引用本文： 黃迅, 韓悅悅, 趙心怡, 張昊睿, 董麗. 非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理的最佳證據總結. 華西醫學, 2024, 39(11): 1759-1765. doi: 10.7507/1002-0179.202401043 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺栓塞是指內源性或外源性的栓子阻塞肺動脈導致肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征[1]，是心血管疾病死亡的第三大原因，僅次于卒中與心肌梗死[2]。肺栓塞的恢復過程中可能出現病情復發或相關并發癥，如抗凝治療所致出血、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓和心理問題[3]，而系統性的肺栓塞隨訪管理可提高慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的診斷率并有助于識別其他并發癥，改善患者預后[4]。但目前肺栓塞隨訪的實踐模式在不同國家和國內不同地區之間各不相同，并且缺乏基于高質量證據的臨床指導方案[5]。我國目前對肺栓塞的管理更側重于急性期的診斷及院內治療，對出院后的隨訪管理缺乏高質量、大樣本的研究[6]。因此，本研究旨在檢索非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理的最佳證據，以期為優化非妊娠成人肺栓塞患者的隨訪管理方案提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 研究對象為年齡≥18 周歲的非妊娠狀態的肺栓塞患者；② 研究內容涉及肺栓塞患者出院后的隨訪、運動管理、用藥指導、生活指導等；③ 文獻類型為臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價；④ 中英文文獻。排除標準：① 已被更新的指南或專家共識；② 質量評價結果為低的文獻；③ 無法獲取全文的文獻。
1.2 檢索策略
按照“6S”證據金字塔模型由上至下進行檢索。以“肺栓塞/肺血栓栓塞/肺動脈血栓栓塞癥”和“延續護理/出院康復/隨訪/出院計劃”為中文檢索詞，以“Pulmonary Embolism/Embolism, Pulmonary/Pulmonary Thromboembolism/Thromboembolism, Pulmonary/PE/PTE”和“discharged rehabilitation/discharge project/continuing nursing/discharge care/follow up”為英文檢索詞，檢索臨床決策、指南及學會/協會網站，包括 UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協作網、蘇格蘭校際指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網、美國衛生保健研究和質量機構網站、醫脈通、中華醫學會網站、歐洲心臟病學會網站、國際血栓與止血學會網站、歐洲心臟病學會網站、美國心臟協會網站、美國放射學會網站，共 13 個網站。
以“肺栓塞/肺血栓栓塞/肺動脈血栓栓塞癥”“延續護理/出院康復/隨訪/出院計劃”和“指南/證據總結/系統評價/專家共識/Meta 分析”為中文檢索詞，以“Pulmonary Embolism/Embolism*, Pulmonary/Pulmonary Thromboembolism*/Thromboembolism*, Pulmonary/PE/PTE”“discharged rehabilitation/discharge project/continuing nursing/discharge care/follow up”和“guideline/systematic review/meta-analysis/evidence summary/consensus”為英文檢索詞，檢索 PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中國知網、萬方和維普，共 8 個數據庫。