引用本文： 豐倩, 張冰清, 史潔, 王海祥, 林久鑾, 柏建軍, 周文靜. 癲癇術后單純皰疹病毒腦炎復發病例之診治過程及腦電圖變化并文獻復習. 癲癇雜志, 2024, 10(1): 93-95. doi: 10.7507/2096-0247.202311008 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
病例資料 患者，女，18歲。既往5歲發熱（38～39℃）、頭痛，無抽搐、昏迷，當時診斷“病毒性腦炎”（未做病原學檢測），予甘露醇、“阿昔洛韋”治療后體溫正常，頭痛緩解，共治療5天。此后發育正常。7歲時出現癲癇發作，表現為愣神、雙上肢晃動，持續7～8 s緩解，2～3次/d。家屬覺出現癲癇發作后，智力較同齡人稍落后，脾氣暴躁。先后口服丙戊酸鈉、左乙拉西坦、奧卡西平、拉莫三嗪，加氯硝西泮后8年無發作（期間服用丙戊酸鈉+氯硝西泮）。后復發，發作表現：動作減少、頭略向右偏，每天均有發作，2～6次/d，間期腦電圖為右側額顳區中至高波幅棘慢波放電。15歲我科行立體定向腦電圖（Stereoelectroencephalography，SEEG）電極置入術后，并行熱凝治療，術后1年多無發作，后復發。18歲時我科行右前顳、杏仁核、海馬、前島葉切除術。因考慮患者既往可疑腦炎病史，開顱手術術中給予阿昔洛韋0.25 g靜脈輸液一次。術后2天有短暫發熱（最高不超過38℃），未治療可降至正常。術后患者一般情況平穩，精神可、進食可，可自行活動。
術后第5天出現左側面部、口角間斷抽搐，意識清楚，術后第6天癲癇頻繁發作，后為癲癇持續狀態，當天發熱，體溫38～39℃，并出現低氧血癥、昏迷。病情危重，轉入重癥監護室治療，予以氣管切開、呼吸機輔助呼吸，冬眠、亞低溫、脫水、抗驚厥治療。因考慮患者既往可疑腦炎病史，入ICU后給予阿昔洛韋（0.75 g/次，3次/d）抗病毒治療，同時行腰穿，送病原微生物宏基因檢測，報告提示人類單純皰疹病毒1 型（Herpes simplex virus，HSV-1）檢出序列數104167。并將開顱手術切除標本行病原微生物宏基因組檢測，結果提示HSV-1 檢出序列數1。
此后繼續予以抗病毒治療，共22天，后分別在治療第10、16天復查HSV-1 DNA定量PCR，分別為36 000 copies/mL及<1 000 copies/mL。治療期間，患者意識狀態逐漸好轉，并且動態復查視頻腦電圖。癲癇頻繁發作、意識障礙當天，腦電圖左側半球低至中波幅4～6 Hz θ活動，右側半球電壓減低（圖1），頭部電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）見右側顳區切除術后改變，彌漫性腦水腫，腦溝變淺（圖2）。治療第6天，患者仍為昏迷狀態，刺激無反應，腦電圖左側額顳區4～6 Hz θ活動，雙側后頭部、中線區低波幅12～14 Hz β活動，余導聯電壓減低（圖3），頭部CT見雙側半球腦水腫，腦白質密度增高，沿腦溝走形，右側半球著（圖4）。治療第14天，可遵囑閉眼，腦電圖左側半球2～3 Hz混合活動，前頭部著，雙側后頭部、中線區低波幅12～14 Hz β活動，右側半球電活動較左側半球減弱（圖5），頭部CT提示腦水腫較前減輕，右側半球白質密度沿腦溝走形增高（圖6）。
圖1
患者癲癇頻繁發作、意識障礙當天腦電圖
圖2
患者癲癇頻繁發作、意識障礙當天頭部CT
圖3
患者治療第6天腦電圖
圖4
患者治療第6天頭部CT
