2023年12月11日，美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）正式頒布了《2024年糖尿病診療標準（Standards of Care in Diabetes—2024）》。長期以來，ADA糖尿病診療標準一直被視為國際糖尿病領域的風向標，對于各國糖尿病診療有很大的參考價值。《2024年糖尿病診療標準》繼續強調了“以降糖為中心”向“以患者為中心”診療模式的轉變，突出強調了“合理控糖、管理體重、改善心腎預后”作為糖尿病患者綜合管理的重要性，同時繼續肯定了胰高血糖素樣肽-1受體激動劑等新型降糖藥物以及減重代謝手術在2型糖尿病綜合管理方面的優勢地位。
引用本文： 王兵, 嚴同, 王涵, 劉雁軍. 《美國糖尿病學會2024年糖尿病診療標準》更新要點解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 421-426. doi: 10.7507/1007-9424.202403015 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2023年12月11日，美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care官網上發布了《2024年糖尿病診療標準（Standards of care in diabetes—2024）》（以下簡稱“新版標準”）[1]。自1989年以來，ADA的專業實踐委員會每年對該標準進行一次修訂。新版標準納入了更多最新的科學研究和循證醫學證據，強調了健康的“公平性”和“社會決定因素”，在糖尿病管理方面更加強調“以人為本、個體化診療、醫患共同決策”，遵循SMART原則（明確性、可量化、可及性、時限性、相關性），語言上更加具有包容性，繼續強調了“以降糖為中心”向“以患者為中心”的診療模式轉變，突出強調“合理控糖、管理體重、改善心腎預后”作為糖尿病患者綜合管理的治療理念，對糖尿病進行全程管理和綜合管理。新版標準共包括17個章節：① 改善診療促進全民健康；② 糖尿病的診斷與分類；③ 預防或延緩糖尿病及相關并發癥；④ 綜合醫學評估與合并癥評估；⑤ 促進積極健康行為以改善結局；⑥ 血糖控制目標與低血糖；⑦ 糖尿病技術；⑧ 2型糖尿病的預防與治療：肥胖和體重管理；⑨ 糖尿病的藥物治療；⑩ 心血管疾病及風險管理；? 慢性腎臟疾病及風險管理；? 視網膜病變、神經病變與足部診療；? 老年患者；? 兒童和青少年患者；? 妊娠期糖尿病；? 院內糖尿病管理；? 糖尿病倡議。現對新版標準中的更新要點進行歸納總結后進行介紹和解讀，以期為臨床醫生，尤其是外科醫生提供簡潔、實用的指導。
1 糖尿病的篩查和監測
新版標準增加了考慮對服用具有糖代謝高風險藥物的患者進行糖尿病前期或糖尿病篩查，如服用糖皮質激素、他汀類藥物[2]、噻嗪類利尿劑、抗人類免疫缺陷病毒藥物[3]、第二代抗精神病藥物等。特別指出的是，對于服用第二代抗精神病藥物的患者，在一開始服用藥物時即對此篩查，并在服用藥物后的第12～16周或更早（若有臨床指征）再進行篩查，后續每年篩查1次[4]；對于使用抗人類免疫缺陷病毒藥物的患者則建議在開始服用藥物治療前、擬藥物調整時以及治療后的第3～6個月時進行篩查，以后每年篩查1次[5]。此外，新版標準還增加了對有胰腺炎病史患者的糖尿病前期或糖尿病篩查，建議在急性胰腺炎發作后的第3～6個月時對患者進行此篩查，此后每年篩查1次；對慢性胰腺炎患者每年對此進行篩查。
2 糖尿病的診斷和分類
為更好地體現臨床實踐（即診斷發生在分類之前），在第2章節的題目由“糖尿病的分類與診斷”更改為“糖尿病的診斷與分類”。雖然糖尿病診斷標準未變，但調整了診斷標準的順序，更加突出了糖化血紅蛋白在診斷中的重要性。
3 糖尿病的綜合評估
