引用本文： 郭未艷, 藺雪梅, 劉燕, 常喬喬, 劉佩, 劉仲仲, 吳松笛. 疾病診斷相關分組付費方式對西安市視神經脊髓炎譜系疾病住院醫保患者診療的影響及其完善策略. 中華眼底病雜志, 2024, 40(6): 449-453. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240110-00018 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
疾病診斷相關分組（DRG）付費是將病例根據疾病診斷、治療方式、合并癥和并發癥等因素組合分類進行醫保付費，是我國深化醫療保障制度改革的重要舉措[1-2]。視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一組自身免疫介導的以視神經和脊髓受累為主的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，于全球范圍內均屬罕見疾病，各年齡段均可發病，但以青壯年居多[3-4]。NMOSD具有高復發和高致殘特點，因此一經診斷，應盡早開始序貫治療，并堅持長程治療[3-4]。西安市2021年10月開始實施DRG付費。我們分析了一組NMOSD患者實施DGR付費前后住院費用及治療方式對費用的影響，為DRG付費在該類疾病中的實施和完善提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
單中心、回顧性研究。本研究經西安市第一醫院倫理委員會批準審核[批準號：（2022）倫審（8）號]。
2020年10月1日至2022年9月30日于西北大學附屬第一醫院（西安市第一醫院）神經眼科檢查確診的急性期NMOSD患者44例納入本研究。其中，男性11例，女性33例；年齡（40.8±20.2）（7～82）歲；病程（17.4±8.0）（3～31）d。納入標準：（1）符合NMOSD診斷標準[3]；（2）首診急性期NMOSD住院醫保患者；（3）診療信息完善。 排除標準：（1）非首診NMOSD患者及NMOSD緩解期患者；（2）住院非醫保患者；（3）診療信息不完善者。
詳細收集兩組患者住院時間、治療方式、住院費用等信息并進行匯總。對比分析兩組患者住院費用及治療方式對費用的影響。數據來源于西安市第一醫院的醫院信息系統出院診斷為NMOSD的患者病案首頁及醫保結算相關信息。開展血漿置換（PE）治療時間為2021年12月。
根據DRG付費實施時間，將患者分為2020年10月1日至2021年9月30日DRG付費實施前1年組（A組）、2021年10月1日至2022年9月30日DRG付費實施后1年組（B組），分別為20、24例。
采用風銳統計軟件1.7.1版進行統計分析。正態分布的數據以均數±標準差（x±s）表示；偏態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。組間正態分布數據比較采用t檢驗，組間偏態分布數據比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 DRG付費實施前后患者費用比較
與A組比較，B組患者住院時間、費用均未下降，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
A組、B組患者住院時間、費用比較
2.2 治療方式對DRG付費的影響
44例患者中，接受PE治療5例（5/24，20.8%），均為B組患者。B組24例中，未接受PE治療的19例，與A組比較，住院時間縮短（t=3.201）且各項費用均降低（Z=0.711、0.114、1.052、2.702、1.426、0.577），但差異均無統計學意義（P=0.082、0.399、0.736、0.305、0.100、0.232、0.447）；接受PE治療的5例，與未接受PE治療的19例比較，除西藥費外，住院時間及其余各項費用均增高，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
B組接受、未接受PE治療患者住院時間、費用比較
44例患者中，接受、未接受靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療者16、23例（5例接受PE治療者除外）。接受、未接受IVIG治療者，A組分別為9、11例；B組分別為7、12例（5例接受PE治療者除外）。
