慢性胰腺炎，胰頭良性、交界性及低度惡性腫瘤的外科治療效果明確，如何保留更多的功能器官是此類手術的關注重點。筆者團隊首創的保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌的胰頭整塊全切除術相較于其他術式具有理論上的優勢，但因手術操作難度大，對術者要求更高而限制其廣泛開展。筆者通過闡述該手術的發明原理和演變歷程，解析關鍵步驟并展示臨床效果，證明該手術安全有效，具有較高的臨床應用價值。
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）和胰頭部良性、交界性及低度惡性腫瘤，給患者帶來了巨大的痛苦和健康風險[1-2]。近年來，CP發病率及患病率均顯著增加，我國1996年至2021年期間CP患病率由3.08/10萬上升至45.52/10萬，20余年間增加了15倍，成為影響國民健康的重要疾病[3]。手術治療在CP及胰頭良性、交界性及低度惡性腫瘤的綜合管理中起著重要作用，其目的在于緩解疼痛、改善胰腺功能、處理并發癥、根治腫瘤等，是目前最有效的治療方案[4]。筆者團隊首創的保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌的胰頭整塊全切除術相較于其他術式具有理論上的優勢，但因手術操作難度大，對術者要求更高而限制其廣泛開展。筆者現通過闡述該手術的發明原理和演變歷程，解析關鍵步驟并展示臨床效果。
1 既往術式的局限性
隨著醫學技術的不斷發展，胰腺手術安全性不斷提高，CP和胰頭部良性、交界性及低度惡性腫瘤的手術治療方法也在不斷改進和完善。傳統的胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）和保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD）雖然治療效果徹底，但手術創傷大，術后并發癥多，十二指腸切除對患者的生活質量影響較大[5-6]。如何在治療疾病的同時，盡可能地保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌等重要器官的功能，減少手術創傷，提高患者的術后生活質量，成為了關注的重點。1972年Beger等[7]最先采用了保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該術式在能夠切除部分胰頭部的同時，保留十二指腸、膽總管及Oddi’s括約肌固有解剖的完整性，減少手術創傷和術后消化道功能減退，使患者獲益明顯增加[8-9]。Beger強調不要游離胰頭及十二指腸，要保留圍膽總管周圍十二指腸側0.5～0.8 cm胰腺組織[10]，這雖然降低了手術難度，但天然地決定了該術式的局限性：① 保留的胰腺組織導致術后胰瘺發生率較高；② 殘留的胰頭組織仍然具有癌變風險；③ 疼痛緩解不完全。DPPHR術的后續演變術式如Frey術式、Berne術式、Imaizumi術式、Takada 術式[11]均建立在不游離胰頭和十二指腸、胰頭部分切除的基礎上，其優缺點與Beger術式類似。從理論來上說，最理想的手術方式應該是：既保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌，又完整切除胰頭，即保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌的胰頭整塊全切除術（duodenum, common bile duct and Oddi’s sphincter-preserving pancreatic head total resection，DCOPPHTR）。
2 DCOPPHTR術式的原理
