引用本文： 何滔, 鄧書祥, 李嘉鑫. 經皮經肝穿刺膽道引流聯合小腸造瘺治療惡性膽管梗阻：1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1263-1264. doi: 10.7507/1007-9424.202401080 復制
針對完全無法切除的肝膽管惡性腫瘤，傳統的經皮經肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）可有效減黃，但長期的膽汁外流會導致患者食欲下降進而導致營養狀況低下，而且大部分患者無法耐受口服膽汁去改善這一狀況，因此，需要探索一種能夠有效減黃且解決長期膽汁外流的治療方法。筆者團隊采用PTCD聯合小腸造瘺治療惡性膽管梗阻，以重建肝腸循環，現將該方法的臨床效果和操作流程報道如下。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者，男，76歲。因“無明顯誘因出現全身皮膚和鞏膜黃染”而就診于大方縣人民醫院（簡稱“我院”）。入院后完善上腹部增強MRI和CT（圖1a、1b）提示肝內膽管擴張且呈軟藤樣改變，肝外膽管正常，肝內膽管梗阻明確，未見明顯膽管結石征象，考慮肝門膽管癌。血清總膽紅素383 μmol/L，遂行左肝管PTCD減黃，予以肌苷護肝、左氧氟沙星抗感染等治療，引流膽汁樣液體約350 mL/d。PTCD后第1個月時總膽紅素為53 μmol/L，復查上腹部增強CT及MRI并行三維重建（圖1c、1d），未見明顯膽管周圍組織、器官、血管等侵犯，手術指征明確，擬行“肝門膽管癌根治術”。術中探查見肝門部腫塊侵及肝動脈、門靜脈、幽門和十二指腸，取肝門部腫瘤術中冰凍活檢提示腺癌，無法完全切除腫瘤；進一步探查發現，因腫瘤侵犯致左右肝管不能匯合，遂在彩超引導下在右肝選擇合適的穿刺路徑行右肝管PTCD。由于腫瘤侵犯十二指腸可能導致后期并發十二指腸梗阻，給予預防性胃空腸吻合術，考慮到我院技術及設備條件有限，未進行膽道支架植入。為解決患者術后長期的膽汁外流而無法完成肝腸循環問題而予行小腸造瘺術，在距吻合口約30 cm處小腸開一小口，將9號紅色尿管經該口置入腸腔內約20 cm，外端沿小腸漿膜層予以隧道包埋5 cm，經左中腹部另戳孔引出并固定，完成小腸造瘺。術后患者左右肝管每天共引流出約550 mL膽汁樣液體，總膽紅素水平進行性下降，術后1周時總膽紅素為34 μmol/L，患者無訴全身皮膚瘙癢，肉眼黃疸消失。為改善患者胃腸消化吸收功能，本團隊自創抗返流連接裝置（圖1e、1f），將一次性使用三通閥兩個閥口分別連接左右肝PTCD管接口，剩下一個閥口與Fr22球形引流管套裝連接后再連接小腸造瘺管，自此完成膽汁空腸循環（外置）。術后第14天患者出院，出院后第1個月時患者返院復查總膽紅素恢復正常，未訴全身皮膚瘙癢，肉眼黃疸消失，飲食、精神、睡眠良好，體質量較術前增加了約3 kg。
圖1
示患者術前MRI、CT檢查及其三維重建結果和抗返流裝置
a、b：分別為上腹部MRI檢查見肝內膽管擴張、肝外膽管未顯影（a，箭頭所示）及CT檢查見肝內膽管擴張明顯且呈軟藤樣改變（b，箭頭所示）；c、d：三維重建顯示腫瘤位置；e、f：PTCD聯合空腸造口管在體外重建肝腸循環中應用的示意圖（e）和實景圖（f）
2 討論
