引用本文: 王萍萍, 張永生, 崔久棟, 張文振, 高萍. 細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH 在甲狀腺癌根治術中識別甲狀旁腺的 應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1370-1375. doi: 10.7507/1007-9424.202410002 復制
甲狀腺癌是頭頸部及內分泌系統最常見的惡性腫瘤,其發病率逐年上升。2022 年全球甲狀腺癌新發病例 82.1 萬例,位居所有癌癥發病的第 7 位,中國甲狀腺癌新發病例 46.6 萬例,占全世界甲狀腺癌總發病例數的 56.8%,甲狀腺癌已成為我國第3大癌癥[1]。甲狀腺癌臨床治療以手術為主,且僅手術治療療效顯著,臨床獲益巨大。甲狀旁腺是機體重要內分泌腺體之一,主要作用為分泌甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)進而調節人體內鈣、磷代謝[2]。但手術過程中若受損或被意外摘除,可導致甲狀旁腺功能低下、分泌PTH量下降,從而導致血鈣水平降低,增加低血鈣性抽搐的發生概率。相關文獻[3-4]報道,甲狀腺術后暫時性低鈣血癥和永久性低鈣血癥的發生率分別是19%~38%和0~3.9%,可引起患者肢體麻木抽搐的同時增加腎臟疾病等并發癥的發生率,甚至導致死亡,嚴重威脅患者生命安全。因此,術中甲狀旁腺的識別和保護對于避免甲狀旁腺損傷、減少低血鈣發生及改善患者預后具有重要意義。細針穿刺細胞學涂片是一種應用于癌癥篩查、腫瘤及炎癥性疾病鑒別診斷且具有簡單、經濟、低風險等優點的診斷方法,有助于指導患者治療方案的制定[5]。洗脫液檢測是一種常用的生物學實驗方法,具有高敏感度、高特異度等優點。已有文獻[6]證實,甲狀腺手術中檢測組織穿刺洗脫液PTH水平對于甲狀旁腺組織的保護具有一定意義。但將兩者聯合應用能否提高檢測效率還有待證實。本研究通過探討細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH在甲狀腺癌根治術中識別甲狀旁腺的臨床價值及可行性,以期為甲狀腺癌根治術中識別和保護甲狀旁腺提供新的方法和依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2020年6月至2022年12月期間在日照市中心醫院乳腺甲狀腺外科進行手術治療的108例甲狀腺癌患者。其中男性24例,女性84例;患者年齡19~71歲,中位年齡42歲。108例患者均實行開放性手術方式,術中冰凍病理學檢查結果均提示甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC),有45例患者合并橋本甲狀腺炎或結節性甲狀腺腫。腫瘤直徑0.4~1.6 cm,中位直徑為0.8 cm。108例患者中有19例患者行甲狀腺單側腺葉及峽部切除+單側頸部中央區淋巴結清掃;27例患者行單側腺葉及峽部切除+單側頸部中央區淋巴結清掃+對側腺葉部分切除;52例患者行全甲狀腺切除+雙側頸部中央區淋巴結清掃;10例患者行全甲狀腺切除+單側頸部中央區淋巴結清掃。所有患者均了解本研究內容并簽署知情同意書。本研究通過了日照市中心醫院倫理委員會的審批(批文編號:20210112)。
1.2 納入標準及排除標準
1.2.1 納入標準
① 術前經甲狀腺超聲、頸部CT等檢查,符合美國甲狀腺協會[7]有關PTC的診斷標準;② 首次進行手術治療;③ 術后經常規石蠟切片病理診斷為PTC;④ 術前檢測血清磷(0.7~1.6 mmol/L)、血清鈣(2.2~2.6 mmol/L)及PTH(14.9~56.9 pg/mL) 水平正常。
1.2.2 排除標準
① 既往接受過甲狀腺手術(包括開放性手術和消融手術);② 臨床資料不全者;③ 合并嚴重肝腎功能障礙。
1.3 方法
根據國內外文獻[8-11]報道的相關數值,本研究選擇其中間值500 pg/mL為穿刺洗脫液PTH陽性截斷值,即目標組織穿刺洗脫液PTH水平 ≥500 pg/mL定義為陽性,<500 pg/mL為陰性。術中對高度懷疑甲狀旁腺組織行直視下細針穿刺,將穿刺標本分為2份,1份進行PTH水平檢測,另1份進行細胞學涂片,采用蘇木精-伊紅染色,由經驗豐富的病理醫生進行診斷。洗脫液檢測PTH和細針穿刺細胞學涂片,均為術中操作;另切取直徑 ≤0.1 cm目標組織進行術后組織病理學檢查。
