甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是分化型甲狀腺癌中最常見的病理類型，占比高達90%以上[1]。PTC雖屬惰性腫瘤，但早期易發生中央區淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM），文獻報道PTC發生CLNM率為27.4%～63.8%[2]，因此國內外指南[3-4]均推薦術中行央區淋巴結 （central lymph node，CLN） 清掃以降低術后復發和再手術的風險。右側喉返神經后方淋巴結（lymph nodes posterior to the right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）直至2007年才在文獻[5]中首次被提及，該區域具有位置深在、形態狹長的解剖學特征，在常規行CLN清掃時易被忽略。有研究[6]報道，PTC患者發生LN-prRLN轉移率高達2.74%～38.27%。若該區域殘留淋巴結復發，再次手術風險較大，增加了喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險[7]，因此，初次手術針對LN-prRLN是否清掃應予以重視。本研究通過回顧性分析保定市第一中心醫院（以下簡稱我院）普外科收治的PTC患者的臨床病理資料，探討發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素，并構建可視化列線圖預測模型，旨在為臨床醫生準確預測LN-prRLN轉移和制定清掃決策提供依據。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院普外科2021年1月至2023年12月期間收治并行 LN-prRLN 清掃的PTC患者的臨床病理資料。本研究納入標準：① 所有患者均術前穿刺或術后病理學檢查確診為PTC。② 手術范圍至少包括甲狀腺右葉切除+右側CLN清掃（包括LN-prRLN）。③ 臨床病理資料完整。排除標準：① 伴有自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺功能異常的患者。② 合并嚴重感染或心、肺等臟器功能不全者。③ 既往有甲狀腺及頸部手術史。④ 合并其他惡性腫瘤患者。共收集325例患者的臨床資料，其中男73例，女252例；年齡24～76歲、（41.5±15.8）歲。本研究全部患者及家屬均知情同意并通過了我院倫理委員會的審批，批文編號［2021］010號。
1.2 手術及資料收集
1.2.1 手術
手術方案根據《甲狀腺癌診療規范（2018版）》［8］制定，由從事甲狀腺外科15年以上的醫師團隊完成，均在全身麻醉下行開放手術。術中將右側Ⅵ區的淋巴結以喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）水平面為界分為淺面即右側喉返神經前方淋巴結（ lymph nodes anterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-arRLN）和深面即LN-prRLN 2個區，首先顯露右側RLN，將LN-arRLN區淋巴及脂肪組織分離送檢，再向右側RLN深面游離，清掃LN-prRLN區淋巴及脂肪組織送檢。參考文獻［9］的LN-prRLN清掃范圍：整體位于右側RLN深部倒三角形區域，上界為右側RLN入喉水平，下界為無名動脈與右側氣管食管溝交界處，外界為頸總動脈內側緣，內界為食管旁，深面達椎前筋膜。
1.2.2 資料收集
收集所有患者的臨床病理資料，包括性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、腫瘤直徑、腺外侵犯情況、是否多癌灶、LN-arRLN轉移情況、是否合并橋本甲狀腺炎及結節性甲狀腺腫、癌灶位置、側頸區淋巴結轉移（lateral lymph node metastasis，LLNM）情況。 既往研究[9-11]顯示，年齡55歲、腫瘤直徑 ＞1 cm和FT3 ＞4.2 pmol/L是PTC發生淋巴結轉移的危險因素，故本研究以此為分界值。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態分布者用均數±標準差（x±s）表示，采用成組t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用成組χ2檢驗。對單因素分析有統計學意義的指標及既往研究報道中有關的危險因素全部納入 logistics 回歸模型，探討LN-prRLN轉移的獨立危險因素。