引用本文： 李武, 李慧, 周詩韋, 伍鵬, 宋小花, 王青霞, 李文凱, 彭小偉. 經口入路腔鏡甲狀腺癌側頸淋巴結清掃手術后淋巴漏的防治：附47例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1324-1329. doi: 10.7507/1007-9424.202404056 復制
甲狀腺癌最常見的轉移區域是頸部淋巴結，規范徹底的頸淋巴結清掃術是甲狀腺癌良好預后的保障。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者若側頸部存在轉移的淋巴結，則需行側頸淋巴結清掃術。頸部的淋巴導管和乳糜管在頸根部匯入靜脈系統，頸淋巴結清掃手術過程中如若損傷頸淋巴管或者乳糜管，則可能出現淋巴漏。淋巴漏若得不到正確積極處理，患者可能出現血容量減少、電解質失衡、低蛋白血癥，繼發感染甚至危及生命。筆者所在中心自2021年1月起開展經口入路甲狀腺手術，全經口腔鏡手術可以同期行Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃術。2021年1月至2023年5月期間已經完成經口入路甲狀腺手術2 325例，其中同期行側頸淋巴結清掃術47例。現收集于筆者所在醫院行經口入路甲狀腺癌側頸淋巴結清掃手術的臨床病例，總結防治淋巴漏的經驗，與同行交流學習。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究收集病例的入院時間為2021年1月至2023年5月。納入標準：① 術前穿刺活檢或術中病理證實診斷為PTC；② 腫瘤直徑<4.0 cm；③ 頸部超聲或CT或穿刺活檢提示側頸部淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）；④ 無其他手術禁忌證；⑤ 經過術前多學科討論評估，確定側頸清掃范圍只含單側Ⅲ、Ⅳ區；⑥ 具有美容意愿和理解本研究的內容，并簽署知情同意書。患者排除標準：① 孕婦或哺乳期婦女；② 頸部手術或放療史；③ 不宜手術的基礎疾病；④ 伴甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低；⑤ 腫瘤侵犯氣管、食道、頸內靜脈、頸總動脈等鄰近結構；⑥ 淋巴結融合或固定；⑦ 遠處轉移；⑧ 患者失訪。所有患者均完成術前檢查，包括甲狀腺功能、影像學檢查、細針抽吸等常規檢查。按照入院時間的先后，依次編號。
回顧性納入2021年1月至2023年5月期間于筆者所在醫院行經口入路甲狀腺癌手術聯合側頸淋巴結清掃術的47例患者，根據入院時間的先后依次編成1至47號。其中男4例，女43例；手術時患者年齡19～60歲，平均年齡為35.83歲；術前B超或者CT檢查提示側頸部存在腫大淋巴結。所有患者術前甲狀腺結節穿刺均考慮為PTC，病理相關特征包括：毛玻璃樣細胞核、核內假包涵體、核溝。術后甲狀腺病理診斷與術前穿刺相符；側頸部淋巴結均臨床懷疑存在轉移。47例患者中雙側腺葉全切除32例，單側腺葉及峽部切除15例，均行單側Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃。
1.2 術中淋巴漏預防及處理
手術由同一手術醫生團隊施行。腔鏡手術行靜脈角淋巴結清掃過程中可見頸根部胸導管、淋巴導管及分支。術中行鎖骨上及靜脈角區域淋巴結清掃，利用腔鏡的放大效用，仔細辨別并解剖胸導管、淋巴管，避免損傷。如遇必須處理，則以超聲刀“兩點法”短時凝閉，短時一般是指超聲刀慢檔凝閉2次（圖1a）。患者術中出現淋巴漏時，可見清水樣液體流出。如若術中發生或者懷疑存在淋巴漏，則在超聲刀凝閉后，離斷肩胛舌骨肌的舌骨端（圖1b），以肩胛端為蒂旋轉肌瓣，將其置于鎖骨上有乳糜漏的區域或者淋巴管密集部位（圖1c～1d）。按常規留置術腔引流管。
