1 病例資料
患者，女，58歲。以“肝左外葉切除術后4年余，ERCP術后2年余，上腹部不適1周”為主訴就診于國藥東風總醫院（簡稱“我院”）。既往病史：患者4+ 年前因肝內外膽管結石在我院住院治療，行腹腔鏡下肝左外葉切除+腹腔鏡聯合纖維膽道鏡下膽總管探查+T管引流+腹腔鏡下膽囊切除術。2年前再次于我科就診，診斷為膽總管結石，行內鏡逆行胰膽管造影術+十二指腸乳頭肌切開取石術+內鏡下鼻膽管引流術，術中提示膽管內乳頭狀腫瘤可能性較大。本次入院后查體：腹部平軟，未見腸型及蠕動波，腹部可見數個腹腔鏡陳舊性手術疤痕，腹肌軟，未捫及包塊，無明顯壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝區叩擊痛陰性、右側腎區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后肝功能檢查：總膽紅素23.9μmol/L，直接膽紅素12.4μmol/L，丙氨酸轉氨酶90 U/L，天冬氨酸轉氨酶47 U/L。MRCP（磁共振胰膽管造影）示：① 肝內外膽管結石術后復查：肝內膽管及膽總管明顯擴張，肝右葉膽管結石，輕度膽管炎；② 左肝管內殘留片絮狀影（圖1a）；腹部CT增強示：肝門區擴張膽管內片絮狀軟組織影（圖1b），考慮腫瘤性病變（膽管內乳頭狀黏液瘤？）。肝右葉擴張膽管內環形稍高密度影，請結合臨床。肝內外膽管彌漫擴張、肝門區膽管少許積氣。術前診斷：膽管占位；膽總管結石伴膽管炎；肝左外葉切除術；膽囊切除術后；膽總管探查術后；ERCP術后；高血壓病。后予行開腹左半肝切除+膽總管切除+Roux-en-Y膽管空腸吻合術。術中可探及左肝內膽管、膽總管擴張，內可觸及一直徑約5 cm腫瘤，質軟，活動度稍差，邊界不清楚。術中共出血約200 mL。術后標本大體檢查：左肝管長3.0 cm，管徑3.5 cm，內見一隆起型腫物，大小3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，腫物切面灰紅實性質軟，界不清。肝臟切面見膽管擴張，直徑0.5～1.3 cm，管腔內見結石。另見膽總管組織，長約4.0 cm，管徑1.5 cm，肝臟周圍脂肪組織內未見淋巴結（圖1c）。
圖1
示患者術前影像檢查、術后標本及組織病理學結果及術后影像檢查結果
a：術前MRCP檢查見膽管擴張、左肝管內殘留片絮狀影；b：增強CT檢查見肝門區擴張膽管內片絮狀軟組織影；c：左半肝病理大體標本；d：術后組織病理學檢查示組織呈絨毛管狀腺瘤（Ⅱ～Ⅲ級）伴高級別上皮內瘤變，肝細胞水腫，間質可見灶狀淋巴細胞浸潤（HE染色 ×20）；e：廣譜細胞角蛋白染色陽性（免疫組織化學染色 ×40）；f：術后4個月時上腹部增強CT示：肝左葉切除術后改變，膽總管切除，膽腸吻合、腸腸吻合術后改變
術后組織病理學檢查結果：（左肝管及鄰近肝內膽管）絨毛管狀腺瘤（Ⅱ～Ⅲ級）伴高級別上皮內瘤變（圖1d），腫瘤大小為3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。左肝管手術切緣可見絨毛管狀腺瘤（Ⅲ級）伴高級別上皮內瘤變。局部管壁可見色素性膽結石附著。未見腫瘤性病變。（左半肝）肝內膽管擴張，腔內可見結石。
免疫組織化學染色結果：CKpan（CKpan是廣譜型細胞角蛋白，可標記幾乎所有的上皮包括被覆上皮和腺上皮，表達于各種鱗癌、腺癌、移行細胞癌、小細胞癌等。）（+）， p53（強弱不一），Ki-67（陽性率60%），平滑肌肌動蛋白（–）， Desmin（–），CD34示所檢組織血管內未見瘤栓，D2-40示所檢組織淋巴管內未見瘤栓，HBsAg（–），HBcAg（–）。患者術后恢復順利，術后第14天出院。患者術后4個月時返院復查上腹部增強CT示：肝左葉切除術后改變，膽總管切除，膽腸吻合、腸腸吻合術后改變（圖1e），周圍淋巴結顯示，右腹壁術后改變，肝右葉膽管增寬，肝內膽管少許積氣。患者一般情況良好，未訴腹痛和腹脹。
2 討論