針對CP的發病特點、臨床特征、遠期并發癥等因素，傳統手術方式無法有效緩解相關臨床癥狀體征以及避免遠期并發癥的發生，臨床上需要探索新的手術方式以進一步提高臨床安全性與有效性。隨著數字醫學影像技術的出現，筆者團隊從2010年開始研究胰腺周圍血管三維重建，發現：① 后腹膜沒有供應胰頭、十二指腸的大血管，將胰頭、十二指腸從后腹膜游離不影響其血供。既然可以將胰頭、十二指腸從后腹膜游離，那么理論上完整切除胰頭并沒有技術障礙。② 膽總管有獨立于胰腺的血供系統，只要貼著胰腺分離就不會損傷膽總管的血供。③ 供應十二指腸、膽總管的胰十二指腸前、后血管弓走行于胰腺被膜中，不進入胰頭部的胰腺實質內。血管弓的分支分為橫行和縱行兩類，橫行分支供應十二指腸，縱行分支供應胰頭。那么沿著胰頭部的胰腺實質與胰腺被膜之間的間隙分離（小于2 mm）、切斷縱行分支就可以完整切除胰頭而保留供應十二指腸、膽總管的胰十二指腸前、后血管弓。④ 胰腺實質與胰腺被膜之間的間隙非常狹窄，分離難度很大。筆者團隊創新性地在此間隙中注射腎上腺素鹽水（100 mL生理鹽水加1 mg腎上腺素），可以把間隙擴大到5 mm左右，分離難度大幅度下降，手術可以順利進行。因此，基于對胰腺精細解剖認知的改變和分離間隙新技術的使用，筆者團隊設計發明了DCOPPHTR術式用于治療CP，該手術既保留了十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌，不影響患者的消化功能，又完整切除了胰頭，有效緩解疼痛且無殘留胰頭癌變的可能。理論上DCOPPHTR兼有PPPD、Beger手術及改進術式的優點，又克服了它們的缺點，是一種治療CP的理想手術。
3 DCOPPHTR手術演進及要點
3.1 首例手術
筆者團隊于2012年完成了第一例DCOPPHTR。該例患者為15歲女性，臨床診斷為胰管結石伴胰管擴張。得益于患者慢性炎癥輕微，術中完整分離胰十二指腸前、后血管弓后予以懸吊顯露，手術難度較大但手術順利實施，術后無任何早、遠期并發癥。2013年該手術摘要發表于Pancreatology雜志[12]，并在當年國際胰腺病協會（International Association of Pancreatology，IAP）年會上演示手術錄像，驗證并奠定了該術式的理論及應用基礎。
3.2 第一次改進
胰管結石性胰腺炎往往伴隨嚴重的胰頭周圍組織纖維化，形成致密粘連，術中常常不能顯露胰十二指腸前、后血管弓，如何保證不損傷胰十二指腸前、后血管弓是非常棘手的問題，直接影響手術成敗。通過研究CP的病理改變，筆者團隊發現胰頭表面覆蓋著滲出的纖維蛋白、增生的纖維組織，胰頭外觀看起來增大，其實質是萎縮的。胰腺實質與被膜之間的間隙是擴大的，手術難度沒有想像的那么大。通過于胰腺實質與被膜之間間隙注射腎上腺素鹽水，把胰腺被膜從胰腺實質推開，胰十二指腸前、后血管弓也就隨著胰腺被膜遠離胰腺實質，切除胰頭時就不會損傷胰十二指腸前、后血管弓，手術可以順利完成。
3.3 第二次改進
原來筆者團隊都是要直接橫斷胰腺鉤突才能切除胰頭，這勢必會切斷胰腺后被膜。胰腺后被膜中有胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和鉤突血管，如果能保留后被膜，膽總管和十二指腸的血供會更充足。因此在切斷胰頸后，筆者團隊在胰腺鉤突注射生理鹽水，使鉤突組織變得透亮，從而可以看清IPDA、胰腺實質與胰腺后被膜、鉤突系膜的關系，只要貼著胰腺實質分離就可以有效避免損傷胰腺后被膜。
3.4 分離膽總管
成功分離膽總管是該手術的難點之一。膽總管胰腺段全長約3 cm，位于胰頭背面與十二指腸降段間的膽總管溝內，自胰頭背面向下微向右走行。可根據肝十二指腸韌帶內膽總管走行關系探查膽總管，術前吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光注射顯影也可術中引導發現膽總管[13-14]。可采用腎上腺素鹽水注射后胰頭側剝離膽總管至胰膽管匯合部，胰管予以離斷縫合，至此胰頭完整切除（圖1）。
