、David手術等。在近無名動脈處切開主動脈，四分支人工血管主干遠端與升弓部做端端吻合，其近端與升主動脈作吻合，排氣后開放主動脈。人工血管分支分別與左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈吻合，吻合完排氣后開放。復溫，依次拔除各體外循環插管，魚精蛋白中和，創面止血，暫不關胸。切開股動脈，加硬導絲引導下置入胸主動脈支架，其近端覆膜部分超越升主動脈遠端吻合口，將血壓降至一定范圍后完全釋放胸主動脈支架。再次造影顯示夾層近端破口封閉，未見造影劑外滲，支架形態及位置良好，弓上分支動脈血流通暢，修復股動脈，逐層縫合切口，常規關胸，完成手術，帶氣管插管入ICU行重癥監護治療。
1.2.2 孫氏手術組
全身麻醉，胸部正中切口，劈開胸骨，游離弓上分支后全身肝素化，通過右腋動脈和股動脈插動脈管，以及右心房插靜脈引流管建立體外循環轉機降溫。在阻斷升主動脈的同時，通過左右冠狀動脈開口順行灌注HTK停跳液來保護心肌。同時，經右上肺靜脈插管行左心引流。在探查主動脈根部后，依據病變情況行升主動脈置換、Bentall術、David術、Wheat等不同術式。鼻咽溫降至25℃左右，經右腋動脈、左頸總動脈行雙側腦灌注，下半身停循環，術中用腦氧監測腦灌注的有效性。根據術前CTA評估及術中探查情況，在不同位置切開主動脈弓，弓遠端降主動脈真腔內順行置入心脈醫療術中支架系統。將四分支人工血管主干遠端、弓降主動脈起始端自體主動脈壁及術中支架連續縫合，吻合完畢，通過四分支人工血管灌注分支恢復全身灌注。先后重建左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合，其中左鎖骨下動脈較深不宜游離病例，術中采用支架系統對應左鎖骨下部位開窗策略，復溫，排氣后開放升主動脈，心臟自動或經心內除顫后復跳，最后將四分支血管分支與無名動脈行端端吻合。并行循環至血流動力學穩定后依次拔除心臟各插管，徹底止血，常規關胸。
1.3 觀察指標
統計兩組患者圍手術期資料及術后并發癥資料，具體包括：（1）手術相關指標：手術總時間、心肺轉流時間、主動脈阻斷時間、停循環時間、術中失血量；（2）術后指標：術后ICU滯留時間、術后呼吸機輔助時間、術后24 h引流量、術后住院時間；（3）術后并發癥：早期死亡、氣管切開、二次開胸止血、腎功能不全透析、腦卒中、截癱。
1.4 統計學分析
采用SPSS 29.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，效應值用均數差及95%置信區間（confidence interval，CI）表示。非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數））［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，效應值以中位數之差及95%CI表示。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，效應值以相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI表示。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院醫學倫理委員會審批，倫理審批號：WHZXKYL2024-160。所有入選患者均已簽署知情同意書。
2 結果
2.1 兩組患者一般臨床資料比較
共納入患者52例，其中Ⅱ型雜交手術組22例，孫氏手術組30例。兩組患者在年齡、性別、術前合并癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/x±s］
2.2 兩組患者圍手術期資料比較
