引用本文： 潘建江, 張巖, 錢珊珊, 池詔丞. PST技術在預防直腸癌術后吻合口漏中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1406-1410. doi: 10.7507/1007-9424.202406003 復制
直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一，手術治療已成為直腸癌的主要治療手段，手術后常出現吻合口漏，是直腸癌手術中最嚴重的并發癥之一，嚴重影響患者的康復并易導致患者死亡[1]。相關研究顯示，直腸癌術后吻合口漏發生率為1%～19%，且無癥狀的漏高達50%，嚴重降低了患者的生活質量[2]；吻合口漏多與吻合口的解剖位置[3]、腸道菌群[4]、手術時間與方式、術中出血量等因素密切相關。
目前，臨床處理這類并發癥主要以術前及術中的預防為主，具體方法包括術前機械腸道準備加口服抗生素，單、雙層腸吻合技術，合理使用吻合器，保留左結腸動脈（left colonicartery，LCA）等。根據國際直腸癌研究小組有關吻合口漏的定義及分級標準[5]，吻合口漏分為了 A、B、C 3級，應根據嚴重程度級別選擇合適的預防及處理方法，但每種方法都有其優點及局限性，因此尋找有效的預防措施以降低吻合口漏的發生率成為臨床醫生和研究者共同關注的焦點問題。 臨床新型組合方法即PST技術，從多個角度預防直腸癌術后吻合口漏，逐漸在臨床上得以驗證并獲得認可。筆者將系統總結分析PST技術在預防直腸癌術后吻合口漏中的應用情況，為臨床實踐提供有益借鑒。
1 PST概念
1.1 背景介紹
直腸癌術后常出現吻合口漏，患者出現反復或持續高熱、腹脹、腹痛等癥狀，給患者增添了更多的病痛。吻合口漏的發生主要與吸煙、飲酒、吻合口位置、腸道菌群、手術時間、醫生技術等因素密切相關[6]。為了有效預防吻合口漏的發生，臨床上對其發生機制進行了深入探討，并發展了多種多樣的技術，包括腸道準備中抗生素應用、預防性造口、留置肛管、生物蛋白膠、保留LCA等[7]。目前，綜合多種技術優點的PST技術在臨床實踐中越來越受到重視。
1.2 定義
PST技術包括保留LCA（protecting of LCA，P）、縫合加固吻合口及關閉盆底腹膜（suture of anastomotic stoma and closure of pelvic floor peritoneum，S）、留置肛管（transanal tube，T）3部分。
1.2.1 保留LCA
LCA起源于腹主動脈，是腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的分支之一，分布于降結腸，并與中結腸動脈和乙狀結腸動脈吻合，從解剖角度來看，左結腸動脈在手術中起到關鍵作用，其血流量明顯高于右側，主要負責結腸及部分直腸的血液供應。故當直腸癌手術中需要切除受累的腸段時，保留LCA有助于維持吻合口周圍的血流通暢，從而減少吻合口缺血、缺氧等不利因素[8]。
1.2.1.1 目前存在的爭議
① 技術角度： 直腸癌手術中保留LCA對第253組淋巴結的清掃是否有影響。目前對于T2期以上直腸癌患者，認為其第253組淋巴結存在轉移的可能，所以對此類患者清掃第253組淋巴結是十分重要的。Kanemitsu等[9]研究發現，徹底清掃第253組淋巴結對恢復患者機體狀態和延長患者生存時間至關重要，保留LCA同時徹底清掃淋巴結具有一定的安全性，但就長期生存率以及復發情況還需更多研究進一步分析。