圖1
示以肩胛舌骨肌瓣填塞靜脈角預防淋巴漏
a：離斷肩胛舌骨肌的舌骨端；b：離斷肩胛舌骨肌舌骨端后的肌瓣；c：肩胛舌骨肌瓣以其肩胛端為蒂旋轉至靜脈角；d：肩胛舌骨肌瓣置于左側靜脈角
1.3 飲食建議
術后囑患者低脂飲食，減少肉、蛋、奶的攝入。若24 h引流量小于1 000 mL，則不建議禁食。
1.4 術后處理
淋巴漏的術后處理采用遞進式的序貫治療方案：減少淋巴液產生、及時引流出淋巴液、促進側頸術區皮瓣貼合以及封閉胸導管或淋巴管漏口。術后24 h引流量小于30 mL時，即可拔管。
1.4.1 術后持續強負壓吸引
將術中留置的引流管連接中心強負壓吸引（–60 kpa）并固定妥當，及時清除積聚的淋巴液，促進側頸區創面貼合。維持強負壓吸引，患者必要時離床活動時可暫時中斷中心強負壓，連接負壓引流盒維持負壓。強負壓吸引過程中可逐步退出引流管深度，促進竇道閉合。
1.4.2 a群鏈球菌注射
患者持續強負壓吸引治療后，如若引流量仍未減少，則采用a群鏈球菌（規格：1 KE/支，1 KE是指108個鏈球菌）治療。將冷藏的2 KE的a群鏈球菌與20 mL生理鹽水混勻，通過注射器局部皮下注射于頸靜脈角和鎖骨上區域，注入過程中注意回抽，避免進入血管。注入完畢后，夾閉引流管。2 h后重新連接中心強負壓。
1.4.3 小切口胸導管或者淋巴管結扎
如若經過持續強負壓吸引以及a群鏈球菌注射，24 h淋巴漏仍超過1 500 mL，建議患者禁食，靜脈營養。若仍無減少趨勢，考慮取鎖骨上小切口行胸導管或者淋巴管結扎。選擇鎖骨上胸鎖乳突肌外側2 cm頸紋處小切口（圖2a），分離顯露靜脈角（圖2b），尋找破損的胸導管或者淋巴管，以血管線縫閉結扎（圖2c），取部分胸鎖乳突肌制作鄰近肌瓣填塞靜脈角（圖2d～2e），確切封堵漏口，留置引流管（圖2f）。
圖2
示經鎖骨上小切口行胸導管或者淋巴管的結扎
a：取胸鎖乳突肌后緣外側2 cm的鎖骨上區域做切口，長度約2 cm；b：使用5-0 Prolene線縫扎漏口，縫合時應該避免對穿淋巴管導致淋巴液滲漏；c：取部分胸鎖乳突肌制備肌瓣，填塞于靜脈角；d：使用5-0 Prolene線將胸鎖乳突肌瓣縫合固定在椎前筋膜及頸內靜脈筋膜，封堵漏口；e：胸鎖乳突肌瓣將靜脈角填塞緊實；f：留置引流管
2 結果
本組47例患者術后發生淋巴漏5例（患者編號為1、20、28、30和36），術后淋巴漏一般在術后第1天開始出現，主要表現為引流量明顯增加，開始多為清亮液體；也有患者在進食油脂食物后轉變為乳糜樣液體，即乳糜漏。其中1例患者（28號）為拔管出院后2 d出現淋巴漏，其余4例患者均在術后第1天即出現淋巴漏，發生率為10.6%（5/47）。5例淋巴漏患者中女4例，男1例；年齡24～55歲，平均37歲；手術時間2.85～5.25 h，平均4.61 h；術后住院時間3～17 d，平均8.6 d。