圖5
患者治療第14天腦電圖
圖6
患者治療第14天頭部CT
出院后隨訪，患者氣管切開后，自主呼吸，醒狀昏迷。出院后當地復查腦電圖（起病37天），各導聯少量8～11 Hz α活動，混以4～6 Hz θ波，右側半球電活動較對側半球減弱。長期規律服用丙戊酸鈉、氯硝西泮、吡侖帕奈、奧卡西平，并行康復治療。
討論 單純皰疹病毒性腦炎復發病例在臨床上比較少見，目前對于神經外科手術后單純皰疹病毒再激活的具體機制尚不清楚[1]，但臨床經驗及既往文獻報告均證實，神經外科手術確實是單純皰疹病毒腦炎復發的高危因素[2-10]。既往文獻提及單純皰疹病毒的潛伏期可超過10天，也有術后6～8天出現癥狀，該病例癥狀在出現在術后第5天，癥狀出現較早，起病即表現為頻繁的癲癇發作、發熱，很快出現低氧血癥、昏迷，為重癥腦炎表現，結合腦脊液病原學檢測，考慮癥狀出現早、臨床表型重，可能與該患者病毒載量高有關。
根據專家建議，在懷疑單純皰疹病毒性腦炎時，盡快給予阿昔洛韋治療可顯著減低致死率[11]。我們也在起病早期就給予阿昔洛韋治療，患者的生命體征也逐漸穩定，發熱、癲癇、低氧血癥等癥狀逐漸緩解，動態復查病原學，病毒載量也在逐漸降低。但意識狀態改善不理想，也反映了重癥病毒性腦炎的高致殘率。
指南建議，病原學mNGS 檢測到特異性病毒序列數≥3條時具有診斷意義[11]。患者開顱手術的腦組織病原學檢測提示HSV-1，但序列數為1。該手術標本HSV序列數較低，診斷意義較低。但這是否提示在未出現活動性腦炎時，患者的中樞神經系統內即有病毒存在，因為病毒載量低，沒有出現臨床癥狀。
結合該病例，建議對于既往存在或者懷疑單純皰疹病毒性腦炎的患者，神經外科手術圍手術期預防性給予阿昔洛韋抗病毒治療，且在術后繼續規律抗病毒治療，可能有助于減少單純皰疹病毒性腦炎復發，降低致殘率、致死率。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
病例資料 患者，女，18歲。既往5歲發熱（38～39℃）、頭痛，無抽搐、昏迷，當時診斷“病毒性腦炎”（未做病原學檢測），予甘露醇、“阿昔洛韋”治療后體溫正常，頭痛緩解，共治療5天。此后發育正常。7歲時出現癲癇發作，表現為愣神、雙上肢晃動，持續7～8 s緩解，2～3次/d。家屬覺出現癲癇發作后，智力較同齡人稍落后，脾氣暴躁。先后口服丙戊酸鈉、左乙拉西坦、奧卡西平、拉莫三嗪，加氯硝西泮后8年無發作（期間服用丙戊酸鈉+氯硝西泮）。后復發，發作表現：動作減少、頭略向右偏，每天均有發作，2～6次/d，間期腦電圖為右側額顳區中至高波幅棘慢波放電。15歲我科行立體定向腦電圖（Stereoelectroencephalography，SEEG）電極置入術后，并行熱凝治療，術后1年多無發作，后復發。18歲時我科行右前顳、杏仁核、海馬、前島葉切除術。因考慮患者既往可疑腦炎病史，開顱手術術中給予阿昔洛韋0.25 g靜脈輸液一次。術后2天有短暫發熱（最高不超過38℃），未治療可降至正常。術后患者一般情況平穩，精神可、進食可，可自行活動。
術后第5天出現左側面部、口角間斷抽搐，意識清楚，術后第6天癲癇頻繁發作，后為癲癇持續狀態，當天發熱，體溫38～39℃，并出現低氧血癥、昏迷。病情危重，轉入重癥監護室治療，予以氣管切開、呼吸機輔助呼吸，冬眠、亞低溫、脫水、抗驚厥治療。因考慮患者既往可疑腦炎病史，入ICU后給予阿昔洛韋（0.75 g/次，3次/d）抗病毒治療，同時行腰穿，送病原微生物宏基因檢測，報告提示人類單純皰疹病毒1 型（Herpes simplex virus，HSV-1）檢出序列數104167。并將開顱手術切除標本行病原微生物宏基因組檢測，結果提示HSV-1 檢出序列數1。