近年一項研究[10]對89例直腸癌患者借助3D腹腔鏡行直腸癌根治術，比較了保留LCA組與不保留LCA組的淋巴結清掃數量，結果顯示2組的淋巴結清掃數量差異無統計學意義，表明IMA低位結扎的腫瘤學療效與高位結扎相當。② 風險角度：保留LCA的操作相對困難，需要考慮徹底清掃淋巴結、防止相關神經損傷、控制手術時間，以及術中出血量增加等風險。姜慧員等[11]認為，直腸癌保留LCA手術在腹腔鏡輔助下出現術中出血量增加的概率極小，且技術嫻熟的醫師在清掃IMA周圍淋巴結的同時，也不會明顯增加手術時間。③ 適應人群：直腸癌根治術中保留LCA的操作應當有選擇性地在特定人群中優先推薦進行，如高齡或合并代謝性疾病的患者、新輔助治療后的直腸癌患者、存在多原發結直腸癌風險的患者或糖尿病患者等；而對于IMA根部淋巴結轉移風險較高或評估吻合口張力過高者，可酌情考慮是否有必要保留LCA。
1.2.1.2 具體操作要點
① 保留LCA并清掃第253組淋巴結時，應遵循其解剖邊界，并按一定順序和流程進行，以達到完整徹底的清掃；清掃IMA根部淋巴結及脂肪組織應掌握整塊切除技術，由近及遠整塊分離切除。② 保留LCA的操作過程中，建議保留IMA的動脈鞘，慎行動脈鞘內清掃，并注意對上腹下神經叢等自主神經的保護；分離過程中注意分辨下腹下神經走行，并注意保護。
1.2.2 縫合加固吻合口及關閉盆底腹膜
1.2.2.1 縫合加固吻合口
術后吻合口漏的發生風險較高[12]，可導致嚴重感染，縫合加固吻合口可有效促進局部微循環重建并加速愈合。 然而，由于直腸的解剖位置空間狹窄，縫合操作并不方便，且在術中加固吻合口也較為困難，缺乏更多的臨床依據支持，所以對于是否加固吻合口暫時無明確結論[13-14]。金從穩等[15]將采用腹腔鏡直腸前切除術聯合吻合口加固縫合技術的123例中低位直腸癌患者作為觀察組，結果顯示觀察組中吻合口漏、切口感染等術后并發癥的發生率顯著低于對照組，說明吻合口加固縫合可以降低術后吻合口漏的發生率。駱洋等[16]著重探討了倒刺縫線技術，將研究對象分成放置負壓球后逐層關腹的傳統組與使用倒刺縫線縫合的倒刺縫線組，比較2組術中、術后及隨訪情況，結果表明倒刺縫線技術具有更多優勢，可有效加固吻合口，操作容易且安全，同時能顯著降低吻合口漏發生率。蔣天宇等[17]探討了在腹腔鏡下多種吻合口加固方式對吻合口漏發生率的影響情況，將124例患者分為間斷縫合加固組、連續縫合加固組和不加固組，間斷縫合的關鍵在于行“8”字縫合，可以加固兩側切割線交叉點，同時消除術后的“貓耳朵”結構；而連續縫合的關鍵在于對前壁全層縫合加固，可有效加固吻合口前壁，并消除術后的切割線交叉點。兩種縫合加固的改良術式較不加固組出現吻合口漏和并發癥的例數更少。其具體操作要點：① 選擇合適的吻合器。根據患者的解剖結構和腫瘤位置，選擇適當型號的吻合器，以確保吻合口的質量和緊密度。② 吻合口的制備。在進行吻合前，需仔細檢查腸道切緣，確保切口平整、無殘留腫瘤組織，并評估腸道切緣的血供情況[18]。③ 吻合口縫合。 將吻合器正確放置在腸道切緣，將腸道切緣縫合成一個環形結構；在縫合過程中，應保持縫合線的張力均勻，避免過度收緊，以免造成吻合口缺血。④ 吻合口的檢查。縫合完成后，應對吻合口進行仔細檢查，確保吻合口無滲漏、出血等異常情況；必要時可進行水壓試驗，以驗證吻合口的密封性。⑤ 局部處理。在吻合口周圍放置適量吸收性止血紗布，以吸收術中產生的血液和組織液，防止吻合口區域的感染。
1.2.2.2 關閉盆底腹膜
