2022年胃癌在我國的癌癥發病率和死亡率均居第5位[1-2]。我國胃癌發病率較高，確診時多已進展至局部進展期[3]。目前，以手術為主的綜合治療是局部進展期胃癌的主要治療方式，也是唯一有可能根治的方式。而胃癌根治手術過程中十二指腸殘端的處理是關鍵步驟之一，若處理不當會導致十二指腸殘端漏（duodenal stump leakage，DSL）等重大并發癥發生，DSL是胃癌根治術后少見但嚴重的并發癥之一，其發病率為1%～4%，病死率為10%～20%[4-5]。DSL會導致腹腔膿腫、敗血癥、腹腔內出血、多器官功能衰竭等多種并發癥，影響患者術后康復，而且可直接加速殘余腫瘤細胞的侵襲和轉移，影響胃癌患者的遠期預后及縮短患者的生存時間[6-8]。影響胃癌患者術后DSL發生的因素較多，總體歸納起來有胃癌患者術前狀況、手術及腫瘤情況。腹腔鏡胃癌根治手術相對于開放手術對患者創傷小、術中出血量少、術后恢復快、并發癥發生率低等優點[9-10]，但有研究者[11]報道腹腔鏡手術會增加DSL的風險，但也有研究者[12-13]認為二者無關。因此，本綜述總結影響腹腔鏡胃癌根治術后DSL發生情況及風險因素以及重點了解關于十二指腸殘端加固的爭論點。
1 腹腔鏡胃癌根治術后DSL發生的風險因素
胃癌患者根治性手術后發生DSL的影響因素主要包括患者相關因素、手術相關因素及腫瘤相關因素。
1.1 患者相關因素
患者相關因素包括高齡、肥胖、貧血、低蛋白血癥、術前血紅蛋白較低、術前合并高血壓、糖尿病、心臟病、肝硬化等多種合并癥、術前哮喘、美國麻醉師學會評分、營養不良等[4-5, 14-15]。此外，還新發現了術前C反應蛋白水平升高是腹腔鏡胃切除術后DSL的危險因素之一，其具體機制仍不清楚。文獻較一致報道較多的影響因素有合并多種合并癥、營養障礙、肥胖。合并多種基礎性疾病患者，通常全身狀況相對較差，機體功能下降，免疫力較低，身體恢復能力較弱，對手術的耐受能力也較差，術后機體恢復相對緩慢，是影響DSL發生的危險因素。對于體質量指數高的肥胖患者，由于術中視野暴露較困難，解剖層次較難分辨，增加手術難度，因而增加手術時間，加大手術創傷，而且肥胖患者合并糖尿病、心血管疾病或高血壓等代謝性疾病風險可能更高，這也可能導致術后切口愈合能力下降，最終增加DSL的風險[4, 16]。合并術前貧血，紅細胞減少將弱化血液攜氧能力，十二指腸殘端組織氧合會受到損害，從而導致慢性滲血等DSL不良事件的發生[4]。
1.2 手術相關因素
手術相關因素包括器械使用不當，系膜、網膜等組織嵌入吻合口，超聲刀或電刀等能量器械的意外熱損傷，十二指腸殘端是否加固，殘端血運不足、聯合臟器切除、閉合時張力過大、手術醫師的操作水平、手術時間過長、術中污染等[4, 5]。有研究[15]表明，手術時間≥3.5 h為DSL的獨立危險因素。手術時間延長有多種原因，患者過于肥胖、內臟脂肪過多，導致術中視野暴露欠佳，手術難度增加；術中出現意外情況或術中出血、脾臟因牽拉或超聲刀損傷出血、胰腺損傷、腸管漿膜層損傷等導致需額外的時間去處理；手術醫生及其團隊操作水平有限，配合較差，也會導致手術時間延長。手術時間的延長導致腹腔與外界接觸時間延長，使術區感染的幾率增加。此外，手術時間延長還意味著患者全麻時間過長，導致患者免疫功能下降，抵抗不良因素的能力減弱。在分離過程中，食管下段及小腸游離過多，破壞血供導致殘端血運不足而導致十二指腸腸壁缺血壞死，也會增加DSL的發生幾率。