以 PubMed 為例，檢索式為((((((Pulmonary Embolism[MeSH Terms]) OR (Embolism*, Pulmonary[Title/Abstract])) OR (Pulmonary Thromboembolism*[Title/Abstract])) OR (Thromboembolism*, Pulmonary[Title/Abstract])) OR (PE[Title/Abstract])) OR (PTE[Title/Abstract])) AND (((((follow up[Title/Abstract]) OR (discharged rehabilitation[Title/Abstract])) OR (discharge project[Title/Abstract])) OR (continuing nursing[Title/Abstract])) OR (discharge care))) AND (((((guideline[Title/Abstract]) OR (systematic review[Title/Abstract])) OR (meta-analysis[Title/Abstract])) OR (evidence summary[Title/Abstract])) OR (consensus[Title/Abstract]))。檢索時限為建庫至 2023 年 12 月 31 日。本研究在復旦大學循證護理中心的注冊號為 ES202332711。
1.3 文獻質量評價標準
納入的指南選擇臨床指南研究與評價系統Ⅱ[7]進行質量評價，該工具包含 6 個領域，共 23 個評估條目和 2 個整體評價條目，每條的評分范圍為 1（完全不符合）至 7（完全符合），每個領域得分采用標準化計算方式。各領域標準化百分比得分均≥60%為 A 級（強推薦）；標準化百分比得分≥30%的領域數≥3 個，并且存在得分＜60%的領域為 B 級（弱推薦）；標準化百分比得分≤30%的領域數≥3 個為 C 級（不推薦）。納入的臨床決策和證據總結選擇證據總結評價工具[8]進行質量評價，該工具包含 10 個條目，評價結果為“是”“部分是”和“否”。納入的專家共識選擇 JBI 循證衛生保健中心的專家共識類文獻質量評價工具[9]進行質量評價，該工具包含 6 個條目，評價結果為“是”“否”“不清楚”和“不適用”。系統評價/Meta 分析選擇系統評價方法學質量評價工具Ⅱ[10]進行質量評價，該工具包含 16 個條目，評價結果為“是”“部分是”和“否”，根據每個條目的符合程度，對文獻的質量進行評級，分為“高”“中”“低”“極低”。
1.4 文獻質量評價流程
指南由 4 名研究者獨立進行質量評價，評價結果由組內相關系數（intraclass correlation coefficient, ICC）進行一致性檢驗，根據各領域得分情況決定是否納入。其他類型文獻由 2 名研究者獨自進行質量評價，若文獻質量評價結果出現分歧，則由第 3 名研究者加入討論并確定最終評價結果。
1.5 證據匯總與分級
按照研究主題，對證據進行提取、匯總并整合。本研究采用 JBI 的證據預分級系統（2014 版）[11]，按照證據來源研究的設計類型進行預分級，劃分為 1～5 級，其中 1 級為最高級別，5 級為最低級別。若證據有沖突，解決原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索到文獻
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻的基本情況
本研究納入臨床決策 3 篇[12-14]、指南 5 篇[15-19]、系統評價 1 篇[20]、專家共識 4 篇[21-24]，納入文獻的主題聚焦于非妊娠成人患者肺栓塞后隨訪管理中的病情監測與評估、用藥指導、并發癥篩查及生活指導等內容。納入文獻的基本情況見表1。
表1
納入文獻的基本情況
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 臨床決策
納入的 3 篇臨床決策[12-14]的條目 5“證據是否分級，分級系統是否透明可轉換”的評價結果均為“否”，其他條目的評價結果均為“是”。整體質量較高，予以納入。
2.3.2 指南
納入的 5 篇指南[15-19]的 ICC 值均大于 0.75，評價結果一致性好，推薦級別均為 B 級，弱推薦，予以納入，具體質量評價結果見表2。
表2
納入指南的質量評價結果
2.3.3 系統評價
納入的 1 篇系統評價[20]的 16 個條目評價結果均為“是”，質量較高，予以納入。
2.3.4 專家共識
納入的 4 篇專家共識[21-24]的 6 個條目評價結果均為“是”，質量較高，予以納入。
2.4 證據匯總
將提取的證據按照證據的邏輯性匯總、整合為 26 條最佳證據，涉及隨訪人員及方式、隨訪時間、身體評估、活動指導、避孕指導、濾器管理、藥物指導及生活指導 8 個方面，見表3。
表3