列線圖預測模型的構建采用R3.6.3軟件和rms程序包，以獨立危險因素構建可視化列線圖預測模型，利用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線評估模型的預測效能，經Bootstrap內部驗證法予以隨機抽樣，抽樣次數為1 000次，抽樣完成之后計算一致性指數（C-index），并繪制校準曲線和臨床決策曲線分別驗證模型的校準度和模型的臨床應用效能。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者臨床病理資料
325例PTC患者中，男73例，女252例；年齡24～76歲、（41.5±15.8）歲。腫瘤直徑 ＜1 cm者197例，＞1 cm者128例；多癌灶68例，單灶257例；伴腺外侵犯67例；不伴腺外侵犯258例；伴LN-prRLN轉移56例（轉移組），無LN-prRLN轉移269例（非轉移組）；伴LN-arRLN 轉移108例；合并橋本甲狀腺炎59例；合并結節性甲狀腺腫62例；癌灶位于右葉145例，位于左葉及峽部180例；伴LLNM 75例。
2.2 PTC患者LN-prRLN轉移的單因素分析結果
單因素分析結果顯示： 性別、腺外侵犯、LN-arRLN轉移、癌灶位置和LLNM與PTC發生LN-prRLN轉移相關（P＜0.05）；而與患者年齡、BMI、FT3水平、腫瘤直徑、是否多癌灶以及是否合并橋本甲狀腺炎和結節性甲狀腺腫均無關（P＞0.05）。具體見表1。
表1
PTC患者發生LN-prRLN轉移的單因素分析結果
2.3 PTC患者LN-prRLN轉移的多因素分析結果
本研究將單因素分析中P＜0.05 的相關因素以及既往研究報道中與LN-prRLN轉移有關的危險因素（多癌灶和腫瘤直徑）一并納入多因素logistic回歸分析，其結果顯示：男性［OR=3.878，95%CI為（1.192，12.615）］、有腺外侵犯 ［OR=2.836，95%CI為（1.036，7.759）］、有LN-arRLN 轉移 ［OR=10.406，95%CI為（3.225，33.926）］、右側癌灶 ［OR=5.632，95%CI為（1.812，17.504）］ 和有LLNM ［OR=3.426，95%CI為（1.147，10.231）］ 是LN-prRLN轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。具體見表2。
表2
PTC患者發生LN-prRLN轉移的多因素logistic回歸分析結果
2.4 列線圖預測模型的構建
基于上述多因素logistic回歸分析結果，以性別、腺外侵犯、LN-arRLN、右側癌灶和LLNM 這5個獨立危險因素構建列線圖預測模型（圖1a）。
圖1
示LN-prRLN轉移的列線圖預測模型（a）以及列線圖模型的ROC曲線（b）、校準曲線（c）和DCA決策曲線（d）
2.5 列線圖預測模型的可視化和預測效力評估結果
ROC曲線顯示，預測模型預測PTC發生LN-prRLN的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.865，95%CI為（0.795，0.934，）約登指數為0.729，敏感度為 0.873，特異度為0.856，具有較高的預測價值（圖1b）。采用重復抽樣1 000次的Bootstrap檢驗對列線圖模型進行內部驗證， C-index 為0.84，95%CI為（0.755，0.954）。校準曲線采用Hosmer擬合優度檢驗，其結果顯示，P=0.351（P＞0.05），提示該預測模型擬合度較好（圖1c）。決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）顯示，當閾值概率在3個隊列中從0.1～0.7之間時，利用該模型對患者進行篩選和診斷的凈收益更高（圖1d），提示該列線圖對PTC發生LN-prRLN轉移的臨床預測效果良好。
3 討論