1號患者術中發生淋巴漏，術中予以超聲刀凝閉淋巴導管、肩胛舌骨肌瓣填塞處理后未見明顯漏液。術后第1天引流量為550 mL，予以2 KE a群鏈球菌術腔注射；第2天引流量為1 500 mL；第3天引流量為1 200 mL，予以2 KE a群鏈球菌再次術腔注射；第4天引流量為1 800 mL；第5天行小切口胸導管結扎術，二次手術術中見引流管尖端位置位于左側靜脈角，引流管將肌瓣拱起，創面無法貼合，術后第7天引流量小于30 mL，拔除引流管。術后發生淋巴漏的20號患者，術后第1天引流量為200 mL，第2天引流量為350 mL，于靜脈角及鎖骨上區域注射a群鏈球菌后，第3天引流量為200 mL，第4天引流量為100 mL，第4天后引流量開始減少，術后第10天拔除引流管。術后發生淋巴漏的28號患者，于拔管出院后2 d出現淋巴漏。再次住院后第1天引流量為190 mL，第2天引流量為150 mL，隨后持續吸引3 d后拔除引流管。術后發生淋巴漏的30號患者，術后第1天引流量為415 mL，第2天引流量為1 200 mL，第3天引流量為2 200 mL，第4天引流量為1 550 mL，第5天引流量為1 650 mL，中途予以低脂低蛋白飲食、術后持續強負壓吸引以及a群鏈球菌術腔注射，效果不理想，術后第6天行小切口胸導管結扎術，第8天拔除引流管。術后發生淋巴漏的36號患者，術后第1天引流量為180 mL，第2天引流量為220 mL，于靜脈角及鎖骨上區域注射a群鏈球菌，第3天引流量為40 mL，自第3天后引流量開始減少，第6天拔除引流管。5例淋巴漏患者的臨床信息見表1。
表1
5例淋巴漏患者的臨床信息
3 討論
3.1 側頸淋巴結清掃是cN1b期甲狀腺癌手術的關鍵步驟
甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統惡性腫瘤，其發病年增長率在腫瘤性疾病中最高[1]。PTC是甲狀腺癌中最常見的病理學類型，占病例的90%以上，但其惡性程度相對較輕，通過手術和術后輔助治療預后良好，長期生存率高[2]。然而，PTC患者容易發生頸部LNM，發生率為30%～80%[3]。據報道，在首次確診PTC的患者中，高達31.32%的患者存在側頸LNM[4]。LNM與較高的局部復發率和遠處轉移率有關[5]。因此，有效的側頸淋巴結清掃可以顯著降低術后復發率，改善預后，側頸淋巴結清掃是cN1b期PTC患者手術治療的關鍵步驟[6]。
3.2 腔鏡甲狀腺手術
腔鏡手術沒有發展之前，當存在側頸LNM時，頸部皮膚切開的甲狀腺癌根治術是主要治療方法[7]。但“L形”或“衣領式”切口會留下巨大的手術瘢痕[8]，這嚴重影響了患者的術后美觀滿意度，可能給手術患者，尤其是愛美的女性患者帶來巨大的心理壓力[1]。患者的美容需求要求甲狀腺手術最大限度地減少體表瘢痕[9]。自從引入內鏡手術以來，甲狀腺手術相關共識和規范已經形成，允許腔鏡技術用于甲狀腺全切除術和側頸淋巴結清掃術。目前的入路包括經胸乳、經口腔前庭、經頦下隱蔽切口、經胸經口聯合等[10]。
3.3 淋巴管及淋巴漏的術中處理
乳糜管起自于位于腹腔的乳糜池，沿著脊柱左側上行，在頸根部頸總動脈后方向外、向下注入頸內靜脈或者鎖骨下靜脈。胸導管在靜脈角處匯入靜脈系統，其解剖變異較大，表現在位置不恒定、壁薄、脆性大、容易損傷。胸導管或其主要分支損傷是側頸淋巴結清掃術后淋巴漏的主要原因。75%～92%的胸導管位于左側，所以在左側頸部淋巴結清掃手術時容易損傷胸導管[11-12]。淋巴漏時淋巴液蓄積，皮瓣漂浮，不能緊密貼合，影響術后愈合[13]，嚴重時可能造成頸部血管感染暴露發生大出血。大量的液體丟失也會造成水電解質失衡、低蛋白血癥[14]。內鏡手術時利用腔鏡的放大效應，可以幫助辨認淋巴管[15-17]。手術中能解剖保留則盡量不損傷，如出現破損則只能以超聲刀“兩點法”短時凝閉淋巴管腔。手術結束時要仔細檢查靜脈角處是否有淋巴液流出。術中發生或者懷疑存在淋巴漏，則離斷肩胛舌骨肌舌骨端，肌瓣填塞頸靜脈角。留置負壓引流管后，皮瓣嚴實貼合肌瓣以填塞靜脈角[18]。本組患者術中如果發現靜脈角或鎖骨上出現淋巴漏，筆者團隊選擇主動離斷肩胛舌骨肌，制備肌瓣填塞靜脈角以預防術后再次出現淋巴漏。