與孫氏手術組相比，Ⅱ型雜交手術組心肺轉流時間、主動脈阻斷時間、術后ICU滯留時間、術后住院時間均短于孫氏手術組，術中失血量少于孫氏手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術時間、術后呼吸機輔助時間和術后24 h引流量差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期指標比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者術后并發癥比較
兩組患者均順利完成手術。Ⅱ型雜交手術組圍手術期死亡1例，該患者因術前懷疑急性冠脈綜合征誤服負荷量雙抗，術后引流偏多二次開胸止血，術中再次轉機，術后行植入主動脈內球囊反搏，最終死于循環衰竭；孫氏手術組圍手術期死亡4例，死亡原因包括多臟器衰竭2例，截癱1例，術后無法控制出血1例。出院患者完成隨訪42例，隨訪時間3～36個月，失訪5例，隨訪率89.4%。隨訪患者主要通過門診、住院復查方式完成，術后完善全主動脈CTA檢查，與術前對比見主動脈真腔擴大，人工血管分支通暢，支架未移位、形態良好，支架周圍無內漏，夾層近端破口封閉良好，支架段假腔完全血栓化，復診患者均未出現腦血管意外、偏癱、肢體活動功能障礙等癥狀。兩組患者術后早期死亡、氣管切開、二次開胸止血、腎功能不全透析、腦卒中、截癱發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后早期結果及并發癥比較［例（%）］
3 討論
盡管藥物保守治療可降低Stanford A型主動脈夾層患者與部分Stanford B型主動脈夾層的院內死亡率，但考慮到患者的治療效果及預后，手術治療仍是急性Stanford A型主動脈夾層患者的根本解決方案[10-11]。孫氏手術作為當前治療復雜Stanford A型主動脈夾層的標準術式，在使用人工血管替換受夾層累及主動脈的同時，運用象鼻支架技術進而更加廣泛的消除遠端夾層病變，并為遠端夾層提供足夠的主動脈錨定區，利于行二期手術[12]。孫氏手術經過20余年的臨床推廣及改進，顯著提升了A型主動脈夾層的存活率，但該術式也存在學習曲線長、創傷大、術中出血量多、手術步驟繁瑣及諸多神經系統不良事件等問題。近年來隨著主動脈腔內技術的快速進展，雜交手術被越來越多地應用于A型主動脈夾層手術[13]。這是一項集多學科優勢于一體的新技術，充分發揮多學科優勢互補和微創等特點，能有效避免深低溫停循環和缺乏近端錨定區等所帶來的風險，使以往高危繁瑣的手術變得安全簡化，減輕了A型主動脈夾層手術的創傷[14-15]。
就出血相關事件而言，孫氏手術中，由于在置換受夾層累及的主動脈弓部血管需深低溫停循環，導致體外循環時間整體延長，其中體外循環抗凝處理增多，同時，延長的體外循環時間進一步導致纖維蛋白溶解、血小板功能障礙、凝血因子消耗和全身低體溫對機體造成嚴重血液破壞，使患者出現凝血功能障礙，導致術中及術后出血相關事件增多。雜交手術相對孫氏手術而言體外循環時間縮短，凝血功能破壞減少，同時雜交手術無需深低溫停循環過程，凝血功能破壞程度顯著降低。在本研究中，Ⅱ型雜交手術組采用淺低溫體外循環，且無需停循環，與孫氏手術組相比，其心肺轉流及主動脈阻斷時間均短于孫氏手術組，這與國外Zierer等[16]報道結果相符。再者，本研究中Ⅱ型雜交手術組術中失血量、術后24 h引流量、二次開胸止血發生率均低于孫氏組。
