甲狀腺功能減退是甲狀腺外科領域關注的焦點之一，但甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退一直是外科醫師無法回避的并發癥。目前術后甲狀旁腺功能減退的定義和分型尚存在爭議，不同研究的永久性甲狀旁腺功能減退定義和發生率差距較大。筆者結合相關指南、文獻以及臨床經驗對甲狀旁腺功能減退的診斷依據以及相關定義進行初步地建議和構想，以期為術后甲狀旁腺減退的處理提供更為精準的診治方案。
引用本文： 董治中, 程若川. 甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退定義的思考和建議. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1281-1285. doi: 10.7507/1007-9424.202410030 復制
甲狀旁腺功能減退是頸部手術常見的并發癥之一。近年來全球甲狀腺癌發病率快速增長，雖然外科醫師手術技巧與術中保護理念持續進步，但是手術后甲狀旁腺功能減退并發癥依舊無法回避。甲狀旁腺直接損傷、血供斷流和意外切除是導致術后甲狀旁腺功能減退的主要原因。目前中國、美國和歐洲的指南均主要以持續時間來定義甲狀旁腺功能減退的狀態，即以術后6個月的時間截點來區分暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退[1-3]。
最近一篇納入了93項研究的meta分析顯示甲狀腺術后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為0.0%～29.2%[4]。永久性甲狀旁腺功能減退發生率會有如此巨大的差異，不僅僅與外科醫師的手術技術和經驗相關，更重要的是不同研究者對永久性甲狀旁腺功能減退的定義不盡相同。這不僅不能真實地反映并發癥的發生率，更不利于學術交流、對患者的后續管理等各個方面。雖然2018年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）對成人術后甲狀旁腺功能減退已經做出了比較明確而詳細的分型，但是隨著對甲狀旁腺功能減退的深入研究和臨床發現，是否可以更加精準地定義不同類型的甲狀旁腺功能減退，以完善當前尚未統一的診斷標準。筆者通過總結甲狀旁腺功能減退的定義和患者管理過程中的一些問題和思考，以期為實際的臨床工作提供幫助。
1 甲狀旁腺功能減退的診斷依據
1.1 臨床表現
甲狀旁腺功能減退的臨床表現主要為低鈣血癥的相關癥狀和體征，其臨床表現是否出現以及嚴重程度取決于血鈣的絕對濃度，血鈣下降的速度、程度、持續時間以及個體差異[5]。典型癥狀為神經肌肉興奮性增高，表現為肌肉抽搐、痙攣、刺痛和麻木，嚴重者可發展為手足搐搦、喉痙攣、癲癇發作、心率失常等。甲狀旁腺功能減退導致的慢性低鈣血癥使患者在長期的耐受適應后可能沒有明顯的癥狀，只是會通過生化檢查結果被發現；長期低鈣血癥，即使沒有神經肌肉癥狀，也與神經精神癥狀的發展、白內障的形成等相關[6]。但是在這些患者中，潛在的神經肌肉興奮性可以隨著刺激而變得明顯，如束臂加壓試驗（Trousseau）陽性和面神經叩擊征（Chvostek）陽性[7]。因此雖然低鈣血癥的癥狀和體征是判斷甲狀旁腺功能減退的一個重要臨床指標，但是在許多報道術后甲狀旁腺功能減退的文獻中并沒有詳細描述患者的癥狀和體征，僅是一筆帶過，這也是影響真實甲狀旁腺功能減退發生率的重要因素之一。但是值得注意的是，基于患者報告的“低鈣癥狀”的真實性需要臨床醫師認真鑒別（如癔癥或其他原因導致的低鈣癥狀），不可忽略患者的主觀感受，也不能只以患者的主訴而輕易下結論。