所有患者的手術均由同一甲狀腺外科醫生團隊完成。全身麻醉后行傳統頸部單臂弧形切口,切開皮膚、皮下組織、頸闊肌,切開頸白線,顯露術區,上界達舌骨水平,下界為無名動脈平面,外側界為頸總動脈,暴露甲狀腺,外側入路精細解剖甲狀腺固有被膜,肉眼識別可疑甲狀旁腺組織,對其進行細針穿刺抽吸。將裝有0.5 mL生理鹽水的5 mL注射器輕柔準確刺入可疑目標組織,反復4次抽吸后將裝有0.5 mL抽吸液的注射器再抽吸3 mL空氣,然后用力注射到EP離心管中,制備成穿刺洗脫液,檢測PTH,將穿刺洗脫液以3 500 r/min離心5 min(離心半徑10 cm),取上清液,使用羅氏Cobas e801全自動化學發光分析儀(德國,羅氏)檢測PTH,術中檢測PTH結果時間在30 min以內。另采用5 mL無菌注射器安裝22號針頭進行原位穿刺,預留1 mL的空氣,傾斜45° 針刺可疑結節包膜,但切記針頭不可貫通,以不同角度抽吸5次,負壓狀態下抽出針頭。排空針管,將其中物質置于載玻片中,進行細胞學涂片。涂片采用涂抹法,涂片后未待標本干燥即放入95%乙醇內固定,細胞染色采用HE染色法,報告時間在10 min以內。
甲狀腺手術中應盡量避免結扎甲狀腺上、下動脈的主干,保留營養甲狀旁腺的終末血管分支,若發現甲狀旁腺血運障礙或無法原位保留,經術中細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH確認后及時將甲狀旁腺自體移植到胸鎖乳突肌中。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷是否符合正態分布,符合正態分布者用均數±標準差(x±s)表示,行獨立樣本t檢驗;計數資料用頻數(%)表示,行成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 穿刺洗脫液PTH水平檢測結果
目標組織穿刺洗脫液PTH檢測結果陽性者(PTH水平 ≥500 pg/mL)73例,其穿刺洗脫液PTH 水平為(591.20±84.30)pg/mL;有35例為陰性(PTH水平 <500 pg/mL),其穿刺洗脫液PTH水平為(18.69±2.53)pg/mL。陽性病例的PTH水平高于陰性病例(P<0.05)。
2.2 穿刺細胞學涂片檢查結果
108例患者目標組織穿刺細胞學涂片檢查結果顯示:有64例涂片內檢查到甲狀旁腺細胞,另44例涂片內未見明確的甲狀旁腺細胞。甲狀旁腺組織的細針穿刺細胞小且較均勻一致,呈致密片狀、梁狀、條索狀、帶狀,也可散在分布;細胞核呈圓形或卵圓形,形態規整無異型和核分裂;細胞質豐富、顆粒狀或淡染;細胞漿呈嗜堿性和嗜酸性兩種染色,背景中可見少量纖維素樣物和膠質樣物(圖1) 。

a:甲狀旁腺細胞呈致密片狀分布;b:甲狀旁腺細胞呈散在分布;c:甲狀旁腺細胞呈細胞梁狀、條索狀分布
2.3 細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液PTH檢測
108例患者術后常規組織病理學檢查結果證實檢測的目標組織中為甲狀旁腺組織者91例,另外17例中11例被證實為脂肪組織,6例被證實為淋巴組織;17例組織學病理證實為非甲狀旁腺組織者經兩種檢測方法均考慮非甲狀旁腺組織。以術后病理學檢查結果為金標準,穿刺洗脫液檢測PTH檢出甲狀旁腺的敏感度為80.22%(73/91),細胞學涂片檢出甲狀旁腺的敏感度為70.33%(64/91),穿刺洗脫液檢測PTH聯合細胞學涂片檢出甲狀旁腺的敏感度為94.50%(86/91)。穿刺細胞學涂片與穿刺洗脫液檢測PTH檢出甲狀旁腺的敏感度比較差異無統計學意義(P>0.05),兩種方法聯合檢測檢出甲狀旁腺的敏感度高于各自單獨檢測的敏感度,其差異均具有統計學意義(P<0.05)。具體見表1。

2.4 隨訪
入組的108例患者,術前血PTH 水平為27.73~74.27 pg/mL、(37.20±5.87)pg/mL,血鈣水平為2.07~2.59 mmol/L、(2.35±0.15)mmol/L;術后第1天血PTH水平為3.35~57.90 pg/mL、(30.24±9.56)pg/mL,血鈣水平為1.98~2.51 mmol/L、(2.27±0.16)mmol/L。其中16例患者術后第1天的PTH水平低于正常參考值(14.9~56.9 pg/mL)下限,且均發生于全甲狀腺切除加雙側頸部中央區淋巴結清掃患者中,占30.77%(16/52)。所有入組患者術后隨訪6個月后均無需補鈣治療,無肢體麻木等低鈣癥狀。