急性主動脈夾層患者，尤其是A型主動脈夾層，血管撕裂范圍更廣，血管壁中層組織中大量細胞外基質出現于血液中，誘發中性粒細胞系統激活，并釋放一系列炎性因子，引起肺毛細血管床破環和肺間質水腫，使彌散膜面積減少，出現肺通氣/血流比失衡，導致夾層患者術前即存在呼吸功能障礙。術前心功能不全、全身麻醉誘導、氣管插管、手術創傷與應激也會加重夾層患者術后低氧血癥發生率，此外，血管材料與血液接觸引起的全身炎癥與急性肺損傷也會加重其進展[17-18]。綜上，A型主動脈夾層患者存在諸多術后出現呼吸衰竭相關并發癥的危險因素。此外，在主動脈夾層外科治療因素中，較長的體外循環時間導致機體全身炎癥反應，肺微血管通透性增加，引起肺泡及肺間質水腫，肺順應性下降，從而引起術后呼吸功能不全[19]，進一步導致機械通氣時間延長，肺部感染風險隨之增加。研究[20]表明，機械通氣時間的長短是心臟大血管手術后肺部感染的獨立預測因子。阜外醫院姚云泰教授團隊的一項國內多中心回顧性研究[21]表明，在接受孫氏手術的急性A型主動脈夾層患者中，術后肺部并發癥很常見，其與患者術后預后不良相關。在本研究中，Ⅱ型雜交組體外循環時間和術后呼吸機輔助時間均短于孫氏手術組。孫氏組有3例患者術后出現呼吸衰竭，二次插管，行氣管切開（機械通氣時間>7天），延長了帶管時間，由此出現更多并發癥，甚至誘發多臟器功能衰竭，2例因氣管切開后醫院感染最終多器官功能衰竭死亡，另1例氣管切開患者20天左右完全清醒，拔除氣切套管，最終治愈出院。有研究[22]報道，早期采用俯臥位通氣可進一步改善患者氧合，縮短呼吸機輔助時間，從而縮短ICU住院時間和總住院時間，加快患者康復。但臨床上因顧慮俯臥位對胸骨愈合的影響，尤其高齡患者，在實際應用中有一定困難。
主動脈夾層術后神經系統相關事件是其嚴重并發癥之一，研究[23]顯示，神經系統相關事件在A型主動脈夾層患者術后發生率較高，約10%～30%。盡管主動脈夾層術中雙側腦灌注及低溫降低代謝等腦保護策略已被應用于臨床，但神經系統并發癥發生率仍然較高。腦卒中作為A型主動脈夾層術后最嚴重的神經系統并發癥之一，可能與術中血液循環中斷、血栓形成或血管損傷相關，如處理不當，甚至可能造成死亡威脅，嚴重影響患者早期和遠期預后[24-25]。此外，糖尿病患者血管系統更加脆弱，與包括腦卒中在內的多種血管疾病的發生和發展有關。當主動脈夾層發生時，體內的高血糖狀態不僅會加重炎癥反應，而且對神經系統存在一定損傷作用[26]。合并糖尿病的急性主動脈夾層患者是術后腦卒中的獨立危險因素。本研究中，Ⅱ型雜交手術組術前2例合并糖尿病，孫氏手術組4例合并糖尿病，術后均發生腦卒中，再次證實既往糖尿病史患者術后腦卒中風險可能會更高。同時，術中麻醉藥物的使用、手術應激反應以及術后較長時間的ICU停留，也會增加A型夾層術后神經系統并發癥的發生[27]。臨床上應加強對高危患者篩查，避免危險因素，減少術后腦卒中發生。
脊髓缺血是A型主動脈夾層術后一種嚴重且潛在的致殘性并發癥，對患者的術后生活質量及預期壽命造成嚴重影響。由于主動脈夾層手術可能涉及到主動脈的不同部分，特別是需要修復或替換主動脈弓和降主動脈時，脊髓的血供可能受到影響，從而導致脊髓缺血，使患者出現截癱[28]。截癱的主要原因是支架覆膜部分阻塞了脊髓的供血動脈，與此同時，支架的長度和手術期間的低血壓會影響脊髓的血液供應。研究[29]報道，1%的A型主動脈夾層患者合并脊髓損傷，其術后發生截癱的概率更高。孫氏手術采用深低溫停循環，對脊髓的血液供應會造成一定損傷，在恢復下半身灌注和復溫的過程中，釋放過多的氧自由基，這些氧自由基通過對脫氧核糖核酸的損傷，以及脂質過氧化等途徑，引起血管收縮，甚至血栓形成，影響脊髓供血，最終造成嚴重的脊髓損傷。雜交手術組為淺低溫常規體外循環，規避了停循環導致的脊髓缺血。目前，在主動脈雜交手術中，越來越多的研究顯示，胸主動脈腔內修復術前預防性進行左鎖骨下動脈的血運重建的主要原因是維持小腦后灌注以及維持脊髓前動脈和脊髓的上部血流的流入。雜交技術的主動脈覆膜支架遠端大多數位于T4～T5水平，一般不會影響中下段脊髓供血。本研究中，Ⅱ型雜交手術的操作正是基于以上兩點，術后無截癱發生。孫氏手術組1例患者術后出現截癱，經積極處理稍好轉，但未恢復正常肌力，后期家屬放棄治療，追蹤該患者最終死于感染。