1.3 局部組織相關因素
局部組織因素主要包括胃潰瘍的存在、胃穿孔、幽門梗阻、新輔助治療造成的組織水腫、腫瘤大小或位置（如胃竇部腫瘤累及十二指腸范圍較大）、遠端胃等[4, 11, 17]。胃癌并出血、穿孔、幽門梗阻的患者一般機體條件較差，炎癥指標較高，病情不穩定，發展迅速，往往需要急診手術治療。急診手術不能在術前針對性地調整患者的各項指標，如低蛋白血癥、營養不良等，同時胃潰瘍、幽門梗阻會導致遠端胃及腸道水腫嚴重，組織質地脆弱，在切除病灶后縫合容易發生撕裂；或結扎力度不當，在水腫減輕時縫線失去張力，造成吻合口或十二指腸殘端愈合不良，容易出現吻合口漏或DSL[15]。現有研究[18]多關注新輔助治療的不良反應，手術相關數據并不詳盡。日本的一項臨床研究[19]顯示，行新輔助治療的患者手術時間未明顯增加，但術后輸血顯著增加，提示新輔助治療將對患者的全身狀況產生影響。相對于常規手術的患者，接受新輔助治療的患者容易出現貧血、低蛋白血癥、免疫功能下降等癥狀，同時術中組織水腫、易出血，增加腹腔鏡胃癌根治手術的難度[20]。遠端胃的潛在機制可能是位于胃遠端的腫瘤更容易發生胃出口梗阻，從而增加黏膜水腫和全身營養受損的風險，這些都增加了DSL的風險[17]。
2 腹腔鏡胃癌根治術后DSL發生的預防
降低DSL發生率的重點在于預防，對于具有高危因素的患者，術前應改善患者全身狀態，制定最優決策，避免DSL的發生，促進患者術后快速恢復。
2.1 針對患者相關因素
針對患者相關因素尤其要關注合并基礎疾病、營養不良及肥胖患者。對于有高血壓或糖尿病等基礎疾病的患者，應在術前充分糾正血壓、血糖水平。對認為營養狀況較差的患者在術前接受≥1周的營養支持治療，比如針對營養風險篩查2002評分>5分、患者主觀整體評估評分分級為C級、6個月內體質量丟失>10%、身體質量指數<18.5 kg/m2、血清白蛋白水平< 30 g/L（排除肝腎疾病所致）等這些患者。營養支持治療的首選途徑是口服營養補充劑，其次再考慮管飼腸內營養或使用腸外營養[21]。待患者營養狀況改善后進行手術，并在術后給予充足營養支持治療。肥胖患者多合并糖尿病、心血管疾病等，肺順應性低下，易導致肺通氣/肺灌注比改變，氧耗增加，進而延緩傷口愈合[4]，應給予重點關注。關于高齡作為DSL的危險因素之一，但在不同研究中定義不同，有定義為65歲以上者，也有定義為70歲以上者[9, 22]，但70歲患者可能比65歲患者有更高的風險權重，年齡越大，發生DSL的風險越高。如果可以綜合各種危險因素對胃癌患者進行危險分層，將有助于指導臨床實踐。舒旭峰[23]基于畢Ⅱ式吻合、腫瘤邊緣距幽門環的距離<2 cm、臨床TNM Ⅲ期構建DSL風險預測模型區分DSL的受試者操作特征曲線下面積（95%可信區間）為0.787（0.686，0.888），經Bootstrap法進行內部驗證C指數為0.787，具有良好的預測價值，對臨床決策有一定參考價值。
2.2 針對局部組織因素