1.2 實驗室檢查
診斷甲狀旁腺功能減退的生化指標一般為血甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和血鈣。PTH主要由甲狀旁腺主細胞合成分泌，通過骨骼、腎臟和胃腸道調節血清鈣和磷的代謝以維持生理穩態。同時血鈣對PTH存在負反饋調節機制，當血鈣濃度降低時，可刺激PTH分泌以維持血鈣穩定。PTH和血鈣水平是診斷甲狀旁腺功能減退的重要生化指標，甲狀旁腺功能減退患者幾乎都存在低PTH和低血鈣，但也會存在PTH正常而血鈣降低的情況[8-9]。因此筆者建議完整的實驗室檢查不應只有PTH和血鈣，至少還應包括維生素D、血白蛋白、血磷和血鎂。維生素D缺乏也是低鈣血癥的高危因素[10]，維生素 D和PTH一樣也是調節人體內鈣磷代謝的重要激素，1,25-（OH）2-D3 通過維生素 D3 受體介導發揮其調節鈣磷代謝的經典作用。由于鈣發揮生理作用主要取決于游離鈣，而低鈣血癥的定義是游離鈣濃度低于正常范圍的下限，因此評估低鈣程度時使用白蛋白校正后的血鈣是有重要意義的[11]。多數甲狀旁腺功能減退患者也會出現血磷升高，通過鈣磷乘積也可對骨代謝和礦物質代謝進行簡單判斷。鎂通過促進PTH分泌和調節PTH受體敏感性以及調節腎臟鈣排泄來影響血鈣水平，與低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能減退存在關聯[12-13]，也可以用于低鈣血癥原因的鑒別診斷。
1.3 是否接受治療
甲狀旁腺功能減退治療的目標是維持血鈣水平，緩解低鈣血癥癥狀，改善患者生活質量。標準治療包括口服鈣劑和活性維生素D。短期的急性低鈣血癥發作時口服或靜脈治療是毋庸置疑的，持續性甲狀旁腺功能減退需要保持長期補充鈣劑來減緩癥狀，但在長期的臨床實踐觀察中，會出現生化指標正常但出現低鈣癥狀的患者，也會出現生化指標低于正常范圍低值卻無明顯低鈣癥狀的患者，定義和管理這類患者是比較棘手的，是否需要長期服用鈣劑和維生素D值得探討，也需要關注什么時候開始接受治療，什么時候可以停止治療。接受鈣劑和（或）維生素D治療以緩解相關癥狀也可以是評估甲狀旁腺功能的參考指標。
1.4 持續時間
以上3個指標可以定義甲狀旁腺功能減退，再利用甲狀旁腺功能減退所持續的時間長短來區分患者所處的狀態，目前常以術后6個月甲狀旁腺功能是否恢復分為暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退。但是現在以術后6個月的時間來定義永久性甲狀旁腺功能減退的概念受到了挑戰。2018年中國《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》[14]認為甲狀旁腺功能減退在術后持續超過6～12個月即可診斷為永久性甲狀旁腺功能減退。2022年慢性甲狀旁腺功能減退國際工作組發表的《甲狀旁腺功能減退癥的評估和管理—第二屆國際研討會總結聲明和指南》更新了第一版[15]對永久性甲狀旁腺功能減退的時間定義，以術后12個月為界限而非6個月[16]。2023年波蘭發表的《甲狀旁腺功能減退的管理：波蘭內分泌學會專家組的立場聲明》以術后12個月為截點定義永久性甲狀旁腺功能減退[17]。這些指南的更新和改變都是基于最新的臨床證據進行的更替。Villarroya-Marquina等[18]通過對854例接受甲狀腺全切除患者隊列的觀察發現，16.6%（142/854）的患者術后1個月仍然存在甲狀旁腺功能減退，其中 51.4%（73/142）的患者甲狀旁腺功能在 6 個月內恢復，14.8%（21/142）的患者在 6～12 個月內恢復，8.5%（12/142）的患者在 1 年后恢復，25.4%（36/142）的患者在隨訪期間未恢復。Ritter等[19]在1 054例甲狀腺全切除患者中發現，189例（18%）患者發生術后甲狀旁腺功能減退，其中70%（132/189）的患者于術后2個月內甲狀旁腺功能恢復，5%（9/189）的患者于6～12 個月內恢復，在術后1年時共有1.9%（20/