腹膜是腹腔中的一層漿膜，具有潤滑、減少摩擦、修復、吸收、防御等功能，盆底腹膜在直腸癌術后起到不可或缺的作用，關閉盆底腹膜可以降低腹腔內液體的積聚，減少感染的機會，從而降低吻合口漏的發生率，同時可以限制吻合口漏早期的范圍，配合盆腔引流可以直觀了解其感染狀態，引流液的量與性質變化均可以反映患者的身體狀態[19]。其具體操作要點：① 術中評估。在手術過程中，應對盆底腹膜的解剖結構和病變范圍進行詳細評估，以決定是否需要關閉盆底腹膜。② 清理盆底腹膜。在關閉盆底腹膜之前，應將盆底腹膜內的血液和分泌物清理干凈，避免感染的發生。③ 縫合技術。采用吸收性縫合線，以單層、間斷的方式進行縫合；在縫合過程中，應保持縫合線的張力適中，避免過度收緊，以免影響吻合口的血供。④ 檢查密閉性。縫合完成后，應對盆底腹膜進行仔細檢查，確保其密閉性良好，無滲漏和出血現象。⑤ 術后觀察。術后需密切觀察患者的恢復情況，特別關注腹腔內積液、感染等并發癥的發生情況。
1.2.3 留置肛管
直腸癌手術方式由最初的腹會陰聯合切除到保留肛門括約肌的直腸前切除術，直腸低位切除手術通過留置肛管來預防吻合口漏的發生，通過留置的肛管排出腸腔內容物以達到減少腸腔內壓力的目的，減少了腸內容物對于吻合口的刺激[20]，進而降低吻合口漏的發生率。其具體操作要點：① 選擇合適的肛管。選擇合適的肛管是留置肛管成功的關鍵，肛管的直徑、長度和材質應根據患者的具體情況和醫生的經驗進行選擇。一般來說，肛管應具有足夠的長度以確保在腸道內部有充足的留置范圍，同時直徑應適中，以免對腸道壁產生過大的壓力[21]。② 肛管留置技巧。在術后，醫生需要將肛管逐漸推進腸道內，以確保肛管留置在吻合口的近側。在推進過程中，要避免對腸道壁造成損傷。此外，肛管的留置位置應適當調整，以確保與吻合口距離適中，以便有效引流。③ 固定肛管。為防止肛管脫出，需要在術后選取適當位置將肛管與肛周皮膚固定，這可以通過縫合固定法或者使用特殊的肛管固定器來實現。固定應牢固可靠，以免肛管在患者活動過程中脫落。④ 留置時間。肛管的留置時間因患者情況和術后恢復情況而異。一般而言，患者在術后7～14 d可以考慮拔除肛管。但在拔除前，醫生需評估患者的術后恢復情況，如傷口愈合情況、腸道功能恢復等，以確保拔除肛管后不會導致吻合口漏的發生[22]。⑤ 觀察和護理。在肛管留置期間，需定期觀察肛管排放物的性狀和量并記錄；此外，應注意肛管周圍皮膚的護理，防止皮膚損傷或感染。如果發現肛管排放物異常或患者出現不適，應及時采取相應的處理措施。
2 應用
2.1 “P” 的作用及原理機制
2.1.1 促進吻合口愈合
吻合口的愈合過程依賴于充足的血液供應，良好的血液循環有助于提供營養物質、促進傷口愈合，并幫助排除炎癥產物和廢物。 因此，在直腸癌手術中保留LCA可以降低吻合口缺血缺氧的風險，有助于吻合口的愈合，從而降低吻合口漏的發生率。劉云庚等[23]比較了直腸前切除術中保留LCA與不保留LCA患者的術中情況、術后恢復、并發癥以及費用，結果顯示保留LCA可以確保吻合口的血液供應，減少并發癥的發生并降低手術費用。
2.1.2 促進腸道功能的恢復
保留LCA還有助于縮短術后腸道功能恢復時間。術后腸道功能恢復對于避免并發癥、促進患者康復具有重要意義。保留LCA能夠改善腸道血供，加速腸道功能的恢復，從而降低吻合口漏的發生風險。 張金強等[24]對110例直腸癌患者進行了回顧性分析，保留LCA的觀察組在胃腸激素水平、免疫功能等方面均優于參考組；IMA高位結扎會損傷自主神經并導致胃腸功能障礙，保留LCA的IMA低位結扎可減少對結腸蠕動的影響，確保腸管壁游離范圍，從而有效恢復腸道功能。
2.1.3 降低神經損傷概率
直腸癌術后也常出現排尿及生殖功能障礙的癥狀，自主神經受損是主要原因，IMA周圍的神經包括腹主動脈叢、腰內臟神經等。在IMA高位結扎與低位結扎的選擇上一直存在爭議。Campbell等[25]認為，高位結扎IMA更易損傷腹主動脈周圍神經叢，所以提出清掃第253組淋巴結并保留LCA的方式，這樣可以降低神經受損的概率。但隨著技術的發展與高清腹腔鏡的應用，神經受損的概率也會逐步降低。
