引用本文： 鄭旭, 張遠, 杜娟, 羅婧潔, 劉雅莉, 黑明燕. 臍靜脈置管尖端X線定位準確性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(12): 1387-1392. doi: 10.7507/1672-2531.202303054 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臍靜脈置管（umbilical venous catheterization，UVC）是新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）常見的臨床有創操作，用于對危重新生兒建立靜脈通路或進行中心靜脈壓監測[1-2]。UVC的理想位置是指其尖端位于下腔靜脈或下腔靜脈與右心房交界區[3-4]。不良的UVC尖端位置易導致嚴重并發癥（如心包積液、胸腔積液、肝臟并發癥等）的發生[5-6]，因此準確評估導管尖端位置十分重要。UVC置管操作是一個盲插的過程，需在操作前進行導管置入深度的估算，完成操作后利用影像學進行定位，并根據影像定位的結果決定是否要立即進行尖端位置的調整。臨床中常用的影像學定位方法主要是X線和床邊超聲。超聲檢查因能直觀監測到導管尖端在血管中的位置而作為UVC尖端定位的金標準[7]。由于床旁超聲在臨床中普及程度有限，因此目前臨床上仍常用床旁X線判斷UVC尖端位置。國內外目前對應用X線進行UVC尖端定位準確性尚無統一定論[1,8-18]。本文擬對國內外UVC尖端定位的診斷性研究結果進行Meta分析，探討應用X線進行UVC尖端定位的準確性及診斷價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
診斷性試驗，文種限定為中文和英文。
1.1.2 研究對象
接受UVC置管的新生兒。
1.1.3 待診斷試驗
X線進行UVC尖端定位。診斷金標準為超聲定位。
1.1.4 結局指標
合并敏感度、合并特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優勢比、累積受試者工作曲線（synthesized receiver operation curve，SROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 經檢索全文數據庫、文獻求助等途徑均無法獲得全文的文獻；③ 數據缺失或無法提取數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，檢索時限均為建庫至2023年5月1日，采用自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索。以PubMed為例，中英文檢索詞及檢索策略見附件表1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻初篩和復篩，并進行交叉核對，分別采用自制的資料提取表獨立進行資料提取，提取內容包括第一作者、發表年份、研究國家、研究類型、樣本量、研究對象的胎齡、出生體重、X線判定方法、真陽性、假陽性、假陰性和真陰性。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
兩名研究者分別獨立應用診斷準確性研究的質量評價工具2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）進行納入研究的偏倚風險評價[19]，并進行交叉核對。
1.5 統計分析
Meta分析時，以一次操作即可將UVC尖端位置放置到理想位置為陽性結果，否則為陰性結果。采用Stata 16.0軟件匯總各個研究的真/假陽性值及真/假陰性值，并分析各研究結果間的統計學異質性。當各研究結果間存在統計學異質性時，采用亞組分析探討異質性的來源。得到相應的合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及診斷分。并繪制SROC，計算AUC，該面積值越接近1，則說明診斷的效能越高。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
共獲得相關文獻1 241篇，經逐層篩選后，最終納入12篇研究[1,8-18]，總樣本量共1 055例。文獻篩選流程及結果見附件圖1。由于其中1篇研究[1]報告X線定位的敏感度和特異度均為100%，故進行Meta分析時只合并了11個研究的數據，樣本量為951例。9篇文獻[8-9,11-13,15-18]均可以直接獲取真/假陽性值及真/假陰性值，其中有3篇文獻[1,10,14]報告了X線UVC尖端的椎體位置和超聲檢查比較結果，可間接提取真/假陽性值及真/假陰性值。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 偏倚風險評價結果
