視網膜和脈絡膜中脂質小球是基于病理學與高分辨率光相干斷層掃描（OCT）提出來的新定義。OCT檢查可見脂質小球為脈絡膜及視網膜中的弱反射性圓形空腔，周圍沒有強反射邊界，其后有特征性的超反射尾。其出現在健康人眼以及以視網膜色素上皮（RPE）萎縮為特征的老年性黃斑變性中。其特征性超反射尾是與其他疾病鑒別的關鍵。目前，對脂質小球的認識還處于初級階段，雖然在健康人眼睛中可以觀察到脂質小球，但一定的患病率表明其與脈絡膜灌注不足和RPE萎縮有關，未來需要更大規模的隨機對照試驗和更長的隨訪時間，探討其發病機制、病變特征以及治療預后。
引用本文： 李萍萍, 李璐, 吳建華. 視網膜及脈絡膜中脂質小球的研究進展. 中華眼底病雜志, 2024, 40(4): 324-328. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230911-00380 復制
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1966年，Friedman和Smith[1]首次通過組織病理學檢查提出視網膜及脈絡膜中的脂質小球的定義。隨著眼底影像技術的創新，尤其光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）和頻域OCT，臨床對脂質小球的認識進一步加深[2-3]。OCT檢查可見脂質小球為脈絡膜及視網膜中的弱反射性圓形空腔，周圍無強反射邊界，其后有特征性的超反射尾。其在健康人眼和以視網膜色素上皮（RPE）萎縮為特征的老年性黃斑變性（AMD）[4]，在AMD伴“地圖樣”萎縮以及存在新生血管的患者中發病率更高。AMD是影響我國老年人視力下降的重大疾病，若脂質小球為AMD進展過程中的潛在標志物，這將對AMD的早期治療起到重要作用。現就視網膜及脈絡膜中脂質小球的研究進展作一綜述，以期為脂質小球的診斷、相關疾病的鑒別及其臨床意義探討提供新思路。
1 脂質小球的組織病理學及形成機制
1966年，Friedman和Smith[1]在健康人眼及AMD患者的組織標本中觀察到脈絡膜中存在可被蘇丹染色的弱反射病灶。電子顯微鏡可見小球位于細胞外，并缺乏正常細胞的細胞膜結構，周圍無炎癥反應。其猜測小球的內部物質可能為三酰三酯，并將其命名為“脈絡膜脂球”。隨著眼科影像學技術的發展，OCT檢查可見脈絡膜中相似的弱反射空腔結構，猜測該結構可能是存在于脈絡膜毛細血管柱之間的無灌注或低灌注的血管[5]，將其稱為“幽靈血管”。后續的研究發現，幽靈血管是脈絡膜脂質小球在OCT上的一種特殊表現。脂質小球的來源以及病理和生理機制尚不明確，目前存在兩種學說，第一種是外層視網膜脂質代謝異常學說。傳統觀點認為代謝率高的視網膜光感受器細胞依賴于葡萄糖提供能量，但最新研究提出視網膜可以通過β-脂肪酸氧化來獲取能量[6]。視網膜高代謝的特點為其對能量有巨大的需求，為了滿足對脂質的利用，組織會加強脂蛋白酶和脂解基因在眼血管中的表達，脈絡膜血流豐富，脂質代謝轉運活躍，這使得部分未被分解的脂質存留于脈絡膜或者視網膜下，形成了這種弱反射空腔[7-8]。第二個是血管退行學說。脈絡膜脂質小球位于脈絡膜毛細血管周圍的無血管區域，影像學檢查上顯示其內部無血流信號，這可能與血管內皮細胞喪失引起的毛細血管退化有關。研究發現，在早期AMD中，隨著脈絡膜脂質小球數量增加，有效脈絡膜毛細血管密度逐漸降低，脂質小球的發展可能歸因于血管退化或脈絡膜間質的退行性改變[9-10]。