非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理的最佳證據匯總
3 討論
3.1 隨訪人員組成與隨訪方式
第 1～2 條證據涉及隨訪團隊的組成和隨訪方式。患者從院內治療至院外隨訪的過渡是一個特殊的挑戰，對隨訪者的要求也較高，由醫院專家、專科護士、職業醫生等組成多學科隨訪團隊是隨訪質量的保障。有學者更是建議與多學科肺栓塞救治團隊進行合作[23]，多學科肺栓塞救治團隊可包括急診科、心內科、心外科、呼吸與危重癥科等多個專科，可在提高肺栓塞救治效率、改善患者臨床結局方面發揮重要作用[25]。我國目前也正在積極推動多學科肺栓塞救治團隊聯盟建立隨訪門診，以更好地預防肺栓塞再發，并不斷優化肺栓塞救治的工作流程[26]。目前有多種隨訪方式可供選擇，雖然通過結構化的門診隨訪更有利于為患者提供系統的檢查[27]，但應綜合考慮患者的個人意愿和當地的醫療水平，選擇合理的個體化隨訪方式。
3.2 隨訪時間
第 3～4 條證據涉及隨訪時間。肺栓塞患者首次隨訪的時間應盡可能早[28]，有學者建議在患者出院后第 1 周時即可通過電話或門診等方式對患者進行隨訪來保證患者治療依從性和減少并發癥[14]。但目前對肺栓塞患者的首次隨訪并不理想，有研究調查發現約 18%的醫院在患者肺栓塞后 3～6 個月才進行首次隨訪，這主要是因為當地醫療資源有限[5]。通常情況下，通過在患者出院后 2 周～3 個月內的規律隨訪，可有效評估患者的身體情況，幫助調整治療方案，并為后續的長期隨訪制定策略[29]。此外，肺栓塞是一種可能改變患者生活的終身診斷，患者后期的治療可能遠遠超過早期的初始抗凝治療。在肺栓塞患者的病程中，尤其是在診斷后的第 1 年，可能會出現嚴重的不良事件，包括大出血、復發、動脈心血管疾病和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓[30]，長期乃至終身隨訪將有益于患者的預后。
3.3 身體檢查（隨訪的重點）
第 5～9 條證據涉及身體檢查。肺栓塞發作后隨訪的主要重點是預防復發，以及預防和識別可演變為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或慢性血栓栓塞性肺疾病的疾病，這些可通過充分的身體檢查來實現[31]。對于心血管風險評分較高的肺栓塞患者，尤其是非誘發性肺栓塞和/或肥胖患者，需要密切關注和控制危險因素，盡早針對吸煙和高血壓等個體風險因素采取措施[32]。在評估患者肺栓塞后出血及復發風險的可靠評估工具中，有證據支持應用美國胸科醫師學會出血風險工具或 VTE-BLEED（Venous Thrombo-Embolism Bleed）評估工具來識別出血并發癥風險低的患者，在這些患者中，長期抗凝治療可能是安全的，然而，沒有證據支持根據這些風險分層工具中任何一種篩選出的出血風險高的患者應避免長期抗凝治療[33]。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓在肺栓塞幸存者中的患病率為 2%～3%，在持續性呼吸困難的肺栓塞幸存者中為 5%～8%，雖然所占比例較少，但卻是并發癥中最嚴重的臨床表現[34]。并且研究表明肺栓塞后仍然存在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓診斷不足，在隨訪過程中，對疑似慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者應積極評估，以防止診斷延誤而導致不良臨床結局[35]。
3.4 活動指導與避孕指導
第 10～14 條證據涉及活動指導與避孕指導（運動與性生活方面）。體育活動是肺栓塞患者隨訪咨詢時常討論的重要話題。但肺循環可能因肺栓塞和相關的右心室超負荷而受到損害，導致肺循環適應和容納運動引起的血流量增加的能力相對有限，因此，在恢復劇烈運動和航空旅行之前，應保證右心室的功能已恢復，對于低風險肺栓塞患者，這可能只需要幾天，而對于中度至高危肺栓塞患者，可能需要幾周時間[21]。肺栓塞患者在出院后，為避免體能下降，應鼓勵和支持其保持健康的生活方式（包括充足的身體活動）。性行為是生活質量的一個重要方面，可能會受到疾病的不利影響，隨訪過程中對性問題的常規評估和提供性咨詢可能有益[36]。
3.5 下腔靜脈濾器管理
第 15～16 條證據涉及下腔靜脈濾器管理。肺栓塞患者放置下腔靜脈濾器的主要指征為禁用抗凝治療或者進行治療性抗凝后仍復發。然而，如果患者不能耐受栓塞事件再發（如心肺儲備不良、嚴重血流動力學或呼吸功能受損），也可將置入下腔靜脈濾器作為抗凝的輔助療法，不過還缺乏相關臨床數據[12]。對于能耐受抗凝治療的患者，不建議常規置入下腔靜脈濾器。目前臨床使用的下腔靜脈濾器多數可回收，一旦滿足條件應盡早回收。
