胸腔鏡肺切除術是胸外科最重要的手術[1-2]。肺切除術后并發癥類型復雜、發生率高，對患者術后呼吸功能和生活質量的恢復造成嚴重影響[3-10]。為及時發現潛在并發癥并進行干預，術后常規行胸部X線（chest X-ray，CXR）檢查一直是胸外科的傳統診療模式[11-12]。盡管傳統觀點認為CXR檢查對于及時發現氣胸、胸腔積液、肺不張、肺部感染等常見并發癥有重要價值，但其臨床意義正受到越來越多研究者[13-16]的質疑，認為常規CXR檢查的診斷效能低下，并造成患者不必要的輻射暴露。一些研究[17-19]發現絕大多數常規CXR檢查沒有改變診療方案。即使是存在影像學異常的患者，大多數均為輕度異常，無需進行干預。而需要干預的患者多有明顯的臨床癥狀，如氣促、胸悶、疼痛等[20-21]。Heidel等[22]發現僅對有癥狀患者進行CXR檢查可以明顯提高診斷效能，并且未增加漏診風險，具有較高的安全性。這提示我們基于癥狀的選擇性CXR檢查有替代常規CXR的可能性。然而，現有研究僅依靠醫師的主觀經驗評價癥狀嚴重程度，沒有對癥狀進行科學量化和評估，難以指導臨床工作。
因此，我們在既往研究基礎上首次利用患者報告結局（patient-reported outcome，PRO）評估患者癥狀，探索因CXR結果異常而接受干預患者的癥狀特征，并分析正常組和干預組之間的癥狀差異。PRO是指患者對自身健康狀況、生活質量的直接評價，其結果來自于患者本身，不受醫生等外部人員的干擾[23-25]。因此，PRO能夠準確反映患者癥狀負擔情況，并對其科學的量化和評估[5, 26]。基于此，本研究旨在探討胸腔鏡下肺切除術后進行常規CXR檢查的臨床意義，分析干預組患者的癥狀特征，為臨床實踐提供客觀的證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性隊列研究。研究收集2020年3月—2023年4月在廣東省人民醫院胸外科行胸腔鏡肺切除術患者的臨床資料。納入標準：（1）接受胸腔鏡肺切除術，包括肺楔形切除、肺段切除和肺葉切除等。排除標準：（1）中轉開胸手術；（2）患者隨訪資料或影像學資料嚴重缺失；（3）既往胸部手術史；（4）同期行胸膜固定術或縱隔手術者。根據術后CXR檢查后是否進行干預，將患者分為干預組和正常組。
1.2 臨床資料收集
患者年齡、性別、肺功能、手術入路、手術側別、切除范圍、淋巴結清掃、術后并發癥、胸腔引流量、置管時間等臨床信息通過醫院病歷系統查詢。我們要求所有患者在手術后24 h內，出院后1個月時常規行CXR檢查。根據臨床經驗，拔管后患者可能存在輕度的漏氣或滲出，因此通常要求患者拔管后12 h內復查CXR檢查，以明確患者是否存在需要干預的并發癥。
研究使用肺圍術期癥狀評估量表（Perioperative Symptom Assessment Lung，PSA-Lung）評估患者癥狀負擔[27]。研究采集PSA-Lung量表中的疼痛、睡眠不安和氣促3個肺術后常見癥狀。每個癥狀評分為0～10分，0分表示無癥狀，10分表示能想象的最嚴重癥狀。患者可獨自或在他人幫助下通過微信、電話或者短信等方式填寫電子版問卷，癥狀采集時間點為在院期間每天2次（取其中較高的癥狀分數），出院后1周內每天1次，1周～1個月每周2次，之后每周一次直至出院后3個月。對未按時填報癥狀者，在院期間醫護人員將對其進行2次床旁提醒，出院后則通過電話、短信、微信進行2次遠程提醒。患者的癥狀信息均上傳到電子信息管理平臺，由指定人員負責質量控制和管理。
研究根據接受CXR檢查的時間，將患者接受檢查當天和前2 d，各癥狀得分最高值進行分析，比較干預組和正常組之間癥狀負擔的差異。
1.3 手術及圍術期管理