QUADAS-2偏倚風險評價結果見附件圖2，各診斷性試驗在偏倚風險的病例選擇、金標準方面存在較低風險，且臨床適用性的病例選擇、待評價試驗、金標準方面與本研究評價問題的匹配程度較高。
2.4 Meta分析結果
Meta分析結果顯示，與超聲相比，X線定位的合并敏感度和特異度分別為0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］；AUC為0.8［95%CI（0.8，0.9）］（圖1和圖2）。納入研究有3篇文獻[1,11-12]報告了X線UVC尖端的不同椎體位置和超聲檢查對比，可提取真/假陽性值及真/假陰性值進行亞組分析。以X線顯示UVC尖端位于第8～9胸椎（n=473）、第9～10胸椎（n=592）、以膈面+椎體+心影（n=497）為正確位置進行判斷，敏感度分別為0.8［95%CI（0.5，0.9）］、0.5［95%CI（0.4，0.7）］、0.79［95%CI（0.6，0.9）］，特異度分別為0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.91［95%CI（0.79，0.96）］，AUC分別為0.9［95%CI（0.8，0.9）］、0.7［95%CI（0.6，0.7）］、0.92［95%CI（0.89，0.94）］（表2）。
圖1
X線定位的敏感度、特異度的Meta分析結果
圖2
X線定位的SROC曲線
表2
不同UVC尖端位置判斷標準的亞組分析
3 討論
UVC初次放置時未達標準位置和尖端異位在臨床中較常見[20]，且心包積液、胸腔積液、肝臟并發癥多與導管尖端位置異常有關[5]。由此可見，置管后的準確定位對UVC安全應用至關重要，目前國內UVC相關并發癥防控指南仍推薦以床邊X線作為判斷UVC尖端位置的主要手段[21]。而本系統評價以評估UVC尖端達到標準位置為陽性結果，以超聲定位為金標準進行Meta分析，發現X線定位的合并敏感度和特異度分別為0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］。該結果提示X線判斷導管位置時，誤診率相對較低，但漏診率較高。從臨床角度分析：UVC尖端的理想位置在下腔靜脈胸段到右心房交界處，但X線定位是借助膈面、椎體影像等間接征象對導管尖端位置、由閱片者進行讀片評估，因此X線定位的方法在一定程度上受到拍攝X線時投照角度和閱片者的主觀判斷能力的雙重影響，導致最終結果存在偏差。
雖然本研究中將納入研究類型和診斷標準進行了限制，進行數據分析的11篇研究文獻異質性仍較高，分析其原因：① 研究的類型不同，11篇文獻中8篇為前瞻性研究，2篇為回顧性研究，1篇為橫斷面研究；② 各文獻的研究對象存在差異：6篇研究的研究對象平均胎齡<32周，4篇≥32周，2篇研究未對研究對象的孕周進行報告，并未對納入對象的胎齡進行限制。有研究發現腹腔內臍靜脈、靜脈導管及門靜脈分支的直徑與胎齡正相關（P<0.05）[22]，且椎體、膈面與下腔靜脈與右房交界區的對應關系受到X線拍攝時投照角度、呼吸時心肺及膈面位置變化的影響，所以可能導致X線定位的判定存在一定偏差；③ 各文獻的影像定位標志存在差異：在NICU的臨床實踐中，根據X線影像判定UVC尖端位置的標準并不統一，這些標準包括第8～9胸椎水平、第9～10胸椎水平、略高于膈面/平膈面及綜合椎體、膈面及心影進行判斷[1,8-18]
對X線的不同判定方法進行亞組分析，發現以膈面+椎體+心影綜合判斷的合并敏感度、合并特異度、AUC均高于單純通過椎體判斷。該判定方法是導管尖端位于右心房內側緣的延長線與椎體右緣的交接點至膈面，此方法可減少解剖變異和X線投照角度引起的誤差，可以更好地評估下腔靜脈與右心房交界區的位置。與2021年美國的《靜脈輸液護理實踐標準》中的建議一致[4]。
在本研究中對超聲評估導管尖端定位的數據中，發現超聲對UVC尖端定位亦存在一定的局限性。本研究納入的12篇文獻中，99.4%（1049/1055例）的患兒可通過超聲對UVC尖端準確定位，與近年來報道相近（95%～100%）[23-25]，但其中不能通過超聲定位的病例中，66.7%通過X線定位發現UVC尖端位于肝臟血管內。當導管尖端位置位于肝臟血管心臟彩超對其評估可能存在局限性，如遇到超聲未能探查其位置時，應高度懷疑導管尖端異位，并借助腹部超聲或胸腹X線綜合判斷。
本研究仍存在一定局限性：① 納入研究樣本量較小，均為單中心研究；② 納入研究存在一定的異質性，研究中的研究設計存在差異，包括樣本量、前瞻性或回顧性設計，X線評估尖端定位的方法不同，導致Meta分析中不同研究的結果差異較大。