腎功能不全作為A型主動脈夾層術后常見并發癥之一，顯著影響患者預后和生活質量。其可由多種機制引起，包括血流供應中斷、血栓形成以及術中和術后血流動力學不穩定[30]。一項連續納入192例急診A型夾層手術患者的回顧性研究[31]發現，術后腎功能不全發生率較高，其中患者年齡、體外循環時間、術中及術后24 h內紅細胞用量是近中期死亡的獨立危險因素。對于A型主動脈夾層患者術后發生的急性腎損傷，采用連續性腎臟替代療法可改善患者預后[32]。本研究中，術前Ⅱ型雜交組2例、孫氏組6例合并腎功能不全，術后均行透析治療，且術后各有2例患者新發急性腎損傷行透析。雖然Ⅱ型雜交手術與傳統孫氏手術相比，避免了深低溫停循環，降低了急性腎功能不全發生率。然而，患者合并有腎功能異常、術中使用造影劑、圍術期大量輸血是雜交手術后出現急性腎損傷的危險因素。為減少患者術后急性腎損傷的發生，本中心在Ⅱ型雜交手組術中即注重腎臟功能的保護，如采用碘海醇等非離子型造影劑，并盡可能減少造影劑的使用量。術后給予積極水化，輔以利尿處理，以期改善患者腎臟功能。術后維持組織灌注壓，避免腎毒性藥物的使用，動態監測患者24 h尿量、肌酐水平，根據病情及時行透析治療。
綜上所述，對比傳統孫氏手術，Ⅱ型雜交手術可避免深低溫停循環，縮短了體外循環時間，同時避免和減少對主動脈弓部解剖的創傷，減少了術中出血量，明顯降低了圍術期并發癥發生率及死亡率，擁有較好的遠端主動脈重塑療效，近期效果良好，為高齡或術前合并有其他系統嚴重并發癥的高危患者提供了手術機會，有良好的應用前景。本研究屬于單中心回顧性研究，且樣本量較小，隨訪時間略短，可能存在一定偏倚。后期可能需要大樣本量的多中心臨床研究進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：王杰負責論文撰寫和論文設計；尚玉強負責論文總體設想和設計；程龍、唐飛飛負責病例資料收集；吳偉負責數據分析；戴仕林負責論文審閱和修改。
主動脈夾層系內膜撕裂，血管腔內血液經破口進入中層，并沿主動脈長軸進一步剝離，導致血管壁分層，形成主動脈真假腔共存狀態[1]。其中Stanford A型主動脈夾層是心血管系統最具挑戰的疾病之一，年發生率為3/10萬，嚴重威脅人類健康[2]。研究[3]證實，未經診治的主動脈夾層發病24 h內死亡率達50%，經保守治療其48 h死亡率降至23.7%，而接受外科手術的患者48 h死亡率可進一步下降至4.4%。目前業內公認外科手術是治療急性Stanford A型主動脈夾層的主要治療方式。深低溫停循環下升主動脈及全主動脈弓置換+象鼻支架植入術，即孫氏手術，自2003年提出以來，經過近20余年發展，已成為一種能夠應對多種主動脈病變的成熟術式[4]，但因其創傷大、并發癥多，且需深低溫停循環等嚴苛條件，導致此類高危患者術后病死率可達26%[5-6]。隨著醫學技術的發展，主動脈腔內修復術無需開胸、并發癥少，為A型主動脈夾層的治療提供了一種新選擇。
將胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）與主動脈開胸手術相結合[7]，即外科結合介入技術的雜交手術，該手術方式在處理夾層受累血管的同時無需替換病變的主動脈弓，從而避免深低溫停循環過程，且結合了傳統手術與介入手術的優勢，為臨床醫生提供了更多選擇。一站式雜交技術使患者能夠在同一單位、同一時間進行血管介入治療、外科手術和及時的影像學診斷，打破了學科間的隔閡，展現了跨學科優勢，并創新了醫療服務模式，為患者提供全面、系統化的科學治療，已成為主動脈夾層在外科治療領域發展的最新趨勢[8]。根據《雜交手術治療累及主動脈弓部病變的中國專家共識》[9]，對于Stanford A型主動脈夾層累及弓部需要外科手術處理升主動脈和弓部病變，Ⅱ型雜交手術是個推薦術式。