所有患者均采用全身麻醉雙腔或封堵氣管插管，健側90°側臥位。單孔胸腔鏡于腋前線第4或5肋間做3～5 cm切口；兩孔胸腔鏡另在腋中線第7肋間加做1 cm觀察孔；多孔胸腔鏡則根據術中情況加做1～2個0.5～1 cm輔助操作孔。切除范圍根據患者病情確定，包括楔形切除、肺段切除（包括亞段切除、流域切除）、肺葉切除，主刀均由副高以上醫師擔任。病理提示惡性患者常規行淋巴結采樣或清掃，良性病變一般不切除淋巴結。所有患者均留置1～2條豬尾巴管，或1條20～22#硅膠胸腔引流管（胸管），或同時留置1條豬尾巴管和1條20～22#胸管，拔出胸管標準為不存在活動性出血、漏氣、乳糜等并發癥，且24 h引流量＜200 mL。拔出胸管前囑患者深呼吸3次，在吸氣末屏住呼吸后快速拔出，并以凡士林紗布覆蓋管口，防止氣體進入胸腔。
1.4 結局指標
主要結局指標為因CXR結果異常接受計劃外臨床干預：即患者因常規CXR檢查結果異常而接受胸腔穿刺、胸腔閉式引流術、皮下穿刺或切開排氣。僅復查CXR不視作臨床干預。其他結局指標包括圍術期癥狀負擔、住院時間、接受CXR檢查次數等。
胸腔積液的診斷標準為胸部X線片可見肋膈角明顯變鈍，出現弧形致密影。大量胸腔積液的診斷標準為弧形凹面上緣超過第2肋前端下緣。氣胸的診斷標準為胸部X線片可見帶狀無紋理區，可見被壓縮肺的邊緣。大量氣胸診斷標準為氣胸區占據中外帶，肺組織被嚴重壓縮。皮下氣腫的診斷標準為胸部X線片可見明顯皮下低密度氣體影，大量皮下氣腫的診斷標準為低密度氣體影擴散至頸部或對側胸部等廣泛區域。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0進行統計分析。連續變量若符合正態分布采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布則采用中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量采用頻數（百分比）描述，組間比較使用R×C列聯表χ2 檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已經通過廣東省人民醫院倫理委員會審查，審批號為KY2023-801。
2 結果
2.1 一般資料
共納入2 101例患者，其中楔形切除術595例、肺段切除503例、肺葉切除677例。75.7%的患者術后病理提示惡性腫瘤，且多為早期肺癌。患者術后中位住院時間為3 d，中位置管時間為2 d；見表1。因CXR結果異常而接受干預的患者，手術后中位住院時間（5 d vs. 3 d，P<0.001）和置管時間（5.5 d vs. 2 d，P<0.001）更長。
表1
2 101例患者人口統計學和臨床資料［M（Q）/例（%）］
2.2 常規CXR檢查結果及干預情況
2.2.1 術后24 h內CXR結果
共2 047例（97.4%）患者在術后24 h內接受了常規CXR檢查。大部分患者CXR結果均報告不同程度異常，最常見的影像異常為胸腔積液（79.1%）、氣胸（66.5%）和皮下氣腫（37.8%）。絕大多數常規CXR沒有改變患者的治療方案，僅21例（1%）患者因CXR結果異常接受了臨床干預，其中16例行胸腔閉式引流術、1例行胸腔穿刺術、4例行皮下切開/穿刺排氣。接受干預的原因主要為大量胸腔積液10例（均接受胸腔閉式引流術）、大量氣胸7例（6例接受胸腔閉式引流，1例接受胸腔穿刺）、嚴重皮下氣腫4例（均接受皮下切開/穿刺排氣）。284例患者因常規CXR結果異常進而重復接受檢查，其中重復1次檢查者185例，2次61例，3次22例，4次13例，5次3例；見表2。
表2
影像學結果和接受干預情況［例（%）］
2.2.2 拔管后12 h內CXR結果