3 討論
甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺的識別與保護對于預防術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥非常關鍵。鑒別甲狀旁腺的方法[12-13]包括肉眼識別、染色和基于熒光的成像技術(如亞甲藍、納米炭、近紅外自體熒光、吲哚菁綠血管造影技術、激光散斑對比成像)、PTH快速檢測、組織學鑒定、影像學檢查等方法。上述方法各有利弊。其中外科醫生肉眼識別操作最為簡單,但對手術醫師的識別水平要求較高,且具有很大的主觀性。其余方法皆需借助儀器、耗材,基層醫院開展難度較大,花費較高,特別在當前按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGS)付費大環境下開展難度進一步加大。
近年來,細針穿刺細胞學涂片、洗脫液檢測PTH等檢測方法已經被應用于甲狀腺癌根治術中,通過在手術過程中對可疑甲狀旁腺進行細針穿刺,采集細胞學標本和洗脫液樣本,并通過對PTH的測定來鑒別診斷甲狀旁腺,可以輔助醫生在手術過程中準確識別和保留正常的甲狀旁腺組織。然而,關于細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH在甲狀腺癌根治術中的應用效果有待觀察。因此,本研究旨在探討兩者聯合檢測在甲狀腺癌根治術中識別甲狀旁腺的應用價值,為甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺的識別提供更好的參考方法。
甲狀旁腺細針穿刺的細胞學特征文獻中報道較少,特別是國內文獻鮮有報道,這可能與甲狀旁腺病變細針穿刺標本臨床少見有關。有文獻[14]指出,當涂片中細胞呈小簇、小梁狀排列,細胞小而圓,核呈細顆粒狀或粉塵狀時,應當考慮為甲狀旁腺細胞可能。本研究通過穿刺標本細胞涂片HE染色發現,甲狀旁腺細針穿刺細胞小且較均勻一致,呈致密片狀、梁狀、條索狀、帶狀分布,也可散在分布;細胞核呈圓形或卵圓形,形態規整;細胞質豐富、顆粒狀或淡染;細胞漿呈嗜堿性和嗜酸性兩種染色,背景中可見少量纖維素樣物和膠質樣物,穿刺細胞的多形性和異型性都不明顯。以上這些特征可能更多地提示是甲狀旁腺細胞。但部分病例僅從細胞學上區分甲狀旁腺與非甲狀旁腺組織難度較大,容易出現偏差。本研究結果發現細胞學涂片檢出甲狀旁腺的敏感度為70.33%,存在一定比例的漏診。樊菁等[15]的研究也提示單純依靠穿刺細胞學檢測存在局限性。
甲狀旁腺主細胞分泌PTH,是PTH的唯一來源,穿刺抽吸洗脫液測定PTH正是基于這一理論。手術中使用細針穿刺洗脫液檢測PTH水平來確定該組織是否為甲狀旁腺,這一方法最早在2000年報道[16]。有學者[17]研究發現,在甲狀旁腺組織中PTH水平顯著高于周圍正常組織。相比其他方法,穿刺洗脫液PTH檢測具有快速識別甲狀旁腺組織、準確性高及損傷較小的優勢。術中對于肉眼判斷為甲狀旁腺者進行細針穿刺洗脫液PTH水平檢測的研究[18]發現,甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液的PTH水平有顯著差異,該研究者認為找出穿刺洗脫液PTH水平的陽性預測值,有利于鑒別甲狀旁腺組織和非甲狀旁腺組織。但關于穿刺洗脫液中PTH水平的陽性截斷值尚無統一定論。國外有學者[19]的研究將細針穿刺洗脫液PTH水平 >600 pg/mL設為陽性,<600 pg/mL設為陰性。國內徐元兵等[20]的研究發現,若以600 pg/mL為陽性截斷值,穿刺洗脫液檢測PTH這一技術的診斷效能并不優于術者經驗性診斷,他們的研究結果顯示病理確診的甲狀旁腺穿刺洗脫液PTH水平為(536.90±32.02)pg/mL。鄒賢等[21]對31例甲狀腺手術患者分別行甲狀腺、甲狀旁腺、脂肪、淋巴結、胸腺及肌肉組織細針穿刺,并進行穿刺洗脫液PTH檢測,其結果顯示:以37.92 pg/mL為陽性截斷值,鑒別甲狀旁腺的敏感度為100%,特異度為100%。