經典的孫氏手術與當前日趨成熟的Ⅱ型雜交手術中，何種術式能在徹底治愈A型主動脈夾層的同時帶來更小的創傷和更好的預后，尚處于討論中。本研究回顧性分析我院收治的52例分別采用Ⅱ型雜交手術和孫氏手術治療的Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床資料，總結并比較兩組患者圍術期資料及術后近期療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2016—2022年，在華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院或外院經主動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）診斷為Stanford A型主動脈夾層患者。納入標準：（1）起病2周內，術前行大血管CTA和心臟彩色超聲檢查，診斷為Stanford A型主動脈夾層，同時需行主動脈弓部手術患者；（2）無嚴重凝血功能障礙等手術禁忌證；（3）患者及直系親屬在術前均簽署手術知情同意書。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）對麻醉藥及造影劑過敏者；（3）有遺傳結締組織病或自身免疫性疾病者；（4）曾有主動脈手術史者；（5）合并有嚴重心臟疾病，如嚴重室性心律失常、充血性心力衰竭。按照手術方式將患者分為Ⅱ型雜交手術組和孫氏手術組。
1.2 手術方法
1.2.1 Ⅱ型雜交手術組
全身麻醉，采用標準胸部正中切口，分別游離弓上三分支動脈，避免損傷喉返神經、胸導管。應用單純股動脈或股、腋動脈雙插管，右心房插管建立體外循環。降溫至30～32℃時近無名動脈處阻斷升主動脈，經左、右冠狀動脈開口灌注HTK液，經右上肺靜脈作左心減壓引流。探查主動脈根部病變情況采取相應術式，包括單純升主動脈置換、Wheat手術、Bentall術、David手術等。在近無名動脈處切開主動脈，四分支人工血管主干遠端與升弓部做端端吻合，其近端與升主動脈作吻合，排氣后開放主動脈。人工血管分支分別與左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈吻合，吻合完排氣后開放。復溫，依次拔除各體外循環插管，魚精蛋白中和，創面止血，暫不關胸。切開股動脈，加硬導絲引導下置入胸主動脈支架，其近端覆膜部分超越升主動脈遠端吻合口，將血壓降至一定范圍后完全釋放胸主動脈支架。再次造影顯示夾層近端破口封閉，未見造影劑外滲，支架形態及位置良好，弓上分支動脈血流通暢，修復股動脈，逐層縫合切口，常規關胸，完成手術，帶氣管插管入ICU行重癥監護治療。
1.2.2 孫氏手術組
全身麻醉，胸部正中切口，劈開胸骨，游離弓上分支后全身肝素化，通過右腋動脈和股動脈插動脈管，以及右心房插靜脈引流管建立體外循環轉機降溫。在阻斷升主動脈的同時，通過左右冠狀動脈開口順行灌注HTK停跳液來保護心肌。同時，經右上肺靜脈插管行左心引流。在探查主動脈根部后，依據病變情況行升主動脈置換、Bentall術、David術、Wheat等不同術式。鼻咽溫降至25℃左右，經右腋動脈、左頸總動脈行雙側腦灌注，下半身停循環，術中用腦氧監測腦灌注的有效性。根據術前CTA評估及術中探查情況，在不同位置切開主動脈弓，弓遠端降主動脈真腔內順行置入心脈醫療術中支架系統。將四分支人工血管主干遠端、弓降主動脈起始端自體主動脈壁及術中支架連續縫合，吻合完畢，通過四分支人工血管灌注分支恢復全身灌注。先后重建左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合，其中左鎖骨下動脈較深不宜游離病例，術中采用支架系統對應左鎖骨下部位開窗策略，復溫，排氣后開放升主動脈，心臟自動或經心內除顫后復跳，最后將四分支血管分支與無名動脈行端端吻合。并行循環至血流動力學穩定后依次拔除心臟各插管，徹底止血，常規關胸。