圖1
DCOPPTHR術區效果圖
1：腸系膜上靜脈；2：門靜脈；3：胃十二指腸動脈；4：膽總管下段；5：胰膽管匯合部；6：胰十二指腸上前動脈；7：胰十二指腸下前動脈；8：胰十二指腸下后動脈；9：十二指腸降部
4 DCOPPHTR術式相關臨床效果
目前DCOPPHTR術式在筆者所在胰腺病中心已經成為常規開展術式。團隊內多名骨干均可完成該手術，廣泛應用于胰頭部腫塊型CP，CP伴胰管結石，胰頭部良性、交界性和低度惡性腫瘤。截至止投稿，筆者團隊已完成DCOPPHTR手術共155例，為目前已知國內外完成最多的團隊，相關成果部分發表或處于隨訪整理中。
4.1 術后總并發癥
譚明達等[15]回顧性分析了2020年6月至2022年11月期間筆者所在中心行DCOPPHTR的32例患者的臨床隨訪數據，包括CP 25例、導管內乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）4例、胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）2例、胰腺神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）1例，主要關注點為術后并發癥。結果共計12例患者術后發生相關并發癥，整體發生率為37.5%，該數據與Beger等[16]報道的38.2%發生率相仿。
4.2 術后死亡率
目前已完成的155例DCOPPHTR患者無相關死亡發生，死亡率為0。2018年Beger等[17]報道的338例DPPHR患者術后住院死亡率和晚期死亡率分別為0.6%和1.7%。堅持對胰腺手術患者施行全程同質化管理模式，是保持低死亡率的關鍵，即要求從接診患者開始到出院后長期隨訪過程中堅持全程同質化管理模式[18]。
4.3 胰瘺
隨訪完成的44例CP患者DCOPPHTR術后數據顯示（未發表），共12例患者術后發生胰瘺（A級5例，B級7例，無C級病例），上述患者經通暢引流或持續低負壓沖洗引流后均自愈。術后胰瘺發生的危險因素常與胰腺質地、疾病性質、主胰管直徑、術中失血量等相關，有并發癥組患者術前主胰管直徑明顯小于無并發癥組，且與并發癥的發生相關（P<0.05），無并發癥組多為CP，其胰腺質地堅硬，為胰瘺保護性因素[15]。目前國內外胰瘺的發生率各報道數據不一，發生率為15%～40%[19]，是胰腺術后致死的主要原因，C級胰瘺患者的病死率可達25%[20]。和DPPHR一樣，DCOPPHTR術式因不涉及膽腸吻合，減少了膽汁與胰液在消化道外混合的機會，可有效避免術后胰瘺相關重大并發癥。
4.4 膽漏及膽總管狹窄
DCOPPHTR術需將膽總管下段自胰腺膽總管溝內游離，手術難點也在于此。膽總管有相對于胰腺獨立的血供系統，只要緊貼胰腺實質分離就可避免損傷膽總管血供。44例DCOPPHTR術后患者隨訪時間最長已經超過了11年，其中均未見膽總管狹窄患者，有2例患者發生膽漏（發生率為4.54%），為胰管結石性CP患者，系胰頭區致密粘連、術中分離困難所致。孫浦等[21]回顧性分析了該中心11例保留十二指腸胰頭全切除術（duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPPHRt）患者的臨床資料，術后出現膽漏及膽總管狹窄患者各3例，經過經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、鼻膽管引流等處置后均自愈。膽漏及膽總管狹窄發生率分別為27.27%，膽道并發癥發生率超過50%，說明理解這個手術方式有較大的難度，手術技巧也不容易掌握，需要大力推廣和普及。
4.5 其他并發癥