新版標準增加了對糖尿病患者骨健康的定期評估和治療，并且更加關注糖尿病特有的骨折風險因素。建議根據風險因素和合并癥對老年糖尿病患者進行骨折風險評估，每2～3年使用雙能X射線吸收法監測患有糖尿病的高危老年患者（年齡>65歲）以及患有糖尿病且合并多種骨折風險因素的年輕患者的骨礦物質密度。臨床醫生在選擇降血糖藥物時，應考慮對骨骼健康的潛在影響，如對于骨折風險較高的糖尿病患者建議優先使用經證實對骨骼安全的藥物，同時對血糖管理目標應個體化，優先使用低血糖風險較低的降糖藥物，以避免患者因低血糖而跌倒。建議糖尿病患者通過飲食或補劑方式攝入鈣和維生素D，以確保滿足每日建議的攝入量；此外，對于骨密度低（T值≤?2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者應考慮使用抗骨吸收藥物和骨合成代謝藥物。
新版標準中討論了最近提出的脂肪變性類肝臟疾病命名的變化，該標準中保留了非酒精性脂肪性肝臟疾病和非酒精性脂肪性肝炎的術語。
新版標準中增加了自身免疫疾病的病史評估；在行為因素評估中新增了對阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查；將藥物獲得和醫療設備的供給情況納入服藥行為評估中；在體格檢查中新增了患者對糖尿病困擾、害怕低血糖和骨痛評估；在實驗室檢查中新增了對血小板計數和鈣磷代謝指標檢測。
4 糖尿病管理的新技術應用
新版標準推薦使用糖尿病管理的新技術尤其是持續血糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）和自動胰島素輸送（automated insulin delivery，AID）系統。CGM在血糖監測中的地位繼續被強化和進一步細化，在“以患者為中心”的血糖管理決策環中，CGM依然被列為重要的監測手段，并對CGM適用人群、使用時機等給予了詳細的臨床應用建議[6]。強調了讓醫療保健提供者掌握新技術如使用人工智能進行視網膜篩查并進行必要的轉診、采用遠程醫療和數字工具進行糖尿病自我管理教育等。
5 糖尿病的治療
5.1 治療目標
新版標準中糖尿病的治療目標改變為：① 更加重視控制血糖和保護靶器官而不是單純的降血糖，從而減少糖尿病并發癥，提高患者的生活質量；在糖尿病管理中，繼續提倡減少血糖波動，增加葡萄糖目標范圍內時間指標，更加重視低血糖的防治。② 新增加了體重管理目標和運動目標。
5.2 生活方式
新版標準中，① 建議所有糖尿病患者戒煙[7]，建議臨床醫生詢問糖尿病患者是否使用香煙或其他煙草產品，并適當地轉診戒煙門診，將此作為糖尿病護理和教育的常規組成部分[8]。② 建議戒酒者盡量避免因各種原因再次飲酒[9]。③ 對于代糖產品，推薦適量可接受替代含糖產品，需減少總熱卡和碳水攝入[10]。④ 重視久坐評估，建議所有糖尿病患者均評估基線身體活動和久坐時間[11]。⑤ 新增高強度間歇運動在糖尿病管理中的應用和益處[12]。
5.3 強調體重管理對糖尿病的防治作用
肥胖可能大幅增加罹患2型糖尿病的風險，減重可以有效延緩糖尿病前期進展為糖尿病[13]，且有益于2型糖尿病的治療[14]。新版標準中著重強調，在以人為本的背景下管理體重的重要性，對于2型糖尿病和超重（或肥胖）患者的管理提出了在血糖管理的同時，將體重管理作為治療的主要目標。
5.3.1 超重或肥胖患者的評估和監測
除了常規的體質量指數指標，同時應監測其他指標如腰圍、腰臀比和（或）腰高比等[15]，以了解患者的身體脂肪分布情況。對于已實現減重目標的患者，建議長期（≥1年）維持體重并持續監測（每周或更頻繁），以便為治療提供參考[16]。在監測過程中，注意保護患者的隱私；為了避免治療惰性，對于未達到治療目標的患者，應重新評估體重管理方式，同時考慮通過其他方式加強治療，如代謝手術、減重藥物、完善生活方式干預管理計劃等個體化的治療方法。
5.3.2 藥物治療
隨著胰高血糖素樣肽1受體激動劑/葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽1雙重受體激動劑（如司美格魯肽和替爾泊肽）的臨床試驗（SURMOUNT1-4研究）結果[17-18]的發表，在新版標準中推薦糖尿病伴有超重或肥胖的患者，首選這類減肥效果更優、還具有血糖和心臟代謝益處的藥物。
5.3.3 代謝手術
