原發于肝臟的淋巴瘤十分罕見，臨床報道病例較少，其臨床及影像學表現缺乏特異性，常易誤診。筆者展示了1例彌漫浸潤型原發性肝臟淋巴瘤患者的CT及MRI圖像，闡述了該疾病的影像學表現、相關病理生理機制及影像鑒別診斷，以加強臨床及影像醫師對該病的認識。
引用本文： 張奧翔, 趙又瑾, 陳衛霞, 盧春燕. 病例分析：1例彌漫浸潤型原發性肝臟淋巴瘤的影像學表現及鑒別診斷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1380-1384. doi: 10.7507/1007-9424.202408090 復制
原發性肝臟淋巴瘤（primary hepatic lymphoma，PHL）是指起源于肝內淋巴組織、無肝外浸潤的一類肝臟惡性腫瘤[1]。PHL占肝臟惡性腫瘤的0.1%，占結外非霍奇金淋巴瘤的0.4%[2]。PHL的臨床及影像學表現不典型，術前容易被誤診。根據腫瘤形態，PHL分為孤立結節型、多發結節型及彌漫浸潤型，其中孤立結節型相對多見[3]。筆者現報道1例經術后組織病理學檢查證實為彌漫浸潤型的PHL，該例患者的影像學表現相對于多數PHL更具有迷惑性，難以區分病灶與周圍正常肝實質。通過展示該病例的 CT 及 MRI 影像表現，分析其潛在的病理機制并進行相關鑒別診斷，以提高讀者對該病的認識及診斷意識。
1 患者基本信息
患者，男，51歲。因“皮膚和鞏膜黃染2年，腹痛及腹脹半個月，下肢水腫5 d”收入四川大學華西醫院（后文簡稱“我院”）。2年前患者無明顯誘因出現皮膚和鞏膜黃染，伴尿黃，未予以治療。患者于半個月前出現右上腹脹痛，無惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、黑便等不適，于當地醫院對癥治療后癥狀無明顯好轉，遂轉入我院就診。查體：皮膚和鞏膜輕度黃染，肋下5 cm處可觸及肝臟，脾臟肋下未觸及，其余無特殊。血常規：淋巴細胞百分率（16.3%）低于正常值，單核細胞百分率（11.3%）高于正常值。肝腎功能：總膽紅素（131.9 μmol/L）、直接膽紅素（121.9 μmol/L）、丙氨酸轉氨酶（1 041 U/L）、天冬氨酸轉氨酶（1 331 U/L）、堿性磷酸酶（569 U/L）、谷氨酰轉肽酶（344 U/L）、乳酸脫氫酶（676 U/L）均高于正常值，總蛋白（55.2 g/L）及白蛋白（34.3 g/L）均低于正常值。血氨（54.6 μmol/L）高于正常值。乙型肝炎表面抗體（定量11.5 U/L）為陽性。腫瘤標志物檢查：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均陰性。免疫全套、自身免疫性肝病抗體、甲型肝炎抗體、戊型肝炎抗體均陰性。該患者入院后進一步行上腹部CT及MRI平掃及增強掃描。
2 影像學表現