胃癌患者常以腹脹、嘔吐為主要癥狀，胃鏡檢查時發現胃潰瘍的存在、幽門梗阻等情況并不少見。胃潰瘍、幽門梗阻會導致遠端胃及腸道水腫嚴重，組織質地脆弱，在切除病灶后縫合容易發生撕裂，應在術前進行胃腸減壓等處理，在消除水腫后進行手術治療[24]。對于因胃癌伴出血、穿孔等需行急診手術無法做到充分術前準備的，術中對十二指腸殘端應妥善處理，不應盲目行一期閉合，可根據情況行十二指腸造口術等。對于行新輔助治療的患者，腹腔內粘連較重，組織質地脆弱，易出血，手術醫生術中應仔細辨認解剖結構，精確分離組織粘連，動作輕柔，及時止血，盡可能提高自身手術操作水平，避免手術器械的意外損傷。此外，由具有豐富經驗的高級醫師進行手術或進行指導，將有助于減少DSL的發生。
2.3 針對手術相關因素
2.3.1 手術醫生的操作水平
腹腔鏡手術與開腹手術相比具有顯著的微創優勢。我國《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2023版）》已將腹腔鏡手術列為早期胃癌的推薦手術方式[25]；而且當前也有許多高質量的研究[26-29]證據支持在局部進展期胃癌中應用也是安全、有效的，但是腹腔鏡胃癌根治技術具有較長的學習曲線，手術醫生的操作水平對術后DSL的發生具有很大影響。不斷提高手術醫生的操作水平，對于減少DSL的發生意義重大。
2.3.2 十二指腸腸壁損傷
在手術游離過程中，使用包括超聲刀、電刀在內的能量器械對十二指腸壁的熱損傷，以及抓持鉗的粗暴操作對消化道壁的機械損傷均會導致術后DSL。術者應不斷提高術中精細操作水平，避免手術器械的意外損傷。在分離過程中，過度裸化十二指腸導致殘端血運不足而導致十二指腸腸壁缺血壞死也會增加DSL的發生。因此，手術醫生術中精細操作，適當游離十二指腸、避免腸壁熱損傷、提高殘端吻合技巧均有助于減少DSL的發生[30]。
2.3.3 吻合口張力過大
在腹腔鏡胃癌根治術中，胃空腸吻合常采用結腸前吻合，吻合口距離屈氏韌帶的長度應保證吻合口無張力為宜。行Billroth Ⅱ式吻合者，一般建議距離屈氏韌帶15～20 cm。手術醫師嚴格把握BillrothⅠ式吻合的適應證。對于術中發現存在十二指腸殘端缺血以及吻合口存在張力過大風險的患者，應及時改行BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合或Uncut Roux-en-Y吻合等重建方式。全胃切除者，吻合前應充分游離松解空腸系膜，必要時根部離斷1～2支空腸血管以減少系膜和吻合口的張力，避免在張力過大的情況下強行進行吻合[31]。
2.3.4 器械使用不當
使用器械進行吻合能夠減少手術時間，降低手術難度。但是器械使用不當會導致DSL的發生。手術醫生應熟練掌握吻合器械的使用方法。在使用器械進行吻合時，應注意觀察，確保全層吻合或閉合，以降低DSL的發生率[30]。進行吻合是應注意避免將系膜、網膜等組織嵌入吻合口中。有研究[32]發現，術中胃管內注射亞甲藍可以評估吻合口是否有缺陷，可以減少吻合口漏的發生，但對于檢查十二指腸殘端有一定難度。另外，通過強化腹腔鏡技術訓練、選擇合理的手術器械，DSL的發生率必將減少。但是，在腹腔鏡下直線切割吻合器離斷十二指腸后，殘端是否需要加固及加固的方式，一直是專家爭議的焦點[33]。下面將單獨介紹。
3 關于十二指腸殘端加固預防DSL的爭議