2022年美國代謝減重外科學會 和國際肥胖和代謝疾病外科聯盟聯合發布的新指南[19]從多個方面對1991年美國國立衛生研究院發表的減重手術指南進行了更新。① 新版標準中基于個體化的理念，肯定了代謝手術的地位[20-21]，但同時也指出了圍術期應有嚴密的隨訪管理。② 新版標準提出，對于體質量指數≥30 kg/m2的2型糖尿病患者更適合手術治療，應考慮將代謝手術作為一種體重和血糖管理的方式[22]，但同時也指出，代謝手術應在有多學科團隊、有豐富的治療肥胖和糖尿病及胃腸手術經驗的醫學中心進行[23-24]，并且應對擬進行代謝手術的患者評估是否存在可能影響手術結果的心理疾病、社會和環境因素，術后應接受長期的醫療和行為支持，定期監測微量營養素、營養和代謝水平[25]，連續血糖監測以避免并及時糾正術后低血糖的發生[26-27]，同時監測體重下降情況（至少應每6～12個月監測1次），對于體重減輕不充分或體重反彈的患者應評估潛在的誘發因素并酌情考慮其他減肥干預措施（如減肥藥物治療）。
6 合并癥和并發癥的管理并強調糖尿病治療要有更好的心腎預后
由于糖尿病可導致多系統、多臟器功能損害，尤其是心血管和腎臟功能的損害。在新版標準中繼續以保護心血管和腎臟功能為主。
6.1 心血管保護
在心血管保護方面，新版標準中主要增加了7點建議：① 建議選擇血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等藥物，在用藥7～14 d內監測血清肌酸激酶、估算腎小球濾過率及血鉀。② 針對確診為動脈粥樣硬化心血管疾病（如心肌梗死、冠心病、心力衰竭等）、合并慢性腎臟疾病或合并其他常見高危因素（如年齡>55歲、肥胖、高血壓、吸煙、脂代謝異常等）的患者，推薦對心血管和腎臟獲益的藥物作為首選降糖藥，如部分胰高血糖素樣肽-1受體激動劑及鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑，而對患有糖尿病和已確定患有心力衰竭且射血分數保留或降低的患者推薦鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-1/2抑制劑，以降低心力衰竭惡化和心血管事件死亡風險。③ 當使用胰島素強化降血糖時，應搭配鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑和（或）胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，主要是因為胰島素本身不具有保護心血管和腎臟功能的作用，需搭配這些藥物對此加以保護；還提出雙重葡萄糖依賴性促胰島素多肽可作為更好的血糖管理選擇，優于胰島素。④ 建議應該由包括心血管或神經系統專家的專業團隊來確定使用雙重抗血小板治療的時間。⑤ 對于無心血管疾病癥狀患者，不建議對動脈粥樣硬化心血管疾病進行常規篩查，建議對無癥狀性心力衰竭篩查，對于有發展成無癥狀的心臟結構或功能異常或有癥狀心力衰竭的危險因素時可以通過檢測利鈉肽水平進行篩查。⑥ 對于無癥狀糖尿病、年齡≥50歲、任何部位的微血管病變、足部并發癥或糖尿病終末器官損傷患者均建議采用踝臂指數進行外周動脈疾病篩查，同時對于糖尿病病程≥10年的患者也應考慮外周動脈疾病的篩查。⑦ 對降血脂治療方面，建議對他汀類藥物治療不耐受的糖尿病且無已確定的心血管疾病患者，推薦將靶向前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑聯合單克隆抗體或貝派地酸治療或者前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑聯合Inclisiran小干擾RNA治療作為降低膽固醇的替代治療。
6.2 慢性腎臟疾病的管理