923例（43.9%）患者在拔除胸管后12 h內接受了常規CXR檢查，中位置管時間為3 d，中位拔管前24 h引流量為140 mL。大多數CXR結果均發現存在不同程度異常，包括氣胸（61.9%），胸腔積液（82.2%），皮下氣腫（34.2%）。與術后CXR相似，僅極少數患者（5/923）因CXR異常而接受干預。因大量氣胸接受干預者4例，其中3例行胸腔閉式引流術，1例行胸腔穿刺術，1例患者因大量積液行胸腔閉式引流術，沒有患者因皮下氣腫接受干預。17例（1.8%）患者因結果異常接受1次復查CXR，2例患者接受2次CXR復查；見表2。
2.2.3 出院后1個月時CXR結果
1 348例（64.2%）患者出院后1個月時接受常規CXR檢查，結果提示存在任何程度氣胸者162例（12.0%），胸腔積液731例（54.3%），皮下氣腫6例（0.4%）。18例（1.3%）患者因結果異常接受額外干預，18例患者均接受胸腔閉式引流術，沒有患者接受胸腔穿刺或皮下穿刺/切開排氣。接受干預的患者中，16例CXR結果提示大量胸腔積液，2例提示大量氣胸，4例患者因CXR結果異常再次入院接受治療。在常規CXR檢查后，共4例（0.3%）患者接受連續CXR檢查，其中3例患者接受1次CXR，1例患者接受3次CXR。
2.3 患者圍術期癥狀負擔
2.3.1 手術后24 h內CXR
對接受CXR當天、前1 d（手術當天）以及前2 d（術前基線）的癥狀最高得分進行分析。結果顯示，因術后常規CXR結果異常接受干預的患者氣促中位評分為3分，顯著高于正常組的2分（P=0.001），睡眠不安和疼痛評分差異無統計學意義；見表3。
表3
癥狀負擔情況［M（Q），分］
2.3.2 拔管后12 h內CXR
拔出胸管后，共5例患者接受干預，但5例患者的癥狀資料均缺失，故無法分析其癥狀差異。
2.3.3 出院后1個月時CXR
因出院后1個月常規CXR異常接受干預患者的癥狀負擔顯著高于正常組。干預組氣促中位得分為3分，顯著高于正常組的2分（P=0.015），睡眠不安中位得分為3分，顯著高于正常組的2分（P=0.036），干預組患者疼痛中位得分為2分，顯著高于正常組的1分（P=0.039）；見表3。
3 討論
肺切除術后常規CXR檢查的臨床價值一直飽受爭議[15-16, 28-31]。傳統觀點認為常規CXR檢查能及時發現潛在并發癥，而反對者則認為常規CXR檢查的診斷效率低，給患者帶來不必要的輻射暴露，增加醫療支出，并可能導致過度診療[13-16, 19, 28]。在本研究中，絕大多數CXR檢查沒有改變患者的治療方案，僅0.5%～1.3%的常規檢查致使臨床干預，這一結果與既往報道相似。Heidel等[22]對239例接受肺切除術的患者進行回顧性分析，其中93例拔管后行常規CXR檢查，146例術后2周行常規CXR檢查。結果顯示，拔管后CXR檢查的患者中僅1.0%再次置管，沒有患者因出院后CXR結果改變治療方案。Zukowski等[32]對433例胸部手術患者進行分析，結果提示，在接受拔管后常規CXR檢查的患者中，僅3%需要再次置管，另有65.7%的患者連續復查CXR，25.7%的患者延遲出院，但均未接受額外干預。一項納入了546例患者的研究[13]指出，術后僅1.6%常規CXR檢查改變了治療方案。而Dezube等[33]報道在200患者中，拔管后常規CXR檢查沒有導致患者接受干預。Porter等[17]也指出在241例行常規術后CXR的患者中沒有患者接受額外干預，僅1例（0.4%）因結果異常再次復查CXR。在拔除胸管后，常規CXR檢查導致33例（14%）患者接受額外CXR檢查或延遲出院，但均為接受臨床干預。這些研究均表明常規CXR檢查的診斷效能低下，絕大多數患者并未從常規檢查中獲益。