1.3 觀察指標
統計兩組患者圍手術期資料及術后并發癥資料，具體包括：（1）手術相關指標：手術總時間、心肺轉流時間、主動脈阻斷時間、停循環時間、術中失血量；（2）術后指標：術后ICU滯留時間、術后呼吸機輔助時間、術后24 h引流量、術后住院時間；（3）術后并發癥：早期死亡、氣管切開、二次開胸止血、腎功能不全透析、腦卒中、截癱。
1.4 統計學分析
采用SPSS 29.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，效應值用均數差及95%置信區間（confidence interval，CI）表示。非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數））［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，效應值以中位數之差及95%CI表示。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，效應值以相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI表示。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院醫學倫理委員會審批，倫理審批號：WHZXKYL2024-160。所有入選患者均已簽署知情同意書。
2 結果
2.1 兩組患者一般臨床資料比較
共納入患者52例，其中Ⅱ型雜交手術組22例，孫氏手術組30例。兩組患者在年齡、性別、術前合并癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/x±s］
2.2 兩組患者圍手術期資料比較
與孫氏手術組相比，Ⅱ型雜交手術組心肺轉流時間、主動脈阻斷時間、術后ICU滯留時間、術后住院時間均短于孫氏手術組，術中失血量少于孫氏手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術時間、術后呼吸機輔助時間和術后24 h引流量差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期指標比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者術后并發癥比較
兩組患者均順利完成手術。Ⅱ型雜交手術組圍手術期死亡1例，該患者因術前懷疑急性冠脈綜合征誤服負荷量雙抗，術后引流偏多二次開胸止血，術中再次轉機，術后行植入主動脈內球囊反搏，最終死于循環衰竭；孫氏手術組圍手術期死亡4例，死亡原因包括多臟器衰竭2例，截癱1例，術后無法控制出血1例。出院患者完成隨訪42例，隨訪時間3～36個月，失訪5例，隨訪率89.4%。隨訪患者主要通過門診、住院復查方式完成，術后完善全主動脈CTA檢查，與術前對比見主動脈真腔擴大，人工血管分支通暢，支架未移位、形態良好，支架周圍無內漏，夾層近端破口封閉良好，支架段假腔完全血栓化，復診患者均未出現腦血管意外、偏癱、肢體活動功能障礙等癥狀。兩組患者術后早期死亡、氣管切開、二次開胸止血、腎功能不全透析、腦卒中、截癱發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后早期結果及并發癥比較［例（%）］
3 討論