對慢性腎臟疾病的管理方面，新版標準中主要增加了5點建議：① 對于患有糖尿病和高血壓的非妊娠患者，若尿白蛋白中度升高 ［尿微量白蛋白/肌酐比值為30～300 mg/g（3.4～33.9 mg/mmol）］的患者，建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑[28]；若尿白蛋白嚴重升高（尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g和（或）估算腎小球濾過率<60 mL/（min·1.73 m2）的患者，強烈建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，以預防腎臟疾病的進展并減少心血管事件的發生[29-30]。② 由于慢性腎臟疾病和有蛋白尿的患者發生心血管事件和慢性腎臟疾病進展的風險增加，新版標準中建議使用在臨床試驗中被證明有效的非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑來減少心血管事件和慢性腎臟疾病的進展，在使用這些藥物的同時應監測血鉀水平。③ 對于非透析依賴期G3期或分期更高的慢性腎臟疾病患者，蛋白質攝入量應達到0.8 g/（kg·d）的目標水平；對于透析患者，蛋白質攝入量應達到1.0～1.2 g/（kg·d）[31-32]。④ 對于腎臟疾病病因不確定、管理棘手和進展迅速的情況 ［尿白蛋白水平持續升高和（或）估算腎小球濾過率持續降低和（或）估算腎小球濾過率< 30 mL/（min·1.73 m2）］時則應轉診至腎內科。⑤ 新版指南使用流程圖的形式提供了改善糖尿病和慢性腎臟疾病患者預后的整體方法。
7 特殊類型糖尿病的管理
7.1 1型糖尿病
對1型糖尿病的管理方面，新版標準中主要增加了6點建議：① 對于亞臨床1型糖尿病患者，大約每6個月使用糖化血紅蛋白監測1次疾病進展情況，每年進行1次葡萄糖耐量試驗，同時提出根據基于年齡、自身抗體數量和類型以及血糖指標的個體風險評估結果來修改監測頻率。② 推薦美國食品藥品監督管理局最近批準的用于延緩成人2期1型糖尿病和8歲及以上兒童及青少年3期1型糖尿病發病的免疫治療新藥替普瑞單抗的使用[33-34]。③ 對于具有1型糖尿病風險因素（如診斷時年齡較小、體重較輕、酮癥酸中毒或需要胰島素治療）的成年人，建議采用標準化胰島自身抗體檢測對糖尿病進行分類[35]，以改進1型糖尿病的診斷標準。④ 增加了強調2019新型冠狀病毒感染與新發1型糖尿病之間的可能關聯[36-37]。⑤ 為了降低低血糖的風險，推薦成人1型糖尿病患者使用胰島素類似物和吸入胰島素優于注射人胰島素[38]；同時推薦盡早使用CGM[39]和AID系統[40]監測，以改善患者的血糖水平和生活質量，減少低血糖發生；而且應定期（如每3～6個月）重新評估胰島素治療方案和胰島素應用情況并及時進行調整。⑥ 新版標準中為疑似1型糖尿病成人患者的診斷提供了調查流程圖，見圖1。
圖1
示基于歐洲白種人群數據的新診斷成人疑似1型糖尿病的調查流程圖
7.2 老年糖尿病
老年糖尿病患者因胰島功能衰退，更易發生低血糖，因此，在新版標準中建議，將基礎胰島素改為清晨注射而不是之前的睡前使用。
7.3 妊娠糖尿病
母乳喂養能降低母體2型糖尿病風險。新版標準中推薦，鼓勵所有產后糖尿病患者進行母乳喂養。
7.4 有缺血性心臟疾病風險的糖尿病患者和有自主神經病變或腎衰竭的患者
新版標準中提出，對于此類糖尿病患者進行手術時應進行術前風險評估；圍術期血糖控制標準降低了，即擇期手術患者的糖化血紅蛋白控制目標應盡可能控制在<8%，血糖控制目標應為手術后4 h內5.6～10.0 mmol/L，CGM不應單獨用于手術期間的血糖監測；同時提出，應在術前3～4 d停用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑，應在手術當天停止服用二甲雙胍。
8 總結