此外，由于手術損傷，肺切除患者術后往往存在不同程度的影像學異常，而這些異常并非都有臨床意義[32, 34-35]。在本研究中，79.1%手術后CXR，82.2%拔管后CXR以及54%出院后CXR均報告了不同程度的影像學異常，但僅1%的患者接受干預，這與既往研究結果相一致。Kr?ner等[14]發現在294例接受術后常規CXR的患者中，94例報告了不同程度的影像學異常，但僅10例患者接受干預（占全體的3.4%，影像異常組的10.6%），其余均未處理。與該結果相似，Nagy等[13]的研究結果顯示約16%的術后CXR有明顯異常，僅1.6%的患者需要干預。由于各研究的閱片標準不同，Zukowski等[32]報道的影像學異常比例為33.2%，僅3%接受胸腔閉式引流。Porter等[17]報道的比例高達58%，但沒有任何患者接受臨床干預。
由于診斷效能低下，如何減少甚至免除常規CXR檢查，更加精確發現術后并發癥成為胸外科醫師亟待解決的問題。本研究發現因CXR結果異常而接受干預的患者多存在明顯的癥狀，比如胸悶、氣促、咳嗽、疼痛。Nagy等[13]發現在11例接受臨床干預的患者中，9例患者存在明顯的呼吸困難和心悸。Zukowski等[32]也報道所有因拔管后CXR異常接受干預的患者均有明顯的臨床癥狀。Heidel等[22]對2007—2013年間接受肺切除術的322例患者進行回顧性分析，在這6年中，他們所在的醫院由常規CXR檢查逐漸向基于癥狀的選擇性CXR檢查轉變，研究對兩種模式進行比較。拔除胸管后，93例患者常規行CXR檢查，229例患者由醫生根據其癥狀決定是否行CXR檢查。結果顯示，常規CXR組僅3例患者因結果異常接受額外治療，干預率為3.2%。在選擇性CXR組，33例（14.4%）患者因癥狀接受CXR檢查，其中8例患者接受額外治療，干預率為24.2%，顯著高于常規組。所有患者均在出院后2周時返院復查，其中146例常規行CXR檢查，176例根據癥狀行CXR檢查。結果顯示，常規組中沒有患者接受干預，干預率為0%。而在選擇性CXR組，12例（6.8%）患者因癥狀接受檢查，2例患者因結果異常行胸腔閉式引流術，干預率為16.7%。未接受CXR檢查的患者中沒有不良事件報告[22]。但上述研究均依靠醫生對患者癥狀負擔進行評估，由醫生根據經驗決定是否有必要行CXR檢查，未對患者癥狀進行科學量化，難以指導臨床實踐。因此，我們首次利用PRO對癥狀負擔進行量化評估，探討干預組和正常組之間的癥狀差異[8, 35-36]。在手術后，干預組氣促癥狀評分顯著高于正常組，差異有統計學意義（P=0.015）。出院后1個月時，干預組氣促、疼痛、睡眠不安均顯著高于正常組。
本研究的創新性在于利用PRO量化癥狀負擔，初步探索了接受干預患者的術后癥狀特征，在一定程度上彌補了既往研究僅依靠醫師主觀經驗評估的不足。此外，本研究為大型回顧性研究，樣本量超過2 000例，顯著高于既往研究。本研究采集了手術后、拔管后以及出院后的CXR結果，系統性分析了圍術期常規CXR的臨床價值。本研究存在以下局限性。首先，本研究為單中心、回顧性研究，結果受到隨訪數據和診療記錄質量的影響。其次，本研究僅對癥狀負擔進行了初步分析，雖提供了相對客觀的癥狀數據，但癥狀收集時點較少，頻次較低，且問卷完成率有待進一步提高。
總之，我們的研究發現常規CXR檢查對患者治療方案的影響有限，大多數患者并未因CXR結果異常而接受干預，常規檢查的必要性有待進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：李祥麟為主要研究者，負責研究設計、數據分析和論文起草及修改；湯德釗、陳奕璋和吳俊翰參與研究設計，隨訪和數據處理，以及論文起草工作；喬貴賓負責研究選題、研究方案總體設計、論文審校和最終修改；石丘玲參與研究設計，統計方案制定和論文審校。