DPPHR在疼痛控制、術后并發癥、術后住院時間等方面均優于PD手術已成為共識[22-24]，DCOPPHTR目前尚無大樣本臨床應用數據發表，筆者所在中心目前的隨訪數據支持上述結論。在44例隨訪患者中，術后發生腹腔血腫1例（發生率為2.27%），胃排空延遲3例（發生率為6.81%），術后腹腔出血2例（發生率為4.54%），仍需進一步隨訪病例資料以獲得更翔實數據。可以預測的一點是：DCOPPHTR在殘留胰頭癌變及腫瘤復發方面的數據將優于DPPHR。
5 討論與展望
DCOPPHTR術式由筆者團隊發明，于2012年率先在國際上開展，并在IAP年會上進行錄像演示及摘要發表，人民衛生出版社的經典書籍《慢性胰腺炎：理論與實踐Ⅱ》專門設置一章節介紹此手術。2022年筆者團隊將手術以“王氏手術”（Wang’s procedure）為名投稿到美國胰腺病協會年會，被接收作為壁報展示。2024年以“王氏手術”為名投稿到APA/JPS/CAP/IAP2024年會，被選為大會發言。可以說“王氏手術”已經得到了國際同行專家的認可。
目前國內外有多家胰腺病中心在少量開展DCOPPHTR，但均未常規開展、形成大量病例報道。在主流中英文文獻檢索工具內尚無檢索結果，其原因在于：① 對胰腺精細解剖的認知不夠；② 沒有采用注射腎上腺素鹽水分離間隙的新技術；③ 該術式實施難度大，對術者手術技巧和精致度要求頗高，開展初期失敗率高，學習曲線期手術時間成本和效益成本低于DPPHR，許多術者不愿意過多嘗試。因此該術式目前仍處于初步臨床應用期。
但值得欣喜的是，包括腹腔鏡輔助、機器人輔助在內的術式也在DPPHR術式中[25-26]開展，筆者團隊也順利完成了4例腔鏡輔助DCOPPHTR，均取得成功。對比同類術式，DCOPPHTR因理論上的優勢而具有廣泛開展的潛力，筆者團隊已經常規開展并完成此手術155例，將在收集長期隨訪資料后公布更多大樣本臨床數據及隨訪結論。如何將其進一步推廣，讓更多外科醫生掌握該術式，形成更具說服力的大樣本容量資料是亟需解決的問題。筆者希望通過分享自己的手術心得、手術要點、圍手術期全程同質化管理模式等經驗，讓DCOPPHTR術式為更多胰腺外科醫生所掌握，推廣至世界各地。
重要聲明
利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：楊永君，論文構思、撰寫和修改；向吉鋒，數據整理分析；王槐志，論文設計、審閱和編輯。
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）和胰頭部良性、交界性及低度惡性腫瘤，給患者帶來了巨大的痛苦和健康風險[1-2]。近年來，CP發病率及患病率均顯著增加，我國1996年至2021年期間CP患病率由3.08/10萬上升至45.52/10萬，20余年間增加了15倍，成為影響國民健康的重要疾病[3]。手術治療在CP及胰頭良性、交界性及低度惡性腫瘤的綜合管理中起著重要作用，其目的在于緩解疼痛、改善胰腺功能、處理并發癥、根治腫瘤等，是目前最有效的治療方案[4]。筆者團隊首創的保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌的胰頭整塊全切除術相較于其他術式具有理論上的優勢，但因手術操作難度大，對術者要求更高而限制其廣泛開展。筆者現通過闡述該手術的發明原理和演變歷程，解析關鍵步驟并展示臨床效果。
1 既往術式的局限性
隨著醫學技術的不斷發展，胰腺手術安全性不斷提高，CP和胰頭部良性、交界性及低度惡性腫瘤的手術治療方法也在不斷改進和完善。傳統的胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）和保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD）雖然治療效果徹底，但手術創傷大，術后并發癥多，十二指腸切除對患者的生活質量影響較大[5-6]。如何在治療疾病的同時，盡可能地保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌等重要器官的功能，減少手術創傷，提高患者的術后生活質量，成為了關注的重點。