患者行上腹部CT檢查：平掃（圖1a）顯示肝臟彌漫增大，包膜光整，實質密度不均勻減低；增強掃描（圖1b、1c）動脈期或門靜脈期顯示肝實質強化不均勻，多發結節、斑片狀及大片狀稍低密度影，部分融合，以肝右后葉最為明顯，肝內門靜脈通暢，未見充盈缺損征象，下腔靜脈、肝靜脈及其屬支變細，未見閉塞。上腹部MRI檢查示病灶T1加權成像（weighted imaging，WI）呈等或稍低信號（圖1d），T2WI呈稍高信號（圖1e），T1WI反相位（圖1D）對比同相位（圖1d）圖像病灶信號未見明顯變化。病灶彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈稍高信號（圖1f），表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）呈稍低信號（圖1g），提示病灶輕度彌散受限；病灶邊界不清。增強掃描動脈期顯示病灶未見明顯強化（圖1h），門靜脈期（圖1i）及延遲期（圖1j）病變呈進行性延遲強化，但強化程度均低于周圍肝實質，門靜脈未見增寬及充盈缺損征象（圖1h～1j），肝靜脈稍變細（圖1i、1j）。上述肝內彌漫病變，考慮腫瘤性病變？或血管源性病變？或其他？需結合臨床及其他檢查進一步明確診斷。
圖1
示上腹部CT平掃+增強掃描和上腹部MRI平掃+增強掃描以及組織學檢查結果
a：肝臟CT平掃顯示肝臟彌漫增大，包膜光整，實質密度不均勻減低；b、c：CT增強掃描顯示肝實質強化不均勻，多發結節、斑片狀及大片狀低密度影，部分融合（紅圈范圍內所示），以肝右后葉更明顯，肝內門靜脈通暢（白箭），下腔靜脈肝段及屬支變細（白箭頭）；d～j：MRI T1WI平掃同相位圖像顯示病灶呈等或稍低信號（d）、壓脂T2WI呈稍高信號（e），T1WI反相位（D）病灶未見信號衰減，DWI呈稍高信號（f）、ADC呈稍低信號（g），增強掃描動脈期未見明顯強化（h，白箭），門靜脈期（i）及延遲期（j）病變呈進行性延遲強化，但強化程度低于周圍肝實質，門靜脈未見增寬、其內未見異常信號（白箭），肝靜脈稍變細（白箭頭）；k：肝臟病灶穿刺標本組織病理學查見異型細胞，疑腫瘤（蘇木精-伊紅染色 ×40）；l：淋巴瘤B細胞標志物CD-20染色陽性（免疫組織化學染色 ×40）
3 術后病理學檢查結果
入院后，患者行肝臟超聲穿刺活檢。術后病理學檢查結果：查見異型細胞（圖1k），免疫組織化學染色CD20（+，圖1l）、CD79a（+）、CD3（–）、CD10（+）、Bcl-6（+）、多發性骨髓瘤致癌蛋白-1（+）、Bcl-2（+，>90%）、C-myc（+，約50%）、CD30（–）、免疫球蛋白G4（–）、CD38 （灶+）、廣譜細胞角蛋白（–）、上皮膜抗原（–）、細胞角蛋白7（–）、S-100 （–）、CD56（–）、乙型肝炎表面抗原（–）、乙型肝炎核心抗原（–）、Ki-67（Mindbomb同源物1）（+，90%）。特殊染色：Foot及Masson染色示纖維組織增生，銅染色、鐵染色、PAS及D-PAS未見明顯異常。PCR+Genscan基因重排檢測示病灶內未查見免疫球蛋白重鏈基因和免疫球蛋白kappa基因克隆性擴增峰。綜上，考慮非霍奇金淋巴瘤，大B細胞淋巴瘤（侵襲性），多系生發中心B細胞源性（Hans分型）。
4 討論
4.1 PHL的臨床及病理特點
PHL病因不明確。目前認為可能與肝炎病毒感染、原發性膽汁性肝硬化等有關[4]。
4.1.1 臨床表現
PHL多見于中老年人，平均發病年齡為50歲，且以男性多見[5]。PHL臨床表現無特異性，多見上腹部不適，也可以表現為皮膚和鞏膜黃染、體質量下降、發熱、惡心等[6]。本例患者即以皮膚和鞏膜黃染、上腹部脹痛前來就診。
4.1.2 實驗室結果