綜合當前國內外文獻發現,不同研究者推薦的穿刺洗脫液PTH水平的陽性截斷值范圍在37.92~1 000 pg/mL之間[8-11]。本研究結合實際選擇其中間值500 pg/mL 作為陽性截斷值,結果顯示,73例陽性者穿刺洗脫液PTH水平為(591.20±84.30)pg/mL,35例陰性者穿刺洗脫液PTH水平為(18.69±2.53)pg/mL,組織病理學檢查結果證實為甲狀旁腺91例,穿刺洗脫液檢測PTH的敏感度為80.22%(73/91),特異度為100%。18例假陰性者考慮原因可能是甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH水平受操作因素影響。穿刺洗脫液檢測PTH聯合細胞學涂片的敏感度為94.50%(86/91),2種方法聯合檢測的敏感度高于各自單獨檢測的敏感度(P<0.05)。
甲狀腺癌手術常見的并發癥包括喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、大出血、乳糜漏等。王松等[22]認為,中央區淋巴結在甲狀腺癌的轉移中起到重要作用,為了避免癌細胞中央區淋巴結進一步擴散,術中通常會進行中央區淋巴結清掃術。然而,這種手術操作會涉及甲狀旁腺的切除和損傷,從而導致甲狀旁腺功能減退。甲狀旁腺功能減退是由術中甲狀旁腺損傷引起,損傷主要包括挫傷、血供障礙及意外切除,若發生永久性甲狀旁腺功能減退,患者需長期進行補鈣治療,嚴重影響患者的生活質量,中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 (第二版) [23]提倡甲狀腺手術中盡可能原位保留每個甲狀旁腺及其血供,需要及時自體移植未能原位保留的甲狀旁腺。有文獻[24]報道,甲狀旁腺自體移植術對于術后低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能減退有顯著的預防效果。因此手術中若能證實可疑組織為甲狀旁腺,則可以即時選擇原位保留或自體移植,故術中甲狀旁腺的正確識別就顯得尤為重要。本研究108例患者中對于術中經細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH確認后無法原位血管化保留的甲狀旁腺,及時將其自體移植到胸鎖乳突肌中,術后對108例患者進行了PTH隨訪檢測,術后第1天有16例患者血PTH水平低于正常參考值(14.9~56.9 pg/mL)下限,且均發生于全甲狀腺切除加雙側頸部中央區淋巴結清掃患者中。呂春暉等[25]也認為,雙側中央區淋巴結清掃術是甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能減退的重要影響因素。本組16例PTH低于正常值下限患者中,14例患者術后2周PTH恢復正常,剩余2例患者術后2個月PTH恢復正常,與郝軍生[26]報道的甲狀腺癌手術會引起患者甲狀旁腺功能暫時性受損,但隨著時間的推移,甲狀旁腺能夠逐漸恢復正常功能一致。本研究全部患者隨訪6個月均無需補鈣治療,無肢體麻木等低鈣癥狀,無永久性甲狀旁腺功能減退發生。
本研究結果提示,利用細針穿刺細胞學涂片和洗脫液檢測PTH來識別甲狀旁腺組織的可靠性較高。細胞學涂片可以幫助確定組織的來源,例如是否為甲狀旁腺組織或其他組織,洗脫液檢測PTH能進一步鑒別甲狀旁腺,兩者聯合使用可以提高診斷的準確性。同時,手術過程中細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH可以在30 min內得出結果,不影響手術進程,故甲狀腺癌根治術中兩者聯合診斷具有綜合評估、高準確性、非侵入性、節約資源和時間等優勢。聯合診斷可以提供更全面、準確的信息,幫助醫生確定甲狀旁腺,指導手術決策,提高手術的成功率。
綜上所述,細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH可提高甲狀腺癌根治術中識別甲狀旁腺的正確率,有利于術中對甲狀旁腺進行鑒別及保護。該聯合檢測方法能夠快捷、準確和安全地識別甲狀旁腺,可以滿足外科醫生手術過程中的需求,值得推薦。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明,我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明:王萍萍完成臨床資料收集、數據分析及撰寫稿件;張永生負責研究方案設計、研究過程管理和稿件的修改;崔久棟和張文振負責數據提取、整理和分析;高萍負責實驗操作和圖表制作。