2 患者管理
2.1 術前管理
患者的常規術前管理包括：① 完善頸部超聲和甲狀腺功能檢查，術前糾正較為嚴重的甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退，為術中保護甲狀旁腺的有利環境創造條件；② 術前完善血清PTH、血鈣以及維生素D水平檢測，留以基線資料并了解術前情況，由于維生素D缺乏普遍存在[22-23]，可能使術前PTH水平輕度升高，并且維生素D缺乏也是術后甲狀旁腺功能減退的危險因素[24]。研究[25]顯示術前服用維生素D加或不加鈣劑可以降低甲狀腺術后低鈣血癥的發生率。因此筆者認為術前如果有條件去糾正患者維生素D缺乏狀態，以此用于預防永久性甲狀旁腺功能減退也不失為一種策略。
2.2 術中管理
應選擇規范化的手術方式，手術中采用精細化被膜解剖技術，認真識別每一枚甲狀旁腺并保護其血供、減少損傷，合理使用納米炭等術中負顯影或染色辨認保護技術，在切除的標本中仔細尋找甲狀旁腺，避免意外切除，對于無法原位保留或意外切除的甲狀旁腺及時行自體移植術。總之遵循“1+X”原則[26]，并且只有增強保護意識、提高手術技巧才能從根本上有效預防術后嚴重的永久性甲狀旁腺功能減退。
2.3 術后管理
對于術后甲狀旁腺功能減退，防重于治。筆者所在中心采取術后預防性補鈣策略，因為術后預防性補鈣有利于甲狀旁腺功能的恢復，可以有效降低低鈣血癥的發生率，減輕患者臨床癥狀，促進患者快速康復[27-28]。術后住院期間預防性靜脈補鈣的應用消除了絕大多數患者發生低鈣血癥的機會并縮短了患者的住院時間，但是也會影響到患者真實的PTH和血鈣水平，因此筆者對于術后住院期間常規檢測PTH和血鈣持保留態度，但筆者認為對于未行預防性補鈣或預防性補鈣后依舊發生低鈣癥狀的患者監測PTH和血鈣是有必要的。其次術后應積極、長期監測血清PTH、血鈣水平，間斷復查維生素D水平，必要時監測血白蛋白、血磷、血鎂等水平，特別是對發生甲狀旁腺功能減退或有潛在可能發展為永久性甲狀旁腺功能減退的患者。筆者所在中心的經驗為于術后第1次復查甲狀腺功能的同時進行甲狀旁腺功能相關檢測，這樣既為患者節約了經濟成本也方便了患者，也有利于形成規律的檢測方式（對于術后頻繁發生低鈣癥狀的患者根據情況可提前檢測或縮短監測時間）。對于正常或穩定的術后患者可以每6～12個月進行重復的實驗室檢查，對于不穩定或永久性甲狀旁腺功能減退的患者應進行更密切的隨訪，確保血鈣不會波動過大，避免相關并發癥的發生，而永久性甲狀旁腺功能減退的診斷需要確認低鈣血癥的同時存在低水平或檢測不到的PTH至少2次，間隔至少2周，并且超過手術后12個月以上[16]，并且對于永久性甲狀旁腺功能減退的患者建議將血清25-OH VD水平維持在50 nmol/L以上[3]。因此甲狀腺患者的管理目標并非術后半年、術后1年，而是長期的、終生的監測、隨訪和維護，真正地為患者服務。同時也可以更好地建立起符合我國國情的甲狀腺術后隨訪登記制度以及真實的臨床數據庫建設，真正提高我國的臨床診治水平和科研成果質量[29-31]。
3 甲狀旁腺功能減退定義的思考