糖尿病是一種慢性疾病，需要團隊進行持續全程管理，因此管理的標準對于糖尿病患者預后的改善至關重要。與時俱進地更新診療策略和對科學研究的重視，將有助于推動糖尿病管理的進步，為患者帶來更好的治療效果和生活質量。美國糖尿病協會糖尿病診療標準為醫療保健專業人員提供了糖尿病管理的金標準，確保了該領域最高水平的服務和知識，突出強調了“合理控糖、管理體重、改善心腎預后”作為糖尿病患者個體化、全程、綜合管理的診療模式轉變。但是關于糖尿病的預測以及促進糖尿病緩解的策略在此版診療標準中并未提及，這方面將是糖尿病管理未來工作的重要方向；同時也期待新型藥物，尤其是胰高血糖素樣肽1受體激動劑以及多靶點藥物的更多臨床證據的出現，能夠為糖尿病的預防、延緩、治療帶來更多有益的方案。但遺憾的是，中國在此方面的循證醫學證據較少，期待以后出現更多的中國聲音，這對我國相關指南的修訂具有重要的參考價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王兵負責文章的設計構思、撰寫、修改及文章質量控制；嚴同和劉雁軍負責指導和監督管理；王涵負責文獻收集及翻譯。
2023年12月11日，美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care官網上發布了《2024年糖尿病診療標準（Standards of care in diabetes—2024）》（以下簡稱“新版標準”）[1]。自1989年以來，ADA的專業實踐委員會每年對該標準進行一次修訂。新版標準納入了更多最新的科學研究和循證醫學證據，強調了健康的“公平性”和“社會決定因素”，在糖尿病管理方面更加強調“以人為本、個體化診療、醫患共同決策”，遵循SMART原則（明確性、可量化、可及性、時限性、相關性），語言上更加具有包容性，繼續強調了“以降糖為中心”向“以患者為中心”的診療模式轉變，突出強調“合理控糖、管理體重、改善心腎預后”作為糖尿病患者綜合管理的治療理念，對糖尿病進行全程管理和綜合管理。新版標準共包括17個章節：① 改善診療促進全民健康；② 糖尿病的診斷與分類；③ 預防或延緩糖尿病及相關并發癥；④ 綜合醫學評估與合并癥評估；⑤ 促進積極健康行為以改善結局；⑥ 血糖控制目標與低血糖；⑦ 糖尿病技術；⑧ 2型糖尿病的預防與治療：肥胖和體重管理；⑨ 糖尿病的藥物治療；⑩ 心血管疾病及風險管理；? 慢性腎臟疾病及風險管理；? 視網膜病變、神經病變與足部診療；? 老年患者；? 兒童和青少年患者；? 妊娠期糖尿病；? 院內糖尿病管理；? 糖尿病倡議。現對新版標準中的更新要點進行歸納總結后進行介紹和解讀，以期為臨床醫生，尤其是外科醫生提供簡潔、實用的指導。
1 糖尿病的篩查和監測
新版標準增加了考慮對服用具有糖代謝高風險藥物的患者進行糖尿病前期或糖尿病篩查，如服用糖皮質激素、他汀類藥物[2]、噻嗪類利尿劑、抗人類免疫缺陷病毒藥物[3]、第二代抗精神病藥物等。特別指出的是，對于服用第二代抗精神病藥物的患者，在一開始服用藥物時即對此篩查，并在服用藥物后的第12～16周或更早（若有臨床指征）再進行篩查，后續每年篩查1次[4]；對于使用抗人類免疫缺陷病毒藥物的患者則建議在開始服用藥物治療前、擬藥物調整時以及治療后的第3～6個月時進行篩查，以后每年篩查1次[5]。此外，新版標準還增加了對有胰腺炎病史患者的糖尿病前期或糖尿病篩查，建議在急性胰腺炎發作后的第3～6個月時對患者進行此篩查，此后每年篩查1次；對慢性胰腺炎患者每年對此進行篩查。
2 糖尿病的診斷和分類
為更好地體現臨床實踐（即診斷發生在分類之前），在第2章節的題目由“糖尿病的分類與診斷”更改為“糖尿病的診斷與分類”。雖然糖尿病診斷標準未變，但調整了診斷標準的順序，更加突出了糖化血紅蛋白在診斷中的重要性。
3 糖尿病的綜合評估
新版標準增加了對糖尿病患者骨健康的定期評估和治療，并且更加關注糖尿病特有的骨折風險因素。建議根據風險因素和合并癥對老年糖尿病患者進行骨折風險評估，每2～3年使用雙能X射線吸收法監測患有糖尿病的高危老年患者（年齡>65歲）以及患有糖尿病且合并多種骨折風險因素的年輕患者的骨礦物質密度。臨床醫生在選擇降血糖藥物時，應考慮對骨骼健康的潛在影響，如對于骨折風險較高的糖尿病患者建議優先使用經證實對骨骼安全的藥物，同時對血糖管理目標應個體化，優先使用低血糖風險較低的降糖藥物，以避免患者因低血糖而跌倒。建議糖尿病患者通過飲食或補劑方式攝入鈣和維生素D，以確保滿足每日建議的攝入量；此外，對于骨密度低（T值≤?2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者應考慮使用抗骨吸收藥物和骨合成代謝藥物。