盡管藥物保守治療可降低Stanford A型主動脈夾層患者與部分Stanford B型主動脈夾層的院內死亡率，但考慮到患者的治療效果及預后，手術治療仍是急性Stanford A型主動脈夾層患者的根本解決方案[10-11]。孫氏手術作為當前治療復雜Stanford A型主動脈夾層的標準術式，在使用人工血管替換受夾層累及主動脈的同時，運用象鼻支架技術進而更加廣泛的消除遠端夾層病變，并為遠端夾層提供足夠的主動脈錨定區，利于行二期手術[12]。孫氏手術經過20余年的臨床推廣及改進，顯著提升了A型主動脈夾層的存活率，但該術式也存在學習曲線長、創傷大、術中出血量多、手術步驟繁瑣及諸多神經系統不良事件等問題。近年來隨著主動脈腔內技術的快速進展，雜交手術被越來越多地應用于A型主動脈夾層手術[13]。這是一項集多學科優勢于一體的新技術，充分發揮多學科優勢互補和微創等特點，能有效避免深低溫停循環和缺乏近端錨定區等所帶來的風險，使以往高危繁瑣的手術變得安全簡化，減輕了A型主動脈夾層手術的創傷[14-15]。
就出血相關事件而言，孫氏手術中，由于在置換受夾層累及的主動脈弓部血管需深低溫停循環，導致體外循環時間整體延長，其中體外循環抗凝處理增多，同時，延長的體外循環時間進一步導致纖維蛋白溶解、血小板功能障礙、凝血因子消耗和全身低體溫對機體造成嚴重血液破壞，使患者出現凝血功能障礙，導致術中及術后出血相關事件增多。雜交手術相對孫氏手術而言體外循環時間縮短，凝血功能破壞減少，同時雜交手術無需深低溫停循環過程，凝血功能破壞程度顯著降低。在本研究中，Ⅱ型雜交手術組采用淺低溫體外循環，且無需停循環，與孫氏手術組相比，其心肺轉流及主動脈阻斷時間均短于孫氏手術組，這與國外Zierer等[16]報道結果相符。再者，本研究中Ⅱ型雜交手術組術中失血量、術后24 h引流量、二次開胸止血發生率均低于孫氏組。
急性主動脈夾層患者，尤其是A型主動脈夾層，血管撕裂范圍更廣，血管壁中層組織中大量細胞外基質出現于血液中，誘發中性粒細胞系統激活，并釋放一系列炎性因子，引起肺毛細血管床破環和肺間質水腫，使彌散膜面積減少，出現肺通氣/血流比失衡，導致夾層患者術前即存在呼吸功能障礙。術前心功能不全、全身麻醉誘導、氣管插管、手術創傷與應激也會加重夾層患者術后低氧血癥發生率，此外，血管材料與血液接觸引起的全身炎癥與急性肺損傷也會加重其進展[17-18]。綜上，A型主動脈夾層患者存在諸多術后出現呼吸衰竭相關并發癥的危險因素。此外，在主動脈夾層外科治療因素中，較長的體外循環時間導致機體全身炎癥反應，肺微血管通透性增加，引起肺泡及肺間質水腫，肺順應性下降，從而引起術后呼吸功能不全[19]，進一步導致機械通氣時間延長，肺部感染風險隨之增加。研究[20]表明，機械通氣時間的長短是心臟大血管手術后肺部感染的獨立預測因子。阜外醫院姚云泰教授團隊的一項國內多中心回顧性研究[21]表明，在接受孫氏手術的急性A型主動脈夾層患者中，術后肺部并發癥很常見，其與患者術后預后不良相關。在本研究中，Ⅱ型雜交組體外循環時間和術后呼吸機輔助時間均短于孫氏手術組。孫氏組有3例患者術后出現呼吸衰竭，二次插管，行氣管切開（機械通氣時間>7天），延長了帶管時間，由此出現更多并發癥，甚至誘發多臟器功能衰竭，2例因氣管切開后醫院感染最終多器官功能衰竭死亡，另1例氣管切開患者20天左右完全清醒，拔除氣切套管，最終治愈出院。有研究[22]報道，早期采用俯臥位通氣可進一步改善患者氧合，縮短呼吸機輔助時間，從而縮短ICU住院時間和總住院時間，加快患者康復。但臨床上因顧慮俯臥位對胸骨愈合的影響，尤其高齡患者，在實際應用中有一定困難。
主動脈夾層術后神經系統相關事件是其嚴重并發癥之一，研究[23]顯示，神經系統相關事件在A型主動脈夾層患者術后發生率較高，約10%～30%。盡管主動脈夾層術中雙側腦灌注及低溫降低代謝等腦保護策略已被應用于臨床，但神經系統并發癥發生率仍然較高。腦卒中作為A型主動脈夾層術后最嚴重的神經系統并發癥之一，可能與術中血液循環中斷、血栓形成或血管損傷相關，如處理不當，甚至可能造成死亡威脅，嚴重影響患者早期和遠期預后[24-25]。此外，糖尿病患者血管系統更加脆弱，與包括腦卒中在內的多種血管疾病的發生和發展有關。當主動脈夾層發生時，體內的高血糖狀態不僅會加重炎癥反應，而且對神經系統存在一定損傷作用[26]。合并糖尿病的急性主動脈夾層患者是術后腦卒中的獨立危險因素。本研究中，Ⅱ型雜交手術組術前2例合并糖尿病，孫氏手術組4例合并糖尿病，術后均發生腦卒中，再次證實既往糖尿病史患者術后腦卒中風險可能會更高。同時，術中麻醉藥物的使用、手術應激反應以及術后較長時間的ICU停留，也會增加A型夾層術后神經系統并發癥的發生[27]。臨床上應加強對高危患者篩查，避免危險因素，減少術后腦卒中發生。