PHL實驗室檢查常表現為乙型肝炎或丙型肝炎陽性，血清乳酸脫氫酶升高，但腫瘤相關抗原如AFP多呈陰性。有研究者[7-8]認為，乳酸脫氫酶升高可以作為PHL診斷的敏感指標，但特異性不高。目前關于乳酸脫氫酶升高與PHL發生的相關機制尚不明確。
4.1.3 組織病理學特點
非霍奇金淋巴瘤是PHL的主要組織學亞型，以彌漫性大B細胞型淋巴瘤為主，約占所有PHL的90%以上；其次為T細胞淋巴瘤，占5%～10%[9]。PHL可能起源于肝匯管區的淋巴組織，呈結節狀或彌漫性生長。當呈腫瘤結節狀生長時，淋巴瘤細胞破壞周圍肝板結構，受累區無匯管區結構殘留；當呈彌漫性生長時，腫瘤細胞通常沿肝竇狀間隙生長，肝實質結構得到保留[10-11]。
總之，PHL術前診斷困難，最終需依靠組織病理學及免疫組織化學檢查確診。
4.2 PHL的影像學表現及其相關病理基礎
根據PHL病變的大體形態，PHL的CT及MRI可表現為結節型和彌漫浸潤型。① 結節型又表現為孤立型和多發型，孤立型約占82.5%，表現為肝內單發大結節或腫塊型病灶；多發型約占15%，表現為肝內散在多發小結節病灶，單個病灶直徑通常＜3 cm[2]。② 彌漫浸潤型，該型約占2.5%，表現為肝內彌漫浸潤性病灶，常無明確的結節和腫塊形成，較為罕見，預后較差[2]。
孤立和多發結節型PHL的CT和MRI表現：① CT平掃表現為單發或多發低密度結節或腫塊影，邊界清楚，大多數密度均勻，可能與PHL為單一細胞堆積有關，少數病灶內部可有出血、中央瘢痕，治療后可見鈣化[12-13]。② MRI上T1WI呈稍低信號，而T2WI信號多樣，與淋巴瘤引起的炎癥反應程度有關，但以稍高信號為主[13]。因腫塊內僅含少量小血管并伴有間質形成，所以動脈早期腫塊常輕度強化，門靜脈期和延遲期因腫瘤內間質成分多則呈漸進性強化[14]。此外，約16%的病變動脈期可見邊緣環形強化，可能與鄰近肝實質引起的血管炎癥有關[15-16]。MRI肝膽期病灶內因無肝細胞成分而呈低信號，部分病灶內因含中央瘢痕可有對比劑滯留，呈稍高信號[17-18]。
彌漫浸潤型PHL的CT和MRI表現：① CT表現為肝臟彌漫性腫大，其病理基礎為腫瘤廣泛浸潤肝竇及肝小血管，導致肝細胞廣泛腫脹壞死。腫瘤浸潤肝實質表現為大片狀低密度影，無明顯結節、腫塊形成[8]。此型患者病情進展迅速，極易并發爆發性肝功能衰竭[19]。② MRI病灶呈T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，增強呈無或輕度強化，肝膽期病灶呈低信號[8]。由于淋巴瘤細胞體積小、核質比高、細胞填充度高及細胞外間隙小，水分子擴散明顯受限，故DWI呈高信號[14]。本例病灶并沒有表現出明顯的彌散受限征象，筆者推測可能與病灶呈彌漫性生長而無明顯結節或腫塊形成，導致細胞外間隙較結節型PHL更大有關。此外，增強掃描時無論哪種分型的PHL均可顯示“血管漂浮征”[8, 17]，這歸因于淋巴瘤起源于肝臟間質，臟器內原有的大血管在病變早期可能殘留。
4.3 鑒別診斷
結合本病例，需與以下引起肝臟彌漫性病變的疾病進行鑒別診斷。
4.3.1 腫瘤性病變