2018年ATA發表了《美國甲狀腺學會關于成人術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防和管理的聲明》[2]，此聲明對甲狀旁腺功能減退進行了明確的定義和詳細的分型，以術后 6 個月為截點定義暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退，并將甲狀旁腺功能減退分為：① 生化型，血清 PTH和血鈣水平低于正常參考值下限，無任何低鈣癥狀和（或）體征；② 臨床型，血清 PTH 水平低于正常參考值下限并伴低鈣血癥；③ 相對型，血清 PTH 和血鈣水平在正常范圍內，但出現低鈣癥狀和（或）體征并需要補鈣治療才能緩解。在此聲明發表之前手術后甲狀旁腺功能減退沒有統一的定義和分型標準，并且不同的研究者、不同的文獻均有不同的定義方法，所報道的永久性甲狀旁腺功能減退發生率相差較大。目前爭議最大的就是永久性甲狀旁腺功能減退的定義。一篇總結了89項納入了共計超過10萬例患者的關于甲狀旁腺功能減退研究的系統性綜述報道，甲狀腺術后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為0.0%～20.2%，但是沒有一篇文章使用了官方的正確定義，而最常見的就是沒有定義[31]。
如何建立一個統一的、令大部分業內專家都認同的甲狀旁腺功能減退的定義和分型無疑是困難的，但是清晰統一的定義有助于醫護人員明確患者術后的狀態和患者管理，也有利于促進學術交流、反映不同地區甲狀腺手術的真實情況，也可以減少一些不必要的醫療糾紛。因此筆者根據文獻閱讀結果和臨床經驗將甲狀旁腺功能減退以動態分級的方式分為0～3級，以供業內同行參考（表1）。
表1
甲狀旁腺功能減退動態分級
總之一個準確的甲狀旁腺功能減退的定義和分型，尤其是對于永久性甲狀旁腺功能減退的定義，無論是對醫療專業人士還是對患者都具有重要意義。需要堅持長期隨訪、完善信息登記制度，只有經歷過時間的考驗才能窺探到事物的真相，甲狀旁腺功能減退的精準定義依舊任重而道遠。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：董治中負責撰寫論文，程若川審核修改論文。
甲狀旁腺功能減退是頸部手術常見的并發癥之一。近年來全球甲狀腺癌發病率快速增長，雖然外科醫師手術技巧與術中保護理念持續進步，但是手術后甲狀旁腺功能減退并發癥依舊無法回避。甲狀旁腺直接損傷、血供斷流和意外切除是導致術后甲狀旁腺功能減退的主要原因。目前中國、美國和歐洲的指南均主要以持續時間來定義甲狀旁腺功能減退的狀態，即以術后6個月的時間截點來區分暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退[1-3]。
最近一篇納入了93項研究的meta分析顯示甲狀腺術后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為0.0%～29.2%[4]。永久性甲狀旁腺功能減退發生率會有如此巨大的差異，不僅僅與外科醫師的手術技術和經驗相關，更重要的是不同研究者對永久性甲狀旁腺功能減退的定義不盡相同。這不僅不能真實地反映并發癥的發生率，更不利于學術交流、對患者的后續管理等各個方面。雖然2018年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）對成人術后甲狀旁腺功能減退已經做出了比較明確而詳細的分型，但是隨著對甲狀旁腺功能減退的深入研究和臨床發現，是否可以更加精準地定義不同類型的甲狀旁腺功能減退，以完善當前尚未統一的診斷標準。筆者通過總結甲狀旁腺功能減退的定義和患者管理過程中的一些問題和思考，以期為實際的臨床工作提供幫助。