2 脂質小球多模式影像特征
2.1 脂質小球在OCT和OCTA上的表現
橫斷面OCT檢查最易識別脂質小球，脂質小球為弱反射、圓形、有角的、內部有點狀或者線狀的強反射空腔。其面積一般小于0.01 mm2，多分布于橫斷面脈絡膜血管中層（Sattler層）和脈絡膜大血管層（Haller層），也可分布于橢圓體帶和RPE/Bruch膜）復合體之間及鞏膜。OCT檢查可見脂質小球下方呈現特征性的超反射尾，這可能與含有脂質的組織有較高的折射率有關。研究報道，OCT檢查可見脂肪細胞，動脈粥樣硬化的壞死灶，含有脂滴的巨噬細胞以及手術后殘留的硅油都會出現超反射尾[11-15]。任何組織的光學性質都會受到自身大小、形狀、折射率和掃描波長的影響。顆粒直徑小的粒子可以增強光的傳輸，從而實現更大的信號穿透，形成了超反射[4]。脈絡膜血管吸光率比脂質吸光率高10～1 000倍[16-19]，更多的光線透過脂質小球進入脈絡膜間質和鞏膜，形成具有特征性的超反射尾。OCTA檢查可見視網膜內外層以及脈絡膜血流情況，追蹤各層血流分布，為臨床的診斷和治療提供了更多信息。OCTA檢查未見脂質小球內部血流信號，周圍血管無明顯的擴張扭曲等異常。
2.2 脂質小球在吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查中的表現
ICGA以吲哚青綠為造影劑，主要反映脈絡膜血管的情況，有助于發現早期脈絡膜新生血管、滲漏等。ICGA測得脂質小球的陽性率較低。研究發現，ICGA檢查可見41只滲出型AMD患眼中僅有1只眼在晚期出現強熒光[4]，ICGA檢查可見脂質小球的內部缺乏血流信號，周圍無明顯的熒光素滲漏及遮蔽熒光象。這可能是因為脂質小球結構微小，多伴隨其他病變引起的造影表現，僅通過ICGA較難發現。
2.3 其他多模式影像表現
RPE缺失，近紅外眼底自身熒光（NIR）檢查可見脂質小球由于呈強反射灶。研究發現，NIR檢查可見55%RPE缺失的AMD患者呈圓形的強反射灶[9]。這可能因為波長深度的分辨率有限，在脈絡膜厚度大部分被脂質小球占據的情況下，可以看到下方鞏膜的反射；若小球體積較小，脈絡膜厚度較厚，鞏膜反射率也會降低，無法識別強反射病灶[20]。通過激光掃描、檢眼鏡和熒光素眼底血管造影檢查幾乎無法識別脂質小球。
3 脂質小球鑒別診斷
3.1 與血管鑒別
OCT檢查可用于鑒別脂質小球與正常血管，脈絡膜血管因血液存在呈輕度強反射，周邊血管壁呈典型的強反射邊界，而脂質小球周邊無明顯的強反射邊界。
3.2 與栓子鑒別
脂質小球需與血管內的脂肪栓子鑒別，后者可能導致遠達性視網膜損傷綜合征，患者常有外傷病史，是一種少見的創傷性血管閉塞性疾病。眼底彩色照相檢查可見遠達性視網膜損傷綜合征呈一簇簇、一團團的白斑，因栓子阻塞血管，出現出血點及“櫻桃紅斑”[21-22]，而激光掃描檢眼鏡檢查幾乎無法識別脂質小球。
3.3 與玻璃膜疣鑒別