① 彌漫型肝細胞癌。首先，該病通常有肝炎病毒感染史、肝硬化背景、AFP及異常凝血酶原升高，而PHL患者AFP正常、乳酸脫氫酶升高[20]；其次，因彌漫型肝細胞癌具有高度侵襲性，門靜脈癌栓是其常見表現，而PHL時肝血管傾向于穿過肝臟病變，表現為“血管漂浮征”，無明顯血管狹窄或中斷及充盈缺損征象；此外，PHL在正電子發射CT上通常表現為強烈的氟脫氫葡萄糖高攝取，而大多數肝細胞癌通常無氟脫氫葡萄糖攝取[19]。② 彌漫型肝血管肉瘤，患者肝功能多出現異常，AFP、CEA、CA19-9基本正常；CT及MRI表現為肝臟多發結節或腫塊影，通常不侵犯門靜脈或肝靜脈，典型強化模式為動脈期病灶中心及周邊明顯結節或斑片狀強化，強化程度高于肝實質，并持續填充式強化，少數病例表現為增強各期無或輕度強化[21-22]，PHL表現與此病類似，二者極易混淆，需要組織病理學檢查證實。③ 彌漫性肝轉移瘤，其CT及MRI典型表現為“牛眼征”，可見邊緣環形強化，且其強化程度較PHL明顯，同時患者多有原發腫瘤史，且常伴有腹腔及腹膜后間隙淋巴結轉移，可與PHL鑒別。
4.3.2 血管性病變
① 肝竇阻塞綜合征，它常有明確的藥物（如菊三七）服用史，盡管它和PHL在影像學上都表現為肝臟體積彌漫增大，但肝竇阻塞綜合征平掃及增強掃描可見沿肝靜脈及屬支分布的“地圖狀或爪形”斑片影[23]，而PHL肝臟受累表現為門靜脈周圍的片狀影，結合病史、病灶分布及強化方式可進行鑒別。② 布-加綜合征，其急性期肝臟體積增大，慢性期可見肝硬化、多發再生結節；增強掃描呈特征性“中心扇樣強化”，即尾狀葉及中央部強化明顯，而外周肝實質強化減低，延遲期整個肝實質密度趨于一致[23]。與PHL相比，布-加綜合征患者主要為慢性肝病表現，伴肝靜脈和（或）下腔靜脈狹窄、閉塞。
4.3.3 炎性病變
① 急性病毒性肝炎，它常有肝炎病毒感染史，典型表現為肝臟腫大，門靜脈周圍暈環征，病灶多沿門靜脈周圍及肝包膜下分布，增強掃描動脈期呈斑片狀強化，門靜脈期及延遲期較均勻強化，與周圍肝實質強化趨于一致；當肝細胞大片壞死時，可見“反轉”強化[24]，即壞死區門靜脈期強化程度高于周圍正常肝實質，推測與病變區炎細胞浸潤，細胞間隙增大，血管間隙間的擴散速率改變有關[25]；而彌漫型PHL三期多呈無或輕度強化，均低于相對正常肝實質密度[8, 26]。此外，急性病毒性肝炎的病程相對可逆，肝臟灌注異常可恢復正常；而PHL在影像隨訪中常表現出病變持續進展，具有侵襲性特征[19]。② 粟粒型肝結核，與PHL類似，患者常表現出低熱、體質量減輕等全身癥狀，影像表現為全肝彌漫分布的結節，常伴肝腫大，但肝結核存在多發、不同密度或信號的病灶共存特征，增強掃描多呈邊緣環形強化；此外，約75%的肝結核患者胸部影像檢查顯示有肺結核[27]。③ 肝臟結節病，該病少見，肝臟多發結節常位于門靜脈及其周圍區域，CT平掃呈低密度，增強掃描病灶呈輕度強化，相對周圍肝實質呈稍低密度[28]；病變活動期MRI上T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，伴彌散受限，慢性期因病灶纖維化T2WI多呈低信號，增強掃描與CT類似，患者常有胸部結節病的表現[29]。
5 總結
本例PHL為中年男性，CT表現為肝臟腫大并肝內彌漫性病灶，肝血管無明顯破壞及侵犯征象，無肝炎、肝硬化及惡性腫瘤病史，腫瘤標志物陰性，術前明確診斷困難。筆者認為，對于無典型影像學表現的肝臟彌漫性病變，在診斷與鑒別診斷時，能想到PHL的診斷著實不易。因此，尚需積累PHL病例，進一步總結PHL的影像學特點，為今后術前明確診斷提供依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張奧翔和趙又瑾查閱文獻、撰寫及修改論文；陳衛霞和盧春燕審閱及修改論文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2022 年審（1487）號］。