PTC早期容易發生頸部淋巴結轉移，主要位于中央區，文獻[2]報道轉移率為27.4%～63.8%。術前輔助檢查如彩超和CT對CLNM的診斷敏感度不高，因此中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南2021[4]推薦PTC手術方式為在行腺葉切除的同時行CLN清掃。由于雙側RLN在解剖學上存在一定的差異：左側RLN完全位于食管氣管溝內，后方無淋巴脂肪組織，而右側RLN走行位置較淺，僅64%走行于食管氣管溝內，右側RLN后方由淋巴脂肪組織填充，所以以右側RLN為界將右側中央區分為了LN-arRLN 和LN-prRLN [9]。關于是否應常規行LN-prRLN清掃臨床上一直存在爭議。有學者[12-13]認為：LN-prRLN轉移發生率低，暴露LN-prRLN需完全游離右側RLN，手術難度大，會增加右側RLN和甲狀旁腺損傷、淋巴瘺等并發癥的發生。但實際上LN-prRLN轉移發生率并不低，有文獻[6]報道高達2.74%～38.27%。本研究中LN-prRLN轉移率17.23%（56/325），與既往研究結果一致。 Kim等[14]和朱一鳴等[15]發現，LN-prRLN轉移是PTC術后復發的獨立危險因素，復發后二次手術將明顯增加喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險。若能準確判斷PTC患者發生LN-prRLN轉移風險，就能夠準確進行N分期和危險分層，以指導后續治療。
本研究基于PTC患者臨床和病理特征建立logistic回歸模型并構建列線圖預測模型，用于預測PTC患者發生LN-prRLN的危險因素，協助外科醫生制定個體化治療方案、降低患者局部復發和轉移風險，提高患者獲益率。通過單因素分析發現：患者性別、腺外侵犯、LN-arRLN轉移、癌灶位置和LLNM與PTC發生LN-prRLN轉移相關（P＜0.05），而與患者年齡、BMI、FT3水平、腫瘤直徑、是否多癌灶以及是否合并橋本甲狀腺炎和結節性甲狀腺腫均無關（P＞0.05）。多因素logistic回歸分析顯示：男性、有腺外侵犯、有LN-arRLN轉移、右側癌灶和有LLNM是 PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。本研究發現雖然男性患者較女性發病率低，但往往侵襲性更高，更易發生LN-prRLN轉移。王慧芳等[12]和關淯夫[16]的研究同樣發現男性是 PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素，與本研究結果一致。
腺外侵犯是指腫瘤突破甲狀腺被膜并侵犯周圍組織或器官[17]。PTC伴腺外侵犯表明腫瘤有更強的侵襲能力，更易發生CLNM轉移，也是PTC術后復發和遠處轉移的危險因素。有研究[18]表明，腺外侵犯與PTC患者發生LN-prRLN轉移密切相關，并建議對術中發現腺外侵犯的患者行更為徹底的CLN清掃，尤其要對LN-prRLN區淋巴結清掃得干凈徹底。本研究顯示，腺外侵犯是LN-prRLN轉移的獨立危險因素，伴和不伴腺外侵犯時LN-prRLN轉移的發生率為29.85%比13.95%。在多項研究[19-21]中，LN-arRLN 轉移被證實是PTC患者發生LN-prRLN轉移的重要預測因素。LN-prRLN 和 LN-arRLN 均位于右側氣管旁，相鄰很近，淋巴結內可能存在交通支[22]。在本研究中，325例PTC患者共有108例發生LN-arRLN轉移和56例發生LN-prRLN轉移，轉移率分別為33.23%和17.23%；多因素分析顯示：PTC合并LN-arRLN轉移發生LN-prRLN轉移概率是不合并LN-arRLN轉移者的10.460倍；列線圖中顯示：LN-arRLN轉移對列線圖分值影響最大。陳宏存等[23]分析后得出LN-arRLN轉移數量 ≥3個時需考慮LN-prRLN 清掃；Luo等[18]認為該臨界值為LN-arRLN 轉移數量 ≥2個時需考慮LN-prRLN 清掃。結合本研究結果，筆者認為需借助術中冰凍病理學檢查，根據 LN-arRLN轉移情況決定是否行LN-prRLN清掃。劉文等[21]和程鳴鳴等[24]的研究認為，右側癌灶顯著增加LN-prRLN區淋巴結轉移的風險。本研究中右側癌灶LN-prRLN轉移發生率是22.07%（32/145），非右側癌灶LN-prRLN轉移發生率是13.33%（24/180），差異有統計學意義（P=0.038）。
PTC淋巴結轉移大多由中央區轉移至側頸區淋巴結，中央區與側頸區淋巴結引流之間可能存在交通支。 在《甲狀腺癌診療規范（2018版）》[8]中PTC患者LLNM一旦出現預示著腫瘤侵襲性更強，N分期更高，術后容易復發。Luo 等[18]研究595例PTC患者，右LLNM患者中 LN-prRLN 轉移率是52.6%（50/95），而右側頸區淋巴結未轉移的LN-prRLN 轉移率為10.4%（52/500），差異具有統計學意義（P＜0.001）。本研究顯示，LLNM是PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素，有LLNM 者中LN-prRLN轉移率明顯高于無LLNM者（26.67%比14.40%），差異有統計學意義（P=0.014），與上述研究結果一致。研究[25-26]表明，腫瘤直徑也是PTC發生LN-prRLN轉移的危險因素之一，但本研究未發現其與LN-prRLN轉移存在相關性（P=0.074）。筆者分析原因可能與樣本量小或存在選擇偏倚有關。本研究未發現FT3水平與LN-prRLN轉移發生有關。但 Wang 等[10]在建立 PTC淋巴結轉移預測模型發現，FT3水平與淋巴結轉移呈正相關（P=