3.4 淋巴漏的術后處理
本研究中所有患者術后全部建議低脂低蛋白飲食，編號為28的淋巴漏患者拔管出院后2 d出現淋巴漏，追溯其出院后飲食為高蛋白肉類及高脂肪的湯水，這可能是其出現淋巴漏的原因[19]。本組患者在24 h引流量小于1 000 mL時，不建議禁食。患者自口進食能增強自身免疫抵抗力，避免電解質失衡紊亂；同時密切關注引流液的顏色與量，檢測電解質、白蛋白、感染指標、患者的精神狀態等。
淋巴液呈膠凍狀，容易堵管，而常規負壓為–5 kpa，難以吸出，使得側頸部皮瓣漂浮而不能愈合。中心強負壓吸引的強度可以達到 –60 kpa，可維持皮瓣與深部組織的緊密貼合狀態，蓄積的淋巴液被及時吸走，促進創面粘連愈合[20-21]。大部分的淋巴漏經持續強負壓吸引后可以治愈，但必須保證引流通暢，防止淋巴液蓄積。筆者所在中心對于側頸淋巴結清掃的患者，如果術后發現24 h引流液清亮、24 h引流量超過50 mL則全部予以持續中心強負壓吸引，促進創面愈合。相比于筆者所在中心前期常規負壓吸引患者，持續中心強負壓吸引使淋巴漏患者術后快速康復。通常引流液少于30 mL/d時可以拔除引流管。
a群鏈球菌是經過青霉素處理后的凍干粉，它可以在局部引發強烈的無菌性炎癥，刺激纖維蛋白滲出，使得滲液變為膠凍狀，充填術野間隙，從而形成纖維粘連，起到封閉漏口的作用[22]。筆者總結的經驗是在低脂飲食、持續強負壓吸引等措施后，如果引流量仍未減少，給予頸靜脈角及鎖骨上區域皮下注射a群鏈球菌。如引流量未見明顯減少，則隔日再注射1次。注射時需注意進針方向和深度，注射前回抽，避免進入大血管。a群鏈球菌的常見副作用是低熱，這是由藥物引起的免疫反應所致，故筆者團隊常規囑患者口服布洛芬對癥處理。本組編號20的患者便是通過注射a群鏈球菌治愈淋巴漏，具有一定的治療效果。遺憾的是1號和30號患者雖然也使用了a群鏈球菌，但效果欠佳，筆者推測如果存在淋巴管較大破口同時引流量大于1 000 mL/d時，a群鏈球菌術腔注射可能不能有效治愈淋巴漏。
在所有上述治療方法均嘗試后無明顯效果時，筆者團隊采用經鎖骨上胸鎖乳突肌外側緣的小切口行胸導管或者淋巴管結扎術。通常使用5-0 Prolene線縫扎漏口，縫合時應該避免對穿淋巴管導致淋巴液滲漏[23]。沖洗創面前，可請麻醉醫師將肺膨脹加壓通氣，查看有無清亮液體滲出。沖洗創面后，再用干潔棉球擦拭后觀察。確認不再存在漏點后關閉術腔。本研究中的編號1和30的患者均是通過小切口行胸導管結扎術治愈淋巴漏。
淋巴漏患者的免疫功能低下，如果合并感染征象，應合理加用抗生素。此外，如果患者表現出氣促等呼吸、循環功能受限表現，則可能是淋巴液進入胸腔引起乳糜胸，需要床旁攝片明確診斷。乳糜胸則需胸腔穿刺引流積液，改善肺通氣。本研究中無患者出現乳糜胸，但作為頸部淋巴漏可能出現的繼發情況，需要引起臨床關注。
3.5 小結
本研究結果表明，經口入路腔鏡甲狀腺癌側頸淋巴結清掃術中若出現明確淋巴漏或者可疑淋巴漏，予以肩胛舌骨肌瓣填塞靜脈角，可用于術后淋巴漏的預防。對于已經發生淋巴漏的患者，通過筆者總結的階梯性綜合序貫治療方法，包括低脂低蛋白飲食、持續強負壓吸引、a群鏈球菌皮下術腔注射以及小切口胸導管或者淋巴管結扎，能夠取得一定效果。由于本研究為樣本量有限的回顧性調查，后期需擴大樣本量進一步驗證這些措施的有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李武、李慧、王青霞、李文凱進行臨床資料收集、數據分析及撰寫稿件；周詩韋、伍鵬協助數據收集及數據分析；彭小偉提供研究思路；宋小花負責研究過程管理。