原發性肝臟淋巴瘤（primary hepatic lymphoma，PHL）是指起源于肝內淋巴組織、無肝外浸潤的一類肝臟惡性腫瘤[1]。PHL占肝臟惡性腫瘤的0.1%，占結外非霍奇金淋巴瘤的0.4%[2]。PHL的臨床及影像學表現不典型，術前容易被誤診。根據腫瘤形態，PHL分為孤立結節型、多發結節型及彌漫浸潤型，其中孤立結節型相對多見[3]。筆者現報道1例經術后組織病理學檢查證實為彌漫浸潤型的PHL，該例患者的影像學表現相對于多數PHL更具有迷惑性，難以區分病灶與周圍正常肝實質。通過展示該病例的 CT 及 MRI 影像表現，分析其潛在的病理機制并進行相關鑒別診斷，以提高讀者對該病的認識及診斷意識。
1 患者基本信息
患者，男，51歲。因“皮膚和鞏膜黃染2年，腹痛及腹脹半個月，下肢水腫5 d”收入四川大學華西醫院（后文簡稱“我院”）。2年前患者無明顯誘因出現皮膚和鞏膜黃染，伴尿黃，未予以治療。患者于半個月前出現右上腹脹痛，無惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、黑便等不適，于當地醫院對癥治療后癥狀無明顯好轉，遂轉入我院就診。查體：皮膚和鞏膜輕度黃染，肋下5 cm處可觸及肝臟，脾臟肋下未觸及，其余無特殊。血常規：淋巴細胞百分率（16.3%）低于正常值，單核細胞百分率（11.3%）高于正常值。肝腎功能：總膽紅素（131.9 μmol/L）、直接膽紅素（121.9 μmol/L）、丙氨酸轉氨酶（1 041 U/L）、天冬氨酸轉氨酶（1 331 U/L）、堿性磷酸酶（569 U/L）、谷氨酰轉肽酶（344 U/L）、乳酸脫氫酶（676 U/L）均高于正常值，總蛋白（55.2 g/L）及白蛋白（34.3 g/L）均低于正常值。血氨（54.6 μmol/L）高于正常值。乙型肝炎表面抗體（定量11.5 U/L）為陽性。腫瘤標志物檢查：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均陰性。免疫全套、自身免疫性肝病抗體、甲型肝炎抗體、戊型肝炎抗體均陰性。該患者入院后進一步行上腹部CT及MRI平掃及增強掃描。
2 影像學表現
患者行上腹部CT檢查：平掃（圖1a）顯示肝臟彌漫增大，包膜光整，實質密度不均勻減低；增強掃描（圖1b、1c）動脈期或門靜脈期顯示肝實質強化不均勻，多發結節、斑片狀及大片狀稍低密度影，部分融合，以肝右后葉最為明顯，肝內門靜脈通暢，未見充盈缺損征象，下腔靜脈、肝靜脈及其屬支變細，未見閉塞。上腹部MRI檢查示病灶T1加權成像（weighted imaging，WI）呈等或稍低信號（圖1d），T2WI呈稍高信號（圖1e），T1WI反相位（圖1D）對比同相位（圖1d）圖像病灶信號未見明顯變化。病灶彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈稍高信號（圖1f），表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）呈稍低信號（圖1g），提示病灶輕度彌散受限；病灶邊界不清。增強掃描動脈期顯示病灶未見明顯強化（圖1h），門靜脈期（圖1i）及延遲期（圖1j）病變呈進行性延遲強化，但強化程度均低于周圍肝實質，門靜脈未見增寬及充盈缺損征象（圖1h～1j），肝靜脈稍變細（圖1i、1j）。上述肝內彌漫病變，考慮腫瘤性病變？或血管源性病變？或其他？需結合臨床及其他檢查進一步明確診斷。