目前臨床上關于PTC發生LN-prRLN轉移的研究大多集中在危險因素等方面的報道，進一步構建列線圖預測模型的研究較少。本研究納入以上獨立危險因素構建的列線圖預測模型，其AUC高達為0.865，敏感度為0.873，特異度為0.856，具有較高的預測價值。校準曲線采用Hosmer擬合優度檢驗，結果顯示P=0.351（P＞0.05），提示該預測模型擬合度良好。DCA曲線顯示，當閾值概率在3個隊列中從0.1～0.7之間時，利用該模型對患者進行篩選和診斷的凈收益更高。可以通過該模型評估PTC發生LN-prRLN的風險，以便盡早對高危患者進行預防和治療。
本研究也存在局限性：① 本研究為臨床資料回顧性研究，納入危險因素有限，可能存在選擇偏倚；② PTC患者術后疾病進展和生存狀況是今后關注熱點，本研究未能對患者進行隨訪；③ 本研究樣本量不夠大，期待在多中心、大樣本的基礎上建立起更加精準預測模型，以提供更可靠、客觀的參考依據。
綜上所述，男性、腺外侵犯、LN-arRLN轉移、右側癌灶和LLNM是 PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素。本研究構建的預測模型可以作為影像學的補充，但其實用性尚需進一步多中心大樣本實踐的驗證。本研究結果可為臨床醫生提供參考依據，當PTC患者合并以上獨立危險因素時應謹慎判斷和個體化評估。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者之間無利益沖突。
作者貢獻聲明：張天昊負責..；郝志偉負責..；安杰負責..；李金負責..；李錦行負責..；姜戰武負責..。
倫理聲明：該研究通過了保定市第一中心醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：［2021］010號。
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是分化型甲狀腺癌中最常見的病理類型，占比高達90%以上[1]。PTC雖屬惰性腫瘤，但早期易發生中央區淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM），文獻報道PTC發生CLNM率為27.4%～63.8%[2]，因此國內外指南[3-4]均推薦術中行央區淋巴結 （central lymph node，CLN） 清掃以降低術后復發和再手術的風險。右側喉返神經后方淋巴結（lymph nodes posterior to the right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）直至2007年才在文獻[5]中首次被提及，該區域具有位置深在、形態狹長的解剖學特征，在常規行CLN清掃時易被忽略。有研究[6]報道，PTC患者發生LN-prRLN轉移率高達2.74%～38.27%。若該區域殘留淋巴結復發，再次手術風險較大，增加了喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險[7]，因此，初次手術針對LN-prRLN是否清掃應予以重視。本研究通過回顧性分析保定市第一中心醫院（以下簡稱我院）普外科收治的PTC患者的臨床病理資料，探討發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素，并構建可視化列線圖預測模型，旨在為臨床醫生準確預測LN-prRLN轉移和制定清掃決策提供依據。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院普外科2021年1月至2023年12月期間收治并行 LN-prRLN 清掃的PTC患者的臨床病理資料。本研究納入標準：① 所有患者均術前穿刺或術后病理學檢查確診為PTC。② 手術范圍至少包括甲狀腺右葉切除+右側CLN清掃（包括LN-prRLN）。③ 臨床病理資料完整。排除標準：① 伴有自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺功能異常的患者。② 合并嚴重感染或心、肺等臟器功能不全者。③ 既往有甲狀腺及頸部手術史。④ 合并其他惡性腫瘤患者。共收集325例患者的臨床資料，其中男73例，女252例；年齡24～76歲、（41.5±15.8）歲。本研究全部患者及家屬均知情同意并通過了我院倫理委員會的審批，批文編號［2021］010號。