1 甲狀旁腺功能減退的診斷依據
1.1 臨床表現
甲狀旁腺功能減退的臨床表現主要為低鈣血癥的相關癥狀和體征，其臨床表現是否出現以及嚴重程度取決于血鈣的絕對濃度，血鈣下降的速度、程度、持續時間以及個體差異[5]。典型癥狀為神經肌肉興奮性增高，表現為肌肉抽搐、痙攣、刺痛和麻木，嚴重者可發展為手足搐搦、喉痙攣、癲癇發作、心率失常等。甲狀旁腺功能減退導致的慢性低鈣血癥使患者在長期的耐受適應后可能沒有明顯的癥狀，只是會通過生化檢查結果被發現；長期低鈣血癥，即使沒有神經肌肉癥狀，也與神經精神癥狀的發展、白內障的形成等相關[6]。但是在這些患者中，潛在的神經肌肉興奮性可以隨著刺激而變得明顯，如束臂加壓試驗（Trousseau）陽性和面神經叩擊征（Chvostek）陽性[7]。因此雖然低鈣血癥的癥狀和體征是判斷甲狀旁腺功能減退的一個重要臨床指標，但是在許多報道術后甲狀旁腺功能減退的文獻中并沒有詳細描述患者的癥狀和體征，僅是一筆帶過，這也是影響真實甲狀旁腺功能減退發生率的重要因素之一。但是值得注意的是，基于患者報告的“低鈣癥狀”的真實性需要臨床醫師認真鑒別（如癔癥或其他原因導致的低鈣癥狀），不可忽略患者的主觀感受，也不能只以患者的主訴而輕易下結論。
1.2 實驗室檢查
診斷甲狀旁腺功能減退的生化指標一般為血甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和血鈣。PTH主要由甲狀旁腺主細胞合成分泌，通過骨骼、腎臟和胃腸道調節血清鈣和磷的代謝以維持生理穩態。同時血鈣對PTH存在負反饋調節機制，當血鈣濃度降低時，可刺激PTH分泌以維持血鈣穩定。PTH和血鈣水平是診斷甲狀旁腺功能減退的重要生化指標，甲狀旁腺功能減退患者幾乎都存在低PTH和低血鈣，但也會存在PTH正常而血鈣降低的情況[8-9]。因此筆者建議完整的實驗室檢查不應只有PTH和血鈣，至少還應包括維生素D、血白蛋白、血磷和血鎂。維生素D缺乏也是低鈣血癥的高危因素[10]，維生素 D和PTH一樣也是調節人體內鈣磷代謝的重要激素，1,25-（OH）2-D3 通過維生素 D3 受體介導發揮其調節鈣磷代謝的經典作用。由于鈣發揮生理作用主要取決于游離鈣，而低鈣血癥的定義是游離鈣濃度低于正常范圍的下限，因此評估低鈣程度時使用白蛋白校正后的血鈣是有重要意義的[11]。多數甲狀旁腺功能減退患者也會出現血磷升高，通過鈣磷乘積也可對骨代謝和礦物質代謝進行簡單判斷。鎂通過促進PTH分泌和調節PTH受體敏感性以及調節腎臟鈣排泄來影響血鈣水平，與低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能減退存在關聯[12-13]，也可以用于低鈣血癥原因的鑒別診斷。
1.3 是否接受治療
甲狀旁腺功能減退治療的目標是維持血鈣水平，緩解低鈣血癥癥狀，改善患者生活質量。標準治療包括口服鈣劑和活性維生素D。短期的急性低鈣血癥發作時口服或靜脈治療是毋庸置疑的，持續性甲狀旁腺功能減退需要保持長期補充鈣劑來減緩癥狀，但在長期的臨床實踐觀察中，會出現生化指標正常但出現低鈣癥狀的患者，也會出現生化指標低于正常范圍低值卻無明顯低鈣癥狀的患者，定義和管理這類患者是比較棘手的，是否需要長期服用鈣劑和維生素D值得探討，也需要關注什么時候開始接受治療，什么時候可以停止治療。接受鈣劑和（或）維生素D治療以緩解相關癥狀也可以是評估甲狀旁腺功能的參考指標。
1.4 持續時間