新版標準中討論了最近提出的脂肪變性類肝臟疾病命名的變化，該標準中保留了非酒精性脂肪性肝臟疾病和非酒精性脂肪性肝炎的術語。
新版標準中增加了自身免疫疾病的病史評估；在行為因素評估中新增了對阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查；將藥物獲得和醫療設備的供給情況納入服藥行為評估中；在體格檢查中新增了患者對糖尿病困擾、害怕低血糖和骨痛評估；在實驗室檢查中新增了對血小板計數和鈣磷代謝指標檢測。
4 糖尿病管理的新技術應用
新版標準推薦使用糖尿病管理的新技術尤其是持續血糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）和自動胰島素輸送（automated insulin delivery，AID）系統。CGM在血糖監測中的地位繼續被強化和進一步細化，在“以患者為中心”的血糖管理決策環中，CGM依然被列為重要的監測手段，并對CGM適用人群、使用時機等給予了詳細的臨床應用建議[6]。強調了讓醫療保健提供者掌握新技術如使用人工智能進行視網膜篩查并進行必要的轉診、采用遠程醫療和數字工具進行糖尿病自我管理教育等。
5 糖尿病的治療
5.1 治療目標
新版標準中糖尿病的治療目標改變為：① 更加重視控制血糖和保護靶器官而不是單純的降血糖，從而減少糖尿病并發癥，提高患者的生活質量；在糖尿病管理中，繼續提倡減少血糖波動，增加葡萄糖目標范圍內時間指標，更加重視低血糖的防治。② 新增加了體重管理目標和運動目標。
5.2 生活方式
新版標準中，① 建議所有糖尿病患者戒煙[7]，建議臨床醫生詢問糖尿病患者是否使用香煙或其他煙草產品，并適當地轉診戒煙門診，將此作為糖尿病護理和教育的常規組成部分[8]。② 建議戒酒者盡量避免因各種原因再次飲酒[9]。③ 對于代糖產品，推薦適量可接受替代含糖產品，需減少總熱卡和碳水攝入[10]。④ 重視久坐評估，建議所有糖尿病患者均評估基線身體活動和久坐時間[11]。⑤ 新增高強度間歇運動在糖尿病管理中的應用和益處[12]。
5.3 強調體重管理對糖尿病的防治作用
肥胖可能大幅增加罹患2型糖尿病的風險，減重可以有效延緩糖尿病前期進展為糖尿病[13]，且有益于2型糖尿病的治療[14]。新版標準中著重強調，在以人為本的背景下管理體重的重要性，對于2型糖尿病和超重（或肥胖）患者的管理提出了在血糖管理的同時，將體重管理作為治療的主要目標。
5.3.1 超重或肥胖患者的評估和監測
除了常規的體質量指數指標，同時應監測其他指標如腰圍、腰臀比和（或）腰高比等[15]，以了解患者的身體脂肪分布情況。對于已實現減重目標的患者，建議長期（≥1年）維持體重并持續監測（每周或更頻繁），以便為治療提供參考[16]。在監測過程中，注意保護患者的隱私；為了避免治療惰性，對于未達到治療目標的患者，應重新評估體重管理方式，同時考慮通過其他方式加強治療，如代謝手術、減重藥物、完善生活方式干預管理計劃等個體化的治療方法。
5.3.2 藥物治療
隨著胰高血糖素樣肽1受體激動劑/葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽1雙重受體激動劑（如司美格魯肽和替爾泊肽）的臨床試驗（SURMOUNT1-4研究）結果[17-18]的發表，在新版標準中推薦糖尿病伴有超重或肥胖的患者，首選這類減肥效果更優、還具有血糖和心臟代謝益處的藥物。
5.3.3 代謝手術
2022年美國代謝減重外科學會 和國際肥胖和代謝疾病外科聯盟聯合發布的新指南[19]從多個方面對1991年美國國立衛生研究院發表的減重手術指南進行了更新。① 新版標準中基于個體化的理念，肯定了代謝手術的地位[20-21]，但同時也指出了圍術期應有嚴密的隨訪管理。② 新版標準提出，對于體質量指數≥30 kg/m2的2型糖尿病患者更適合手術治療，應考慮將代謝手術作為一種體重和血糖管理的方式[22]，但同時也指出，代謝手術應在有多學科團隊、有豐富的治療肥胖和糖尿病及胃腸手術經驗的醫學中心進行[23-24]，并且應對擬進行代謝手術的患者評估是否存在可能影響手術結果的心理疾病、社會和環境因素，術后應接受長期的醫療和行為支持，定期監測微量營養素、營養和代謝水平[25]，連續血糖監測以避免并及時糾正術后低血糖的發生[26-27]，同時監測體重下降情況（至少應每6～12個月監測1次），對于體重減輕不充分或體重反彈的患者應評估潛在的誘發因素并酌情考慮其他減肥干預措施（如減肥藥物治療）。