1.2 手術及資料收集
1.2.1 手術
手術方案根據《甲狀腺癌診療規范（2018版）》［8］制定，由從事甲狀腺外科15年以上的醫師團隊完成，均在全身麻醉下行開放手術。術中將右側Ⅵ區的淋巴結以喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）水平面為界分為淺面即右側喉返神經前方淋巴結（ lymph nodes anterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-arRLN）和深面即LN-prRLN 2個區，首先顯露右側RLN，將LN-arRLN區淋巴及脂肪組織分離送檢，再向右側RLN深面游離，清掃LN-prRLN區淋巴及脂肪組織送檢。參考文獻［9］的LN-prRLN清掃范圍：整體位于右側RLN深部倒三角形區域，上界為右側RLN入喉水平，下界為無名動脈與右側氣管食管溝交界處，外界為頸總動脈內側緣，內界為食管旁，深面達椎前筋膜。
1.2.2 資料收集
收集所有患者的臨床病理資料，包括性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、腫瘤直徑、腺外侵犯情況、是否多癌灶、LN-arRLN轉移情況、是否合并橋本甲狀腺炎及結節性甲狀腺腫、癌灶位置、側頸區淋巴結轉移（lateral lymph node metastasis，LLNM）情況。 既往研究[9-11]顯示，年齡55歲、腫瘤直徑 ＞1 cm和FT3 ＞4.2 pmol/L是PTC發生淋巴結轉移的危險因素，故本研究以此為分界值。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態分布者用均數±標準差（x±s）表示，采用成組t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用成組χ2檢驗。對單因素分析有統計學意義的指標及既往研究報道中有關的危險因素全部納入 logistics 回歸模型，探討LN-prRLN轉移的獨立危險因素。列線圖預測模型的構建采用R3.6.3軟件和rms程序包，以獨立危險因素構建可視化列線圖預測模型，利用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線評估模型的預測效能，經Bootstrap內部驗證法予以隨機抽樣，抽樣次數為1 000次，抽樣完成之后計算一致性指數（C-index），并繪制校準曲線和臨床決策曲線分別驗證模型的校準度和模型的臨床應用效能。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者臨床病理資料
325例PTC患者中，男73例，女252例；年齡24～76歲、（41.5±15.8）歲。腫瘤直徑 ＜1 cm者197例，＞1 cm者128例；多癌灶68例，單灶257例；伴腺外侵犯67例；不伴腺外侵犯258例；伴LN-prRLN轉移56例（轉移組），無LN-prRLN轉移269例（非轉移組）；伴LN-arRLN 轉移108例；合并橋本甲狀腺炎59例；合并結節性甲狀腺腫62例；癌灶位于右葉145例，位于左葉及峽部180例；伴LLNM 75例。
2.2 PTC患者LN-prRLN轉移的單因素分析結果
單因素分析結果顯示： 性別、腺外侵犯、LN-arRLN轉移、癌灶位置和LLNM與PTC發生LN-prRLN轉移相關（P＜0.05）；而與患者年齡、BMI、FT3水平、腫瘤直徑、是否多癌灶以及是否合并橋本甲狀腺炎和結節性甲狀腺腫均無關（P＞0.05）。具體見表1。
表1
PTC患者發生LN-prRLN轉移的單因素分析結果
2.3 PTC患者LN-prRLN轉移的多因素分析結果
本研究將單因素分析中P＜0.05 的相關因素以及既往研究報道中與LN-prRLN轉移有關的危險因素（多癌灶和腫瘤直徑）一并納入多因素logistic回歸分析，其結果顯示：男性［OR=3.878，95%CI為（1.192，12.615）］、有腺外侵犯 ［OR=2.836，95%CI為（1.036，7.759）］、有LN-arRLN 轉移 ［OR=10.406，95%CI為（3.225，33.926）］、右側癌灶 ［OR=5.632，95%CI為（1.812，17.504）］ 和有LLNM ［OR=3.426，95%CI為（1.147，10.231）］ 是LN-prRLN轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。具體見表2。