A組20例中，接受IVIG治療者住院總費用較未接受者顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；住院時間、西藥費、檢查費、檢驗費、治療費、護理費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。B組24例中，接受IVIG治療者住院總費用、護理費較未接受IVIG治療者顯著增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；住院時間、西藥費、檢查費、檢驗費、治療費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表3
A組接受、未接受IVIG治療患者住院時間、費用比較
表4
B組是否接受IVIG治療患者住院時間、費用比較
A組、B組接受IVIG治療患者護理費比較，差異有統計學意義（Z=4.267，P=0.039）；住院時間（t=0.630）、住院總費用（Z=0.137）、西藥費（Z=1.011）、檢查費（Z=0.003）、檢驗費（Z=0.070）比較，差異均無統計學意義（P=0.711、0.315、0.958、0.791、0.491）。
3 討論
NMOSD治療分為急性期治療和序貫治療。急性期治療主要包括糖皮質激素、IVIG、PE、免疫吸附[3]。急性期NMOSD應用糖皮質激素可以促進患者神經功能恢復[3]。PE可在急性期清除血液循環中病理性水通道蛋白4（AQP4）-免疫球蛋白G、補體和細胞因子[5]。免疫吸附是PE的新型替代治療方法[6]。序貫治療主要包括單克隆抗體及免疫抑制劑，如利妥昔單抗、托珠單抗、嗎替麥考酚酯及他克莫司等。
根據西安市醫療保障局關于2021年DRG付費分組權重、費率相關政策（市醫保發[2021]100號），NMOSD伴嚴重并發癥或合并癥、伴并發癥或合并癥、不伴并發癥或合并癥，費率分別為14 416.01、11 459.26、9 108.42元。我院NMOSD患者DRG付費實施后住院費用中位數為26 030.0元。其中，未接受和接受PE治療患者住院費用中位數分別為16 820.0、53 550.0元；接受IVIG但未接受PE治療患者住院費用中位數為42 580.0元，未接受IVIG、PE治療患者住院費用中位數為9 744.0元。這表明西安市現有NMOSD醫保費率不能滿足該類患者的住院支出，尤其是伴嚴重并發癥、接受PE或IVIG治療患者。
目前，西安市醫保相關政策對于需要進行特殊治療（如IVIG、PE或免疫吸附等）的NMOSD患者的DRG付費未具體分層。美國一項研究顯示，NMOSD患者平均住院費用為29 054美元，且近12%的患者需要接受PE或IVIG治療，平均費用分別增加24 353、1 684美元，遠超接受普通治療的患者費用[7]。國內IVIG治療一個療程僅藥物費用大約需25 000元。這些特殊治療均未在現有DRG付費政策中體現。此外，NMOSD首次住院患者由于疾病診斷的需要，相關檢查、檢驗遠較序貫治療為多。而當患者診斷明確后，序貫治療（如定期注射利妥昔單抗、托珠單抗等）相關費用降低。對于NMOSD急性期復發患者，往往需要IVIG和（或）PE治療，使其平均費用增加。因此，建議現有醫保DRG付費對于NMOSD急性期患者，可以考慮在目前疾病診斷及嚴重程度分層基礎上，增加治療方式分層，綜合提升此類疾病急性期的救治能力；費用應將NMOSD急性發作或復發的患者與首診和序貫治療的患者單獨分層，適當提高NMOSD急性發作或復發患者的醫保費率。
有文獻報道，NMOSD患者首次發作早期給予PE聯合糖皮質激素治療，患者能更多獲益且具有長期降低殘疾的作用[8]。免疫吸附是PE的替代方式，通過選擇性吸附致病性抗體，起到類似PE的作用，但無需補充血漿，患者在治療后獲益時間更長，并且其臨床癥狀可在治療后繼續改善[6]。2023年，我科1例行免疫吸附治療的患者其住院總費用為91 072.58元，較傳統治療費用更高。
伊奈利珠單抗是首個在我國獲批用于AQP4抗體陽性NMOSD成年患者治療的單抗類藥物，其靶向B細胞抗原CD19并有效地消耗循環B細胞，從而抑制可能致殘或危及生命的NMOSD攻擊[9]。這能有效降低NMOSD復發風險，且其改善殘疾進展方面，療效優于利妥昔單抗和托珠單抗，安全性良好[10]，但價格也相對較高，單次治療費用約66 750元。然而，由于醫保費用的限制，臨床醫生出于節省醫療資源使用的原因，可能會選擇保守的治療方式，使得新的治療方法和治療技術在臨床推廣難度增加，甚至阻礙技術創新[1]。
NMOSD患者治療目標是預防疾病復發，降低反復發作導致的神經功能障礙[3]。急性期PE、免疫吸附等新技術的應用可顯著降低患者長期疾病復發的風險[11]。實施DRG付費后接受PE、免疫吸附治療的患者每人平均醫保扣費分別為37 714.1、76 656.57元。由于DRG支付費用的限制，從而有可能限制了新技術的應用，這可能使臨床醫生更傾向于關注NMOSD患者短期治療結局而相對忽視長期結局，這與NMOSD患者長期治療目標不符。