倫理聲明：本研究通過了湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會審批 ［批文編號：2023年科研快審（62）號］。
甲狀腺癌最常見的轉移區域是頸部淋巴結，規范徹底的頸淋巴結清掃術是甲狀腺癌良好預后的保障。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者若側頸部存在轉移的淋巴結，則需行側頸淋巴結清掃術。頸部的淋巴導管和乳糜管在頸根部匯入靜脈系統，頸淋巴結清掃手術過程中如若損傷頸淋巴管或者乳糜管，則可能出現淋巴漏。淋巴漏若得不到正確積極處理，患者可能出現血容量減少、電解質失衡、低蛋白血癥，繼發感染甚至危及生命。筆者所在中心自2021年1月起開展經口入路甲狀腺手術，全經口腔鏡手術可以同期行Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃術。2021年1月至2023年5月期間已經完成經口入路甲狀腺手術2 325例，其中同期行側頸淋巴結清掃術47例。現收集于筆者所在醫院行經口入路甲狀腺癌側頸淋巴結清掃手術的臨床病例，總結防治淋巴漏的經驗，與同行交流學習。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究收集病例的入院時間為2021年1月至2023年5月。納入標準：① 術前穿刺活檢或術中病理證實診斷為PTC；② 腫瘤直徑<4.0 cm；③ 頸部超聲或CT或穿刺活檢提示側頸部淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）；④ 無其他手術禁忌證；⑤ 經過術前多學科討論評估，確定側頸清掃范圍只含單側Ⅲ、Ⅳ區；⑥ 具有美容意愿和理解本研究的內容，并簽署知情同意書。患者排除標準：① 孕婦或哺乳期婦女；② 頸部手術或放療史；③ 不宜手術的基礎疾病；④ 伴甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低；⑤ 腫瘤侵犯氣管、食道、頸內靜脈、頸總動脈等鄰近結構；⑥ 淋巴結融合或固定；⑦ 遠處轉移；⑧ 患者失訪。所有患者均完成術前檢查，包括甲狀腺功能、影像學檢查、細針抽吸等常規檢查。按照入院時間的先后，依次編號。
回顧性納入2021年1月至2023年5月期間于筆者所在醫院行經口入路甲狀腺癌手術聯合側頸淋巴結清掃術的47例患者，根據入院時間的先后依次編成1至47號。其中男4例，女43例；手術時患者年齡19～60歲，平均年齡為35.83歲；術前B超或者CT檢查提示側頸部存在腫大淋巴結。所有患者術前甲狀腺結節穿刺均考慮為PTC，病理相關特征包括：毛玻璃樣細胞核、核內假包涵體、核溝。術后甲狀腺病理診斷與術前穿刺相符；側頸部淋巴結均臨床懷疑存在轉移。47例患者中雙側腺葉全切除32例，單側腺葉及峽部切除15例，均行單側Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃。
1.2 術中淋巴漏預防及處理
手術由同一手術醫生團隊施行。腔鏡手術行靜脈角淋巴結清掃過程中可見頸根部胸導管、淋巴導管及分支。術中行鎖骨上及靜脈角區域淋巴結清掃，利用腔鏡的放大效用，仔細辨別并解剖胸導管、淋巴管，避免損傷。如遇必須處理，則以超聲刀“兩點法”短時凝閉，短時一般是指超聲刀慢檔凝閉2次（圖1a）。患者術中出現淋巴漏時，可見清水樣液體流出。如若術中發生或者懷疑存在淋巴漏，則在超聲刀凝閉后，離斷肩胛舌骨肌的舌骨端（圖1b），以肩胛端為蒂旋轉肌瓣，將其置于鎖骨上有乳糜漏的區域或者淋巴管密集部位（圖1c～1d）。按常規留置術腔引流管。