1972年Beger等[7]最先采用了保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該術式在能夠切除部分胰頭部的同時，保留十二指腸、膽總管及Oddi’s括約肌固有解剖的完整性，減少手術創傷和術后消化道功能減退，使患者獲益明顯增加[8-9]。Beger強調不要游離胰頭及十二指腸，要保留圍膽總管周圍十二指腸側0.5～0.8 cm胰腺組織[10]，這雖然降低了手術難度，但天然地決定了該術式的局限性：① 保留的胰腺組織導致術后胰瘺發生率較高；② 殘留的胰頭組織仍然具有癌變風險；③ 疼痛緩解不完全。DPPHR術的后續演變術式如Frey術式、Berne術式、Imaizumi術式、Takada 術式[11]均建立在不游離胰頭和十二指腸、胰頭部分切除的基礎上，其優缺點與Beger術式類似。從理論來上說，最理想的手術方式應該是：既保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌，又完整切除胰頭，即保留十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌的胰頭整塊全切除術（duodenum, common bile duct and Oddi’s sphincter-preserving pancreatic head total resection，DCOPPHTR）。
2 DCOPPHTR術式的原理
針對CP的發病特點、臨床特征、遠期并發癥等因素，傳統手術方式無法有效緩解相關臨床癥狀體征以及避免遠期并發癥的發生，臨床上需要探索新的手術方式以進一步提高臨床安全性與有效性。隨著數字醫學影像技術的出現，筆者團隊從2010年開始研究胰腺周圍血管三維重建，發現：① 后腹膜沒有供應胰頭、十二指腸的大血管，將胰頭、十二指腸從后腹膜游離不影響其血供。既然可以將胰頭、十二指腸從后腹膜游離，那么理論上完整切除胰頭并沒有技術障礙。② 膽總管有獨立于胰腺的血供系統，只要貼著胰腺分離就不會損傷膽總管的血供。③ 供應十二指腸、膽總管的胰十二指腸前、后血管弓走行于胰腺被膜中，不進入胰頭部的胰腺實質內。血管弓的分支分為橫行和縱行兩類，橫行分支供應十二指腸，縱行分支供應胰頭。那么沿著胰頭部的胰腺實質與胰腺被膜之間的間隙分離（小于2 mm）、切斷縱行分支就可以完整切除胰頭而保留供應十二指腸、膽總管的胰十二指腸前、后血管弓。④ 胰腺實質與胰腺被膜之間的間隙非常狹窄，分離難度很大。筆者團隊創新性地在此間隙中注射腎上腺素鹽水（100 mL生理鹽水加1 mg腎上腺素），可以把間隙擴大到5 mm左右，分離難度大幅度下降，手術可以順利進行。因此，基于對胰腺精細解剖認知的改變和分離間隙新技術的使用，筆者團隊設計發明了DCOPPHTR術式用于治療CP，該手術既保留了十二指腸、膽總管、Oddi’s括約肌，不影響患者的消化功能，又完整切除了胰頭，有效緩解疼痛且無殘留胰頭癌變的可能。理論上DCOPPHTR兼有PPPD、Beger手術及改進術式的優點，又克服了它們的缺點，是一種治療CP的理想手術。
3 DCOPPHTR手術演進及要點
3.1 首例手術
筆者團隊于2012年完成了第一例DCOPPHTR。該例患者為15歲女性，臨床診斷為胰管結石伴胰管擴張。得益于患者慢性炎癥輕微，術中完整分離胰十二指腸前、后血管弓后予以懸吊顯露，手術難度較大但手術順利實施，術后無任何早、遠期并發癥。2013年該手術摘要發表于Pancreatology雜志[12]，并在當年國際胰腺病協會（International Association of Pancreatology，IAP）年會上演示手術錄像，驗證并奠定了該術式的理論及應用基礎。
3.2 第一次改進