表2
PTC患者發生LN-prRLN轉移的多因素logistic回歸分析結果
2.4 列線圖預測模型的構建
基于上述多因素logistic回歸分析結果，以性別、腺外侵犯、LN-arRLN、右側癌灶和LLNM 這5個獨立危險因素構建列線圖預測模型（圖1a）。
圖1
示LN-prRLN轉移的列線圖預測模型（a）以及列線圖模型的ROC曲線（b）、校準曲線（c）和DCA決策曲線（d）
2.5 列線圖預測模型的可視化和預測效力評估結果
ROC曲線顯示，預測模型預測PTC發生LN-prRLN的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.865，95%CI為（0.795，0.934，）約登指數為0.729，敏感度為 0.873，特異度為0.856，具有較高的預測價值（圖1b）。采用重復抽樣1 000次的Bootstrap檢驗對列線圖模型進行內部驗證， C-index 為0.84，95%CI為（0.755，0.954）。校準曲線采用Hosmer擬合優度檢驗，其結果顯示，P=0.351（P＞0.05），提示該預測模型擬合度較好（圖1c）。決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）顯示，當閾值概率在3個隊列中從0.1～0.7之間時，利用該模型對患者進行篩選和診斷的凈收益更高（圖1d），提示該列線圖對PTC發生LN-prRLN轉移的臨床預測效果良好。
3 討論
PTC早期容易發生頸部淋巴結轉移，主要位于中央區，文獻[2]報道轉移率為27.4%～63.8%。術前輔助檢查如彩超和CT對CLNM的診斷敏感度不高，因此中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南2021[4]推薦PTC手術方式為在行腺葉切除的同時行CLN清掃。由于雙側RLN在解剖學上存在一定的差異：左側RLN完全位于食管氣管溝內，后方無淋巴脂肪組織，而右側RLN走行位置較淺，僅64%走行于食管氣管溝內，右側RLN后方由淋巴脂肪組織填充，所以以右側RLN為界將右側中央區分為了LN-arRLN 和LN-prRLN [9]。關于是否應常規行LN-prRLN清掃臨床上一直存在爭議。有學者[12-13]認為：LN-prRLN轉移發生率低，暴露LN-prRLN需完全游離右側RLN，手術難度大，會增加右側RLN和甲狀旁腺損傷、淋巴瘺等并發癥的發生。但實際上LN-prRLN轉移發生率并不低，有文獻[6]報道高達2.74%～38.27%。本研究中LN-prRLN轉移率17.23%（56/325），與既往研究結果一致。 Kim等[14]和朱一鳴等[15]發現，LN-prRLN轉移是PTC術后復發的獨立危險因素，復發后二次手術將明顯增加喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險。若能準確判斷PTC患者發生LN-prRLN轉移風險，就能夠準確進行N分期和危險分層，以指導后續治療。
本研究基于PTC患者臨床和病理特征建立logistic回歸模型并構建列線圖預測模型，用于預測PTC患者發生LN-prRLN的危險因素，協助外科醫生制定個體化治療方案、降低患者局部復發和轉移風險，提高患者獲益率。通過單因素分析發現：患者性別、腺外侵犯、LN-arRLN轉移、癌灶位置和LLNM與PTC發生LN-prRLN轉移相關（P＜0.05），而與患者年齡、BMI、FT3水平、腫瘤直徑、是否多癌灶以及是否合并橋本甲狀腺炎和結節性甲狀腺腫均無關（P＞0.05）。多因素logistic回歸分析顯示：男性、有腺外侵犯、有LN-arRLN轉移、右側癌灶和有LLNM是 PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。本研究發現雖然男性患者較女性發病率低，但往往侵襲性更高，更易發生LN-prRLN轉移。王慧芳等[12]和關淯夫[16]的研究同樣發現男性是 PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素，與本研究結果一致。