圖1
示以肩胛舌骨肌瓣填塞靜脈角預防淋巴漏
a：離斷肩胛舌骨肌的舌骨端；b：離斷肩胛舌骨肌舌骨端后的肌瓣；c：肩胛舌骨肌瓣以其肩胛端為蒂旋轉至靜脈角；d：肩胛舌骨肌瓣置于左側靜脈角
1.3 飲食建議
術后囑患者低脂飲食，減少肉、蛋、奶的攝入。若24 h引流量小于1 000 mL，則不建議禁食。
1.4 術后處理
淋巴漏的術后處理采用遞進式的序貫治療方案：減少淋巴液產生、及時引流出淋巴液、促進側頸術區皮瓣貼合以及封閉胸導管或淋巴管漏口。術后24 h引流量小于30 mL時，即可拔管。
1.4.1 術后持續強負壓吸引
將術中留置的引流管連接中心強負壓吸引（–60 kpa）并固定妥當，及時清除積聚的淋巴液，促進側頸區創面貼合。維持強負壓吸引，患者必要時離床活動時可暫時中斷中心強負壓，連接負壓引流盒維持負壓。強負壓吸引過程中可逐步退出引流管深度，促進竇道閉合。
1.4.2 a群鏈球菌注射
患者持續強負壓吸引治療后，如若引流量仍未減少，則采用a群鏈球菌（規格：1 KE/支，1 KE是指108個鏈球菌）治療。將冷藏的2 KE的a群鏈球菌與20 mL生理鹽水混勻，通過注射器局部皮下注射于頸靜脈角和鎖骨上區域，注入過程中注意回抽，避免進入血管。注入完畢后，夾閉引流管。2 h后重新連接中心強負壓。
1.4.3 小切口胸導管或者淋巴管結扎
如若經過持續強負壓吸引以及a群鏈球菌注射，24 h淋巴漏仍超過1 500 mL，建議患者禁食，靜脈營養。若仍無減少趨勢，考慮取鎖骨上小切口行胸導管或者淋巴管結扎。選擇鎖骨上胸鎖乳突肌外側2 cm頸紋處小切口（圖2a），分離顯露靜脈角（圖2b），尋找破損的胸導管或者淋巴管，以血管線縫閉結扎（圖2c），取部分胸鎖乳突肌制作鄰近肌瓣填塞靜脈角（圖2d～2e），確切封堵漏口，留置引流管（圖2f）。
圖2
示經鎖骨上小切口行胸導管或者淋巴管的結扎
a：取胸鎖乳突肌后緣外側2 cm的鎖骨上區域做切口，長度約2 cm；b：使用5-0 Prolene線縫扎漏口，縫合時應該避免對穿淋巴管導致淋巴液滲漏；c：取部分胸鎖乳突肌制備肌瓣，填塞于靜脈角；d：使用5-0 Prolene線將胸鎖乳突肌瓣縫合固定在椎前筋膜及頸內靜脈筋膜，封堵漏口；e：胸鎖乳突肌瓣將靜脈角填塞緊實；f：留置引流管
2 結果
本組47例患者術后發生淋巴漏5例（患者編號為1、20、28、30和36），術后淋巴漏一般在術后第1天開始出現，主要表現為引流量明顯增加，開始多為清亮液體；也有患者在進食油脂食物后轉變為乳糜樣液體，即乳糜漏。其中1例患者（28號）為拔管出院后2 d出現淋巴漏，其余4例患者均在術后第1天即出現淋巴漏，發生率為10.6%（5/47）。5例淋巴漏患者中女4例，男1例；年齡24～55歲，平均37歲；手術時間2.85～5.25 h，平均4.61 h；術后住院時間3～17 d，平均8.6 d。
1號患者術中發生淋巴漏，術中予以超聲刀凝閉淋巴導管、肩胛舌骨肌瓣填塞處理后未見明顯漏液。術后第1天引流量為550 mL，予以2 KE a群鏈球菌術腔注射；第2天引流量為1 500 mL；第3天引流量為1 200 mL，予以2 KE a群鏈球菌再次術腔注射；第4天引流量為1 800 mL；第5天行小切口胸導管結扎術，二次手術術中見引流管尖端位置位于左側靜脈角，引流管將肌瓣拱起，創面無法貼合，術后第7天引流量小于30 mL，拔除引流管。術后發生淋巴漏的20號患者，術后第1天引流量為200 mL，第2天引流量為350 mL，于靜脈角及鎖骨上區域注射a群鏈球菌后，第3天引流量為200 mL，第4天引流量為100 mL，第4天后引流量開始減少，術后第10天拔除引流管。