2.2 “S” 的作用及原理機制
縫合并加固吻合口可以有效減小吻合口張力，盆底腹膜的關閉并肛管引流使吻合口周圍形成相對閉合負壓狀態，使吻合口與周圍盆壁軟組織增加粘連接觸機會，重建盆底腹膜減少了繼發出血和感染的概率[5]，從而縮短吻合口愈合時間，并且肛管引流使得吻合口減壓充分，減少了吻合口漏的發生機會，同時也可以降低盆腔膿腫、吻合口漏及繼發腹腔感染的概率[26]。
2.3 “T” 的作用及原理機制
① 減輕吻合口壓力。 肛管留置有助于減輕腸道內壓力，特別是在吻合口附近。這種壓力減輕可以降低吻合口處的張力，有利于術后吻合口的愈合，從而降低吻合口漏的發生。② 引流腸內容物。通過肛管留置，可以有效引流腸道內的氣體和液體，減少腸道內的積液，避免吻合口受到內部壓力的影響。這對于預防吻合口漏的發生具有重要作用[27]。③ 降低感染風險。肛管留置有助于降低術后感染的風險。 通過引流腸道內的氣體和液體，可以減少細菌在腸道內的滋生，降低感染發生的可能性。此外，肛管留置還可以減少患者因疼痛而引起的活動受限，從而降低感染的風險。④ 促進吻合口愈合。肛管留置有助于改善吻合口周圍的微環境，為吻合口愈合創造良好條件。通過減輕吻合口壓力、引流腸內容物、降低感染風險等作用，肛管留置有利于提高術后吻合口愈合速度，降低吻合口漏的發生率。⑤ 觀察術后并發癥。肛管留置還有助于觀察術后的并發癥。通過定期檢查肛管排放物的性狀，可以及時發現吻合口漏、出血等并發癥，并進行相應處理，減少病程的延長和對患者生活質量的影響[28]。
3 研究進展、優勢與價值
有關PST技術的3個方面目前臨床中有不少研究與實踐，直腸癌手術中保留LCA有利于增強吻合口近端腸管的血運，從而可能降低術后吻合口漏的潛在風險。在技術上，保留LCA不影響第253組淋巴結的清掃，且在不影響淋巴清掃的前提下，IMA低位結扎的腫瘤學療效與高位結扎相當[29]。縫合加固吻合口及關閉盆底腹膜可以減輕患者創傷、降低吻合口漏的發生率、接受度較高，雖然延長了手術時間，但可行性、安全性較高[30]。留置肛管以一種溫和持續的方式改善腸道壓力、促進排氣排便，目前多數研究認為留置肛管能預防吻合口漏的發生[31]。
PST技術在預防直腸癌術后吻合口漏方面具有多種優勢和價值：① 降低吻合口漏發生率。通過減輕吻合口的機械應力和降低吻合口壓力，留置肛管有助于吻合口的愈合，從而降低吻合口漏的發生率。② 減少感染和炎癥。留置肛管可以引流腸道分泌物。③ 促進術后康復。研究表明，留置肛管組患者的術后并發癥、住院時間和總住院費用均短（少）于未留置肛管組，有利于患者的術后康復。④ 改善患者的生活質量。通過減輕術后疼痛和降低并發癥的發生率，留置肛管有助于提高直腸癌術后患者的生活質量[32]。⑤ 簡單易行。留置肛管的技術相對簡單，易于掌握，且手術操作過程中并不會增加太多的時間和復雜度。
4 小結與展望
綜上所述，PST技術是對當前預防吻合口漏技術的綜合篩選與整合，進而形成的一套完備的技術模式，在預防直腸癌術后吻合口漏中得到了應用與肯定，并在臨床實踐中突顯出PST技術自身的優勢和價值。相信隨著PST技術的不斷成熟和深入研究，未來PST技術將在直腸癌手術前、手術中和手術后發揮更多的作用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明。我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：潘建江負責文章的構思和設計，文獻檢索和篩選以及文章的撰寫和修改；張巖協助第一作者進行文獻檢索和篩選，負責文章部分章節的撰寫；錢珊珊提供專業領域的專業知識和見解，參與文章的討論和修改；池詔丞全面負責文章的總體構思、設計和協調，指導并參與文獻的檢索和篩選，參與文章的撰寫和修改，對文章的學術誠信和質量負全責，確保所有作者貢獻聲明的真實性和準確性。