對于高齡、進展期和（或）合并其他系統嚴重疾病而無法手術切除的膽管梗阻患者，解除膽管梗阻、通暢引流膽汁、減輕淤膽及肝功能損傷是姑息性治療的重要目標，常采用PTCD、內鏡下鼻膽管引流術、膽道支架植入、外科引流等[1-2]。其中鼻膽管引流影響患者日常進食、工作和生活質量且其并發癥發生率較高，它并不適合膽管惡性梗阻患者的長期姑息引流；膽道支架植入與人體生理解剖結構相符，引流效果較確切、操作相對容易、并發癥發生率較低，是膽管惡性梗阻理想的姑息治療方式，但臨床上支架植入需通過ERCP等方式操作，大多數基層醫院因技術及設備限制而無法完成[3-4]。單純PTCD因膽汁完全引流體外，患者食欲不振，為改善患者胃腸消化吸收功能，解決患者口服膽汁痛苦，本研究團隊自創抗返流連接裝置PTCD聯合小腸造瘺的手術方案，使膽汁從PTCD管單向流向空腸造瘺管，小腸液不能逆行性通過連接管而進入肝內膽管，以避免引起肝內膽管感染，如此既實現了肝腸膽汁轉運的通路重建，又解決了患者自行口服膽汁困難，并且可以緩解梗阻性黃疸，有利于患者肝功能及食欲恢復，避免電解質紊亂發生和降低膽管炎發生率，還可以保留更多的重要組織結構，使患者在有限的生存期里最大限度地改善生活質量[5-7]。但在操作過程中需注意各種安全問題，如術后長期外置該裝置，會影響患者術后生活質量，如睡眠狀態下不慎牽拉引流裝置可能會對患者造成損傷；患者日常洗浴時因裝置外置帶來不便，術后日常護理需加強，避免裝置損害的同時給患者造成二次損傷，在院期間護士需每周至少2次對造瘺口及引流管口進行常規消毒及護理，避免造瘺口及引流管口感染，每日觀察引流管內液體的量及其性質以及裝置通暢情況；出院后對患者及家屬進行該裝置的護理及以上注意事項的宣教，并且由于肝膽管黏膜屏障破壞后易發生細菌感染，因此患者需定期返院門診復查血常規、C反應蛋白、肝功能等，1次/月，必要時對患者進行感染預防和治療。從本病例結果看，PTCD聯合小腸造瘺重建惡性膽管梗阻患者肝腸循環可行且安全有效，該方法是針對無法手術切除肝門膽管癌晚期患者解決膽管梗阻、提高生活質量及延長患者生存期的可供選擇治療方法之一，但仍需不斷探索更簡便、安全及有效的方法，以便能讓惡性膽管梗阻患者更大獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：何滔參與患者資料收集，鄧書祥參與手術過程，李嘉鑫負責整個手術的實施和文章撰寫投稿。
倫理聲明：通過了大方縣人民醫院醫學倫理委員會審批。
針對完全無法切除的肝膽管惡性腫瘤，傳統的經皮經肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）可有效減黃，但長期的膽汁外流會導致患者食欲下降進而導致營養狀況低下，而且大部分患者無法耐受口服膽汁去改善這一狀況，因此，需要探索一種能夠有效減黃且解決長期膽汁外流的治療方法。筆者團隊采用PTCD聯合小腸造瘺治療惡性膽管梗阻，以重建肝腸循環，現將該方法的臨床效果和操作流程報道如下。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者，男，76歲。因“無明顯誘因出現全身皮膚和鞏膜黃染”而就診于大方縣人民醫院（簡稱“我院”）。入院后完善上腹部增強MRI和CT（圖1a、1b）提示肝內膽管擴張且呈軟藤樣改變，肝外膽管正常，肝內膽管梗阻明確，未見明顯膽管結石征象，考慮肝門膽管癌。血清總膽紅素383 μmol/L，遂行左肝管PTCD減黃，予以肌苷護肝、左氧氟沙星抗感染等治療，引流膽汁樣液體約350 mL/d。PTCD后第1個月時總膽紅素為53 μmol/L，復查上腹部增強CT及MRI并行三維重建（圖1c、1d），未見明顯膽管周圍組織、器官、血管等侵犯，手術指征明確，擬行“肝門膽管癌根治術”。術中探查見肝門部腫塊侵及肝動脈、門靜脈、幽門和十二指腸，取肝門部腫瘤術中冰凍活檢提示腺癌，無法完全切除腫瘤；進一步探查發現，因腫瘤侵犯致左右肝管不能匯合，遂在彩超引導下在右肝選擇合適的穿刺路徑行右肝管PTCD。由于腫瘤侵犯十二指腸可能導致后期并發十二指腸梗阻，給予預防性胃空腸吻合術，考慮到我院技術及設備條件有限，未進行膽道支架植入。