倫理聲明:本研究通過了日照市中心醫院倫理委員會審批(批文編號:20210112)。
甲狀腺癌是頭頸部及內分泌系統最常見的惡性腫瘤,其發病率逐年上升。2022 年全球甲狀腺癌新發病例 82.1 萬例,位居所有癌癥發病的第 7 位,中國甲狀腺癌新發病例 46.6 萬例,占全世界甲狀腺癌總發病例數的 56.8%,甲狀腺癌已成為我國第3大癌癥[1]。甲狀腺癌臨床治療以手術為主,且僅手術治療療效顯著,臨床獲益巨大。甲狀旁腺是機體重要內分泌腺體之一,主要作用為分泌甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)進而調節人體內鈣、磷代謝[2]。但手術過程中若受損或被意外摘除,可導致甲狀旁腺功能低下、分泌PTH量下降,從而導致血鈣水平降低,增加低血鈣性抽搐的發生概率。相關文獻[3-4]報道,甲狀腺術后暫時性低鈣血癥和永久性低鈣血癥的發生率分別是19%~38%和0~3.9%,可引起患者肢體麻木抽搐的同時增加腎臟疾病等并發癥的發生率,甚至導致死亡,嚴重威脅患者生命安全。因此,術中甲狀旁腺的識別和保護對于避免甲狀旁腺損傷、減少低血鈣發生及改善患者預后具有重要意義。細針穿刺細胞學涂片是一種應用于癌癥篩查、腫瘤及炎癥性疾病鑒別診斷且具有簡單、經濟、低風險等優點的診斷方法,有助于指導患者治療方案的制定[5]。洗脫液檢測是一種常用的生物學實驗方法,具有高敏感度、高特異度等優點。已有文獻[6]證實,甲狀腺手術中檢測組織穿刺洗脫液PTH水平對于甲狀旁腺組織的保護具有一定意義。但將兩者聯合應用能否提高檢測效率還有待證實。本研究通過探討細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH在甲狀腺癌根治術中識別甲狀旁腺的臨床價值及可行性,以期為甲狀腺癌根治術中識別和保護甲狀旁腺提供新的方法和依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2020年6月至2022年12月期間在日照市中心醫院乳腺甲狀腺外科進行手術治療的108例甲狀腺癌患者。其中男性24例,女性84例;患者年齡19~71歲,中位年齡42歲。108例患者均實行開放性手術方式,術中冰凍病理學檢查結果均提示甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC),有45例患者合并橋本甲狀腺炎或結節性甲狀腺腫。腫瘤直徑0.4~1.6 cm,中位直徑為0.8 cm。108例患者中有19例患者行甲狀腺單側腺葉及峽部切除+單側頸部中央區淋巴結清掃;27例患者行單側腺葉及峽部切除+單側頸部中央區淋巴結清掃+對側腺葉部分切除;52例患者行全甲狀腺切除+雙側頸部中央區淋巴結清掃;10例患者行全甲狀腺切除+單側頸部中央區淋巴結清掃。所有患者均了解本研究內容并簽署知情同意書。本研究通過了日照市中心醫院倫理委員會的審批(批文編號:20210112)。
1.2 納入標準及排除標準
1.2.1 納入標準
① 術前經甲狀腺超聲、頸部CT等檢查,符合美國甲狀腺協會[7]有關PTC的診斷標準;② 首次進行手術治療;③ 術后經常規石蠟切片病理診斷為PTC;④ 術前檢測血清磷(0.7~1.6 mmol/L)、血清鈣(2.2~2.6 mmol/L)及PTH(14.9~56.9 pg/mL) 水平正常。
1.2.2 排除標準
① 既往接受過甲狀腺手術(包括開放性手術和消融手術);② 臨床資料不全者;③ 合并嚴重肝腎功能障礙。
1.3 方法
根據國內外文獻[8-11]報道的相關數值,本研究選擇其中間值500 pg/mL為穿刺洗脫液PTH陽性截斷值,即目標組織穿刺洗脫液PTH水平 ≥500 pg/mL定義為陽性,<500 pg/mL為陰性。術中對高度懷疑甲狀旁腺組織行直視下細針穿刺,將穿刺標本分為2份,1份進行PTH水平檢測,另1份進行細胞學涂片,采用蘇木精-伊紅染色,由經驗豐富的病理醫生進行診斷。洗脫液檢測PTH和細針穿刺細胞學涂片,均為術中操作;另切取直徑 ≤0.1 cm目標組織進行術后組織病理學檢查。