未來建議DGR付費對于NMOSD此類罕見疾病人群應進一步細化付費分層，可以根據區域疾病救治較為突出的情況（如某種疾病嚴重超DRG費率）進行及時調研和調整；通過調整保證患者醫療安全性和有效性，同時推動新技術、新項目的應用；可以通過調整治療分層進一步優化首診急性期NMOSD患者DRG付費；關注此類患者的長期預后，減低復發率和致殘率，為罕見病患者的救治提供更好的醫療保障。
疾病診斷相關分組（DRG）付費是將病例根據疾病診斷、治療方式、合并癥和并發癥等因素組合分類進行醫保付費，是我國深化醫療保障制度改革的重要舉措[1-2]。視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一組自身免疫介導的以視神經和脊髓受累為主的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，于全球范圍內均屬罕見疾病，各年齡段均可發病，但以青壯年居多[3-4]。NMOSD具有高復發和高致殘特點，因此一經診斷，應盡早開始序貫治療，并堅持長程治療[3-4]。西安市2021年10月開始實施DRG付費。我們分析了一組NMOSD患者實施DGR付費前后住院費用及治療方式對費用的影響，為DRG付費在該類疾病中的實施和完善提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
單中心、回顧性研究。本研究經西安市第一醫院倫理委員會批準審核[批準號：（2022）倫審（8）號]。
2020年10月1日至2022年9月30日于西北大學附屬第一醫院（西安市第一醫院）神經眼科檢查確診的急性期NMOSD患者44例納入本研究。其中，男性11例，女性33例；年齡（40.8±20.2）（7～82）歲；病程（17.4±8.0）（3～31）d。納入標準：（1）符合NMOSD診斷標準[3]；（2）首診急性期NMOSD住院醫保患者；（3）診療信息完善。 排除標準：（1）非首診NMOSD患者及NMOSD緩解期患者；（2）住院非醫保患者；（3）診療信息不完善者。
詳細收集兩組患者住院時間、治療方式、住院費用等信息并進行匯總。對比分析兩組患者住院費用及治療方式對費用的影響。數據來源于西安市第一醫院的醫院信息系統出院診斷為NMOSD的患者病案首頁及醫保結算相關信息。開展血漿置換（PE）治療時間為2021年12月。
根據DRG付費實施時間，將患者分為2020年10月1日至2021年9月30日DRG付費實施前1年組（A組）、2021年10月1日至2022年9月30日DRG付費實施后1年組（B組），分別為20、24例。
采用風銳統計軟件1.7.1版進行統計分析。正態分布的數據以均數±標準差（x±s）表示；偏態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。組間正態分布數據比較采用t檢驗，組間偏態分布數據比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 DRG付費實施前后患者費用比較
與A組比較，B組患者住院時間、費用均未下降，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
A組、B組患者住院時間、費用比較
2.2 治療方式對DRG付費的影響
44例患者中，接受PE治療5例（5/24，20.8%），均為B組患者。B組24例中，未接受PE治療的19例，與A組比較，住院時間縮短（t=3.201）且各項費用均降低（Z=0.711、0.114、1.052、2.702、1.426、0.577），但差異均無統計學意義（P=0.082、0.399、0.736、0.305、0.100、0.232、0.447）；接受PE治療的5例，與未接受PE治療的19例比較，除西藥費外，住院時間及其余各項費用均增高，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
B組接受、未接受PE治療患者住院時間、費用比較
44例患者中，接受、未接受靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療者16、23例（5例接受PE治療者除外）。接受、未接受IVIG治療者，A組分別為9、11例；B組分別為7、12例（5例接受PE治療者除外）。
A組20例中，接受IVIG治療者住院總費用較未接受者顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；住院時間、西藥費、檢查費、檢驗費、治療費、護理費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。B組24例中，接受IVIG治療者住院總費用、護理費較未接受IVIG治療者顯著增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；住院時間、西藥費、檢查費、檢驗費、治療費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表3