胸腔鏡肺切除術是胸外科最重要的手術[1-2]。肺切除術后并發癥類型復雜、發生率高，對患者術后呼吸功能和生活質量的恢復造成嚴重影響[3-10]。為及時發現潛在并發癥并進行干預，術后常規行胸部X線（chest X-ray，CXR）檢查一直是胸外科的傳統診療模式[11-12]。盡管傳統觀點認為CXR檢查對于及時發現氣胸、胸腔積液、肺不張、肺部感染等常見并發癥有重要價值，但其臨床意義正受到越來越多研究者[13-16]的質疑，認為常規CXR檢查的診斷效能低下，并造成患者不必要的輻射暴露。一些研究[17-19]發現絕大多數常規CXR檢查沒有改變診療方案。即使是存在影像學異常的患者，大多數均為輕度異常，無需進行干預。而需要干預的患者多有明顯的臨床癥狀，如氣促、胸悶、疼痛等[20-21]。Heidel等[22]發現僅對有癥狀患者進行CXR檢查可以明顯提高診斷效能，并且未增加漏診風險，具有較高的安全性。這提示我們基于癥狀的選擇性CXR檢查有替代常規CXR的可能性。然而，現有研究僅依靠醫師的主觀經驗評價癥狀嚴重程度，沒有對癥狀進行科學量化和評估，難以指導臨床工作。
因此，我們在既往研究基礎上首次利用患者報告結局（patient-reported outcome，PRO）評估患者癥狀，探索因CXR結果異常而接受干預患者的癥狀特征，并分析正常組和干預組之間的癥狀差異。PRO是指患者對自身健康狀況、生活質量的直接評價，其結果來自于患者本身，不受醫生等外部人員的干擾[23-25]。因此，PRO能夠準確反映患者癥狀負擔情況，并對其科學的量化和評估[5, 26]。基于此，本研究旨在探討胸腔鏡下肺切除術后進行常規CXR檢查的臨床意義，分析干預組患者的癥狀特征，為臨床實踐提供客觀的證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性隊列研究。研究收集2020年3月—2023年4月在廣東省人民醫院胸外科行胸腔鏡肺切除術患者的臨床資料。納入標準：（1）接受胸腔鏡肺切除術，包括肺楔形切除、肺段切除和肺葉切除等。排除標準：（1）中轉開胸手術；（2）患者隨訪資料或影像學資料嚴重缺失；（3）既往胸部手術史；（4）同期行胸膜固定術或縱隔手術者。根據術后CXR檢查后是否進行干預，將患者分為干預組和正常組。
1.2 臨床資料收集
患者年齡、性別、肺功能、手術入路、手術側別、切除范圍、淋巴結清掃、術后并發癥、胸腔引流量、置管時間等臨床信息通過醫院病歷系統查詢。我們要求所有患者在手術后24 h內，出院后1個月時常規行CXR檢查。根據臨床經驗，拔管后患者可能存在輕度的漏氣或滲出，因此通常要求患者拔管后12 h內復查CXR檢查，以明確患者是否存在需要干預的并發癥。
研究使用肺圍術期癥狀評估量表（Perioperative Symptom Assessment Lung，PSA-Lung）評估患者癥狀負擔[27]。研究采集PSA-Lung量表中的疼痛、睡眠不安和氣促3個肺術后常見癥狀。每個癥狀評分為0～10分，0分表示無癥狀，10分表示能想象的最嚴重癥狀。患者可獨自或在他人幫助下通過微信、電話或者短信等方式填寫電子版問卷，癥狀采集時間點為在院期間每天2次（取其中較高的癥狀分數），出院后1周內每天1次，1周～1個月每周2次，之后每周一次直至出院后3個月。對未按時填報癥狀者，在院期間醫護人員將對其進行2次床旁提醒，出院后則通過電話、短信、微信進行2次遠程提醒。患者的癥狀信息均上傳到電子信息管理平臺，由指定人員負責質量控制和管理。
研究根據接受CXR檢查的時間，將患者接受檢查當天和前2 d，各癥狀得分最高值進行分析，比較干預組和正常組之間癥狀負擔的差異。
1.3 手術及圍術期管理