3.6 抗凝藥物管理
第 17～22 條證據涉及抗凝藥物管理。自抗凝藥物治療開始，患者的出血風險就相應增高，需要充分考慮出血、復發之間的平衡關系。抗凝治療未達到治療水平會增加復發的風險，應準確監測患者腎功能、體重增加/減輕、藥物相互作用以及患者用藥依從性等，明確抗凝未達治療水平的相關因素[12]。同時需要關注藥物治療本身的并發癥，包括出血（抗凝藥）、皮膚壞死（華法林）、骨質疏松（肝素）、血小板減少（肝素）等。使用維生素 K 拮抗劑后的國際標準化比值目標值為 2.5（范圍 2.0～3.0），需要定期監測國際標準化比值，并根據監測結果調整藥物劑量，但這類藥物目前仍然是嚴重腎損害和抗磷脂綜合征肺栓塞患者以及妊娠和哺乳期肺栓塞的唯一的可能選擇[17]。口服抗凝治療的持續時間更具爭議性，因為延長治療可能降低復發風險，但出血風險可能升高，應與患者進行討論，最終結合醫生意見和患者意愿后權衡繼續或停止抗凝治療的利弊。
3.7 生活指導
第 23～26 條證據涉及生活指導。改善生活方式可有效降低出血的風險，例如使用柔軟刷毛的牙刷、空氣加濕器可以預防口鼻腔出血[14]。佩戴抗凝劑警示卡或類似的警告標簽，可在緊急情況下幫助患者，例如當患者需要治療，但不能闡明自身情況時，抗凝劑警示卡會提醒醫生，患者正在服用抗凝藥，有出血的風險，同時許多抗凝藥都有很好的解毒劑或逆轉劑，警示卡可以讓醫生知道患者正在服用的抗凝藥的名稱[16]。在生活中的其他方面，若停止抗凝治療后患者需長途航空旅行，可以指導患者使用彈力襪來預防復發[21]。
綜上，本研究總結了非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理的最佳證據，涉及 8 個方面內容，包括隨訪人員及方式、隨訪時間、身體評估、活動指導、避孕指導、濾器管理、藥物指導及生活指導，共 26 條最佳證據，可以為臨床醫務人員制定適合所在機構的非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理方案提供參考。然而，需要注意的是，在隨訪時應充分考慮患者的個人意愿，與患者充分討論，結合機構的實際醫療資源對證據進行綜合考量并作出取舍。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
肺栓塞是指內源性或外源性的栓子阻塞肺動脈導致肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征[1]，是心血管疾病死亡的第三大原因，僅次于卒中與心肌梗死[2]。肺栓塞的恢復過程中可能出現病情復發或相關并發癥，如抗凝治療所致出血、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓和心理問題[3]，而系統性的肺栓塞隨訪管理可提高慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的診斷率并有助于識別其他并發癥，改善患者預后[4]。但目前肺栓塞隨訪的實踐模式在不同國家和國內不同地區之間各不相同，并且缺乏基于高質量證據的臨床指導方案[5]。我國目前對肺栓塞的管理更側重于急性期的診斷及院內治療，對出院后的隨訪管理缺乏高質量、大樣本的研究[6]。因此，本研究旨在檢索非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理的最佳證據，以期為優化非妊娠成人肺栓塞患者的隨訪管理方案提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 研究對象為年齡≥18 周歲的非妊娠狀態的肺栓塞患者；② 研究內容涉及肺栓塞患者出院后的隨訪、運動管理、用藥指導、生活指導等；③ 文獻類型為臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價；④ 中英文文獻。排除標準：① 已被更新的指南或專家共識；② 質量評價結果為低的文獻；③ 無法獲取全文的文獻。
1.2 檢索策略