腺外侵犯是指腫瘤突破甲狀腺被膜并侵犯周圍組織或器官[17]。PTC伴腺外侵犯表明腫瘤有更強的侵襲能力，更易發生CLNM轉移，也是PTC術后復發和遠處轉移的危險因素。有研究[18]表明，腺外侵犯與PTC患者發生LN-prRLN轉移密切相關，并建議對術中發現腺外侵犯的患者行更為徹底的CLN清掃，尤其要對LN-prRLN區淋巴結清掃得干凈徹底。本研究顯示，腺外侵犯是LN-prRLN轉移的獨立危險因素，伴和不伴腺外侵犯時LN-prRLN轉移的發生率為29.85%比13.95%。在多項研究[19-21]中，LN-arRLN 轉移被證實是PTC患者發生LN-prRLN轉移的重要預測因素。LN-prRLN 和 LN-arRLN 均位于右側氣管旁，相鄰很近，淋巴結內可能存在交通支[22]。在本研究中，325例PTC患者共有108例發生LN-arRLN轉移和56例發生LN-prRLN轉移，轉移率分別為33.23%和17.23%；多因素分析顯示：PTC合并LN-arRLN轉移發生LN-prRLN轉移概率是不合并LN-arRLN轉移者的10.460倍；列線圖中顯示：LN-arRLN轉移對列線圖分值影響最大。陳宏存等[23]分析后得出LN-arRLN轉移數量 ≥3個時需考慮LN-prRLN 清掃；Luo等[18]認為該臨界值為LN-arRLN 轉移數量 ≥2個時需考慮LN-prRLN 清掃。結合本研究結果，筆者認為需借助術中冰凍病理學檢查，根據 LN-arRLN轉移情況決定是否行LN-prRLN清掃。劉文等[21]和程鳴鳴等[24]的研究認為，右側癌灶顯著增加LN-prRLN區淋巴結轉移的風險。本研究中右側癌灶LN-prRLN轉移發生率是22.07%（32/145），非右側癌灶LN-prRLN轉移發生率是13.33%（24/180），差異有統計學意義（P=0.038）。
PTC淋巴結轉移大多由中央區轉移至側頸區淋巴結，中央區與側頸區淋巴結引流之間可能存在交通支。 在《甲狀腺癌診療規范（2018版）》[8]中PTC患者LLNM一旦出現預示著腫瘤侵襲性更強，N分期更高，術后容易復發。Luo 等[18]研究595例PTC患者，右LLNM患者中 LN-prRLN 轉移率是52.6%（50/95），而右側頸區淋巴結未轉移的LN-prRLN 轉移率為10.4%（52/500），差異具有統計學意義（P＜0.001）。本研究顯示，LLNM是PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素，有LLNM 者中LN-prRLN轉移率明顯高于無LLNM者（26.67%比14.40%），差異有統計學意義（P=0.014），與上述研究結果一致。研究[25-26]表明，腫瘤直徑也是PTC發生LN-prRLN轉移的危險因素之一，但本研究未發現其與LN-prRLN轉移存在相關性（P=0.074）。筆者分析原因可能與樣本量小或存在選擇偏倚有關。本研究未發現FT3水平與LN-prRLN轉移發生有關。但 Wang 等[10]在建立 PTC淋巴結轉移預測模型發現，FT3水平與淋巴結轉移呈正相關（P=
目前臨床上關于PTC發生LN-prRLN轉移的研究大多集中在危險因素等方面的報道，進一步構建列線圖預測模型的研究較少。本研究納入以上獨立危險因素構建的列線圖預測模型，其AUC高達為0.865，敏感度為0.873，特異度為0.856，具有較高的預測價值。校準曲線采用Hosmer擬合優度檢驗，結果顯示P=0.351（P＞0.05），提示該預測模型擬合度良好。DCA曲線顯示，當閾值概率在3個隊列中從0.1～0.7之間時，利用該模型對患者進行篩選和診斷的凈收益更高。可以通過該模型評估PTC發生LN-prRLN的風險，以便盡早對高危患者進行預防和治療。
本研究也存在局限性：① 本研究為臨床資料回顧性研究，納入危險因素有限，可能存在選擇偏倚；② PTC患者術后疾病進展和生存狀況是今后關注熱點，本研究未能對患者進行隨訪；③ 本研究樣本量不夠大，期待在多中心、大樣本的基礎上建立起更加精準預測模型，以提供更可靠、客觀的參考依據。
綜上所述，男性、腺外侵犯、LN-arRLN轉移、右側癌灶和LLNM是 PTC發生LN-prRLN轉移的獨立危險因素。本研究構建的預測模型可以作為影像學的補充，但其實用性尚需進一步多中心大樣本實踐的驗證。本研究結果可為臨床醫生提供參考依據，當PTC患者合并以上獨立危險因素時應謹慎判斷和個體化評估。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者之間無利益沖突。
作者貢獻聲明：張天昊負責..；郝志偉負責..；安杰負責..；李金負責..；李錦行負責..；姜戰武負責..。
倫理聲明：該研究通過了保定市第一中心醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：［2021］010號。