術后發生淋巴漏的28號患者，于拔管出院后2 d出現淋巴漏。再次住院后第1天引流量為190 mL，第2天引流量為150 mL，隨后持續吸引3 d后拔除引流管。術后發生淋巴漏的30號患者，術后第1天引流量為415 mL，第2天引流量為1 200 mL，第3天引流量為2 200 mL，第4天引流量為1 550 mL，第5天引流量為1 650 mL，中途予以低脂低蛋白飲食、術后持續強負壓吸引以及a群鏈球菌術腔注射，效果不理想，術后第6天行小切口胸導管結扎術，第8天拔除引流管。術后發生淋巴漏的36號患者，術后第1天引流量為180 mL，第2天引流量為220 mL，于靜脈角及鎖骨上區域注射a群鏈球菌，第3天引流量為40 mL，自第3天后引流量開始減少，第6天拔除引流管。5例淋巴漏患者的臨床信息見表1。
表1
5例淋巴漏患者的臨床信息
3 討論
3.1 側頸淋巴結清掃是cN1b期甲狀腺癌手術的關鍵步驟
甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統惡性腫瘤，其發病年增長率在腫瘤性疾病中最高[1]。PTC是甲狀腺癌中最常見的病理學類型，占病例的90%以上，但其惡性程度相對較輕，通過手術和術后輔助治療預后良好，長期生存率高[2]。然而，PTC患者容易發生頸部LNM，發生率為30%～80%[3]。據報道，在首次確診PTC的患者中，高達31.32%的患者存在側頸LNM[4]。LNM與較高的局部復發率和遠處轉移率有關[5]。因此，有效的側頸淋巴結清掃可以顯著降低術后復發率，改善預后，側頸淋巴結清掃是cN1b期PTC患者手術治療的關鍵步驟[6]。
3.2 腔鏡甲狀腺手術
腔鏡手術沒有發展之前，當存在側頸LNM時，頸部皮膚切開的甲狀腺癌根治術是主要治療方法[7]。但“L形”或“衣領式”切口會留下巨大的手術瘢痕[8]，這嚴重影響了患者的術后美觀滿意度，可能給手術患者，尤其是愛美的女性患者帶來巨大的心理壓力[1]。患者的美容需求要求甲狀腺手術最大限度地減少體表瘢痕[9]。自從引入內鏡手術以來，甲狀腺手術相關共識和規范已經形成，允許腔鏡技術用于甲狀腺全切除術和側頸淋巴結清掃術。目前的入路包括經胸乳、經口腔前庭、經頦下隱蔽切口、經胸經口聯合等[10]。
3.3 淋巴管及淋巴漏的術中處理
乳糜管起自于位于腹腔的乳糜池，沿著脊柱左側上行，在頸根部頸總動脈后方向外、向下注入頸內靜脈或者鎖骨下靜脈。胸導管在靜脈角處匯入靜脈系統，其解剖變異較大，表現在位置不恒定、壁薄、脆性大、容易損傷。胸導管或其主要分支損傷是側頸淋巴結清掃術后淋巴漏的主要原因。75%～92%的胸導管位于左側，所以在左側頸部淋巴結清掃手術時容易損傷胸導管[11-12]。淋巴漏時淋巴液蓄積，皮瓣漂浮，不能緊密貼合，影響術后愈合[13]，嚴重時可能造成頸部血管感染暴露發生大出血。大量的液體丟失也會造成水電解質失衡、低蛋白血癥[14]。內鏡手術時利用腔鏡的放大效應，可以幫助辨認淋巴管[15-17]。手術中能解剖保留則盡量不損傷，如出現破損則只能以超聲刀“兩點法”短時凝閉淋巴管腔。手術結束時要仔細檢查靜脈角處是否有淋巴液流出。術中發生或者懷疑存在淋巴漏，則離斷肩胛舌骨肌舌骨端，肌瓣填塞頸靜脈角。留置負壓引流管后，皮瓣嚴實貼合肌瓣以填塞靜脈角[18]。本組患者術中如果發現靜脈角或鎖骨上出現淋巴漏，筆者團隊選擇主動離斷肩胛舌骨肌，制備肌瓣填塞靜脈角以預防術后再次出現淋巴漏。
3.4 淋巴漏的術后處理