所有患者均采用全身麻醉雙腔或封堵氣管插管，健側90°側臥位。單孔胸腔鏡于腋前線第4或5肋間做3～5 cm切口；兩孔胸腔鏡另在腋中線第7肋間加做1 cm觀察孔；多孔胸腔鏡則根據術中情況加做1～2個0.5～1 cm輔助操作孔。切除范圍根據患者病情確定，包括楔形切除、肺段切除（包括亞段切除、流域切除）、肺葉切除，主刀均由副高以上醫師擔任。病理提示惡性患者常規行淋巴結采樣或清掃，良性病變一般不切除淋巴結。所有患者均留置1～2條豬尾巴管，或1條20～22#硅膠胸腔引流管（胸管），或同時留置1條豬尾巴管和1條20～22#胸管，拔出胸管標準為不存在活動性出血、漏氣、乳糜等并發癥，且24 h引流量＜200 mL。拔出胸管前囑患者深呼吸3次，在吸氣末屏住呼吸后快速拔出，并以凡士林紗布覆蓋管口，防止氣體進入胸腔。
1.4 結局指標
主要結局指標為因CXR結果異常接受計劃外臨床干預：即患者因常規CXR檢查結果異常而接受胸腔穿刺、胸腔閉式引流術、皮下穿刺或切開排氣。僅復查CXR不視作臨床干預。其他結局指標包括圍術期癥狀負擔、住院時間、接受CXR檢查次數等。
胸腔積液的診斷標準為胸部X線片可見肋膈角明顯變鈍，出現弧形致密影。大量胸腔積液的診斷標準為弧形凹面上緣超過第2肋前端下緣。氣胸的診斷標準為胸部X線片可見帶狀無紋理區，可見被壓縮肺的邊緣。大量氣胸診斷標準為氣胸區占據中外帶，肺組織被嚴重壓縮。皮下氣腫的診斷標準為胸部X線片可見明顯皮下低密度氣體影，大量皮下氣腫的診斷標準為低密度氣體影擴散至頸部或對側胸部等廣泛區域。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0進行統計分析。連續變量若符合正態分布采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布則采用中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量采用頻數（百分比）描述，組間比較使用R×C列聯表χ2 檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已經通過廣東省人民醫院倫理委員會審查，審批號為KY2023-801。
2 結果
2.1 一般資料
共納入2 101例患者，其中楔形切除術595例、肺段切除503例、肺葉切除677例。75.7%的患者術后病理提示惡性腫瘤，且多為早期肺癌。患者術后中位住院時間為3 d，中位置管時間為2 d；見表1。因CXR結果異常而接受干預的患者，手術后中位住院時間（5 d vs. 3 d，P<0.001）和置管時間（5.5 d vs. 2 d，P<0.001）更長。
表1
2 101例患者人口統計學和臨床資料［M（Q）/例（%）］
2.2 常規CXR檢查結果及干預情況
2.2.1 術后24 h內CXR結果
共2 047例（97.4%）患者在術后24 h內接受了常規CXR檢查。大部分患者CXR結果均報告不同程度異常，最常見的影像異常為胸腔積液（79.1%）、氣胸（66.5%）和皮下氣腫（37.8%）。絕大多數常規CXR沒有改變患者的治療方案，僅21例（1%）患者因CXR結果異常接受了臨床干預，其中16例行胸腔閉式引流術、1例行胸腔穿刺術、4例行皮下切開/穿刺排氣。接受干預的原因主要為大量胸腔積液10例（均接受胸腔閉式引流術）、大量氣胸7例（6例接受胸腔閉式引流，1例接受胸腔穿刺）、嚴重皮下氣腫4例（均接受皮下切開/穿刺排氣）。284例患者因常規CXR結果異常進而重復接受檢查，其中重復1次檢查者185例，2次61例，3次22例，4次13例，5次3例；見表2。
表2
影像學結果和接受干預情況［例（%）］
2.2.2 拔管后12 h內CXR結果