按照“6S”證據金字塔模型由上至下進行檢索。以“肺栓塞/肺血栓栓塞/肺動脈血栓栓塞癥”和“延續護理/出院康復/隨訪/出院計劃”為中文檢索詞，以“Pulmonary Embolism/Embolism, Pulmonary/Pulmonary Thromboembolism/Thromboembolism, Pulmonary/PE/PTE”和“discharged rehabilitation/discharge project/continuing nursing/discharge care/follow up”為英文檢索詞，檢索臨床決策、指南及學會/協會網站，包括 UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協作網、蘇格蘭校際指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網、美國衛生保健研究和質量機構網站、醫脈通、中華醫學會網站、歐洲心臟病學會網站、國際血栓與止血學會網站、歐洲心臟病學會網站、美國心臟協會網站、美國放射學會網站，共 13 個網站。
以“肺栓塞/肺血栓栓塞/肺動脈血栓栓塞癥”“延續護理/出院康復/隨訪/出院計劃”和“指南/證據總結/系統評價/專家共識/Meta 分析”為中文檢索詞，以“Pulmonary Embolism/Embolism*, Pulmonary/Pulmonary Thromboembolism*/Thromboembolism*, Pulmonary/PE/PTE”“discharged rehabilitation/discharge project/continuing nursing/discharge care/follow up”和“guideline/systematic review/meta-analysis/evidence summary/consensus”為英文檢索詞，檢索 PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中國知網、萬方和維普，共 8 個數據庫。以 PubMed 為例，檢索式為((((((Pulmonary Embolism[MeSH Terms]) OR (Embolism*, Pulmonary[Title/Abstract])) OR (Pulmonary Thromboembolism*[Title/Abstract])) OR (Thromboembolism*, Pulmonary[Title/Abstract])) OR (PE[Title/Abstract])) OR (PTE[Title/Abstract])) AND (((((follow up[Title/Abstract]) OR (discharged rehabilitation[Title/Abstract])) OR (discharge project[Title/Abstract])) OR (continuing nursing[Title/Abstract])) OR (discharge care))) AND (((((guideline[Title/Abstract]) OR (systematic review[Title/Abstract])) OR (meta-analysis[Title/Abstract])) OR (evidence summary[Title/Abstract])) OR (consensus[Title/Abstract]))。檢索時限為建庫至 2023 年 12 月 31 日。本研究在復旦大學循證護理中心的注冊號為 ES202332711。
1.3 文獻質量評價標準
納入的指南選擇臨床指南研究與評價系統Ⅱ[7]進行質量評價，該工具包含 6 個領域，共 23 個評估條目和 2 個整體評價條目，每條的評分范圍為 1（完全不符合）至 7（完全符合），每個領域得分采用標準化計算方式。各領域標準化百分比得分均≥60%為 A 級（強推薦）；標準化百分比得分≥30%的領域數≥3 個，并且存在得分＜60%的領域為 B 級（弱推薦）；標準化百分比得分≤30%的領域數≥3 個為 C 級（不推薦）。納入的臨床決策和證據總結選擇證據總結評價工具[8]進行質量評價，該工具包含 10 個條目，評價結果為“是”“部分是”和“否”。納入的專家共識選擇 JBI 循證衛生保健中心的專家共識類文獻質量評價工具[9]進行質量評價，該工具包含 6 個條目，評價結果為“是”“否”“不清楚”和“不適用”。系統評價/Meta 分析選擇系統評價方法學質量評價工具Ⅱ[10]進行質量評價，該工具包含 16 個條目，評價結果為“是”“部分是”和“否”，根據每個條目的符合程度，對文獻的質量進行評級，分為“高”“中”“低”“極低”。
1.4 文獻質量評價流程
指南由 4 名研究者獨立進行質量評價，評價結果由組內相關系數（intraclass correlation coefficient, ICC）進行一致性檢驗，根據各領域得分情況決定是否納入。其他類型文獻由 2 名研究者獨自進行質量評價，若文獻質量評價結果出現分歧，則由第 3 名研究者加入討論并確定最終評價結果。
1.5 證據匯總與分級