胰管結石性胰腺炎往往伴隨嚴重的胰頭周圍組織纖維化，形成致密粘連，術中常常不能顯露胰十二指腸前、后血管弓，如何保證不損傷胰十二指腸前、后血管弓是非常棘手的問題，直接影響手術成敗。通過研究CP的病理改變，筆者團隊發現胰頭表面覆蓋著滲出的纖維蛋白、增生的纖維組織，胰頭外觀看起來增大，其實質是萎縮的。胰腺實質與被膜之間的間隙是擴大的，手術難度沒有想像的那么大。通過于胰腺實質與被膜之間間隙注射腎上腺素鹽水，把胰腺被膜從胰腺實質推開，胰十二指腸前、后血管弓也就隨著胰腺被膜遠離胰腺實質，切除胰頭時就不會損傷胰十二指腸前、后血管弓，手術可以順利完成。
3.3 第二次改進
原來筆者團隊都是要直接橫斷胰腺鉤突才能切除胰頭，這勢必會切斷胰腺后被膜。胰腺后被膜中有胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和鉤突血管，如果能保留后被膜，膽總管和十二指腸的血供會更充足。因此在切斷胰頸后，筆者團隊在胰腺鉤突注射生理鹽水，使鉤突組織變得透亮，從而可以看清IPDA、胰腺實質與胰腺后被膜、鉤突系膜的關系，只要貼著胰腺實質分離就可以有效避免損傷胰腺后被膜。
3.4 分離膽總管
成功分離膽總管是該手術的難點之一。膽總管胰腺段全長約3 cm，位于胰頭背面與十二指腸降段間的膽總管溝內，自胰頭背面向下微向右走行。可根據肝十二指腸韌帶內膽總管走行關系探查膽總管，術前吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光注射顯影也可術中引導發現膽總管[13-14]。可采用腎上腺素鹽水注射后胰頭側剝離膽總管至胰膽管匯合部，胰管予以離斷縫合，至此胰頭完整切除（圖1）。
圖1
DCOPPTHR術區效果圖
1：腸系膜上靜脈；2：門靜脈；3：胃十二指腸動脈；4：膽總管下段；5：胰膽管匯合部；6：胰十二指腸上前動脈；7：胰十二指腸下前動脈；8：胰十二指腸下后動脈；9：十二指腸降部
4 DCOPPHTR術式相關臨床效果
目前DCOPPHTR術式在筆者所在胰腺病中心已經成為常規開展術式。團隊內多名骨干均可完成該手術，廣泛應用于胰頭部腫塊型CP，CP伴胰管結石，胰頭部良性、交界性和低度惡性腫瘤。截至止投稿，筆者團隊已完成DCOPPHTR手術共155例，為目前已知國內外完成最多的團隊，相關成果部分發表或處于隨訪整理中。
4.1 術后總并發癥
譚明達等[15]回顧性分析了2020年6月至2022年11月期間筆者所在中心行DCOPPHTR的32例患者的臨床隨訪數據，包括CP 25例、導管內乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）4例、胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）2例、胰腺神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）1例，主要關注點為術后并發癥。結果共計12例患者術后發生相關并發癥，整體發生率為37.5%，該數據與Beger等[16]報道的38.2%發生率相仿。
4.2 術后死亡率
目前已完成的155例DCOPPHTR患者無相關死亡發生，死亡率為0。2018年Beger等[17]報道的338例DPPHR患者術后住院死亡率和晚期死亡率分別為0.6%和1.7%。堅持對胰腺手術患者施行全程同質化管理模式，是保持低死亡率的關鍵，即要求從接診患者開始到出院后長期隨訪過程中堅持全程同質化管理模式[18]。
4.3 胰瘺