以上3個指標可以定義甲狀旁腺功能減退，再利用甲狀旁腺功能減退所持續的時間長短來區分患者所處的狀態，目前常以術后6個月甲狀旁腺功能是否恢復分為暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退。但是現在以術后6個月的時間來定義永久性甲狀旁腺功能減退的概念受到了挑戰。2018年中國《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》[14]認為甲狀旁腺功能減退在術后持續超過6～12個月即可診斷為永久性甲狀旁腺功能減退。2022年慢性甲狀旁腺功能減退國際工作組發表的《甲狀旁腺功能減退癥的評估和管理—第二屆國際研討會總結聲明和指南》更新了第一版[15]對永久性甲狀旁腺功能減退的時間定義，以術后12個月為界限而非6個月[16]。2023年波蘭發表的《甲狀旁腺功能減退的管理：波蘭內分泌學會專家組的立場聲明》以術后12個月為截點定義永久性甲狀旁腺功能減退[17]。這些指南的更新和改變都是基于最新的臨床證據進行的更替。Villarroya-Marquina等[18]通過對854例接受甲狀腺全切除患者隊列的觀察發現，16.6%（142/854）的患者術后1個月仍然存在甲狀旁腺功能減退，其中 51.4%（73/142）的患者甲狀旁腺功能在 6 個月內恢復，14.8%（21/142）的患者在 6～12 個月內恢復，8.5%（12/142）的患者在 1 年后恢復，25.4%（36/142）的患者在隨訪期間未恢復。Ritter等[19]在1 054例甲狀腺全切除患者中發現，189例（18%）患者發生術后甲狀旁腺功能減退，其中70%（132/189）的患者于術后2個月內甲狀旁腺功能恢復，5%（9/189）的患者于6～12 個月內恢復，在術后1年時共有1.9%（20/
2 患者管理
2.1 術前管理
患者的常規術前管理包括：① 完善頸部超聲和甲狀腺功能檢查，術前糾正較為嚴重的甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退，為術中保護甲狀旁腺的有利環境創造條件；② 術前完善血清PTH、血鈣以及維生素D水平檢測，留以基線資料并了解術前情況，由于維生素D缺乏普遍存在[22-23]，可能使術前PTH水平輕度升高，并且維生素D缺乏也是術后甲狀旁腺功能減退的危險因素[24]。研究[25]顯示術前服用維生素D加或不加鈣劑可以降低甲狀腺術后低鈣血癥的發生率。因此筆者認為術前如果有條件去糾正患者維生素D缺乏狀態，以此用于預防永久性甲狀旁腺功能減退也不失為一種策略。
2.2 術中管理
應選擇規范化的手術方式，手術中采用精細化被膜解剖技術，認真識別每一枚甲狀旁腺并保護其血供、減少損傷，合理使用納米炭等術中負顯影或染色辨認保護技術，在切除的標本中仔細尋找甲狀旁腺，避免意外切除，對于無法原位保留或意外切除的甲狀旁腺及時行自體移植術。總之遵循“1+X”原則[26]，并且只有增強保護意識、提高手術技巧才能從根本上有效預防術后嚴重的永久性甲狀旁腺功能減退。
2.3 術后管理