所有患者的手術均由同一甲狀腺外科醫生團隊完成。全身麻醉后行傳統頸部單臂弧形切口,切開皮膚、皮下組織、頸闊肌,切開頸白線,顯露術區,上界達舌骨水平,下界為無名動脈平面,外側界為頸總動脈,暴露甲狀腺,外側入路精細解剖甲狀腺固有被膜,肉眼識別可疑甲狀旁腺組織,對其進行細針穿刺抽吸。將裝有0.5 mL生理鹽水的5 mL注射器輕柔準確刺入可疑目標組織,反復4次抽吸后將裝有0.5 mL抽吸液的注射器再抽吸3 mL空氣,然后用力注射到EP離心管中,制備成穿刺洗脫液,檢測PTH,將穿刺洗脫液以3 500 r/min離心5 min(離心半徑10 cm),取上清液,使用羅氏Cobas e801全自動化學發光分析儀(德國,羅氏)檢測PTH,術中檢測PTH結果時間在30 min以內。另采用5 mL無菌注射器安裝22號針頭進行原位穿刺,預留1 mL的空氣,傾斜45° 針刺可疑結節包膜,但切記針頭不可貫通,以不同角度抽吸5次,負壓狀態下抽出針頭。排空針管,將其中物質置于載玻片中,進行細胞學涂片。涂片采用涂抹法,涂片后未待標本干燥即放入95%乙醇內固定,細胞染色采用HE染色法,報告時間在10 min以內。
甲狀腺手術中應盡量避免結扎甲狀腺上、下動脈的主干,保留營養甲狀旁腺的終末血管分支,若發現甲狀旁腺血運障礙或無法原位保留,經術中細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH確認后及時將甲狀旁腺自體移植到胸鎖乳突肌中。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷是否符合正態分布,符合正態分布者用均數±標準差(x±s)表示,行獨立樣本t檢驗;計數資料用頻數(%)表示,行成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 穿刺洗脫液PTH水平檢測結果
目標組織穿刺洗脫液PTH檢測結果陽性者(PTH水平 ≥500 pg/mL)73例,其穿刺洗脫液PTH 水平為(591.20±84.30)pg/mL;有35例為陰性(PTH水平 <500 pg/mL),其穿刺洗脫液PTH水平為(18.69±2.53)pg/mL。陽性病例的PTH水平高于陰性病例(P<0.05)。
2.2 穿刺細胞學涂片檢查結果
108例患者目標組織穿刺細胞學涂片檢查結果顯示:有64例涂片內檢查到甲狀旁腺細胞,另44例涂片內未見明確的甲狀旁腺細胞。甲狀旁腺組織的細針穿刺細胞小且較均勻一致,呈致密片狀、梁狀、條索狀、帶狀,也可散在分布;細胞核呈圓形或卵圓形,形態規整無異型和核分裂;細胞質豐富、顆粒狀或淡染;細胞漿呈嗜堿性和嗜酸性兩種染色,背景中可見少量纖維素樣物和膠質樣物(圖1) 。

a:甲狀旁腺細胞呈致密片狀分布;b:甲狀旁腺細胞呈散在分布;c:甲狀旁腺細胞呈細胞梁狀、條索狀分布
2.3 細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液PTH檢測
108例患者術后常規組織病理學檢查結果證實檢測的目標組織中為甲狀旁腺組織者91例,另外17例中11例被證實為脂肪組織,6例被證實為淋巴組織;17例組織學病理證實為非甲狀旁腺組織者經兩種檢測方法均考慮非甲狀旁腺組織。以術后病理學檢查結果為金標準,穿刺洗脫液檢測PTH檢出甲狀旁腺的敏感度為80.22%(73/91),細胞學涂片檢出甲狀旁腺的敏感度為70.33%(64/91),穿刺洗脫液檢測PTH聯合細胞學涂片檢出甲狀旁腺的敏感度為94.50%(86/91)。穿刺細胞學涂片與穿刺洗脫液檢測PTH檢出甲狀旁腺的敏感度比較差異無統計學意義(P>0.05),兩種方法聯合檢測檢出甲狀旁腺的敏感度高于各自單獨檢測的敏感度,其差異均具有統計學意義(P<0.05)。具體見表1。

2.4 隨訪
入組的108例患者,術前血PTH 水平為27.73~74.27 pg/mL、(37.20±5.87)pg/mL,血鈣水平為2.07~2.59 mmol/L、(2.35±0.15)mmol/L;術后第1天血PTH水平為3.35~57.90 pg/mL、(30.24±9.56)pg/mL,血鈣水平為1.98~2.51 mmol/L、(2.27±0.16)mmol/L。其中16例患者術后第1天的PTH水平低于正常參考值(14.9~56.9 pg/mL)下限,且均發生于全甲狀腺切除加雙側頸部中央區淋巴結清掃患者中,占30.77%(16/52)。所有入組患者術后隨訪6個月后均無需補鈣治療,無肢體麻木等低鈣癥狀。