6 合并癥和并發癥的管理并強調糖尿病治療要有更好的心腎預后
由于糖尿病可導致多系統、多臟器功能損害，尤其是心血管和腎臟功能的損害。在新版標準中繼續以保護心血管和腎臟功能為主。
6.1 心血管保護
在心血管保護方面，新版標準中主要增加了7點建議：① 建議選擇血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等藥物，在用藥7～14 d內監測血清肌酸激酶、估算腎小球濾過率及血鉀。② 針對確診為動脈粥樣硬化心血管疾病（如心肌梗死、冠心病、心力衰竭等）、合并慢性腎臟疾病或合并其他常見高危因素（如年齡>55歲、肥胖、高血壓、吸煙、脂代謝異常等）的患者，推薦對心血管和腎臟獲益的藥物作為首選降糖藥，如部分胰高血糖素樣肽-1受體激動劑及鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑，而對患有糖尿病和已確定患有心力衰竭且射血分數保留或降低的患者推薦鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-1/2抑制劑，以降低心力衰竭惡化和心血管事件死亡風險。③ 當使用胰島素強化降血糖時，應搭配鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑和（或）胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，主要是因為胰島素本身不具有保護心血管和腎臟功能的作用，需搭配這些藥物對此加以保護；還提出雙重葡萄糖依賴性促胰島素多肽可作為更好的血糖管理選擇，優于胰島素。④ 建議應該由包括心血管或神經系統專家的專業團隊來確定使用雙重抗血小板治療的時間。⑤ 對于無心血管疾病癥狀患者，不建議對動脈粥樣硬化心血管疾病進行常規篩查，建議對無癥狀性心力衰竭篩查，對于有發展成無癥狀的心臟結構或功能異常或有癥狀心力衰竭的危險因素時可以通過檢測利鈉肽水平進行篩查。⑥ 對于無癥狀糖尿病、年齡≥50歲、任何部位的微血管病變、足部并發癥或糖尿病終末器官損傷患者均建議采用踝臂指數進行外周動脈疾病篩查，同時對于糖尿病病程≥10年的患者也應考慮外周動脈疾病的篩查。⑦ 對降血脂治療方面，建議對他汀類藥物治療不耐受的糖尿病且無已確定的心血管疾病患者，推薦將靶向前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑聯合單克隆抗體或貝派地酸治療或者前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑聯合Inclisiran小干擾RNA治療作為降低膽固醇的替代治療。
6.2 慢性腎臟疾病的管理
對慢性腎臟疾病的管理方面，新版標準中主要增加了5點建議：① 對于患有糖尿病和高血壓的非妊娠患者，若尿白蛋白中度升高 ［尿微量白蛋白/肌酐比值為30～300 mg/g（3.4～33.9 mg/mmol）］的患者，建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑[28]；若尿白蛋白嚴重升高（尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g和（或）估算腎小球濾過率<60 mL/（min·1.73 m2）的患者，強烈建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，以預防腎臟疾病的進展并減少心血管事件的發生[29-30]。