923例（43.9%）患者在拔除胸管后12 h內接受了常規CXR檢查，中位置管時間為3 d，中位拔管前24 h引流量為140 mL。大多數CXR結果均發現存在不同程度異常，包括氣胸（61.9%），胸腔積液（82.2%），皮下氣腫（34.2%）。與術后CXR相似，僅極少數患者（5/923）因CXR異常而接受干預。因大量氣胸接受干預者4例，其中3例行胸腔閉式引流術，1例行胸腔穿刺術，1例患者因大量積液行胸腔閉式引流術，沒有患者因皮下氣腫接受干預。17例（1.8%）患者因結果異常接受1次復查CXR，2例患者接受2次CXR復查；見表2。
2.2.3 出院后1個月時CXR結果
1 348例（64.2%）患者出院后1個月時接受常規CXR檢查，結果提示存在任何程度氣胸者162例（12.0%），胸腔積液731例（54.3%），皮下氣腫6例（0.4%）。18例（1.3%）患者因結果異常接受額外干預，18例患者均接受胸腔閉式引流術，沒有患者接受胸腔穿刺或皮下穿刺/切開排氣。接受干預的患者中，16例CXR結果提示大量胸腔積液，2例提示大量氣胸，4例患者因CXR結果異常再次入院接受治療。在常規CXR檢查后，共4例（0.3%）患者接受連續CXR檢查，其中3例患者接受1次CXR，1例患者接受3次CXR。
2.3 患者圍術期癥狀負擔
2.3.1 手術后24 h內CXR
對接受CXR當天、前1 d（手術當天）以及前2 d（術前基線）的癥狀最高得分進行分析。結果顯示，因術后常規CXR結果異常接受干預的患者氣促中位評分為3分，顯著高于正常組的2分（P=0.001），睡眠不安和疼痛評分差異無統計學意義；見表3。
表3
癥狀負擔情況［M（Q），分］
2.3.2 拔管后12 h內CXR
拔出胸管后，共5例患者接受干預，但5例患者的癥狀資料均缺失，故無法分析其癥狀差異。
2.3.3 出院后1個月時CXR
因出院后1個月常規CXR異常接受干預患者的癥狀負擔顯著高于正常組。干預組氣促中位得分為3分，顯著高于正常組的2分（P=0.015），睡眠不安中位得分為3分，顯著高于正常組的2分（P=0.036），干預組患者疼痛中位得分為2分，顯著高于正常組的1分（P=0.039）；見表3。
3 討論
肺切除術后常規CXR檢查的臨床價值一直飽受爭議[15-16, 28-31]。傳統觀點認為常規CXR檢查能及時發現潛在并發癥，而反對者則認為常規CXR檢查的診斷效率低，給患者帶來不必要的輻射暴露，增加醫療支出，并可能導致過度診療[13-16, 19, 28]。在本研究中，絕大多數CXR檢查沒有改變患者的治療方案，僅0.5%～1.3%的常規檢查致使臨床干預，這一結果與既往報道相似。Heidel等[22]對239例接受肺切除術的患者進行回顧性分析，其中93例拔管后行常規CXR檢查，146例術后2周行常規CXR檢查。結果顯示，拔管后CXR檢查的患者中僅1.0%再次置管，沒有患者因出院后CXR結果改變治療方案。Zukowski等[32]對433例胸部手術患者進行分析，結果提示，在接受拔管后常規CXR檢查的患者中，僅3%需要再次置管，另有65.7%的患者連續復查CXR，25.7%的患者延遲出院，但均未接受額外干預。一項納入了546例患者的研究[13]指出，術后僅1.6%常規CXR檢查改變了治療方案。而Dezube等[33]報道在200患者中，拔管后常規CXR檢查沒有導致患者接受干預。Porter等[17]也指出在241例行常規術后CXR的患者中沒有患者接受額外干預，僅1例（0.4%）因結果異常再次復查CXR。在拔除胸管后，常規CXR檢查導致33例（14%）患者接受額外CXR檢查或延遲出院，但均為接受臨床干預。這些研究均表明常規CXR檢查的診斷效能低下，絕大多數患者并未從常規檢查中獲益。