3 討論
甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺的識別與保護對于預防術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥非常關鍵。鑒別甲狀旁腺的方法[12-13]包括肉眼識別、染色和基于熒光的成像技術(如亞甲藍、納米炭、近紅外自體熒光、吲哚菁綠血管造影技術、激光散斑對比成像)、PTH快速檢測、組織學鑒定、影像學檢查等方法。上述方法各有利弊。其中外科醫生肉眼識別操作最為簡單,但對手術醫師的識別水平要求較高,且具有很大的主觀性。其余方法皆需借助儀器、耗材,基層醫院開展難度較大,花費較高,特別在當前按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGS)付費大環境下開展難度進一步加大。
近年來,細針穿刺細胞學涂片、洗脫液檢測PTH等檢測方法已經被應用于甲狀腺癌根治術中,通過在手術過程中對可疑甲狀旁腺進行細針穿刺,采集細胞學標本和洗脫液樣本,并通過對PTH的測定來鑒別診斷甲狀旁腺,可以輔助醫生在手術過程中準確識別和保留正常的甲狀旁腺組織。然而,關于細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH在甲狀腺癌根治術中的應用效果有待觀察。因此,本研究旨在探討兩者聯合檢測在甲狀腺癌根治術中識別甲狀旁腺的應用價值,為甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺的識別提供更好的參考方法。
甲狀旁腺細針穿刺的細胞學特征文獻中報道較少,特別是國內文獻鮮有報道,這可能與甲狀旁腺病變細針穿刺標本臨床少見有關。有文獻[14]指出,當涂片中細胞呈小簇、小梁狀排列,細胞小而圓,核呈細顆粒狀或粉塵狀時,應當考慮為甲狀旁腺細胞可能。本研究通過穿刺標本細胞涂片HE染色發現,甲狀旁腺細針穿刺細胞小且較均勻一致,呈致密片狀、梁狀、條索狀、帶狀分布,也可散在分布;細胞核呈圓形或卵圓形,形態規整;細胞質豐富、顆粒狀或淡染;細胞漿呈嗜堿性和嗜酸性兩種染色,背景中可見少量纖維素樣物和膠質樣物,穿刺細胞的多形性和異型性都不明顯。以上這些特征可能更多地提示是甲狀旁腺細胞。但部分病例僅從細胞學上區分甲狀旁腺與非甲狀旁腺組織難度較大,容易出現偏差。本研究結果發現細胞學涂片檢出甲狀旁腺的敏感度為70.33%,存在一定比例的漏診。樊菁等[15]的研究也提示單純依靠穿刺細胞學檢測存在局限性。
甲狀旁腺主細胞分泌PTH,是PTH的唯一來源,穿刺抽吸洗脫液測定PTH正是基于這一理論。手術中使用細針穿刺洗脫液檢測PTH水平來確定該組織是否為甲狀旁腺,這一方法最早在2000年報道[16]。有學者[17]研究發現,在甲狀旁腺組織中PTH水平顯著高于周圍正常組織。相比其他方法,穿刺洗脫液PTH檢測具有快速識別甲狀旁腺組織、準確性高及損傷較小的優勢。術中對于肉眼判斷為甲狀旁腺者進行細針穿刺洗脫液PTH水平檢測的研究[18]發現,甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液的PTH水平有顯著差異,該研究者認為找出穿刺洗脫液PTH水平的陽性預測值,有利于鑒別甲狀旁腺組織和非甲狀旁腺組織。但關于穿刺洗脫液中PTH水平的陽性截斷值尚無統一定論。國外有學者[19]的研究將細針穿刺洗脫液PTH水平 >600 pg/mL設為陽性,<600 pg/mL設為陰性。國內徐元兵等[20]的研究發現,若以600 pg/mL為陽性截斷值,穿刺洗脫液檢測PTH這一技術的診斷效能并不優于術者經驗性診斷,他們的研究結果顯示病理確診的甲狀旁腺穿刺洗脫液PTH水平為(536.90±32.02)pg/mL。鄒賢等[21]對31例甲狀腺手術患者分別行甲狀腺、甲狀旁腺、脂肪、淋巴結、胸腺及肌肉組織細針穿刺,并進行穿刺洗脫液PTH檢測,其結果顯示:以37.92 pg/mL為陽性截斷值,鑒別甲狀旁腺的敏感度為100%,特異度為100%。綜合當前國內外文獻發現,不同研究者推薦的穿刺洗脫液PTH水平的陽性截斷值范圍在37.92~1 000 pg/mL之間[8-11]。本研究結合實際選擇其中間值500 pg/mL 作為陽性截斷值,結果顯示,73例陽性者穿刺洗脫液PTH水平為(591.20±84.30)pg/mL,35例陰性者穿刺洗脫液PTH水平為(18.69±2.53)pg/mL,組織病理學檢查結果證實為甲狀旁腺91例,穿刺洗脫液檢測PTH的敏感度為80.22%(73/91),特異度為100%。18例假陰性者考慮原因可能是甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH水平受操作因素影響。穿刺洗脫液檢測PTH聯合細胞學涂片的敏感度為94.50%(86/91),2種方法聯合檢測的敏感度高于各自單獨檢測的敏感度(P<0.05)。