NIR檢查可見玻璃膜疣和視網膜下脂質小球（SLG）均為散在、邊界清楚的強反射病灶。OCT檢查均為局灶性的RPE隆起。玻璃膜疣是AMD的早期體征，脂蛋白在Bruch膜中積累，導致有毒物質損傷RPE細胞，引起RPE細胞凋亡[23]。橫斷面OCT檢查是鑒別兩者的有效方法，橫斷面OCT檢查可見玻璃膜疣為多個小的RPE隆起，反射增強，可呈“駝峰狀”改變。因脂質在RPE和Bruch膜之間沉積，不能透射光線，因此其后部呈陰影。橫斷面OCT檢查可見脂質小球為弱反射病灶，有特征性的超反射尾。
3.4 與視網膜高反射點鑒別
2009年，“視網膜強反射點”一詞被首次提出，其為OCT檢查中信號強度不低于RPE的獨立的、邊界清晰、無偽影、最大直徑約在20～50 μm之間的強反射信號[24-25]。病理狀態下視網膜強反射點數目明顯增多，且位于視網膜各層結構，包括神經纖維層、內叢狀層、內核層、外叢狀層等。脂質小球可以通過反射率、位置、大小、數量與視網膜強反射點進行鑒別，脂質小球呈弱反射，直徑遠大于50 μm，一般單獨出現在脈絡膜或視網膜下，不會散布于各層組織，其超反射尾也有助于進行鑒別。
3.5 與其他疾病鑒別
Stargardt病、錐桿細胞營養不良、脈絡膜血管瘤、脈絡膜內空洞化以及脈絡膜劈裂可能會出現弱反射的脈絡膜空洞。盡管這些空洞多位于Sattler層和Haller層，但是其出現的空洞的直徑大小不一，常合并其他視網膜結構的改變，且OCT檢查未見特征性的超反射尾[26-28]。
4 脂質小球的臨床意義
4.1 與AMD的關系
AMD是位于光感受器到RPE復合物之間發生的遲發型的神經變性，導致進行性視力下降[29]。AMD晚期是視力喪失的關鍵時期，會出現RPE局灶性退行性變性以及光感受器丟失，又稱“地圖樣”萎縮[30-32]。研究發現，201只AMD伴“地圖樣”萎縮的201只患眼中，OCT檢查可見其中17只眼“地圖樣”萎縮區域有數量不等的脈絡膜脂質小球。脈絡膜脂質小球在萎縮型AMD伴“地圖樣”萎縮患者中的發病率約12.5%，主要分布于脈絡膜大中血管層，平均直徑44.8 mm[9]。有研究對139只非糖尿病的捐獻眼進行了病理切片，通過組織切片發現61只眼存在脂質小球，其中33只眼有AMD，4只眼伴有“地圖樣”萎縮[20]。脂質小球主要位于“地圖樣”萎縮區域內，或位于黃斑中心凹上方[9]。AMD患者血管內皮功能受損，CD34的免疫反應性降低，內皮細胞從Bruch膜上回縮，并被吞噬細胞清除，與Bruch膜相附著的脈絡膜血管減少，血管密度降低，形成非灌注血管。脈絡膜脂質小球可能與脈絡膜血管硬化和萎縮有關。此外，晚期萎縮型AMD的RPE功能受損嚴重，RPE細胞中脂質平衡異常導致脂質生物合成增加和細胞內脂質沉積，促進脈絡膜脂質小球的形成。對于脈絡膜脂質小球的來源，以及是否具有生命周期，是否遷移，與“地圖樣”萎縮出現的早晚順序還需進一步的研究。
SLG與脈絡膜脂質小球結構類似，它位于視網膜下橢圓體帶和RPE/Bruch膜復合體之間。萎縮型AMD會逐漸發展為滲出型AMD，黃斑新生血管（MNV）是滲出型AMD患者視力突然喪失的主要原因[33]。根據新生血管的解剖位置，MNV主要分為3型，1型MNV是新生血管從脈絡膜毛細血管層生長到RPE下間隙，又稱為隱匿性脈絡膜新生血管[34]。