此后繼續予以抗病毒治療，共22天，后分別在治療第10、16天復查HSV-1 DNA定量PCR，分別為36 000 copies/mL及<1 000 copies/mL。治療期間，患者意識狀態逐漸好轉，并且動態復查視頻腦電圖。癲癇頻繁發作、意識障礙當天，腦電圖左側半球低至中波幅4～6 Hz θ活動，右側半球電壓減低（圖1），頭部電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）見右側顳區切除術后改變，彌漫性腦水腫，腦溝變淺（圖2）。治療第6天，患者仍為昏迷狀態，刺激無反應，腦電圖左側額顳區4～6 Hz θ活動，雙側后頭部、中線區低波幅12～14 Hz β活動，余導聯電壓減低（圖3），頭部CT見雙側半球腦水腫，腦白質密度增高，沿腦溝走形，右側半球著（圖4）。治療第14天，可遵囑閉眼，腦電圖左側半球2～3 Hz混合活動，前頭部著，雙側后頭部、中線區低波幅12～14 Hz β活動，右側半球電活動較左側半球減弱（圖5），頭部CT提示腦水腫較前減輕，右側半球白質密度沿腦溝走形增高（圖6）。
圖1
患者癲癇頻繁發作、意識障礙當天腦電圖
圖2
患者癲癇頻繁發作、意識障礙當天頭部CT
圖3
患者治療第6天腦電圖
圖4
患者治療第6天頭部CT
圖5
患者治療第14天腦電圖
圖6
患者治療第14天頭部CT
出院后隨訪，患者氣管切開后，自主呼吸，醒狀昏迷。出院后當地復查腦電圖（起病37天），各導聯少量8～11 Hz α活動，混以4～6 Hz θ波，右側半球電活動較對側半球減弱。長期規律服用丙戊酸鈉、氯硝西泮、吡侖帕奈、奧卡西平，并行康復治療。
討論 單純皰疹病毒性腦炎復發病例在臨床上比較少見，目前對于神經外科手術后單純皰疹病毒再激活的具體機制尚不清楚[1]，但臨床經驗及既往文獻報告均證實，神經外科手術確實是單純皰疹病毒腦炎復發的高危因素[2-10]。既往文獻提及單純皰疹病毒的潛伏期可超過10天，也有術后6～8天出現癥狀，該病例癥狀在出現在術后第5天，癥狀出現較早，起病即表現為頻繁的癲癇發作、發熱，很快出現低氧血癥、昏迷，為重癥腦炎表現，結合腦脊液病原學檢測，考慮癥狀出現早、臨床表型重，可能與該患者病毒載量高有關。
根據專家建議，在懷疑單純皰疹病毒性腦炎時，盡快給予阿昔洛韋治療可顯著減低致死率[11]。我們也在起病早期就給予阿昔洛韋治療，患者的生命體征也逐漸穩定，發熱、癲癇、低氧血癥等癥狀逐漸緩解，動態復查病原學，病毒載量也在逐漸降低。但意識狀態改善不理想，也反映了重癥病毒性腦炎的高致殘率。
指南建議，病原學mNGS 檢測到特異性病毒序列數≥3條時具有診斷意義[11]。患者開顱手術的腦組織病原學檢測提示HSV-1，但序列數為1。該手術標本HSV序列數較低，診斷意義較低。但這是否提示在未出現活動性腦炎時，患者的中樞神經系統內即有病毒存在，因為病毒載量低，沒有出現臨床癥狀。
結合該病例，建議對于既往存在或者懷疑單純皰疹病毒性腦炎的患者，神經外科手術圍手術期預防性給予阿昔洛韋抗病毒治療，且在術后繼續規律抗病毒治療，可能有助于減少單純皰疹病毒性腦炎復發，降低致殘率、致死率。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