此外，由于手術損傷，肺切除患者術后往往存在不同程度的影像學異常，而這些異常并非都有臨床意義[32, 34-35]。在本研究中，79.1%手術后CXR，82.2%拔管后CXR以及54%出院后CXR均報告了不同程度的影像學異常，但僅1%的患者接受干預，這與既往研究結果相一致。Kr?ner等[14]發現在294例接受術后常規CXR的患者中，94例報告了不同程度的影像學異常，但僅10例患者接受干預（占全體的3.4%，影像異常組的10.6%），其余均未處理。與該結果相似，Nagy等[13]的研究結果顯示約16%的術后CXR有明顯異常，僅1.6%的患者需要干預。由于各研究的閱片標準不同，Zukowski等[32]報道的影像學異常比例為33.2%，僅3%接受胸腔閉式引流。Porter等[17]報道的比例高達58%，但沒有任何患者接受臨床干預。
由于診斷效能低下，如何減少甚至免除常規CXR檢查，更加精確發現術后并發癥成為胸外科醫師亟待解決的問題。本研究發現因CXR結果異常而接受干預的患者多存在明顯的癥狀，比如胸悶、氣促、咳嗽、疼痛。Nagy等[13]發現在11例接受臨床干預的患者中，9例患者存在明顯的呼吸困難和心悸。Zukowski等[32]也報道所有因拔管后CXR異常接受干預的患者均有明顯的臨床癥狀。Heidel等[22]對2007—2013年間接受肺切除術的322例患者進行回顧性分析，在這6年中，他們所在的醫院由常規CXR檢查逐漸向基于癥狀的選擇性CXR檢查轉變，研究對兩種模式進行比較。拔除胸管后，93例患者常規行CXR檢查，229例患者由醫生根據其癥狀決定是否行CXR檢查。結果顯示，常規CXR組僅3例患者因結果異常接受額外治療，干預率為3.2%。在選擇性CXR組，33例（14.4%）患者因癥狀接受CXR檢查，其中8例患者接受額外治療，干預率為24.2%，顯著高于常規組。所有患者均在出院后2周時返院復查，其中146例常規行CXR檢查，176例根據癥狀行CXR檢查。結果顯示，常規組中沒有患者接受干預，干預率為0%。而在選擇性CXR組，12例（6.8%）患者因癥狀接受檢查，2例患者因結果異常行胸腔閉式引流術，干預率為16.7%。未接受CXR檢查的患者中沒有不良事件報告[22]。但上述研究均依靠醫生對患者癥狀負擔進行評估，由醫生根據經驗決定是否有必要行CXR檢查，未對患者癥狀進行科學量化，難以指導臨床實踐。因此，我們首次利用PRO對癥狀負擔進行量化評估，探討干預組和正常組之間的癥狀差異[8, 35-36]。在手術后，干預組氣促癥狀評分顯著高于正常組，差異有統計學意義（P=0.015）。出院后1個月時，干預組氣促、疼痛、睡眠不安均顯著高于正常組。
本研究的創新性在于利用PRO量化癥狀負擔，初步探索了接受干預患者的術后癥狀特征，在一定程度上彌補了既往研究僅依靠醫師主觀經驗評估的不足。此外，本研究為大型回顧性研究，樣本量超過2 000例，顯著高于既往研究。本研究采集了手術后、拔管后以及出院后的CXR結果，系統性分析了圍術期常規CXR的臨床價值。本研究存在以下局限性。首先，本研究為單中心、回顧性研究，結果受到隨訪數據和診療記錄質量的影響。其次，本研究僅對癥狀負擔進行了初步分析，雖提供了相對客觀的癥狀數據，但癥狀收集時點較少，頻次較低，且問卷完成率有待進一步提高。
總之，我們的研究發現常規CXR檢查對患者治療方案的影響有限，大多數患者并未因CXR結果異常而接受干預，常規檢查的必要性有待進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：李祥麟為主要研究者，負責研究設計、數據分析和論文起草及修改；湯德釗、陳奕璋和吳俊翰參與研究設計，隨訪和數據處理，以及論文起草工作；喬貴賓負責研究選題、研究方案總體設計、論文審校和最終修改；石丘玲參與研究設計，統計方案制定和論文審校。