研究發現，1型MNV患者接受玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子治療后，通過OCT和OCTA檢查常可見SLG，這提示SLG可能與新生血管組織滲出有關[35]。SLG對1型MNV的血管形態、生長以及向滲出型AMD轉換也有影響。OCTA檢查可見SLG患眼中MNV的面積是無SLG患眼的2倍，RPE缺失的長度更長。SLG形成是一個滲出過程，可能與脂質代謝的復雜過程有關。當光感受器細胞缺乏葡萄糖和脂質等供能物質時，會誘導新生血管生成，以補償缺血狀態。同時會加強脂解基因的作用，調動并水解三酰三酯，為光感受器細胞提供更多的能量，通過血管滲出的三酰三酯沉積，促進SLG的形成。這提示SLG可作為1型MNV病變亞臨床活性的生物標志物，SLG與1型MNV病變共同存在對新生血管的進展具有高度特異性和高預測價值。這提示SLG可以作為萎縮型AMD患者亞臨床病變的生物標志物，但還需要縱向評估SLG對疾病的預后影響。
4.2 與肥厚脈絡膜譜系疾病的關系
肥厚脈絡膜譜系疾病是一組以脈絡膜增厚、RPE受損并伴有Haller層擴張為特征的系列疾病[31]。研究發現，OCT和OCTA檢查可見52%的肥厚性脈絡膜眼中有脈絡膜脂質小球，脈絡膜厚度增加，Haller層擴張[27]。研究報道，11例肥厚性脈絡膜病患者21只眼分別包括肥厚性脈絡膜RPE病變、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變和肥厚性脈絡膜新生血管病變。OCT檢查可見11只眼出現脈絡膜脂質小球。多個脈絡膜脂質小球的患眼中心凹下脈絡膜厚度明顯大于單個或無脈絡膜脂質小球的患眼，脂質小球的數目與中心凹下脈絡膜厚度之間呈顯著正相關。脈絡膜脂質小球可能與肥厚脈絡膜疾病患者的脈絡膜血管高通透性相關，隨著脈絡膜厚度的增加和RPE的破壞，RPE的脂質運輸功能受到損害，大量脂質可能會在脈絡膜基質中積累。但需要更大的樣本量和更多樣化的疾病來證明脈絡膜脂質小球與肥厚脈絡膜譜系疾病之間的關系。
4.3 與葡萄膜炎的關系
葡萄膜炎病因及發病機制復雜多變，非感染性葡萄膜炎是目前最常見的葡萄膜炎類型[36-38]。研究報道，非感染性葡萄膜炎患者中脂質小球的患病率約10%，其中后葡萄膜炎的患病率約10.8%，全葡萄膜炎的患病率約7.8%[39]。脈絡膜脂質小球尚未在前葡萄膜炎及中間葡萄膜炎中發現，這可能因為脈絡膜血流緩慢，且黑色素相關抗原豐富，故脈絡膜易受自身免疫攻擊，引起自身抗原如視網膜S抗原和黑色素相關抗原的免疫應答，誘導輔助性T細胞（Th）17細胞、Th1細胞和免疫細胞參與細胞因子介導的免疫反應誘發血管紊亂形成脂質小球。但目前研究僅報道脈絡膜脂質小球的結構，并未探討脈絡膜脂質小球與非感染性葡萄膜炎的發生和發展關系，脈絡膜脂質小球是否是葡萄膜炎的危險因素還需要進一步的研究。
5 小結與展望