為解決患者術后長期的膽汁外流而無法完成肝腸循環問題而予行小腸造瘺術，在距吻合口約30 cm處小腸開一小口，將9號紅色尿管經該口置入腸腔內約20 cm，外端沿小腸漿膜層予以隧道包埋5 cm，經左中腹部另戳孔引出并固定，完成小腸造瘺。術后患者左右肝管每天共引流出約550 mL膽汁樣液體，總膽紅素水平進行性下降，術后1周時總膽紅素為34 μmol/L，患者無訴全身皮膚瘙癢，肉眼黃疸消失。為改善患者胃腸消化吸收功能，本團隊自創抗返流連接裝置（圖1e、1f），將一次性使用三通閥兩個閥口分別連接左右肝PTCD管接口，剩下一個閥口與Fr22球形引流管套裝連接后再連接小腸造瘺管，自此完成膽汁空腸循環（外置）。術后第14天患者出院，出院后第1個月時患者返院復查總膽紅素恢復正常，未訴全身皮膚瘙癢，肉眼黃疸消失，飲食、精神、睡眠良好，體質量較術前增加了約3 kg。
圖1
示患者術前MRI、CT檢查及其三維重建結果和抗返流裝置
a、b：分別為上腹部MRI檢查見肝內膽管擴張、肝外膽管未顯影（a，箭頭所示）及CT檢查見肝內膽管擴張明顯且呈軟藤樣改變（b，箭頭所示）；c、d：三維重建顯示腫瘤位置；e、f：PTCD聯合空腸造口管在體外重建肝腸循環中應用的示意圖（e）和實景圖（f）
2 討論
對于高齡、進展期和（或）合并其他系統嚴重疾病而無法手術切除的膽管梗阻患者，解除膽管梗阻、通暢引流膽汁、減輕淤膽及肝功能損傷是姑息性治療的重要目標，常采用PTCD、內鏡下鼻膽管引流術、膽道支架植入、外科引流等[1-2]。其中鼻膽管引流影響患者日常進食、工作和生活質量且其并發癥發生率較高，它并不適合膽管惡性梗阻患者的長期姑息引流；膽道支架植入與人體生理解剖結構相符，引流效果較確切、操作相對容易、并發癥發生率較低，是膽管惡性梗阻理想的姑息治療方式，但臨床上支架植入需通過ERCP等方式操作，大多數基層醫院因技術及設備限制而無法完成[3-4]。單純PTCD因膽汁完全引流體外，患者食欲不振，為改善患者胃腸消化吸收功能，解決患者口服膽汁痛苦，本研究團隊自創抗返流連接裝置PTCD聯合小腸造瘺的手術方案，使膽汁從PTCD管單向流向空腸造瘺管，小腸液不能逆行性通過連接管而進入肝內膽管，以避免引起肝內膽管感染，如此既實現了肝腸膽汁轉運的通路重建，又解決了患者自行口服膽汁困難，并且可以緩解梗阻性黃疸，有利于患者肝功能及食欲恢復，避免電解質紊亂發生和降低膽管炎發生率，還可以保留更多的重要組織結構，使患者在有限的生存期里最大限度地改善生活質量[5-7]。但在操作過程中需注意各種安全問題，如術后長期外置該裝置，會影響患者術后生活質量，如睡眠狀態下不慎牽拉引流裝置可能會對患者造成損傷；患者日常洗浴時因裝置外置帶來不便，術后日常護理需加強，避免裝置損害的同時給患者造成二次損傷，在院期間護士需每周至少2次對造瘺口及引流管口進行常規消毒及護理，避免造瘺口及引流管口感染，每日觀察引流管內液體的量及其性質以及裝置通暢情況；出院后對患者及家屬進行該裝置的護理及以上注意事項的宣教，并且由于肝膽管黏膜屏障破壞后易發生細菌感染，因此患者需定期返院門診復查血常規、C反應蛋白、肝功能等，1次/月，必要時對患者進行感染預防和治療。從本病例結果看，PTCD聯合小腸造瘺重建惡性膽管梗阻患者肝腸循環可行且安全有效，該方法是針對無法手術切除肝門膽管癌晚期患者解決膽管梗阻、提高生活質量及延長患者生存期的可供選擇治療方法之一，但仍需不斷探索更簡便、安全及有效的方法，以便能讓惡性膽管梗阻患者更大獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：何滔參與患者資料收集，鄧書祥參與手術過程，李嘉鑫負責整個手術的實施和文章撰寫投稿。
倫理聲明：通過了大方縣人民醫院醫學倫理委員會審批。