直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一，手術治療已成為直腸癌的主要治療手段，手術后常出現吻合口漏，是直腸癌手術中最嚴重的并發癥之一，嚴重影響患者的康復并易導致患者死亡[1]。相關研究顯示，直腸癌術后吻合口漏發生率為1%～19%，且無癥狀的漏高達50%，嚴重降低了患者的生活質量[2]；吻合口漏多與吻合口的解剖位置[3]、腸道菌群[4]、手術時間與方式、術中出血量等因素密切相關。
目前，臨床處理這類并發癥主要以術前及術中的預防為主，具體方法包括術前機械腸道準備加口服抗生素，單、雙層腸吻合技術，合理使用吻合器，保留左結腸動脈（left colonicartery，LCA）等。根據國際直腸癌研究小組有關吻合口漏的定義及分級標準[5]，吻合口漏分為了 A、B、C 3級，應根據嚴重程度級別選擇合適的預防及處理方法，但每種方法都有其優點及局限性，因此尋找有效的預防措施以降低吻合口漏的發生率成為臨床醫生和研究者共同關注的焦點問題。 臨床新型組合方法即PST技術，從多個角度預防直腸癌術后吻合口漏，逐漸在臨床上得以驗證并獲得認可。筆者將系統總結分析PST技術在預防直腸癌術后吻合口漏中的應用情況，為臨床實踐提供有益借鑒。
1 PST概念
1.1 背景介紹
直腸癌術后常出現吻合口漏，患者出現反復或持續高熱、腹脹、腹痛等癥狀，給患者增添了更多的病痛。吻合口漏的發生主要與吸煙、飲酒、吻合口位置、腸道菌群、手術時間、醫生技術等因素密切相關[6]。為了有效預防吻合口漏的發生，臨床上對其發生機制進行了深入探討，并發展了多種多樣的技術，包括腸道準備中抗生素應用、預防性造口、留置肛管、生物蛋白膠、保留LCA等[7]。目前，綜合多種技術優點的PST技術在臨床實踐中越來越受到重視。
1.2 定義
PST技術包括保留LCA（protecting of LCA，P）、縫合加固吻合口及關閉盆底腹膜（suture of anastomotic stoma and closure of pelvic floor peritoneum，S）、留置肛管（transanal tube，T）3部分。
1.2.1 保留LCA
LCA起源于腹主動脈，是腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的分支之一，分布于降結腸，并與中結腸動脈和乙狀結腸動脈吻合，從解剖角度來看，左結腸動脈在手術中起到關鍵作用，其血流量明顯高于右側，主要負責結腸及部分直腸的血液供應。故當直腸癌手術中需要切除受累的腸段時，保留LCA有助于維持吻合口周圍的血流通暢，從而減少吻合口缺血、缺氧等不利因素[8]。
1.2.1.1 目前存在的爭議