本研究中所有患者術后全部建議低脂低蛋白飲食，編號為28的淋巴漏患者拔管出院后2 d出現淋巴漏，追溯其出院后飲食為高蛋白肉類及高脂肪的湯水，這可能是其出現淋巴漏的原因[19]。本組患者在24 h引流量小于1 000 mL時，不建議禁食。患者自口進食能增強自身免疫抵抗力，避免電解質失衡紊亂；同時密切關注引流液的顏色與量，檢測電解質、白蛋白、感染指標、患者的精神狀態等。
淋巴液呈膠凍狀，容易堵管，而常規負壓為–5 kpa，難以吸出，使得側頸部皮瓣漂浮而不能愈合。中心強負壓吸引的強度可以達到 –60 kpa，可維持皮瓣與深部組織的緊密貼合狀態，蓄積的淋巴液被及時吸走，促進創面粘連愈合[20-21]。大部分的淋巴漏經持續強負壓吸引后可以治愈，但必須保證引流通暢，防止淋巴液蓄積。筆者所在中心對于側頸淋巴結清掃的患者，如果術后發現24 h引流液清亮、24 h引流量超過50 mL則全部予以持續中心強負壓吸引，促進創面愈合。相比于筆者所在中心前期常規負壓吸引患者，持續中心強負壓吸引使淋巴漏患者術后快速康復。通常引流液少于30 mL/d時可以拔除引流管。
a群鏈球菌是經過青霉素處理后的凍干粉，它可以在局部引發強烈的無菌性炎癥，刺激纖維蛋白滲出，使得滲液變為膠凍狀，充填術野間隙，從而形成纖維粘連，起到封閉漏口的作用[22]。筆者總結的經驗是在低脂飲食、持續強負壓吸引等措施后，如果引流量仍未減少，給予頸靜脈角及鎖骨上區域皮下注射a群鏈球菌。如引流量未見明顯減少，則隔日再注射1次。注射時需注意進針方向和深度，注射前回抽，避免進入大血管。a群鏈球菌的常見副作用是低熱，這是由藥物引起的免疫反應所致，故筆者團隊常規囑患者口服布洛芬對癥處理。本組編號20的患者便是通過注射a群鏈球菌治愈淋巴漏，具有一定的治療效果。遺憾的是1號和30號患者雖然也使用了a群鏈球菌，但效果欠佳，筆者推測如果存在淋巴管較大破口同時引流量大于1 000 mL/d時，a群鏈球菌術腔注射可能不能有效治愈淋巴漏。
在所有上述治療方法均嘗試后無明顯效果時，筆者團隊采用經鎖骨上胸鎖乳突肌外側緣的小切口行胸導管或者淋巴管結扎術。通常使用5-0 Prolene線縫扎漏口，縫合時應該避免對穿淋巴管導致淋巴液滲漏[23]。沖洗創面前，可請麻醉醫師將肺膨脹加壓通氣，查看有無清亮液體滲出。沖洗創面后，再用干潔棉球擦拭后觀察。確認不再存在漏點后關閉術腔。本研究中的編號1和30的患者均是通過小切口行胸導管結扎術治愈淋巴漏。
淋巴漏患者的免疫功能低下，如果合并感染征象，應合理加用抗生素。此外，如果患者表現出氣促等呼吸、循環功能受限表現，則可能是淋巴液進入胸腔引起乳糜胸，需要床旁攝片明確診斷。乳糜胸則需胸腔穿刺引流積液，改善肺通氣。本研究中無患者出現乳糜胸，但作為頸部淋巴漏可能出現的繼發情況，需要引起臨床關注。
3.5 小結
本研究結果表明，經口入路腔鏡甲狀腺癌側頸淋巴結清掃術中若出現明確淋巴漏或者可疑淋巴漏，予以肩胛舌骨肌瓣填塞靜脈角，可用于術后淋巴漏的預防。對于已經發生淋巴漏的患者，通過筆者總結的階梯性綜合序貫治療方法，包括低脂低蛋白飲食、持續強負壓吸引、a群鏈球菌皮下術腔注射以及小切口胸導管或者淋巴管結扎，能夠取得一定效果。由于本研究為樣本量有限的回顧性調查，后期需擴大樣本量進一步驗證這些措施的有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李武、李慧、王青霞、李文凱進行臨床資料收集、數據分析及撰寫稿件；周詩韋、伍鵬協助數據收集及數據分析；彭小偉提供研究思路；宋小花負責研究過程管理。
倫理聲明：本研究通過了湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會審批 ［批文編號：2023年科研快審（62）號］。