目前對脂質小球的診斷主要通過OCT和OCTA檢查，其特征性超反射尾是與其他疾病鑒別的關鍵。脂質小球最初發現在AMD患者伴“地圖樣”萎縮以及健康人眼中，后來在肥厚脈絡膜譜系疾病以及葡萄膜炎中偶有發現。目前對脂質小球的認識仍有限，尚不能明確其產生機制以及與相關疾病的關系。未來的臨床研究可進一步探索：（1）脂質小球是否是視網膜及脈絡膜生理代謝過程中的正常產物；（2）健康人眼中為什么會存在脂質小球，是否存在特征性人群；（3）縱向研究脂質小球能否運動，活力以及生存周期；（4）脂質小球的定量研究能否作為AMD進展的臨床生物學標記；（5）脂質代謝紊亂也是糖尿病視網膜病變的危險因素，脂質小球與糖尿病視網膜病變是否存在關聯？目前，對脂質小球的認識還處于初級階段，雖然在健康眼睛中可以觀察到脂質小球，但一定的患病率表明其與脈絡膜灌注不足和RPE萎縮有關，未來需要更大規模的隨機對照試驗和更長的隨訪時間，探討其發病機制、病變特征以及治療預后。
1966年，Friedman和Smith[1]首次通過組織病理學檢查提出視網膜及脈絡膜中的脂質小球的定義。隨著眼底影像技術的創新，尤其光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）和頻域OCT，臨床對脂質小球的認識進一步加深[2-3]。OCT檢查可見脂質小球為脈絡膜及視網膜中的弱反射性圓形空腔，周圍無強反射邊界，其后有特征性的超反射尾。其在健康人眼和以視網膜色素上皮（RPE）萎縮為特征的老年性黃斑變性（AMD）[4]，在AMD伴“地圖樣”萎縮以及存在新生血管的患者中發病率更高。AMD是影響我國老年人視力下降的重大疾病，若脂質小球為AMD進展過程中的潛在標志物，這將對AMD的早期治療起到重要作用。現就視網膜及脈絡膜中脂質小球的研究進展作一綜述，以期為脂質小球的診斷、相關疾病的鑒別及其臨床意義探討提供新思路。
1 脂質小球的組織病理學及形成機制
1966年，Friedman和Smith[1]在健康人眼及AMD患者的組織標本中觀察到脈絡膜中存在可被蘇丹染色的弱反射病灶。電子顯微鏡可見小球位于細胞外，并缺乏正常細胞的細胞膜結構，周圍無炎癥反應。其猜測小球的內部物質可能為三酰三酯，并將其命名為“脈絡膜脂球”。隨著眼科影像學技術的發展，OCT檢查可見脈絡膜中相似的弱反射空腔結構，猜測該結構可能是存在于脈絡膜毛細血管柱之間的無灌注或低灌注的血管[5]，將其稱為“幽靈血管”。后續的研究發現，幽靈血管是脈絡膜脂質小球在OCT上的一種特殊表現。脂質小球的來源以及病理和生理機制尚不明確，目前存在兩種學說，第一種是外層視網膜脂質代謝異常學說。傳統觀點認為代謝率高的視網膜光感受器細胞依賴于葡萄糖提供能量，但最新研究提出視網膜可以通過β-脂肪酸氧化來獲取能量[6]。視網膜高代謝的特點為其對能量有巨大的需求，為了滿足對脂質的利用，組織會加強脂蛋白酶和脂解基因在眼血管中的表達，脈絡膜血流豐富，脂質代謝轉運活躍，這使得部分未被分解的脂質存留于脈絡膜或者視網膜下，形成了這種弱反射空腔[7-8]。第二個是血管退行學說。脈絡膜脂質小球位于脈絡膜毛細血管周圍的無血管區域，影像學檢查上顯示其內部無血流信號，這可能與血管內皮細胞喪失引起的毛細血管退化有關。研究發現，在早期AMD中，隨著脈絡膜脂質小球數量增加，有效脈絡膜毛細血管密度逐漸降低，脂質小球的發展可能歸因于血管退化或脈絡膜間質的退行性改變[9-10]。
2 脂質小球多模式影像特征
2.1 脂質小球在OCT和OCTA上的表現