甲狀腺癌手術常見的并發癥包括喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、大出血、乳糜漏等。王松等[22]認為,中央區淋巴結在甲狀腺癌的轉移中起到重要作用,為了避免癌細胞中央區淋巴結進一步擴散,術中通常會進行中央區淋巴結清掃術。然而,這種手術操作會涉及甲狀旁腺的切除和損傷,從而導致甲狀旁腺功能減退。甲狀旁腺功能減退是由術中甲狀旁腺損傷引起,損傷主要包括挫傷、血供障礙及意外切除,若發生永久性甲狀旁腺功能減退,患者需長期進行補鈣治療,嚴重影響患者的生活質量,中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 (第二版) [23]提倡甲狀腺手術中盡可能原位保留每個甲狀旁腺及其血供,需要及時自體移植未能原位保留的甲狀旁腺。有文獻[24]報道,甲狀旁腺自體移植術對于術后低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能減退有顯著的預防效果。因此手術中若能證實可疑組織為甲狀旁腺,則可以即時選擇原位保留或自體移植,故術中甲狀旁腺的正確識別就顯得尤為重要。本研究108例患者中對于術中經細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH確認后無法原位血管化保留的甲狀旁腺,及時將其自體移植到胸鎖乳突肌中,術后對108例患者進行了PTH隨訪檢測,術后第1天有16例患者血PTH水平低于正常參考值(14.9~56.9 pg/mL)下限,且均發生于全甲狀腺切除加雙側頸部中央區淋巴結清掃患者中。呂春暉等[25]也認為,雙側中央區淋巴結清掃術是甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能減退的重要影響因素。本組16例PTH低于正常值下限患者中,14例患者術后2周PTH恢復正常,剩余2例患者術后2個月PTH恢復正常,與郝軍生[26]報道的甲狀腺癌手術會引起患者甲狀旁腺功能暫時性受損,但隨著時間的推移,甲狀旁腺能夠逐漸恢復正常功能一致。本研究全部患者隨訪6個月均無需補鈣治療,無肢體麻木等低鈣癥狀,無永久性甲狀旁腺功能減退發生。
本研究結果提示,利用細針穿刺細胞學涂片和洗脫液檢測PTH來識別甲狀旁腺組織的可靠性較高。細胞學涂片可以幫助確定組織的來源,例如是否為甲狀旁腺組織或其他組織,洗脫液檢測PTH能進一步鑒別甲狀旁腺,兩者聯合使用可以提高診斷的準確性。同時,手術過程中細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH可以在30 min內得出結果,不影響手術進程,故甲狀腺癌根治術中兩者聯合診斷具有綜合評估、高準確性、非侵入性、節約資源和時間等優勢。聯合診斷可以提供更全面、準確的信息,幫助醫生確定甲狀旁腺,指導手術決策,提高手術的成功率。
綜上所述,細針穿刺細胞學涂片聯合洗脫液檢測PTH可提高甲狀腺癌根治術中識別甲狀旁腺的正確率,有利于術中對甲狀旁腺進行鑒別及保護。該聯合檢測方法能夠快捷、準確和安全地識別甲狀旁腺,可以滿足外科醫生手術過程中的需求,值得推薦。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明,我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明:王萍萍完成臨床資料收集、數據分析及撰寫稿件;張永生負責研究方案設計、研究過程管理和稿件的修改;崔久棟和張文振負責數據提取、整理和分析;高萍負責實驗操作和圖表制作。
倫理聲明:本研究通過了日照市中心醫院倫理委員會審批(批文編號:20210112)。