對于術后甲狀旁腺功能減退，防重于治。筆者所在中心采取術后預防性補鈣策略，因為術后預防性補鈣有利于甲狀旁腺功能的恢復，可以有效降低低鈣血癥的發生率，減輕患者臨床癥狀，促進患者快速康復[27-28]。術后住院期間預防性靜脈補鈣的應用消除了絕大多數患者發生低鈣血癥的機會并縮短了患者的住院時間，但是也會影響到患者真實的PTH和血鈣水平，因此筆者對于術后住院期間常規檢測PTH和血鈣持保留態度，但筆者認為對于未行預防性補鈣或預防性補鈣后依舊發生低鈣癥狀的患者監測PTH和血鈣是有必要的。其次術后應積極、長期監測血清PTH、血鈣水平，間斷復查維生素D水平，必要時監測血白蛋白、血磷、血鎂等水平，特別是對發生甲狀旁腺功能減退或有潛在可能發展為永久性甲狀旁腺功能減退的患者。筆者所在中心的經驗為于術后第1次復查甲狀腺功能的同時進行甲狀旁腺功能相關檢測，這樣既為患者節約了經濟成本也方便了患者，也有利于形成規律的檢測方式（對于術后頻繁發生低鈣癥狀的患者根據情況可提前檢測或縮短監測時間）。對于正常或穩定的術后患者可以每6～12個月進行重復的實驗室檢查，對于不穩定或永久性甲狀旁腺功能減退的患者應進行更密切的隨訪，確保血鈣不會波動過大，避免相關并發癥的發生，而永久性甲狀旁腺功能減退的診斷需要確認低鈣血癥的同時存在低水平或檢測不到的PTH至少2次，間隔至少2周，并且超過手術后12個月以上[16]，并且對于永久性甲狀旁腺功能減退的患者建議將血清25-OH VD水平維持在50 nmol/L以上[3]。因此甲狀腺患者的管理目標并非術后半年、術后1年，而是長期的、終生的監測、隨訪和維護，真正地為患者服務。同時也可以更好地建立起符合我國國情的甲狀腺術后隨訪登記制度以及真實的臨床數據庫建設，真正提高我國的臨床診治水平和科研成果質量[29-31]。
3 甲狀旁腺功能減退定義的思考
2018年ATA發表了《美國甲狀腺學會關于成人術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防和管理的聲明》[2]，此聲明對甲狀旁腺功能減退進行了明確的定義和詳細的分型，以術后 6 個月為截點定義暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退，并將甲狀旁腺功能減退分為：① 生化型，血清 PTH和血鈣水平低于正常參考值下限，無任何低鈣癥狀和（或）體征；② 臨床型，血清 PTH 水平低于正常參考值下限并伴低鈣血癥；③ 相對型，血清 PTH 和血鈣水平在正常范圍內，但出現低鈣癥狀和（或）體征并需要補鈣治療才能緩解。在此聲明發表之前手術后甲狀旁腺功能減退沒有統一的定義和分型標準，并且不同的研究者、不同的文獻均有不同的定義方法，所報道的永久性甲狀旁腺功能減退發生率相差較大。目前爭議最大的就是永久性甲狀旁腺功能減退的定義。一篇總結了89項納入了共計超過10萬例患者的關于甲狀旁腺功能減退研究的系統性綜述報道，甲狀腺術后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為0.0%～20.2%，但是沒有一篇文章使用了官方的正確定義，而最常見的就是沒有定義[31]。
如何建立一個統一的、令大部分業內專家都認同的甲狀旁腺功能減退的定義和分型無疑是困難的，但是清晰統一的定義有助于醫護人員明確患者術后的狀態和患者管理，也有利于促進學術交流、反映不同地區甲狀腺手術的真實情況，也可以減少一些不必要的醫療糾紛。因此筆者根據文獻閱讀結果和臨床經驗將甲狀旁腺功能減退以動態分級的方式分為0～3級，以供業內同行參考（表1）。
表1
甲狀旁腺功能減退動態分級
總之一個準確的甲狀旁腺功能減退的定義和分型，尤其是對于永久性甲狀旁腺功能減退的定義，無論是對醫療專業人士還是對患者都具有重要意義。需要堅持長期隨訪、完善信息登記制度，只有經歷過時間的考驗才能窺探到事物的真相，甲狀旁腺功能減退的精準定義依舊任重而道遠。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：董治中負責撰寫論文，程若川審核修改論文。