橫斷面OCT檢查最易識別脂質小球，脂質小球為弱反射、圓形、有角的、內部有點狀或者線狀的強反射空腔。其面積一般小于0.01 mm2，多分布于橫斷面脈絡膜血管中層（Sattler層）和脈絡膜大血管層（Haller層），也可分布于橢圓體帶和RPE/Bruch膜）復合體之間及鞏膜。OCT檢查可見脂質小球下方呈現特征性的超反射尾，這可能與含有脂質的組織有較高的折射率有關。研究報道，OCT檢查可見脂肪細胞，動脈粥樣硬化的壞死灶，含有脂滴的巨噬細胞以及手術后殘留的硅油都會出現超反射尾[11-15]。任何組織的光學性質都會受到自身大小、形狀、折射率和掃描波長的影響。顆粒直徑小的粒子可以增強光的傳輸，從而實現更大的信號穿透，形成了超反射[4]。脈絡膜血管吸光率比脂質吸光率高10～1 000倍[16-19]，更多的光線透過脂質小球進入脈絡膜間質和鞏膜，形成具有特征性的超反射尾。OCTA檢查可見視網膜內外層以及脈絡膜血流情況，追蹤各層血流分布，為臨床的診斷和治療提供了更多信息。OCTA檢查未見脂質小球內部血流信號，周圍血管無明顯的擴張扭曲等異常。
2.2 脂質小球在吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查中的表現
ICGA以吲哚青綠為造影劑，主要反映脈絡膜血管的情況，有助于發現早期脈絡膜新生血管、滲漏等。ICGA測得脂質小球的陽性率較低。研究發現，ICGA檢查可見41只滲出型AMD患眼中僅有1只眼在晚期出現強熒光[4]，ICGA檢查可見脂質小球的內部缺乏血流信號，周圍無明顯的熒光素滲漏及遮蔽熒光象。這可能是因為脂質小球結構微小，多伴隨其他病變引起的造影表現，僅通過ICGA較難發現。
2.3 其他多模式影像表現
RPE缺失，近紅外眼底自身熒光（NIR）檢查可見脂質小球由于呈強反射灶。研究發現，NIR檢查可見55%RPE缺失的AMD患者呈圓形的強反射灶[9]。這可能因為波長深度的分辨率有限，在脈絡膜厚度大部分被脂質小球占據的情況下，可以看到下方鞏膜的反射；若小球體積較小，脈絡膜厚度較厚，鞏膜反射率也會降低，無法識別強反射病灶[20]。通過激光掃描、檢眼鏡和熒光素眼底血管造影檢查幾乎無法識別脂質小球。
3 脂質小球鑒別診斷
3.1 與血管鑒別
OCT檢查可用于鑒別脂質小球與正常血管，脈絡膜血管因血液存在呈輕度強反射，周邊血管壁呈典型的強反射邊界，而脂質小球周邊無明顯的強反射邊界。
3.2 與栓子鑒別
脂質小球需與血管內的脂肪栓子鑒別，后者可能導致遠達性視網膜損傷綜合征，患者常有外傷病史，是一種少見的創傷性血管閉塞性疾病。眼底彩色照相檢查可見遠達性視網膜損傷綜合征呈一簇簇、一團團的白斑，因栓子阻塞血管，出現出血點及“櫻桃紅斑”[21-22]，而激光掃描檢眼鏡檢查幾乎無法識別脂質小球。
3.3 與玻璃膜疣鑒別
NIR檢查可見玻璃膜疣和視網膜下脂質小球（SLG）均為散在、邊界清楚的強反射病灶。OCT檢查均為局灶性的RPE隆起。玻璃膜疣是AMD的早期體征，脂蛋白在Bruch膜中積累，導致有毒物質損傷RPE細胞，引起RPE細胞凋亡[23]。橫斷面OCT檢查是鑒別兩者的有效方法，橫斷面OCT檢查可見玻璃膜疣為多個小的RPE隆起，反射增強，可呈“駝峰狀”改變。因脂質在RPE和Bruch膜之間沉積，不能透射光線，因此其后部呈陰影。橫斷面OCT檢查可見脂質小球為弱反射病灶，有特征性的超反射尾。
3.4 與視網膜高反射點鑒別