A組接受、未接受IVIG治療患者住院時間、費用比較
表4
B組是否接受IVIG治療患者住院時間、費用比較
A組、B組接受IVIG治療患者護理費比較，差異有統計學意義（Z=4.267，P=0.039）；住院時間（t=0.630）、住院總費用（Z=0.137）、西藥費（Z=1.011）、檢查費（Z=0.003）、檢驗費（Z=0.070）比較，差異均無統計學意義（P=0.711、0.315、0.958、0.791、0.491）。
3 討論
NMOSD治療分為急性期治療和序貫治療。急性期治療主要包括糖皮質激素、IVIG、PE、免疫吸附[3]。急性期NMOSD應用糖皮質激素可以促進患者神經功能恢復[3]。PE可在急性期清除血液循環中病理性水通道蛋白4（AQP4）-免疫球蛋白G、補體和細胞因子[5]。免疫吸附是PE的新型替代治療方法[6]。序貫治療主要包括單克隆抗體及免疫抑制劑，如利妥昔單抗、托珠單抗、嗎替麥考酚酯及他克莫司等。
根據西安市醫療保障局關于2021年DRG付費分組權重、費率相關政策（市醫保發[2021]100號），NMOSD伴嚴重并發癥或合并癥、伴并發癥或合并癥、不伴并發癥或合并癥，費率分別為14 416.01、11 459.26、9 108.42元。我院NMOSD患者DRG付費實施后住院費用中位數為26 030.0元。其中，未接受和接受PE治療患者住院費用中位數分別為16 820.0、53 550.0元；接受IVIG但未接受PE治療患者住院費用中位數為42 580.0元，未接受IVIG、PE治療患者住院費用中位數為9 744.0元。這表明西安市現有NMOSD醫保費率不能滿足該類患者的住院支出，尤其是伴嚴重并發癥、接受PE或IVIG治療患者。
目前，西安市醫保相關政策對于需要進行特殊治療（如IVIG、PE或免疫吸附等）的NMOSD患者的DRG付費未具體分層。美國一項研究顯示，NMOSD患者平均住院費用為29 054美元，且近12%的患者需要接受PE或IVIG治療，平均費用分別增加24 353、1 684美元，遠超接受普通治療的患者費用[7]。國內IVIG治療一個療程僅藥物費用大約需25 000元。這些特殊治療均未在現有DRG付費政策中體現。此外，NMOSD首次住院患者由于疾病診斷的需要，相關檢查、檢驗遠較序貫治療為多。而當患者診斷明確后，序貫治療（如定期注射利妥昔單抗、托珠單抗等）相關費用降低。對于NMOSD急性期復發患者，往往需要IVIG和（或）PE治療，使其平均費用增加。因此，建議現有醫保DRG付費對于NMOSD急性期患者，可以考慮在目前疾病診斷及嚴重程度分層基礎上，增加治療方式分層，綜合提升此類疾病急性期的救治能力；費用應將NMOSD急性發作或復發的患者與首診和序貫治療的患者單獨分層，適當提高NMOSD急性發作或復發患者的醫保費率。
有文獻報道，NMOSD患者首次發作早期給予PE聯合糖皮質激素治療，患者能更多獲益且具有長期降低殘疾的作用[8]。免疫吸附是PE的替代方式，通過選擇性吸附致病性抗體，起到類似PE的作用，但無需補充血漿，患者在治療后獲益時間更長，并且其臨床癥狀可在治療后繼續改善[6]。2023年，我科1例行免疫吸附治療的患者其住院總費用為91 072.58元，較傳統治療費用更高。
伊奈利珠單抗是首個在我國獲批用于AQP4抗體陽性NMOSD成年患者治療的單抗類藥物，其靶向B細胞抗原CD19并有效地消耗循環B細胞，從而抑制可能致殘或危及生命的NMOSD攻擊[9]。這能有效降低NMOSD復發風險，且其改善殘疾進展方面，療效優于利妥昔單抗和托珠單抗，安全性良好[10]，但價格也相對較高，單次治療費用約66 750元。然而，由于醫保費用的限制，臨床醫生出于節省醫療資源使用的原因，可能會選擇保守的治療方式，使得新的治療方法和治療技術在臨床推廣難度增加，甚至阻礙技術創新[1]。
NMOSD患者治療目標是預防疾病復發，降低反復發作導致的神經功能障礙[3]。急性期PE、免疫吸附等新技術的應用可顯著降低患者長期疾病復發的風險[11]。實施DRG付費后接受PE、免疫吸附治療的患者每人平均醫保扣費分別為37 714.1、76 656.57元。由于DRG支付費用的限制，從而有可能限制了新技術的應用，這可能使臨床醫生更傾向于關注NMOSD患者短期治療結局而相對忽視長期結局，這與NMOSD患者長期治療目標不符。
未來建議DGR付費對于NMOSD此類罕見疾病人群應進一步細化付費分層，可以根據區域疾病救治較為突出的情況（如某種疾病嚴重超DRG費率）進行及時調研和調整；通過調整保證患者醫療安全性和有效性，同時推動新技術、新項目的應用；可以通過調整治療分層進一步優化首診急性期NMOSD患者DRG付費；關注此類患者的長期預后，減低復發率和致殘率，為罕見病患者的救治提供更好的醫療保障。