膽管絨毛狀瘤在臨床極罕見且具有惡變傾向，可發展為腺癌[1]，其病因不清，可能與膽石、炎癥等長期刺激致膽管上皮增生、組織異位并進一步引起乳頭狀增生和乳頭狀瘤以及它與BRAFV600E、BRAFV600E23基因突變有關[2]。本病例患者既往曾因膽管結石行膽道手術，本次患病不排除膽管結石膽管炎反復刺激致乳頭（絨毛）狀腺瘤形成。膽管絨毛腺瘤通常無癥狀，但若出現在肝門部則會導致梗阻性黃疸，同時間歇性疼痛、消化不良、體質量減輕、惡心、嘔吐、乏力和發熱也是膽管絨毛腺瘤的常見癥狀。在基于影像學的研究[3]中發現有60%的膽管絨毛腺瘤患者膽管擴張。根據Muro等[4]的研究，刷片細胞學是進行初步檢查的常用技術。由于該病診斷復雜，因此要綜合患者的臨床癥狀、血清學及影像學指標綜合分析判斷，以確定治療策略。膽管絨毛腺瘤雖然在組織學上呈良性，但目前認為它具有惡變及沿膽道黏膜表面生長的傾向，可以發展為腺癌。只要病變尚能切除且患者能耐受，徹底切除仍是首選方案。周海祥等[5]的報道中，在非手術治療方案中ERCP 能很好地緩解患者臨床癥狀，但具有復發風險。如果懷疑惡性腫瘤或腫瘤>2 cm，則應進行手術。本病例患者，腫瘤位于膽總管中上段，同時合并左殘肝內結石，行左半肝切除+膽總管切除+Roux-en-Y肝空腸吻合術，達到了良好的效果。胰十二指腸切除術適用于涉及膽總管遠端不排除惡性腫瘤的病例。此外，有研究者[6]認為局部切除+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃也適用于膽總管中下段惡性傾向的病例，在晚期患者中，可選擇肝移植治療。目前短期隨訪研究[7]表明，膽管絨毛腺瘤術后很少復發。總之，膽管絨毛腺瘤是一種罕見的肝外膽管良性腫瘤，早期診斷和切除非常重要。對于本例患者，其腫瘤位于膽總管中上段，行左半肝切除+膽總管切除+Roux-en-Y肝空腸吻合術，術式選擇合理，手術順利，無嚴重手術并發癥，其預后良好。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李華玉負責病例收集，資料分析，撰寫論文；周文波負責擬定寫作思路、修改論文并最后定稿。
倫理聲明：本研究通過了國藥東風總醫院倫理委員會（批文編號：LW-2024-022）。
1 病例資料
患者，女，58歲。以“肝左外葉切除術后4年余，ERCP術后2年余，上腹部不適1周”為主訴就診于國藥東風總醫院（簡稱“我院”）。既往病史：患者4+ 年前因肝內外膽管結石在我院住院治療，行腹腔鏡下肝左外葉切除+腹腔鏡聯合纖維膽道鏡下膽總管探查+T管引流+腹腔鏡下膽囊切除術。2年前再次于我科就診，診斷為膽總管結石，行內鏡逆行胰膽管造影術+十二指腸乳頭肌切開取石術+內鏡下鼻膽管引流術，術中提示膽管內乳頭狀腫瘤可能性較大。本次入院后查體：腹部平軟，未見腸型及蠕動波，腹部可見數個腹腔鏡陳舊性手術疤痕，腹肌軟，未捫及包塊，無明顯壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝區叩擊痛陰性、右側腎區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后肝功能檢查：總膽紅素23.9μmol/L，直接膽紅素12.4μmol/L，丙氨酸轉氨酶90 U/L，天冬氨酸轉氨酶47 U/L。MRCP（磁共振胰膽管造影）示：① 肝內外膽管結石術后復查：肝內膽管及膽總管明顯擴張，肝右葉膽管結石，輕度膽管炎；② 左肝管內殘留片絮狀影（圖1a）；腹部CT增強示：肝門區擴張膽管內片絮狀軟組織影（圖1b），考慮腫瘤性病變（膽管內乳頭狀黏液瘤？）。肝右葉擴張膽管內環形稍高密度影，請結合臨床。肝內外膽管彌漫擴張、肝門區膽管少許積氣。術前診斷：膽管占位；膽總管結石伴膽管炎；肝左外葉切除術；膽囊切除術后；膽總管探查術后；ERCP術后；高血壓病。后予行開腹左半肝切除+膽總管切除+Roux-en-Y膽管空腸吻合術。術中可探及左肝內膽管、膽總管擴張，內可觸及一直徑約5 cm腫瘤，質軟，活動度稍差，邊界不清楚。術中共出血約200 mL。術后標本大體檢查：左肝管長3.0 cm，管徑3.5 cm，內見一隆起型腫物，大小3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，腫物切面灰紅實性質軟，界不清。肝臟切面見膽管擴張，直徑0.5～1.3 cm，管腔內見結石。另見膽總管組織，長約4.0 cm，管徑1.5 cm，肝臟周圍脂肪組織內未見淋巴結（圖1c）。