圖1
示上腹部CT平掃+增強掃描和上腹部MRI平掃+增強掃描以及組織學檢查結果
a：肝臟CT平掃顯示肝臟彌漫增大，包膜光整，實質密度不均勻減低；b、c：CT增強掃描顯示肝實質強化不均勻，多發結節、斑片狀及大片狀低密度影，部分融合（紅圈范圍內所示），以肝右后葉更明顯，肝內門靜脈通暢（白箭），下腔靜脈肝段及屬支變細（白箭頭）；d～j：MRI T1WI平掃同相位圖像顯示病灶呈等或稍低信號（d）、壓脂T2WI呈稍高信號（e），T1WI反相位（D）病灶未見信號衰減，DWI呈稍高信號（f）、ADC呈稍低信號（g），增強掃描動脈期未見明顯強化（h，白箭），門靜脈期（i）及延遲期（j）病變呈進行性延遲強化，但強化程度低于周圍肝實質，門靜脈未見增寬、其內未見異常信號（白箭），肝靜脈稍變細（白箭頭）；k：肝臟病灶穿刺標本組織病理學查見異型細胞，疑腫瘤（蘇木精-伊紅染色 ×40）；l：淋巴瘤B細胞標志物CD-20染色陽性（免疫組織化學染色 ×40）
3 術后病理學檢查結果
入院后，患者行肝臟超聲穿刺活檢。術后病理學檢查結果：查見異型細胞（圖1k），免疫組織化學染色CD20（+，圖1l）、CD79a（+）、CD3（–）、CD10（+）、Bcl-6（+）、多發性骨髓瘤致癌蛋白-1（+）、Bcl-2（+，>90%）、C-myc（+，約50%）、CD30（–）、免疫球蛋白G4（–）、CD38 （灶+）、廣譜細胞角蛋白（–）、上皮膜抗原（–）、細胞角蛋白7（–）、S-100 （–）、CD56（–）、乙型肝炎表面抗原（–）、乙型肝炎核心抗原（–）、Ki-67（Mindbomb同源物1）（+，90%）。特殊染色：Foot及Masson染色示纖維組織增生，銅染色、鐵染色、PAS及D-PAS未見明顯異常。PCR+Genscan基因重排檢測示病灶內未查見免疫球蛋白重鏈基因和免疫球蛋白kappa基因克隆性擴增峰。綜上，考慮非霍奇金淋巴瘤，大B細胞淋巴瘤（侵襲性），多系生發中心B細胞源性（Hans分型）。
4 討論
4.1 PHL的臨床及病理特點
PHL病因不明確。目前認為可能與肝炎病毒感染、原發性膽汁性肝硬化等有關[4]。
4.1.1 臨床表現
PHL多見于中老年人，平均發病年齡為50歲，且以男性多見[5]。PHL臨床表現無特異性，多見上腹部不適，也可以表現為皮膚和鞏膜黃染、體質量下降、發熱、惡心等[6]。本例患者即以皮膚和鞏膜黃染、上腹部脹痛前來就診。
4.1.2 實驗室結果
PHL實驗室檢查常表現為乙型肝炎或丙型肝炎陽性，血清乳酸脫氫酶升高，但腫瘤相關抗原如AFP多呈陰性。有研究者[7-8]認為，乳酸脫氫酶升高可以作為PHL診斷的敏感指標，但特異性不高。目前關于乳酸脫氫酶升高與PHL發生的相關機制尚不明確。
4.1.3 組織病理學特點