在傳統開腹手術中，用手工方式離斷胃與十二指腸，常規進行十二指腸殘端的加固是毫無爭議的。隨著腹腔鏡技術的推廣，特別是全腹腔鏡胃癌根治術的廣泛開展，對于殘端關閉不滿意者，如存在殘端吻合口缺損、出血或殘端十二指腸壁損傷等情況，應考慮加固縫合。但是，殘端關閉滿意者是否也需要加固縫合呢？在以往臨床實踐中，十二指腸殘端加固在胃癌手術中得到廣泛應用，這可能與DSL一旦發生后果嚴重有關，大部分術者出于心理因素而堅持加固縫合，而這種心理延續至腹腔鏡胃癌手術。同時在腹腔鏡下進行十二指腸殘端加固可能面臨諸多困難，如縫合角度受限、縫線張力、打結力度難以控制以及術者與助手操作不易協調等。有研究者[33]認為，器械吻合后加固十二指腸殘端，不但不會降低DSL的發生率，反而會延長手術時間，或者造成殘端損傷。如果術者操作不規范、技術不熟練，盲目進行加固，反而對器械吻合之后的十二指腸殘端造成出血、組織切割等并發癥。
在我國一項關于“胃癌根治術中十二指腸殘端加固縫合問題”邀請國內7名知名專家討論[33]中，有5位專家認為在胃癌根治術中采用加固方式，1位專家認為不必常規行十二指腸殘端加固縫合，有2位專家認為不能一概而論，應視十二指腸殘端的具體情況而定。同時我國《腹腔鏡胃外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》[34]建議腹腔鏡下完成器械吻合后采取手工加固縫合等相應措施。
目前關于十二指腸殘端加固的研究[4, 16, 35-46]總結見表1。總體趨勢是支持十二指腸殘端加固。支持者認為，十二指腸殘端縫合可以使十二指腸殘端充分閉合，有效減輕腸管張力，避免縫釘松動脫落，預防DSL的發生；同時在發生輸入袢梗阻時，十二指腸殘端加固有保護作用，在一定程度上可以降低殘端破裂的風險。十二指腸殘端加固的方式多種多樣，但是哪一種操作更加簡便且更加安全可靠，尚需進一步的前瞻性臨床研究進行證實。
表1
近年來十二指腸殘端加固的相關研究結果
腹腔鏡下器械殘端閉合后在腔鏡下進行殘端加固操作時間長、難度大，對操作者提出了較高的要求，如果操作不當，反而會導致組織切割、出血等并發癥。因此提出腹腔鏡胃癌手術時不必常規行十二指腸殘端加固。在Sun等[41]和燕明等[45]的研究雖然未發現十二指腸殘端加固與未加固比較差異有統計學意義，但研究者認為，是否加固不能一概而言，需要個體化選擇。
隨著技術的不斷進步，十二指腸殘端加固的方式不斷涌現。根據不同特點，縫合技術可分為間斷縫合和連續縫合、單層縫合和雙層縫合、腔內打結縫合和腔外打結縫合。腹腔鏡手術中以連續縫合、腔內打結應用更為廣泛，在具體臨床實踐中，荷包縫合法因其簡單易行成為最常被采用的加固方式。
4 小結與展望
隨著腹腔鏡及機器人輔助胃癌根治術的廣泛開展，吻合口漏、DSL等并發癥的預防是手術操作的關鍵。只有術前全面評估患者相關的危險因素，針對它改善患者全身狀況，術中進一步提高操作技術、確保殘端可靠吻合。降低DSL的發生重點在于預防，但這些預防措施尚缺乏隨機大樣本的前瞻性研究結果。在具體實踐中，應根據患者具體情況實現個體化殘端漏的預防方案，盡可能減少并發癥的發生，實現患者利益最大化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李路遙參與論文題目擬定、文獻檢索、文章撰寫及修改；劉吉祥、唐宇凡及文兵兵參與文獻檢索；周柏全和賈佳佳參與文章修改；沙穎和余柯參與文獻校對；范瑞芳參與文章修改、文獻校對及質量控制。