圖1
示患者術前影像檢查、術后標本及組織病理學結果及術后影像檢查結果
a：術前MRCP檢查見膽管擴張、左肝管內殘留片絮狀影；b：增強CT檢查見肝門區擴張膽管內片絮狀軟組織影；c：左半肝病理大體標本；d：術后組織病理學檢查示組織呈絨毛管狀腺瘤（Ⅱ～Ⅲ級）伴高級別上皮內瘤變，肝細胞水腫，間質可見灶狀淋巴細胞浸潤（HE染色 ×20）；e：廣譜細胞角蛋白染色陽性（免疫組織化學染色 ×40）；f：術后4個月時上腹部增強CT示：肝左葉切除術后改變，膽總管切除，膽腸吻合、腸腸吻合術后改變
術后組織病理學檢查結果：（左肝管及鄰近肝內膽管）絨毛管狀腺瘤（Ⅱ～Ⅲ級）伴高級別上皮內瘤變（圖1d），腫瘤大小為3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。左肝管手術切緣可見絨毛管狀腺瘤（Ⅲ級）伴高級別上皮內瘤變。局部管壁可見色素性膽結石附著。未見腫瘤性病變。（左半肝）肝內膽管擴張，腔內可見結石。
免疫組織化學染色結果：CKpan（CKpan是廣譜型細胞角蛋白，可標記幾乎所有的上皮包括被覆上皮和腺上皮，表達于各種鱗癌、腺癌、移行細胞癌、小細胞癌等。）（+）， p53（強弱不一），Ki-67（陽性率60%），平滑肌肌動蛋白（–）， Desmin（–），CD34示所檢組織血管內未見瘤栓，D2-40示所檢組織淋巴管內未見瘤栓，HBsAg（–），HBcAg（–）。患者術后恢復順利，術后第14天出院。患者術后4個月時返院復查上腹部增強CT示：肝左葉切除術后改變，膽總管切除，膽腸吻合、腸腸吻合術后改變（圖1e），周圍淋巴結顯示，右腹壁術后改變，肝右葉膽管增寬，肝內膽管少許積氣。患者一般情況良好，未訴腹痛和腹脹。
2 討論
膽管絨毛狀瘤在臨床極罕見且具有惡變傾向，可發展為腺癌[1]，其病因不清，可能與膽石、炎癥等長期刺激致膽管上皮增生、組織異位并進一步引起乳頭狀增生和乳頭狀瘤以及它與BRAFV600E、BRAFV600E23基因突變有關[2]。本病例患者既往曾因膽管結石行膽道手術，本次患病不排除膽管結石膽管炎反復刺激致乳頭（絨毛）狀腺瘤形成。膽管絨毛腺瘤通常無癥狀，但若出現在肝門部則會導致梗阻性黃疸，同時間歇性疼痛、消化不良、體質量減輕、惡心、嘔吐、乏力和發熱也是膽管絨毛腺瘤的常見癥狀。在基于影像學的研究[3]中發現有60%的膽管絨毛腺瘤患者膽管擴張。根據Muro等[4]的研究，刷片細胞學是進行初步檢查的常用技術。由于該病診斷復雜，因此要綜合患者的臨床癥狀、血清學及影像學指標綜合分析判斷，以確定治療策略。膽管絨毛腺瘤雖然在組織學上呈良性，但目前認為它具有惡變及沿膽道黏膜表面生長的傾向，可以發展為腺癌。只要病變尚能切除且患者能耐受，徹底切除仍是首選方案。周海祥等[5]的報道中，在非手術治療方案中ERCP 能很好地緩解患者臨床癥狀，但具有復發風險。如果懷疑惡性腫瘤或腫瘤>2 cm，則應進行手術。本病例患者，腫瘤位于膽總管中上段，同時合并左殘肝內結石，行左半肝切除+膽總管切除+Roux-en-Y肝空腸吻合術，達到了良好的效果。胰十二指腸切除術適用于涉及膽總管遠端不排除惡性腫瘤的病例。此外，有研究者[6]認為局部切除+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃也適用于膽總管中下段惡性傾向的病例，在晚期患者中，可選擇肝移植治療。目前短期隨訪研究[7]表明，膽管絨毛腺瘤術后很少復發。總之，膽管絨毛腺瘤是一種罕見的肝外膽管良性腫瘤，早期診斷和切除非常重要。對于本例患者，其腫瘤位于膽總管中上段，行左半肝切除+膽總管切除+Roux-en-Y肝空腸吻合術，術式選擇合理，手術順利，無嚴重手術并發癥，其預后良好。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李華玉負責病例收集，資料分析，撰寫論文；周文波負責擬定寫作思路、修改論文并最后定稿。
倫理聲明：本研究通過了國藥東風總醫院倫理委員會（批文編號：LW-2024-022）。