非霍奇金淋巴瘤是PHL的主要組織學亞型，以彌漫性大B細胞型淋巴瘤為主，約占所有PHL的90%以上；其次為T細胞淋巴瘤，占5%～10%[9]。PHL可能起源于肝匯管區的淋巴組織，呈結節狀或彌漫性生長。當呈腫瘤結節狀生長時，淋巴瘤細胞破壞周圍肝板結構，受累區無匯管區結構殘留；當呈彌漫性生長時，腫瘤細胞通常沿肝竇狀間隙生長，肝實質結構得到保留[10-11]。
總之，PHL術前診斷困難，最終需依靠組織病理學及免疫組織化學檢查確診。
4.2 PHL的影像學表現及其相關病理基礎
根據PHL病變的大體形態，PHL的CT及MRI可表現為結節型和彌漫浸潤型。① 結節型又表現為孤立型和多發型，孤立型約占82.5%，表現為肝內單發大結節或腫塊型病灶；多發型約占15%，表現為肝內散在多發小結節病灶，單個病灶直徑通常＜3 cm[2]。② 彌漫浸潤型，該型約占2.5%，表現為肝內彌漫浸潤性病灶，常無明確的結節和腫塊形成，較為罕見，預后較差[2]。
孤立和多發結節型PHL的CT和MRI表現：① CT平掃表現為單發或多發低密度結節或腫塊影，邊界清楚，大多數密度均勻，可能與PHL為單一細胞堆積有關，少數病灶內部可有出血、中央瘢痕，治療后可見鈣化[12-13]。② MRI上T1WI呈稍低信號，而T2WI信號多樣，與淋巴瘤引起的炎癥反應程度有關，但以稍高信號為主[13]。因腫塊內僅含少量小血管并伴有間質形成，所以動脈早期腫塊常輕度強化，門靜脈期和延遲期因腫瘤內間質成分多則呈漸進性強化[14]。此外，約16%的病變動脈期可見邊緣環形強化，可能與鄰近肝實質引起的血管炎癥有關[15-16]。MRI肝膽期病灶內因無肝細胞成分而呈低信號，部分病灶內因含中央瘢痕可有對比劑滯留，呈稍高信號[17-18]。
彌漫浸潤型PHL的CT和MRI表現：① CT表現為肝臟彌漫性腫大，其病理基礎為腫瘤廣泛浸潤肝竇及肝小血管，導致肝細胞廣泛腫脹壞死。腫瘤浸潤肝實質表現為大片狀低密度影，無明顯結節、腫塊形成[8]。此型患者病情進展迅速，極易并發爆發性肝功能衰竭[19]。② MRI病灶呈T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，增強呈無或輕度強化，肝膽期病灶呈低信號[8]。由于淋巴瘤細胞體積小、核質比高、細胞填充度高及細胞外間隙小，水分子擴散明顯受限，故DWI呈高信號[14]。本例病灶并沒有表現出明顯的彌散受限征象，筆者推測可能與病灶呈彌漫性生長而無明顯結節或腫塊形成，導致細胞外間隙較結節型PHL更大有關。此外，增強掃描時無論哪種分型的PHL均可顯示“血管漂浮征”[8, 17]，這歸因于淋巴瘤起源于肝臟間質，臟器內原有的大血管在病變早期可能殘留。
4.3 鑒別診斷
結合本病例，需與以下引起肝臟彌漫性病變的疾病進行鑒別診斷。
4.3.1 腫瘤性病變
① 彌漫型肝細胞癌。首先，該病通常有肝炎病毒感染史、肝硬化背景、AFP及異常凝血酶原升高，而PHL患者AFP正常、乳酸脫氫酶升高[20]；其次，因彌漫型肝細胞癌具有高度侵襲性，門靜脈癌栓是其常見表現，而PHL時肝血管傾向于穿過肝臟病變，表現為“血管漂浮征”，無明顯血管狹窄或中斷及充盈缺損征象；此外，PHL在正電子發射CT上通常表現為強烈的氟脫氫葡萄糖高攝取，而大多數肝細胞癌通常無氟脫氫葡萄糖攝取[19]。② 彌漫型肝血管肉瘤，患者肝功能多出現異常，AFP、CEA、CA19-9基本正常；CT及MRI表現為肝臟多發結節或腫塊影，通常不侵犯門靜脈或肝靜脈，典型強化模式為動脈期病灶中心及周邊明顯結節或斑片狀強化，強化程度高于肝實質，并持續填充式強化，少數病例表現為增強各期無或輕度強化[21-22]，PHL表現與此病類似，二者極易混淆，需要組織病理學檢查證實。③ 彌漫性肝轉移瘤，其CT及MRI典型表現為“牛眼征”，可見邊緣環形強化，且其強化程度較PHL明顯，同時患者多有原發腫瘤史，且常伴有腹腔及腹膜后間隙淋巴結轉移，可與PHL鑒別。