2022年胃癌在我國的癌癥發病率和死亡率均居第5位[1-2]。我國胃癌發病率較高，確診時多已進展至局部進展期[3]。目前，以手術為主的綜合治療是局部進展期胃癌的主要治療方式，也是唯一有可能根治的方式。而胃癌根治手術過程中十二指腸殘端的處理是關鍵步驟之一，若處理不當會導致十二指腸殘端漏（duodenal stump leakage，DSL）等重大并發癥發生，DSL是胃癌根治術后少見但嚴重的并發癥之一，其發病率為1%～4%，病死率為10%～20%[4-5]。DSL會導致腹腔膿腫、敗血癥、腹腔內出血、多器官功能衰竭等多種并發癥，影響患者術后康復，而且可直接加速殘余腫瘤細胞的侵襲和轉移，影響胃癌患者的遠期預后及縮短患者的生存時間[6-8]。影響胃癌患者術后DSL發生的因素較多，總體歸納起來有胃癌患者術前狀況、手術及腫瘤情況。腹腔鏡胃癌根治手術相對于開放手術對患者創傷小、術中出血量少、術后恢復快、并發癥發生率低等優點[9-10]，但有研究者[11]報道腹腔鏡手術會增加DSL的風險，但也有研究者[12-13]認為二者無關。因此，本綜述總結影響腹腔鏡胃癌根治術后DSL發生情況及風險因素以及重點了解關于十二指腸殘端加固的爭論點。
1 腹腔鏡胃癌根治術后DSL發生的風險因素
胃癌患者根治性手術后發生DSL的影響因素主要包括患者相關因素、手術相關因素及腫瘤相關因素。
1.1 患者相關因素
患者相關因素包括高齡、肥胖、貧血、低蛋白血癥、術前血紅蛋白較低、術前合并高血壓、糖尿病、心臟病、肝硬化等多種合并癥、術前哮喘、美國麻醉師學會評分、營養不良等[4-5, 14-15]。此外，還新發現了術前C反應蛋白水平升高是腹腔鏡胃切除術后DSL的危險因素之一，其具體機制仍不清楚。文獻較一致報道較多的影響因素有合并多種合并癥、營養障礙、肥胖。合并多種基礎性疾病患者，通常全身狀況相對較差，機體功能下降，免疫力較低，身體恢復能力較弱，對手術的耐受能力也較差，術后機體恢復相對緩慢，是影響DSL發生的危險因素。對于體質量指數高的肥胖患者，由于術中視野暴露較困難，解剖層次較難分辨，增加手術難度，因而增加手術時間，加大手術創傷，而且肥胖患者合并糖尿病、心血管疾病或高血壓等代謝性疾病風險可能更高，這也可能導致術后切口愈合能力下降，最終增加DSL的風險[4, 16]。合并術前貧血，紅細胞減少將弱化血液攜氧能力，十二指腸殘端組織氧合會受到損害，從而導致慢性滲血等DSL不良事件的發生[4]。
1.2 手術相關因素
手術相關因素包括器械使用不當，系膜、網膜等組織嵌入吻合口，超聲刀或電刀等能量器械的意外熱損傷，十二指腸殘端是否加固，殘端血運不足、聯合臟器切除、閉合時張力過大、手術醫師的操作水平、手術時間過長、術中污染等[4, 5]。有研究[15]表明，手術時間≥3.5 h為DSL的獨立危險因素。手術時間延長有多種原因，患者過于肥胖、內臟脂肪過多，導致術中視野暴露欠佳，手術難度增加；術中出現意外情況或術中出血、脾臟因牽拉或超聲刀損傷出血、胰腺損傷、腸管漿膜層損傷等導致需額外的時間去處理；手術醫生及其團隊操作水平有限，配合較差，也會導致手術時間延長。手術時間的延長導致腹腔與外界接觸時間延長，使術區感染的幾率增加。此外，手術時間延長還意味著患者全麻時間過長，導致患者免疫功能下降，抵抗不良因素的能力減弱。在分離過程中，食管下段及小腸游離過多，破壞血供導致殘端血運不足而導致十二指腸腸壁缺血壞死，也會增加DSL的發生幾率。