2009年，“視網膜強反射點”一詞被首次提出，其為OCT檢查中信號強度不低于RPE的獨立的、邊界清晰、無偽影、最大直徑約在20～50 μm之間的強反射信號[24-25]。病理狀態下視網膜強反射點數目明顯增多，且位于視網膜各層結構，包括神經纖維層、內叢狀層、內核層、外叢狀層等。脂質小球可以通過反射率、位置、大小、數量與視網膜強反射點進行鑒別，脂質小球呈弱反射，直徑遠大于50 μm，一般單獨出現在脈絡膜或視網膜下，不會散布于各層組織，其超反射尾也有助于進行鑒別。
3.5 與其他疾病鑒別
Stargardt病、錐桿細胞營養不良、脈絡膜血管瘤、脈絡膜內空洞化以及脈絡膜劈裂可能會出現弱反射的脈絡膜空洞。盡管這些空洞多位于Sattler層和Haller層，但是其出現的空洞的直徑大小不一，常合并其他視網膜結構的改變，且OCT檢查未見特征性的超反射尾[26-28]。
4 脂質小球的臨床意義
4.1 與AMD的關系
AMD是位于光感受器到RPE復合物之間發生的遲發型的神經變性，導致進行性視力下降[29]。AMD晚期是視力喪失的關鍵時期，會出現RPE局灶性退行性變性以及光感受器丟失，又稱“地圖樣”萎縮[30-32]。研究發現，201只AMD伴“地圖樣”萎縮的201只患眼中，OCT檢查可見其中17只眼“地圖樣”萎縮區域有數量不等的脈絡膜脂質小球。脈絡膜脂質小球在萎縮型AMD伴“地圖樣”萎縮患者中的發病率約12.5%，主要分布于脈絡膜大中血管層，平均直徑44.8 mm[9]。有研究對139只非糖尿病的捐獻眼進行了病理切片，通過組織切片發現61只眼存在脂質小球，其中33只眼有AMD，4只眼伴有“地圖樣”萎縮[20]。脂質小球主要位于“地圖樣”萎縮區域內，或位于黃斑中心凹上方[9]。AMD患者血管內皮功能受損，CD34的免疫反應性降低，內皮細胞從Bruch膜上回縮，并被吞噬細胞清除，與Bruch膜相附著的脈絡膜血管減少，血管密度降低，形成非灌注血管。脈絡膜脂質小球可能與脈絡膜血管硬化和萎縮有關。此外，晚期萎縮型AMD的RPE功能受損嚴重，RPE細胞中脂質平衡異常導致脂質生物合成增加和細胞內脂質沉積，促進脈絡膜脂質小球的形成。對于脈絡膜脂質小球的來源，以及是否具有生命周期，是否遷移，與“地圖樣”萎縮出現的早晚順序還需進一步的研究。
SLG與脈絡膜脂質小球結構類似，它位于視網膜下橢圓體帶和RPE/Bruch膜復合體之間。萎縮型AMD會逐漸發展為滲出型AMD，黃斑新生血管（MNV）是滲出型AMD患者視力突然喪失的主要原因[33]。根據新生血管的解剖位置，MNV主要分為3型，1型MNV是新生血管從脈絡膜毛細血管層生長到RPE下間隙，又稱為隱匿性脈絡膜新生血管[34]。研究發現，1型MNV患者接受玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子治療后，通過OCT和OCTA檢查常可見SLG，這提示SLG可能與新生血管組織滲出有關[35]。SLG對1型MNV的血管形態、生長以及向滲出型AMD轉換也有影響。OCTA檢查可見SLG患眼中MNV的面積是無SLG患眼的2倍，RPE缺失的長度更長。SLG形成是一個滲出過程，可能與脂質代謝的復雜過程有關。當光感受器細胞缺乏葡萄糖和脂質等供能物質時，會誘導新生血管生成，以補償缺血狀態。同時會加強脂解基因的作用，調動并水解三酰三酯，為光感受器細胞提供更多的能量，通過血管滲出的三酰三酯沉積，促進SLG的形成。這提示SLG可作為1型MNV病變亞臨床活性的生物標志物，SLG與1型MNV病變共同存在對新生血管的進展具有高度特異性和高預測價值。這提示SLG可以作為萎縮型AMD患者亞臨床病變的生物標志物，但還需要縱向評估SLG對疾病的預后影響。