綜上所述，X線檢查判斷導管尖端定位存在一定的誤差，其中通過膈面、心緣及椎體綜合評估臍靜脈置管尖端位置較單獨評估椎體診斷效能較高。
臍靜脈置管（umbilical venous catheterization，UVC）是新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）常見的臨床有創操作，用于對危重新生兒建立靜脈通路或進行中心靜脈壓監測[1-2]。UVC的理想位置是指其尖端位于下腔靜脈或下腔靜脈與右心房交界區[3-4]。不良的UVC尖端位置易導致嚴重并發癥（如心包積液、胸腔積液、肝臟并發癥等）的發生[5-6]，因此準確評估導管尖端位置十分重要。UVC置管操作是一個盲插的過程，需在操作前進行導管置入深度的估算，完成操作后利用影像學進行定位，并根據影像定位的結果決定是否要立即進行尖端位置的調整。臨床中常用的影像學定位方法主要是X線和床邊超聲。超聲檢查因能直觀監測到導管尖端在血管中的位置而作為UVC尖端定位的金標準[7]。由于床旁超聲在臨床中普及程度有限，因此目前臨床上仍常用床旁X線判斷UVC尖端位置。國內外目前對應用X線進行UVC尖端定位準確性尚無統一定論[1,8-18]。本文擬對國內外UVC尖端定位的診斷性研究結果進行Meta分析，探討應用X線進行UVC尖端定位的準確性及診斷價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
診斷性試驗，文種限定為中文和英文。
1.1.2 研究對象
接受UVC置管的新生兒。
1.1.3 待診斷試驗
X線進行UVC尖端定位。診斷金標準為超聲定位。
1.1.4 結局指標
合并敏感度、合并特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優勢比、累積受試者工作曲線（synthesized receiver operation curve，SROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 經檢索全文數據庫、文獻求助等途徑均無法獲得全文的文獻；③ 數據缺失或無法提取數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，檢索時限均為建庫至2023年5月1日，采用自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索。以PubMed為例，中英文檢索詞及檢索策略見附件表1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻初篩和復篩，并進行交叉核對，分別采用自制的資料提取表獨立進行資料提取，提取內容包括第一作者、發表年份、研究國家、研究類型、樣本量、研究對象的胎齡、出生體重、X線判定方法、真陽性、假陽性、假陰性和真陰性。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
兩名研究者分別獨立應用診斷準確性研究的質量評價工具2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）進行納入研究的偏倚風險評價[19]，并進行交叉核對。
1.5 統計分析
Meta分析時，以一次操作即可將UVC尖端位置放置到理想位置為陽性結果，否則為陰性結果。采用Stata 16.0軟件匯總各個研究的真/假陽性值及真/假陰性值，并分析各研究結果間的統計學異質性。當各研究結果間存在統計學異質性時，采用亞組分析探討異質性的來源。得到相應的合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及診斷分。并繪制SROC，計算AUC，該面積值越接近1，則說明診斷的效能越高。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
共獲得相關文獻1 241篇，經逐層篩選后，最終納入12篇研究[1,8-18]，總樣本量共1 055例。文獻篩選流程及結果見附件圖1。由于其中1篇研究[1]報告X線定位的敏感度和特異度均為100%，故進行Meta分析時只合并了11個研究的數據，樣本量為951例。9篇文獻[8-9,11-13,15-18]均可以直接獲取真/假陽性值及真/假陰性值，其中有3篇文獻[1,10,14]報告了X線UVC尖端的椎體位置和超聲檢查比較結果，可間接提取真/假陽性值及真/假陰性值。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 偏倚風險評價結果