① 技術角度： 直腸癌手術中保留LCA對第253組淋巴結的清掃是否有影響。目前對于T2期以上直腸癌患者，認為其第253組淋巴結存在轉移的可能，所以對此類患者清掃第253組淋巴結是十分重要的。Kanemitsu等[9]研究發現，徹底清掃第253組淋巴結對恢復患者機體狀態和延長患者生存時間至關重要，保留LCA同時徹底清掃淋巴結具有一定的安全性，但就長期生存率以及復發情況還需更多研究進一步分析。近年一項研究[10]對89例直腸癌患者借助3D腹腔鏡行直腸癌根治術，比較了保留LCA組與不保留LCA組的淋巴結清掃數量，結果顯示2組的淋巴結清掃數量差異無統計學意義，表明IMA低位結扎的腫瘤學療效與高位結扎相當。② 風險角度：保留LCA的操作相對困難，需要考慮徹底清掃淋巴結、防止相關神經損傷、控制手術時間，以及術中出血量增加等風險。姜慧員等[11]認為，直腸癌保留LCA手術在腹腔鏡輔助下出現術中出血量增加的概率極小，且技術嫻熟的醫師在清掃IMA周圍淋巴結的同時，也不會明顯增加手術時間。③ 適應人群：直腸癌根治術中保留LCA的操作應當有選擇性地在特定人群中優先推薦進行，如高齡或合并代謝性疾病的患者、新輔助治療后的直腸癌患者、存在多原發結直腸癌風險的患者或糖尿病患者等；而對于IMA根部淋巴結轉移風險較高或評估吻合口張力過高者，可酌情考慮是否有必要保留LCA。
1.2.1.2 具體操作要點
① 保留LCA并清掃第253組淋巴結時，應遵循其解剖邊界，并按一定順序和流程進行，以達到完整徹底的清掃；清掃IMA根部淋巴結及脂肪組織應掌握整塊切除技術，由近及遠整塊分離切除。② 保留LCA的操作過程中，建議保留IMA的動脈鞘，慎行動脈鞘內清掃，并注意對上腹下神經叢等自主神經的保護；分離過程中注意分辨下腹下神經走行，并注意保護。
1.2.2 縫合加固吻合口及關閉盆底腹膜
1.2.2.1 縫合加固吻合口
術后吻合口漏的發生風險較高[12]，可導致嚴重感染，縫合加固吻合口可有效促進局部微循環重建并加速愈合。 然而，由于直腸的解剖位置空間狹窄，縫合操作并不方便，且在術中加固吻合口也較為困難，缺乏更多的臨床依據支持，所以對于是否加固吻合口暫時無明確結論[13-14]。金從穩等[15]將采用腹腔鏡直腸前切除術聯合吻合口加固縫合技術的123例中低位直腸癌患者作為觀察組，結果顯示觀察組中吻合口漏、切口感染等術后并發癥的發生率顯著低于對照組，說明吻合口加固縫合可以降低術后吻合口漏的發生率。駱洋等[16]著重探討了倒刺縫線技術，將研究對象分成放置負壓球后逐層關腹的傳統組與使用倒刺縫線縫合的倒刺縫線組，比較2組術中、術后及隨訪情況，結果表明倒刺縫線技術具有更多優勢，可有效加固吻合口，操作容易且安全，同時能顯著降低吻合口漏發生率。蔣天宇等[17]探討了在腹腔鏡下多種吻合口加固方式對吻合口漏發生率的影響情況，將124例患者分為間斷縫合加固組、連續縫合加固組和不加固組，間斷縫合的關鍵在于行“8”字縫合，可以加固兩側切割線交叉點，同時消除術后的“貓耳朵”結構；而連續縫合的關鍵在于對前壁全層縫合加固，可有效加固吻合口前壁，并消除術后的切割線交叉點。兩種縫合加固的改良術式較不加固組出現吻合口漏和并發癥的例數更少。其具體操作要點：① 選擇合適的吻合器。根據患者的解剖結構和腫瘤位置，選擇適當型號的吻合器，以確保吻合口的質量和緊密度。② 吻合口的制備。在進行吻合前，需仔細檢查腸道切緣，確保切口平整、無殘留腫瘤組織，并評估腸道切緣的血供情況[18]。③ 吻合口縫合。 將吻合器正確放置在腸道切緣，將腸道切緣縫合成一個環形結構；在縫合過程中，應保持縫合線的張力均勻，避免過度收緊，以免造成吻合口缺血。④ 吻合口的檢查。縫合完成后，應對吻合口進行仔細檢查，確保吻合口無滲漏、出血等異常情況；必要時可進行水壓試驗，以驗證吻合口的密封性。⑤ 局部處理。在吻合口周圍放置適量吸收性止血紗布，以吸收術中產生的血液和組織液，防止吻合口區域的感染。
1.2.2.2 關閉盆底腹膜