4.3.2 血管性病變
① 肝竇阻塞綜合征，它常有明確的藥物（如菊三七）服用史，盡管它和PHL在影像學上都表現為肝臟體積彌漫增大，但肝竇阻塞綜合征平掃及增強掃描可見沿肝靜脈及屬支分布的“地圖狀或爪形”斑片影[23]，而PHL肝臟受累表現為門靜脈周圍的片狀影，結合病史、病灶分布及強化方式可進行鑒別。② 布-加綜合征，其急性期肝臟體積增大，慢性期可見肝硬化、多發再生結節；增強掃描呈特征性“中心扇樣強化”，即尾狀葉及中央部強化明顯，而外周肝實質強化減低，延遲期整個肝實質密度趨于一致[23]。與PHL相比，布-加綜合征患者主要為慢性肝病表現，伴肝靜脈和（或）下腔靜脈狹窄、閉塞。
4.3.3 炎性病變
① 急性病毒性肝炎，它常有肝炎病毒感染史，典型表現為肝臟腫大，門靜脈周圍暈環征，病灶多沿門靜脈周圍及肝包膜下分布，增強掃描動脈期呈斑片狀強化，門靜脈期及延遲期較均勻強化，與周圍肝實質強化趨于一致；當肝細胞大片壞死時，可見“反轉”強化[24]，即壞死區門靜脈期強化程度高于周圍正常肝實質，推測與病變區炎細胞浸潤，細胞間隙增大，血管間隙間的擴散速率改變有關[25]；而彌漫型PHL三期多呈無或輕度強化，均低于相對正常肝實質密度[8, 26]。此外，急性病毒性肝炎的病程相對可逆，肝臟灌注異常可恢復正常；而PHL在影像隨訪中常表現出病變持續進展，具有侵襲性特征[19]。② 粟粒型肝結核，與PHL類似，患者常表現出低熱、體質量減輕等全身癥狀，影像表現為全肝彌漫分布的結節，常伴肝腫大，但肝結核存在多發、不同密度或信號的病灶共存特征，增強掃描多呈邊緣環形強化；此外，約75%的肝結核患者胸部影像檢查顯示有肺結核[27]。③ 肝臟結節病，該病少見，肝臟多發結節常位于門靜脈及其周圍區域，CT平掃呈低密度，增強掃描病灶呈輕度強化，相對周圍肝實質呈稍低密度[28]；病變活動期MRI上T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，伴彌散受限，慢性期因病灶纖維化T2WI多呈低信號，增強掃描與CT類似，患者常有胸部結節病的表現[29]。
5 總結
本例PHL為中年男性，CT表現為肝臟腫大并肝內彌漫性病灶，肝血管無明顯破壞及侵犯征象，無肝炎、肝硬化及惡性腫瘤病史，腫瘤標志物陰性，術前明確診斷困難。筆者認為，對于無典型影像學表現的肝臟彌漫性病變，在診斷與鑒別診斷時，能想到PHL的診斷著實不易。因此，尚需積累PHL病例，進一步總結PHL的影像學特點，為今后術前明確診斷提供依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張奧翔和趙又瑾查閱文獻、撰寫及修改論文；陳衛霞和盧春燕審閱及修改論文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2022 年審（1487）號］。
