引用本文： 劉旭升, 劉鑒霄, 林浩, 彭博, 俞永江. 左側嵌頓性腹股溝斜疝繼發大網膜扭轉壞死：附1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(10): 1256-1257. doi: 10.7507/1007-9424.202306033 復制
現報道1例由嵌頓性腹股溝斜疝所致繼發性大網膜扭轉壞死病例，以提高臨床醫生對此病的認識。
1 病例資料
患者，男，45歲。于蘭州大學第一醫院（簡稱“我院” ）就診前8 d時發現左側腹股溝包塊，伴發熱（最高體溫38.5 ℃），無腹痛，無惡心、嘔吐。患者在當地醫院行彩色多普勒超聲（簡稱“彩超” ）提示：雙側睪丸鞘膜積液，左側腹股溝無回聲區，考慮包裹性精索鞘膜積液；腹部CT提示：左側腹股溝疝，未進行特殊治療。為進一步治療，我院泌尿外科以“精索囊腫”收入院，擬行精索鞘膜囊腫切除術。術中麻醉后發現左下腹突出腫物，約10 cm×10 cm×5 cm大小，請疝與腹壁外科醫師會診后轉入胃腸及疝與腹壁外科。患者近期飲食睡眠可，大小便正常，體質量無增減。查體：呼吸19次/min，血壓128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫36.6 ℃，脈搏108次/min，體質量指數32 kg/m2。左下腹可觸及一約10 cm×10 cm大小邊界清、略硬的包塊，壓痛，腹肌不緊張，腸鳴音4次/min。左側腹股溝區可觸及一約5 cm×5 cm大小質軟、囊性腫物，進入陰囊，無壓痛，不能回納，透光試驗弱陽性。雙側睪丸位于陰囊內。右側腹股溝區未觸及異常。實驗室檢查：白細胞計數5.89×109/L，紅細胞計數4.37×1012/L，中性粒細胞百分比87.7%，C反應蛋白24.90 mg/L。彩超示：左側腹股溝疝；左側陰囊混合回聲：考慮疝。腹部CT示：① 左下腹腸系膜與部分血管旋轉，呈旋渦征（圖1a），腹膜包裹片絮狀高密度團塊向下延伸穿過腹股溝進入陰囊（圖1b），左側腹股溝疝形成；② 腸系膜脂膜炎、局部靜脈血栓形成可能。術前診斷為“腸系膜扭轉、左側嵌頓性腹股溝斜疝”。經準備在全身麻醉下行腹腔鏡下大網膜部分切除術+左側腹股溝疝無張力修補術。術中探查見：大網膜與壁層腹膜廣泛粘連（圖1c），大網膜嵌頓于左側腹股溝管內（圖1d），大網膜圍繞其血管軸扭曲270°，扭轉處以下大網膜缺血壞死，呈暗紅色，腹腔少量暗紅色血性腹水；左側腹壁下動脈外側一約3 cm×3 cm缺損，疝囊頸在腹壁下動脈外側，嵌頓大網膜與疝囊粘連緊密。松解腹腔粘連，還納疝內容物，切除壞死大網膜，常規行腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術，置入10 cm×15 cm生物補片，3-0倒刺線連續縫合腹膜（圖1e）。術后組織病理學檢查結果：大網膜慢性炎癥伴纖維組織增生，局部組織出血壞死（圖1f）。術后恢復良好，未出現任何并發癥，術后第5天出院。
圖1
示CT檢查結果及術中圖片及術后病理檢查結果
a：CT檢查見左下腹腸系膜與部分血管旋轉且呈旋渦征（紅箭）；b：CT檢查見腹膜包裹片絮狀高密度團塊向下延伸穿過腹股溝管（紅箭）；c：術中見大網膜與壁層腹膜廣泛粘連（藍箭）；d：術中見大網膜嵌頓于左側腹股溝管內（藍箭）；e：連續縫合腹膜（藍箭）；f：大網膜術后病理檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×40）
2 討論
大網膜扭轉壞死是一種發病率較低的疾病，由嵌頓性腹股溝斜疝引起的繼發性大網膜扭轉壞死更是罕見[1]，它是急性腹痛的罕見原因，約占所有急性腹痛患者的1.1%，超過一半的患者年齡為30～50歲，且以男性更為多見[2]。
大網膜扭轉分為原發性和繼發性，后者發病率較高[1]。原發性大網膜扭轉是單極的，只有一個固定點和一個自由端，其病因尚不清楚，通常與體位突然改變、咳嗽、炎癥、水腫、肥胖等因素有關。繼發性大網膜扭轉主要是由于大網膜與腹腔中先前存在的病變（如腫瘤、炎癥、腹股溝疝、術后切口）粘連引起，是雙極的，且位于兩個固定點之間[2]。本例患者肥胖，大網膜疝入疝囊后不能還納，出現嵌頓性腹股溝斜疝，由此形成遠端固定點，體位突然改變等導致繼發性大網膜扭轉。