1.3 局部組織相關因素
局部組織因素主要包括胃潰瘍的存在、胃穿孔、幽門梗阻、新輔助治療造成的組織水腫、腫瘤大小或位置（如胃竇部腫瘤累及十二指腸范圍較大）、遠端胃等[4, 11, 17]。胃癌并出血、穿孔、幽門梗阻的患者一般機體條件較差，炎癥指標較高，病情不穩定，發展迅速，往往需要急診手術治療。急診手術不能在術前針對性地調整患者的各項指標，如低蛋白血癥、營養不良等，同時胃潰瘍、幽門梗阻會導致遠端胃及腸道水腫嚴重，組織質地脆弱，在切除病灶后縫合容易發生撕裂；或結扎力度不當，在水腫減輕時縫線失去張力，造成吻合口或十二指腸殘端愈合不良，容易出現吻合口漏或DSL[15]。現有研究[18]多關注新輔助治療的不良反應，手術相關數據并不詳盡。日本的一項臨床研究[19]顯示，行新輔助治療的患者手術時間未明顯增加，但術后輸血顯著增加，提示新輔助治療將對患者的全身狀況產生影響。相對于常規手術的患者，接受新輔助治療的患者容易出現貧血、低蛋白血癥、免疫功能下降等癥狀，同時術中組織水腫、易出血，增加腹腔鏡胃癌根治手術的難度[20]。遠端胃的潛在機制可能是位于胃遠端的腫瘤更容易發生胃出口梗阻，從而增加黏膜水腫和全身營養受損的風險，這些都增加了DSL的風險[17]。
2 腹腔鏡胃癌根治術后DSL發生的預防
降低DSL發生率的重點在于預防，對于具有高危因素的患者，術前應改善患者全身狀態，制定最優決策，避免DSL的發生，促進患者術后快速恢復。
2.1 針對患者相關因素
針對患者相關因素尤其要關注合并基礎疾病、營養不良及肥胖患者。對于有高血壓或糖尿病等基礎疾病的患者，應在術前充分糾正血壓、血糖水平。對認為營養狀況較差的患者在術前接受≥1周的營養支持治療，比如針對營養風險篩查2002評分>5分、患者主觀整體評估評分分級為C級、6個月內體質量丟失>10%、身體質量指數<18.5 kg/m2、血清白蛋白水平< 30 g/L（排除肝腎疾病所致）等這些患者。營養支持治療的首選途徑是口服營養補充劑，其次再考慮管飼腸內營養或使用腸外營養[21]。待患者營養狀況改善后進行手術，并在術后給予充足營養支持治療。肥胖患者多合并糖尿病、心血管疾病等，肺順應性低下，易導致肺通氣/肺灌注比改變，氧耗增加，進而延緩傷口愈合[4]，應給予重點關注。關于高齡作為DSL的危險因素之一，但在不同研究中定義不同，有定義為65歲以上者，也有定義為70歲以上者[9, 22]，但70歲患者可能比65歲患者有更高的風險權重，年齡越大，發生DSL的風險越高。如果可以綜合各種危險因素對胃癌患者進行危險分層，將有助于指導臨床實踐。舒旭峰[23]基于畢Ⅱ式吻合、腫瘤邊緣距幽門環的距離<2 cm、臨床TNM Ⅲ期構建DSL風險預測模型區分DSL的受試者操作特征曲線下面積（95%可信區間）為0.787（0.686，0.888），經Bootstrap法進行內部驗證C指數為0.787，具有良好的預測價值，對臨床決策有一定參考價值。
2.2 針對局部組織因素