脊髓缺血是A型主動脈夾層術后一種嚴重且潛在的致殘性并發癥，對患者的術后生活質量及預期壽命造成嚴重影響。由于主動脈夾層手術可能涉及到主動脈的不同部分，特別是需要修復或替換主動脈弓和降主動脈時，脊髓的血供可能受到影響，從而導致脊髓缺血，使患者出現截癱[28]。截癱的主要原因是支架覆膜部分阻塞了脊髓的供血動脈，與此同時，支架的長度和手術期間的低血壓會影響脊髓的血液供應。研究[29]報道，1%的A型主動脈夾層患者合并脊髓損傷，其術后發生截癱的概率更高。孫氏手術采用深低溫停循環，對脊髓的血液供應會造成一定損傷，在恢復下半身灌注和復溫的過程中，釋放過多的氧自由基，這些氧自由基通過對脫氧核糖核酸的損傷，以及脂質過氧化等途徑，引起血管收縮，甚至血栓形成，影響脊髓供血，最終造成嚴重的脊髓損傷。雜交手術組為淺低溫常規體外循環，規避了停循環導致的脊髓缺血。目前，在主動脈雜交手術中，越來越多的研究顯示，胸主動脈腔內修復術前預防性進行左鎖骨下動脈的血運重建的主要原因是維持小腦后灌注以及維持脊髓前動脈和脊髓的上部血流的流入。雜交技術的主動脈覆膜支架遠端大多數位于T4～T5水平，一般不會影響中下段脊髓供血。本研究中，Ⅱ型雜交手術的操作正是基于以上兩點，術后無截癱發生。孫氏手術組1例患者術后出現截癱，經積極處理稍好轉，但未恢復正常肌力，后期家屬放棄治療，追蹤該患者最終死于感染。
腎功能不全作為A型主動脈夾層術后常見并發癥之一，顯著影響患者預后和生活質量。其可由多種機制引起，包括血流供應中斷、血栓形成以及術中和術后血流動力學不穩定[30]。一項連續納入192例急診A型夾層手術患者的回顧性研究[31]發現，術后腎功能不全發生率較高，其中患者年齡、體外循環時間、術中及術后24 h內紅細胞用量是近中期死亡的獨立危險因素。對于A型主動脈夾層患者術后發生的急性腎損傷，采用連續性腎臟替代療法可改善患者預后[32]。本研究中，術前Ⅱ型雜交組2例、孫氏組6例合并腎功能不全，術后均行透析治療，且術后各有2例患者新發急性腎損傷行透析。雖然Ⅱ型雜交手術與傳統孫氏手術相比，避免了深低溫停循環，降低了急性腎功能不全發生率。然而，患者合并有腎功能異常、術中使用造影劑、圍術期大量輸血是雜交手術后出現急性腎損傷的危險因素。為減少患者術后急性腎損傷的發生，本中心在Ⅱ型雜交手組術中即注重腎臟功能的保護，如采用碘海醇等非離子型造影劑，并盡可能減少造影劑的使用量。術后給予積極水化，輔以利尿處理，以期改善患者腎臟功能。術后維持組織灌注壓，避免腎毒性藥物的使用，動態監測患者24 h尿量、肌酐水平，根據病情及時行透析治療。
綜上所述，對比傳統孫氏手術，Ⅱ型雜交手術可避免深低溫停循環，縮短了體外循環時間，同時避免和減少對主動脈弓部解剖的創傷，減少了術中出血量，明顯降低了圍術期并發癥發生率及死亡率，擁有較好的遠端主動脈重塑療效，近期效果良好，為高齡或術前合并有其他系統嚴重并發癥的高危患者提供了手術機會，有良好的應用前景。本研究屬于單中心回顧性研究，且樣本量較小，隨訪時間略短，可能存在一定偏倚。后期可能需要大樣本量的多中心臨床研究進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：王杰負責論文撰寫和論文設計；尚玉強負責論文總體設想和設計；程龍、唐飛飛負責病例資料收集；吳偉負責數據分析；戴仕林負責論文審閱和修改。