隨訪完成的44例CP患者DCOPPHTR術后數據顯示（未發表），共12例患者術后發生胰瘺（A級5例，B級7例，無C級病例），上述患者經通暢引流或持續低負壓沖洗引流后均自愈。術后胰瘺發生的危險因素常與胰腺質地、疾病性質、主胰管直徑、術中失血量等相關，有并發癥組患者術前主胰管直徑明顯小于無并發癥組，且與并發癥的發生相關（P<0.05），無并發癥組多為CP，其胰腺質地堅硬，為胰瘺保護性因素[15]。目前國內外胰瘺的發生率各報道數據不一，發生率為15%～40%[19]，是胰腺術后致死的主要原因，C級胰瘺患者的病死率可達25%[20]。和DPPHR一樣，DCOPPHTR術式因不涉及膽腸吻合，減少了膽汁與胰液在消化道外混合的機會，可有效避免術后胰瘺相關重大并發癥。
4.4 膽漏及膽總管狹窄
DCOPPHTR術需將膽總管下段自胰腺膽總管溝內游離，手術難點也在于此。膽總管有相對于胰腺獨立的血供系統，只要緊貼胰腺實質分離就可避免損傷膽總管血供。44例DCOPPHTR術后患者隨訪時間最長已經超過了11年，其中均未見膽總管狹窄患者，有2例患者發生膽漏（發生率為4.54%），為胰管結石性CP患者，系胰頭區致密粘連、術中分離困難所致。孫浦等[21]回顧性分析了該中心11例保留十二指腸胰頭全切除術（duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPPHRt）患者的臨床資料，術后出現膽漏及膽總管狹窄患者各3例，經過經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、鼻膽管引流等處置后均自愈。膽漏及膽總管狹窄發生率分別為27.27%，膽道并發癥發生率超過50%，說明理解這個手術方式有較大的難度，手術技巧也不容易掌握，需要大力推廣和普及。
4.5 其他并發癥
DPPHR在疼痛控制、術后并發癥、術后住院時間等方面均優于PD手術已成為共識[22-24]，DCOPPHTR目前尚無大樣本臨床應用數據發表，筆者所在中心目前的隨訪數據支持上述結論。在44例隨訪患者中，術后發生腹腔血腫1例（發生率為2.27%），胃排空延遲3例（發生率為6.81%），術后腹腔出血2例（發生率為4.54%），仍需進一步隨訪病例資料以獲得更翔實數據。可以預測的一點是：DCOPPHTR在殘留胰頭癌變及腫瘤復發方面的數據將優于DPPHR。
5 討論與展望
DCOPPHTR術式由筆者團隊發明，于2012年率先在國際上開展，并在IAP年會上進行錄像演示及摘要發表，人民衛生出版社的經典書籍《慢性胰腺炎：理論與實踐Ⅱ》專門設置一章節介紹此手術。2022年筆者團隊將手術以“王氏手術”（Wang’s procedure）為名投稿到美國胰腺病協會年會，被接收作為壁報展示。2024年以“王氏手術”為名投稿到APA/JPS/CAP/IAP2024年會，被選為大會發言。可以說“王氏手術”已經得到了國際同行專家的認可。
目前國內外有多家胰腺病中心在少量開展DCOPPHTR，但均未常規開展、形成大量病例報道。在主流中英文文獻檢索工具內尚無檢索結果，其原因在于：① 對胰腺精細解剖的認知不夠；② 沒有采用注射腎上腺素鹽水分離間隙的新技術；③ 該術式實施難度大，對術者手術技巧和精致度要求頗高，開展初期失敗率高，學習曲線期手術時間成本和效益成本低于DPPHR，許多術者不愿意過多嘗試。因此該術式目前仍處于初步臨床應用期。
但值得欣喜的是，包括腹腔鏡輔助、機器人輔助在內的術式也在DPPHR術式中[25-26]開展，筆者團隊也順利完成了4例腔鏡輔助DCOPPHTR，均取得成功。對比同類術式，DCOPPHTR因理論上的優勢而具有廣泛開展的潛力，筆者團隊已經常規開展并完成此手術155例，將在收集長期隨訪資料后公布更多大樣本臨床數據及隨訪結論。如何將其進一步推廣，讓更多外科醫生掌握該術式，形成更具說服力的大樣本容量資料是亟需解決的問題。筆者希望通過分享自己的手術心得、手術要點、圍手術期全程同質化管理模式等經驗，讓DCOPPHTR術式為更多胰腺外科醫生所掌握，推廣至世界各地。
重要聲明
利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：楊永君，論文構思、撰寫和修改；向吉鋒，數據整理分析；王槐志，論文設計、審閱和編輯。