胃癌患者常以腹脹、嘔吐為主要癥狀，胃鏡檢查時發現胃潰瘍的存在、幽門梗阻等情況并不少見。胃潰瘍、幽門梗阻會導致遠端胃及腸道水腫嚴重，組織質地脆弱，在切除病灶后縫合容易發生撕裂，應在術前進行胃腸減壓等處理，在消除水腫后進行手術治療[24]。對于因胃癌伴出血、穿孔等需行急診手術無法做到充分術前準備的，術中對十二指腸殘端應妥善處理，不應盲目行一期閉合，可根據情況行十二指腸造口術等。對于行新輔助治療的患者，腹腔內粘連較重，組織質地脆弱，易出血，手術醫生術中應仔細辨認解剖結構，精確分離組織粘連，動作輕柔，及時止血，盡可能提高自身手術操作水平，避免手術器械的意外損傷。此外，由具有豐富經驗的高級醫師進行手術或進行指導，將有助于減少DSL的發生。
2.3 針對手術相關因素
2.3.1 手術醫生的操作水平
腹腔鏡手術與開腹手術相比具有顯著的微創優勢。我國《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2023版）》已將腹腔鏡手術列為早期胃癌的推薦手術方式[25]；而且當前也有許多高質量的研究[26-29]證據支持在局部進展期胃癌中應用也是安全、有效的，但是腹腔鏡胃癌根治技術具有較長的學習曲線，手術醫生的操作水平對術后DSL的發生具有很大影響。不斷提高手術醫生的操作水平，對于減少DSL的發生意義重大。
2.3.2 十二指腸腸壁損傷
在手術游離過程中，使用包括超聲刀、電刀在內的能量器械對十二指腸壁的熱損傷，以及抓持鉗的粗暴操作對消化道壁的機械損傷均會導致術后DSL。術者應不斷提高術中精細操作水平，避免手術器械的意外損傷。在分離過程中，過度裸化十二指腸導致殘端血運不足而導致十二指腸腸壁缺血壞死也會增加DSL的發生。因此，手術醫生術中精細操作，適當游離十二指腸、避免腸壁熱損傷、提高殘端吻合技巧均有助于減少DSL的發生[30]。
2.3.3 吻合口張力過大
在腹腔鏡胃癌根治術中，胃空腸吻合常采用結腸前吻合，吻合口距離屈氏韌帶的長度應保證吻合口無張力為宜。行Billroth Ⅱ式吻合者，一般建議距離屈氏韌帶15～20 cm。手術醫師嚴格把握BillrothⅠ式吻合的適應證。對于術中發現存在十二指腸殘端缺血以及吻合口存在張力過大風險的患者，應及時改行BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合或Uncut Roux-en-Y吻合等重建方式。全胃切除者，吻合前應充分游離松解空腸系膜，必要時根部離斷1～2支空腸血管以減少系膜和吻合口的張力，避免在張力過大的情況下強行進行吻合[31]。
2.3.4 器械使用不當
使用器械進行吻合能夠減少手術時間，降低手術難度。但是器械使用不當會導致DSL的發生。手術醫生應熟練掌握吻合器械的使用方法。在使用器械進行吻合時，應注意觀察，確保全層吻合或閉合，以降低DSL的發生率[30]。進行吻合是應注意避免將系膜、網膜等組織嵌入吻合口中。有研究[32]發現，術中胃管內注射亞甲藍可以評估吻合口是否有缺陷，可以減少吻合口漏的發生，但對于檢查十二指腸殘端有一定難度。另外，通過強化腹腔鏡技術訓練、選擇合理的手術器械，DSL的發生率必將減少。但是，在腹腔鏡下直線切割吻合器離斷十二指腸后，殘端是否需要加固及加固的方式，一直是專家爭議的焦點[33]。下面將單獨介紹。
3 關于十二指腸殘端加固預防DSL的爭議