大網膜扭轉無特征性癥狀和體征，主要癥狀是非放射性腹痛加重。左側網膜比右側更短、活動性更差（脾胃韌帶和脾結腸韌帶使左側網膜固定良好），故左側扭轉罕見[3]。網膜扭轉與其他急腹癥相似，因此很難在術前準確診斷。在診斷大網膜扭轉時常規檢查方法意義不大，應首選CT掃描，表現為腹部大脂肪團，伴有特征性螺旋型、旋渦型條紋，脂肪紋理沿同心圓排列，呈“漩渦征”[4]。本例患者無腹痛、腹脹，故在未行CT檢查之前沒有及時考慮到由左側嵌頓疝引發的罕見左側大網膜扭轉。
對于繼發性大網膜扭轉，由于存在腹膜內病變，一旦確診，應及時手術治療[5]。為避免大量毒素通過網膜靜脈回流入血而加重術后中毒癥狀，切除前不宜行扭轉復位，至少在扭轉部位2 cm以上切除網膜，否則有可能發生遲發性壞死及靜脈栓塞。大網膜扭轉可能會導致闌尾炎的發生，所以一般建議切除闌尾[6]。本例患者嵌頓疝和網膜壞死發生于左側，闌尾炎癥和水腫輕，血供良好，故未常規行闌尾切除。腹腔鏡具有對腹腔探查徹底、可發現隱匿性疝、并發癥少及恢復快的優點，故此患者選用腹腔鏡探查術。以前認為嵌頓疝由于腹股溝區存在感染，不宜置入補片行一期疝修補，但近年來隨著補片材料的發展，感染輕的情況下可以在腹腔鏡下行一期疝補片修補術[7]。由于腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝補片修補術中操作在腹膜前，不進入腹腔，致使無法對大網膜進行腹腔鏡下探查及手術操作，故此患者選擇行腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術。
重要聲明
利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉旭升負責論文構思及撰寫；劉鑒霄、林浩和彭博負責數據收集；俞永江對文章進行指導與批閱。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會審批（批文編號：LDYYLL2023-402）。
現報道1例由嵌頓性腹股溝斜疝所致繼發性大網膜扭轉壞死病例，以提高臨床醫生對此病的認識。
1 病例資料
患者，男，45歲。于蘭州大學第一醫院（簡稱“我院” ）就診前8 d時發現左側腹股溝包塊，伴發熱（最高體溫38.5 ℃），無腹痛，無惡心、嘔吐。患者在當地醫院行彩色多普勒超聲（簡稱“彩超” ）提示：雙側睪丸鞘膜積液，左側腹股溝無回聲區，考慮包裹性精索鞘膜積液；腹部CT提示：左側腹股溝疝，未進行特殊治療。為進一步治療，我院泌尿外科以“精索囊腫”收入院，擬行精索鞘膜囊腫切除術。術中麻醉后發現左下腹突出腫物，約10 cm×10 cm×5 cm大小，請疝與腹壁外科醫師會診后轉入胃腸及疝與腹壁外科。患者近期飲食睡眠可，大小便正常，體質量無增減。查體：呼吸19次/min，血壓128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫36.6 ℃，脈搏108次/min，體質量指數32 kg/m2。左下腹可觸及一約10 cm×10 cm大小邊界清、略硬的包塊，壓痛，腹肌不緊張，腸鳴音4次/min。左側腹股溝區可觸及一約5 cm×5 cm大小質軟、囊性腫物，進入陰囊，無壓痛，不能回納，透光試驗弱陽性。雙側睪丸位于陰囊內。右側腹股溝區未觸及異常。實驗室檢查：白細胞計數5.89×109/L，紅細胞計數4.37×1012/L，中性粒細胞百分比87.7%，C反應蛋白24.90 mg/L。彩超示：左側腹股溝疝；左側陰囊混合回聲：考慮疝。腹部CT示：① 左下腹腸系膜與部分血管旋轉，呈旋渦征（圖1a），腹膜包裹片絮狀高密度團塊向下延伸穿過腹股溝進入陰囊（圖1b），左側腹股溝疝形成；② 腸系膜脂膜炎、局部靜脈血栓形成可能。術前診斷為“腸系膜扭轉、左側嵌頓性腹股溝斜疝”。經準備在全身麻醉下行腹腔鏡下大網膜部分切除術+左側腹股溝疝無張力修補術。