4.2 與肥厚脈絡膜譜系疾病的關系
肥厚脈絡膜譜系疾病是一組以脈絡膜增厚、RPE受損并伴有Haller層擴張為特征的系列疾病[31]。研究發現，OCT和OCTA檢查可見52%的肥厚性脈絡膜眼中有脈絡膜脂質小球，脈絡膜厚度增加，Haller層擴張[27]。研究報道，11例肥厚性脈絡膜病患者21只眼分別包括肥厚性脈絡膜RPE病變、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變和肥厚性脈絡膜新生血管病變。OCT檢查可見11只眼出現脈絡膜脂質小球。多個脈絡膜脂質小球的患眼中心凹下脈絡膜厚度明顯大于單個或無脈絡膜脂質小球的患眼，脂質小球的數目與中心凹下脈絡膜厚度之間呈顯著正相關。脈絡膜脂質小球可能與肥厚脈絡膜疾病患者的脈絡膜血管高通透性相關，隨著脈絡膜厚度的增加和RPE的破壞，RPE的脂質運輸功能受到損害，大量脂質可能會在脈絡膜基質中積累。但需要更大的樣本量和更多樣化的疾病來證明脈絡膜脂質小球與肥厚脈絡膜譜系疾病之間的關系。
4.3 與葡萄膜炎的關系
葡萄膜炎病因及發病機制復雜多變，非感染性葡萄膜炎是目前最常見的葡萄膜炎類型[36-38]。研究報道，非感染性葡萄膜炎患者中脂質小球的患病率約10%，其中后葡萄膜炎的患病率約10.8%，全葡萄膜炎的患病率約7.8%[39]。脈絡膜脂質小球尚未在前葡萄膜炎及中間葡萄膜炎中發現，這可能因為脈絡膜血流緩慢，且黑色素相關抗原豐富，故脈絡膜易受自身免疫攻擊，引起自身抗原如視網膜S抗原和黑色素相關抗原的免疫應答，誘導輔助性T細胞（Th）17細胞、Th1細胞和免疫細胞參與細胞因子介導的免疫反應誘發血管紊亂形成脂質小球。但目前研究僅報道脈絡膜脂質小球的結構，并未探討脈絡膜脂質小球與非感染性葡萄膜炎的發生和發展關系，脈絡膜脂質小球是否是葡萄膜炎的危險因素還需要進一步的研究。
5 小結與展望
目前對脂質小球的診斷主要通過OCT和OCTA檢查，其特征性超反射尾是與其他疾病鑒別的關鍵。脂質小球最初發現在AMD患者伴“地圖樣”萎縮以及健康人眼中，后來在肥厚脈絡膜譜系疾病以及葡萄膜炎中偶有發現。目前對脂質小球的認識仍有限，尚不能明確其產生機制以及與相關疾病的關系。未來的臨床研究可進一步探索：（1）脂質小球是否是視網膜及脈絡膜生理代謝過程中的正常產物；（2）健康人眼中為什么會存在脂質小球，是否存在特征性人群；（3）縱向研究脂質小球能否運動，活力以及生存周期；（4）脂質小球的定量研究能否作為AMD進展的臨床生物學標記；（5）脂質代謝紊亂也是糖尿病視網膜病變的危險因素，脂質小球與糖尿病視網膜病變是否存在關聯？目前，對脂質小球的認識還處于初級階段，雖然在健康眼睛中可以觀察到脂質小球，但一定的患病率表明其與脈絡膜灌注不足和RPE萎縮有關，未來需要更大規模的隨機對照試驗和更長的隨訪時間，探討其發病機制、病變特征以及治療預后。