② 由于慢性腎臟疾病和有蛋白尿的患者發生心血管事件和慢性腎臟疾病進展的風險增加，新版標準中建議使用在臨床試驗中被證明有效的非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑來減少心血管事件和慢性腎臟疾病的進展，在使用這些藥物的同時應監測血鉀水平。③ 對于非透析依賴期G3期或分期更高的慢性腎臟疾病患者，蛋白質攝入量應達到0.8 g/（kg·d）的目標水平；對于透析患者，蛋白質攝入量應達到1.0～1.2 g/（kg·d）[31-32]。④ 對于腎臟疾病病因不確定、管理棘手和進展迅速的情況 ［尿白蛋白水平持續升高和（或）估算腎小球濾過率持續降低和（或）估算腎小球濾過率< 30 mL/（min·1.73 m2）］時則應轉診至腎內科。⑤ 新版指南使用流程圖的形式提供了改善糖尿病和慢性腎臟疾病患者預后的整體方法。
7 特殊類型糖尿病的管理
7.1 1型糖尿病
對1型糖尿病的管理方面，新版標準中主要增加了6點建議：① 對于亞臨床1型糖尿病患者，大約每6個月使用糖化血紅蛋白監測1次疾病進展情況，每年進行1次葡萄糖耐量試驗，同時提出根據基于年齡、自身抗體數量和類型以及血糖指標的個體風險評估結果來修改監測頻率。② 推薦美國食品藥品監督管理局最近批準的用于延緩成人2期1型糖尿病和8歲及以上兒童及青少年3期1型糖尿病發病的免疫治療新藥替普瑞單抗的使用[33-34]。③ 對于具有1型糖尿病風險因素（如診斷時年齡較小、體重較輕、酮癥酸中毒或需要胰島素治療）的成年人，建議采用標準化胰島自身抗體檢測對糖尿病進行分類[35]，以改進1型糖尿病的診斷標準。④ 增加了強調2019新型冠狀病毒感染與新發1型糖尿病之間的可能關聯[36-37]。⑤ 為了降低低血糖的風險，推薦成人1型糖尿病患者使用胰島素類似物和吸入胰島素優于注射人胰島素[38]；同時推薦盡早使用CGM[39]和AID系統[40]監測，以改善患者的血糖水平和生活質量，減少低血糖發生；而且應定期（如每3～6個月）重新評估胰島素治療方案和胰島素應用情況并及時進行調整。⑥ 新版標準中為疑似1型糖尿病成人患者的診斷提供了調查流程圖，見圖1。
圖1
示基于歐洲白種人群數據的新診斷成人疑似1型糖尿病的調查流程圖
7.2 老年糖尿病
老年糖尿病患者因胰島功能衰退，更易發生低血糖，因此，在新版標準中建議，將基礎胰島素改為清晨注射而不是之前的睡前使用。
7.3 妊娠糖尿病
母乳喂養能降低母體2型糖尿病風險。新版標準中推薦，鼓勵所有產后糖尿病患者進行母乳喂養。
7.4 有缺血性心臟疾病風險的糖尿病患者和有自主神經病變或腎衰竭的患者
新版標準中提出，對于此類糖尿病患者進行手術時應進行術前風險評估；圍術期血糖控制標準降低了，即擇期手術患者的糖化血紅蛋白控制目標應盡可能控制在<8%，血糖控制目標應為手術后4 h內5.6～10.0 mmol/L，CGM不應單獨用于手術期間的血糖監測；同時提出，應在術前3～4 d停用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑，應在手術當天停止服用二甲雙胍。
8 總結
糖尿病是一種慢性疾病，需要團隊進行持續全程管理，因此管理的標準對于糖尿病患者預后的改善至關重要。與時俱進地更新診療策略和對科學研究的重視，將有助于推動糖尿病管理的進步，為患者帶來更好的治療效果和生活質量。美國糖尿病協會糖尿病診療標準為醫療保健專業人員提供了糖尿病管理的金標準，確保了該領域最高水平的服務和知識，突出強調了“合理控糖、管理體重、改善心腎預后”作為糖尿病患者個體化、全程、綜合管理的診療模式轉變。但是關于糖尿病的預測以及促進糖尿病緩解的策略在此版診療標準中并未提及，這方面將是糖尿病管理未來工作的重要方向；同時也期待新型藥物，尤其是胰高血糖素樣肽1受體激動劑以及多靶點藥物的更多臨床證據的出現，能夠為糖尿病的預防、延緩、治療帶來更多有益的方案。但遺憾的是，中國在此方面的循證醫學證據較少，期待以后出現更多的中國聲音，這對我國相關指南的修訂具有重要的參考價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
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