術中探查見：大網膜與壁層腹膜廣泛粘連（圖1c），大網膜嵌頓于左側腹股溝管內（圖1d），大網膜圍繞其血管軸扭曲270°，扭轉處以下大網膜缺血壞死，呈暗紅色，腹腔少量暗紅色血性腹水；左側腹壁下動脈外側一約3 cm×3 cm缺損，疝囊頸在腹壁下動脈外側，嵌頓大網膜與疝囊粘連緊密。松解腹腔粘連，還納疝內容物，切除壞死大網膜，常規行腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術，置入10 cm×15 cm生物補片，3-0倒刺線連續縫合腹膜（圖1e）。術后組織病理學檢查結果：大網膜慢性炎癥伴纖維組織增生，局部組織出血壞死（圖1f）。術后恢復良好，未出現任何并發癥，術后第5天出院。
圖1
示CT檢查結果及術中圖片及術后病理檢查結果
a：CT檢查見左下腹腸系膜與部分血管旋轉且呈旋渦征（紅箭）；b：CT檢查見腹膜包裹片絮狀高密度團塊向下延伸穿過腹股溝管（紅箭）；c：術中見大網膜與壁層腹膜廣泛粘連（藍箭）；d：術中見大網膜嵌頓于左側腹股溝管內（藍箭）；e：連續縫合腹膜（藍箭）；f：大網膜術后病理檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×40）
2 討論
大網膜扭轉壞死是一種發病率較低的疾病，由嵌頓性腹股溝斜疝引起的繼發性大網膜扭轉壞死更是罕見[1]，它是急性腹痛的罕見原因，約占所有急性腹痛患者的1.1%，超過一半的患者年齡為30～50歲，且以男性更為多見[2]。
大網膜扭轉分為原發性和繼發性，后者發病率較高[1]。原發性大網膜扭轉是單極的，只有一個固定點和一個自由端，其病因尚不清楚，通常與體位突然改變、咳嗽、炎癥、水腫、肥胖等因素有關。繼發性大網膜扭轉主要是由于大網膜與腹腔中先前存在的病變（如腫瘤、炎癥、腹股溝疝、術后切口）粘連引起，是雙極的，且位于兩個固定點之間[2]。本例患者肥胖，大網膜疝入疝囊后不能還納，出現嵌頓性腹股溝斜疝，由此形成遠端固定點，體位突然改變等導致繼發性大網膜扭轉。
大網膜扭轉無特征性癥狀和體征，主要癥狀是非放射性腹痛加重。左側網膜比右側更短、活動性更差（脾胃韌帶和脾結腸韌帶使左側網膜固定良好），故左側扭轉罕見[3]。網膜扭轉與其他急腹癥相似，因此很難在術前準確診斷。在診斷大網膜扭轉時常規檢查方法意義不大，應首選CT掃描，表現為腹部大脂肪團，伴有特征性螺旋型、旋渦型條紋，脂肪紋理沿同心圓排列，呈“漩渦征”[4]。本例患者無腹痛、腹脹，故在未行CT檢查之前沒有及時考慮到由左側嵌頓疝引發的罕見左側大網膜扭轉。
對于繼發性大網膜扭轉，由于存在腹膜內病變，一旦確診，應及時手術治療[5]。為避免大量毒素通過網膜靜脈回流入血而加重術后中毒癥狀，切除前不宜行扭轉復位，至少在扭轉部位2 cm以上切除網膜，否則有可能發生遲發性壞死及靜脈栓塞。大網膜扭轉可能會導致闌尾炎的發生，所以一般建議切除闌尾[6]。本例患者嵌頓疝和網膜壞死發生于左側，闌尾炎癥和水腫輕，血供良好，故未常規行闌尾切除。腹腔鏡具有對腹腔探查徹底、可發現隱匿性疝、并發癥少及恢復快的優點，故此患者選用腹腔鏡探查術。以前認為嵌頓疝由于腹股溝區存在感染，不宜置入補片行一期疝修補，但近年來隨著補片材料的發展，感染輕的情況下可以在腹腔鏡下行一期疝補片修補術[7]。由于腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝補片修補術中操作在腹膜前，不進入腹腔，致使無法對大網膜進行腹腔鏡下探查及手術操作，故此患者選擇行腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術。
重要聲明
利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉旭升負責論文構思及撰寫；劉鑒霄、林浩和彭博負責數據收集；俞永江對文章進行指導與批閱。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會審批（批文編號：LDYYLL2023-402）。