QUADAS-2偏倚風險評價結果見附件圖2，各診斷性試驗在偏倚風險的病例選擇、金標準方面存在較低風險，且臨床適用性的病例選擇、待評價試驗、金標準方面與本研究評價問題的匹配程度較高。
2.4 Meta分析結果
Meta分析結果顯示，與超聲相比，X線定位的合并敏感度和特異度分別為0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］；AUC為0.8［95%CI（0.8，0.9）］（圖1和圖2）。納入研究有3篇文獻[1,11-12]報告了X線UVC尖端的不同椎體位置和超聲檢查對比，可提取真/假陽性值及真/假陰性值進行亞組分析。以X線顯示UVC尖端位于第8～9胸椎（n=473）、第9～10胸椎（n=592）、以膈面+椎體+心影（n=497）為正確位置進行判斷，敏感度分別為0.8［95%CI（0.5，0.9）］、0.5［95%CI（0.4，0.7）］、0.79［95%CI（0.6，0.9）］，特異度分別為0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.91［95%CI（0.79，0.96）］，AUC分別為0.9［95%CI（0.8，0.9）］、0.7［95%CI（0.6，0.7）］、0.92［95%CI（0.89，0.94）］（表2）。
圖1
X線定位的敏感度、特異度的Meta分析結果
圖2
X線定位的SROC曲線
表2
不同UVC尖端位置判斷標準的亞組分析
3 討論
UVC初次放置時未達標準位置和尖端異位在臨床中較常見[20]，且心包積液、胸腔積液、肝臟并發癥多與導管尖端位置異常有關[5]。由此可見，置管后的準確定位對UVC安全應用至關重要，目前國內UVC相關并發癥防控指南仍推薦以床邊X線作為判斷UVC尖端位置的主要手段[21]。而本系統評價以評估UVC尖端達到標準位置為陽性結果，以超聲定位為金標準進行Meta分析，發現X線定位的合并敏感度和特異度分別為0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］。該結果提示X線判斷導管位置時，誤診率相對較低，但漏診率較高。從臨床角度分析：UVC尖端的理想位置在下腔靜脈胸段到右心房交界處，但X線定位是借助膈面、椎體影像等間接征象對導管尖端位置、由閱片者進行讀片評估，因此X線定位的方法在一定程度上受到拍攝X線時投照角度和閱片者的主觀判斷能力的雙重影響，導致最終結果存在偏差。
雖然本研究中將納入研究類型和診斷標準進行了限制，進行數據分析的11篇研究文獻異質性仍較高，分析其原因：① 研究的類型不同，11篇文獻中8篇為前瞻性研究，2篇為回顧性研究，1篇為橫斷面研究；② 各文獻的研究對象存在差異：6篇研究的研究對象平均胎齡<32周，4篇≥32周，2篇研究未對研究對象的孕周進行報告，并未對納入對象的胎齡進行限制。有研究發現腹腔內臍靜脈、靜脈導管及門靜脈分支的直徑與胎齡正相關（P<0.05）[22]，且椎體、膈面與下腔靜脈與右房交界區的對應關系受到X線拍攝時投照角度、呼吸時心肺及膈面位置變化的影響，所以可能導致X線定位的判定存在一定偏差；③ 各文獻的影像定位標志存在差異：在NICU的臨床實踐中，根據X線影像判定UVC尖端位置的標準并不統一，這些標準包括第8～9胸椎水平、第9～10胸椎水平、略高于膈面/平膈面及綜合椎體、膈面及心影進行判斷[1,8-18]
對X線的不同判定方法進行亞組分析，發現以膈面+椎體+心影綜合判斷的合并敏感度、合并特異度、AUC均高于單純通過椎體判斷。該判定方法是導管尖端位于右心房內側緣的延長線與椎體右緣的交接點至膈面，此方法可減少解剖變異和X線投照角度引起的誤差，可以更好地評估下腔靜脈與右心房交界區的位置。與2021年美國的《靜脈輸液護理實踐標準》中的建議一致[4]。
在本研究中對超聲評估導管尖端定位的數據中，發現超聲對UVC尖端定位亦存在一定的局限性。本研究納入的12篇文獻中，99.4%（1049/1055例）的患兒可通過超聲對UVC尖端準確定位，與近年來報道相近（95%～100%）[23-25]，但其中不能通過超聲定位的病例中，66.7%通過X線定位發現UVC尖端位于肝臟血管內。當導管尖端位置位于肝臟血管心臟彩超對其評估可能存在局限性，如遇到超聲未能探查其位置時，應高度懷疑導管尖端異位，并借助腹部超聲或胸腹X線綜合判斷。
本研究仍存在一定局限性：① 納入研究樣本量較小，均為單中心研究；② 納入研究存在一定的異質性，研究中的研究設計存在差異，包括樣本量、前瞻性或回顧性設計，X線評估尖端定位的方法不同，導致Meta分析中不同研究的結果差異較大。
綜上所述，X線檢查判斷導管尖端定位存在一定的誤差，其中通過膈面、心緣及椎體綜合評估臍靜脈置管尖端位置較單獨評估椎體診斷效能較高。