腹膜是腹腔中的一層漿膜，具有潤滑、減少摩擦、修復、吸收、防御等功能，盆底腹膜在直腸癌術后起到不可或缺的作用，關閉盆底腹膜可以降低腹腔內液體的積聚，減少感染的機會，從而降低吻合口漏的發生率，同時可以限制吻合口漏早期的范圍，配合盆腔引流可以直觀了解其感染狀態，引流液的量與性質變化均可以反映患者的身體狀態[19]。其具體操作要點：① 術中評估。在手術過程中，應對盆底腹膜的解剖結構和病變范圍進行詳細評估，以決定是否需要關閉盆底腹膜。② 清理盆底腹膜。在關閉盆底腹膜之前，應將盆底腹膜內的血液和分泌物清理干凈，避免感染的發生。③ 縫合技術。采用吸收性縫合線，以單層、間斷的方式進行縫合；在縫合過程中，應保持縫合線的張力適中，避免過度收緊，以免影響吻合口的血供。④ 檢查密閉性。縫合完成后，應對盆底腹膜進行仔細檢查，確保其密閉性良好，無滲漏和出血現象。⑤ 術后觀察。術后需密切觀察患者的恢復情況，特別關注腹腔內積液、感染等并發癥的發生情況。
1.2.3 留置肛管
直腸癌手術方式由最初的腹會陰聯合切除到保留肛門括約肌的直腸前切除術，直腸低位切除手術通過留置肛管來預防吻合口漏的發生，通過留置的肛管排出腸腔內容物以達到減少腸腔內壓力的目的，減少了腸內容物對于吻合口的刺激[20]，進而降低吻合口漏的發生率。其具體操作要點：① 選擇合適的肛管。選擇合適的肛管是留置肛管成功的關鍵，肛管的直徑、長度和材質應根據患者的具體情況和醫生的經驗進行選擇。一般來說，肛管應具有足夠的長度以確保在腸道內部有充足的留置范圍，同時直徑應適中，以免對腸道壁產生過大的壓力[21]。② 肛管留置技巧。在術后，醫生需要將肛管逐漸推進腸道內，以確保肛管留置在吻合口的近側。在推進過程中，要避免對腸道壁造成損傷。此外，肛管的留置位置應適當調整，以確保與吻合口距離適中，以便有效引流。③ 固定肛管。為防止肛管脫出，需要在術后選取適當位置將肛管與肛周皮膚固定，這可以通過縫合固定法或者使用特殊的肛管固定器來實現。固定應牢固可靠，以免肛管在患者活動過程中脫落。④ 留置時間。肛管的留置時間因患者情況和術后恢復情況而異。一般而言，患者在術后7～14 d可以考慮拔除肛管。但在拔除前，醫生需評估患者的術后恢復情況，如傷口愈合情況、腸道功能恢復等，以確保拔除肛管后不會導致吻合口漏的發生[22]。⑤ 觀察和護理。在肛管留置期間，需定期觀察肛管排放物的性狀和量并記錄；此外，應注意肛管周圍皮膚的護理，防止皮膚損傷或感染。如果發現肛管排放物異常或患者出現不適，應及時采取相應的處理措施。
2 應用
2.1 “P” 的作用及原理機制
2.1.1 促進吻合口愈合
吻合口的愈合過程依賴于充足的血液供應，良好的血液循環有助于提供營養物質、促進傷口愈合，并幫助排除炎癥產物和廢物。 因此，在直腸癌手術中保留LCA可以降低吻合口缺血缺氧的風險，有助于吻合口的愈合，從而降低吻合口漏的發生率。劉云庚等[23]比較了直腸前切除術中保留LCA與不保留LCA患者的術中情況、術后恢復、并發癥以及費用，結果顯示保留LCA可以確保吻合口的血液供應，減少并發癥的發生并降低手術費用。
2.1.2 促進腸道功能的恢復
保留LCA還有助于縮短術后腸道功能恢復時間。術后腸道功能恢復對于避免并發癥、促進患者康復具有重要意義。保留LCA能夠改善腸道血供，加速腸道功能的恢復，從而降低吻合口漏的發生風險。 張金強等[24]對110例直腸癌患者進行了回顧性分析，保留LCA的觀察組在胃腸激素水平、免疫功能等方面均優于參考組；IMA高位結扎會損傷自主神經并導致胃腸功能障礙，保留LCA的IMA低位結扎可減少對結腸蠕動的影響，確保腸管壁游離范圍，從而有效恢復腸道功能。
2.1.3 降低神經損傷概率