在傳統開腹手術中，用手工方式離斷胃與十二指腸，常規進行十二指腸殘端的加固是毫無爭議的。隨著腹腔鏡技術的推廣，特別是全腹腔鏡胃癌根治術的廣泛開展，對于殘端關閉不滿意者，如存在殘端吻合口缺損、出血或殘端十二指腸壁損傷等情況，應考慮加固縫合。但是，殘端關閉滿意者是否也需要加固縫合呢？在以往臨床實踐中，十二指腸殘端加固在胃癌手術中得到廣泛應用，這可能與DSL一旦發生后果嚴重有關，大部分術者出于心理因素而堅持加固縫合，而這種心理延續至腹腔鏡胃癌手術。同時在腹腔鏡下進行十二指腸殘端加固可能面臨諸多困難，如縫合角度受限、縫線張力、打結力度難以控制以及術者與助手操作不易協調等。有研究者[33]認為，器械吻合后加固十二指腸殘端，不但不會降低DSL的發生率，反而會延長手術時間，或者造成殘端損傷。如果術者操作不規范、技術不熟練，盲目進行加固，反而對器械吻合之后的十二指腸殘端造成出血、組織切割等并發癥。
在我國一項關于“胃癌根治術中十二指腸殘端加固縫合問題”邀請國內7名知名專家討論[33]中，有5位專家認為在胃癌根治術中采用加固方式，1位專家認為不必常規行十二指腸殘端加固縫合，有2位專家認為不能一概而論，應視十二指腸殘端的具體情況而定。同時我國《腹腔鏡胃外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》[34]建議腹腔鏡下完成器械吻合后采取手工加固縫合等相應措施。
目前關于十二指腸殘端加固的研究[4, 16, 35-46]總結見表1。總體趨勢是支持十二指腸殘端加固。支持者認為，十二指腸殘端縫合可以使十二指腸殘端充分閉合，有效減輕腸管張力，避免縫釘松動脫落，預防DSL的發生；同時在發生輸入袢梗阻時，十二指腸殘端加固有保護作用，在一定程度上可以降低殘端破裂的風險。十二指腸殘端加固的方式多種多樣，但是哪一種操作更加簡便且更加安全可靠，尚需進一步的前瞻性臨床研究進行證實。
表1
近年來十二指腸殘端加固的相關研究結果
腹腔鏡下器械殘端閉合后在腔鏡下進行殘端加固操作時間長、難度大，對操作者提出了較高的要求，如果操作不當，反而會導致組織切割、出血等并發癥。因此提出腹腔鏡胃癌手術時不必常規行十二指腸殘端加固。在Sun等[41]和燕明等[45]的研究雖然未發現十二指腸殘端加固與未加固比較差異有統計學意義，但研究者認為，是否加固不能一概而言，需要個體化選擇。
隨著技術的不斷進步，十二指腸殘端加固的方式不斷涌現。根據不同特點，縫合技術可分為間斷縫合和連續縫合、單層縫合和雙層縫合、腔內打結縫合和腔外打結縫合。腹腔鏡手術中以連續縫合、腔內打結應用更為廣泛，在具體臨床實踐中，荷包縫合法因其簡單易行成為最常被采用的加固方式。
4 小結與展望
隨著腹腔鏡及機器人輔助胃癌根治術的廣泛開展，吻合口漏、DSL等并發癥的預防是手術操作的關鍵。只有術前全面評估患者相關的危險因素，針對它改善患者全身狀況，術中進一步提高操作技術、確保殘端可靠吻合。降低DSL的發生重點在于預防，但這些預防措施尚缺乏隨機大樣本的前瞻性研究結果。在具體實踐中，應根據患者具體情況實現個體化殘端漏的預防方案，盡可能減少并發癥的發生，實現患者利益最大化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李路遙參與論文題目擬定、文獻檢索、文章撰寫及修改；劉吉祥、唐宇凡及文兵兵參與文獻檢索；周柏全和賈佳佳參與文章修改；沙穎和余柯參與文獻校對；范瑞芳參與文章修改、文獻校對及質量控制。