直腸癌術后也常出現排尿及生殖功能障礙的癥狀，自主神經受損是主要原因，IMA周圍的神經包括腹主動脈叢、腰內臟神經等。在IMA高位結扎與低位結扎的選擇上一直存在爭議。Campbell等[25]認為，高位結扎IMA更易損傷腹主動脈周圍神經叢，所以提出清掃第253組淋巴結并保留LCA的方式，這樣可以降低神經受損的概率。但隨著技術的發展與高清腹腔鏡的應用，神經受損的概率也會逐步降低。
2.2 “S” 的作用及原理機制
縫合并加固吻合口可以有效減小吻合口張力，盆底腹膜的關閉并肛管引流使吻合口周圍形成相對閉合負壓狀態，使吻合口與周圍盆壁軟組織增加粘連接觸機會，重建盆底腹膜減少了繼發出血和感染的概率[5]，從而縮短吻合口愈合時間，并且肛管引流使得吻合口減壓充分，減少了吻合口漏的發生機會，同時也可以降低盆腔膿腫、吻合口漏及繼發腹腔感染的概率[26]。
2.3 “T” 的作用及原理機制
① 減輕吻合口壓力。 肛管留置有助于減輕腸道內壓力，特別是在吻合口附近。這種壓力減輕可以降低吻合口處的張力，有利于術后吻合口的愈合，從而降低吻合口漏的發生。② 引流腸內容物。通過肛管留置，可以有效引流腸道內的氣體和液體，減少腸道內的積液，避免吻合口受到內部壓力的影響。這對于預防吻合口漏的發生具有重要作用[27]。③ 降低感染風險。肛管留置有助于降低術后感染的風險。 通過引流腸道內的氣體和液體，可以減少細菌在腸道內的滋生，降低感染發生的可能性。此外，肛管留置還可以減少患者因疼痛而引起的活動受限，從而降低感染的風險。④ 促進吻合口愈合。肛管留置有助于改善吻合口周圍的微環境，為吻合口愈合創造良好條件。通過減輕吻合口壓力、引流腸內容物、降低感染風險等作用，肛管留置有利于提高術后吻合口愈合速度，降低吻合口漏的發生率。⑤ 觀察術后并發癥。肛管留置還有助于觀察術后的并發癥。通過定期檢查肛管排放物的性狀，可以及時發現吻合口漏、出血等并發癥，并進行相應處理，減少病程的延長和對患者生活質量的影響[28]。
3 研究進展、優勢與價值
有關PST技術的3個方面目前臨床中有不少研究與實踐，直腸癌手術中保留LCA有利于增強吻合口近端腸管的血運，從而可能降低術后吻合口漏的潛在風險。在技術上，保留LCA不影響第253組淋巴結的清掃，且在不影響淋巴清掃的前提下，IMA低位結扎的腫瘤學療效與高位結扎相當[29]。縫合加固吻合口及關閉盆底腹膜可以減輕患者創傷、降低吻合口漏的發生率、接受度較高，雖然延長了手術時間，但可行性、安全性較高[30]。留置肛管以一種溫和持續的方式改善腸道壓力、促進排氣排便，目前多數研究認為留置肛管能預防吻合口漏的發生[31]。
PST技術在預防直腸癌術后吻合口漏方面具有多種優勢和價值：① 降低吻合口漏發生率。通過減輕吻合口的機械應力和降低吻合口壓力，留置肛管有助于吻合口的愈合，從而降低吻合口漏的發生率。② 減少感染和炎癥。留置肛管可以引流腸道分泌物。③ 促進術后康復。研究表明，留置肛管組患者的術后并發癥、住院時間和總住院費用均短（少）于未留置肛管組，有利于患者的術后康復。④ 改善患者的生活質量。通過減輕術后疼痛和降低并發癥的發生率，留置肛管有助于提高直腸癌術后患者的生活質量[32]。⑤ 簡單易行。留置肛管的技術相對簡單，易于掌握，且手術操作過程中并不會增加太多的時間和復雜度。
4 小結與展望
綜上所述，PST技術是對當前預防吻合口漏技術的綜合篩選與整合，進而形成的一套完備的技術模式，在預防直腸癌術后吻合口漏中得到了應用與肯定，并在臨床實踐中突顯出PST技術自身的優勢和價值。相信隨著PST技術的不斷成熟和深入研究，未來PST技術將在直腸癌手術前、手術中和手術后發揮更多的作用。
重要聲明
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