按照研究主題，對證據進行提取、匯總并整合。本研究采用 JBI 的證據預分級系統（2014 版）[11]，按照證據來源研究的設計類型進行預分級，劃分為 1～5 級，其中 1 級為最高級別，5 級為最低級別。若證據有沖突，解決原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索到文獻
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻的基本情況
本研究納入臨床決策 3 篇[12-14]、指南 5 篇[15-19]、系統評價 1 篇[20]、專家共識 4 篇[21-24]，納入文獻的主題聚焦于非妊娠成人患者肺栓塞后隨訪管理中的病情監測與評估、用藥指導、并發癥篩查及生活指導等內容。納入文獻的基本情況見表1。
表1
納入文獻的基本情況
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 臨床決策
納入的 3 篇臨床決策[12-14]的條目 5“證據是否分級，分級系統是否透明可轉換”的評價結果均為“否”，其他條目的評價結果均為“是”。整體質量較高，予以納入。
2.3.2 指南
納入的 5 篇指南[15-19]的 ICC 值均大于 0.75，評價結果一致性好，推薦級別均為 B 級，弱推薦，予以納入，具體質量評價結果見表2。
表2
納入指南的質量評價結果
2.3.3 系統評價
納入的 1 篇系統評價[20]的 16 個條目評價結果均為“是”，質量較高，予以納入。
2.3.4 專家共識
納入的 4 篇專家共識[21-24]的 6 個條目評價結果均為“是”，質量較高，予以納入。
2.4 證據匯總
將提取的證據按照證據的邏輯性匯總、整合為 26 條最佳證據，涉及隨訪人員及方式、隨訪時間、身體評估、活動指導、避孕指導、濾器管理、藥物指導及生活指導 8 個方面，見表3。
表3
非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理的最佳證據匯總
3 討論
3.1 隨訪人員組成與隨訪方式
第 1～2 條證據涉及隨訪團隊的組成和隨訪方式。患者從院內治療至院外隨訪的過渡是一個特殊的挑戰，對隨訪者的要求也較高，由醫院專家、專科護士、職業醫生等組成多學科隨訪團隊是隨訪質量的保障。有學者更是建議與多學科肺栓塞救治團隊進行合作[23]，多學科肺栓塞救治團隊可包括急診科、心內科、心外科、呼吸與危重癥科等多個專科，可在提高肺栓塞救治效率、改善患者臨床結局方面發揮重要作用[25]。我國目前也正在積極推動多學科肺栓塞救治團隊聯盟建立隨訪門診，以更好地預防肺栓塞再發，并不斷優化肺栓塞救治的工作流程[26]。目前有多種隨訪方式可供選擇，雖然通過結構化的門診隨訪更有利于為患者提供系統的檢查[27]，但應綜合考慮患者的個人意愿和當地的醫療水平，選擇合理的個體化隨訪方式。
3.2 隨訪時間
第 3～4 條證據涉及隨訪時間。肺栓塞患者首次隨訪的時間應盡可能早[28]，有學者建議在患者出院后第 1 周時即可通過電話或門診等方式對患者進行隨訪來保證患者治療依從性和減少并發癥[14]。但目前對肺栓塞患者的首次隨訪并不理想，有研究調查發現約 18%的醫院在患者肺栓塞后 3～6 個月才進行首次隨訪，這主要是因為當地醫療資源有限[5]。通常情況下，通過在患者出院后 2 周～3 個月內的規律隨訪，可有效評估患者的身體情況，幫助調整治療方案，并為后續的長期隨訪制定策略[29]。此外，肺栓塞是一種可能改變患者生活的終身診斷，患者后期的治療可能遠遠超過早期的初始抗凝治療。在肺栓塞患者的病程中，尤其是在診斷后的第 1 年，可能會出現嚴重的不良事件，包括大出血、復發、動脈心血管疾病和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓[30]，長期乃至終身隨訪將有益于患者的預后。
3.3 身體檢查（隨訪的重點）
第 5～9 條證據涉及身體檢查。肺栓塞發作后隨訪的主要重點是預防復發，以及預防和識別可演變為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或慢性血栓栓塞性肺疾病的疾病，這些可通過充分的身體檢查來實現[31]。對于心血管風險評分較高的肺栓塞患者，尤其是非誘發性肺栓塞和/或肥胖患者，需要密切關注和控制危險因素，盡早針對吸煙和高血壓等個體風險因素采取措施[32]。在評估患者肺栓塞后出血及復發風險的可靠評估工具中，有證據支持應用美國胸科醫師學會出血風險工具或 VTE-BLEED（Venous Thrombo-Embolism Bleed）評估工具來識別出血并發癥風險低的患者，在這些患者中，長期抗凝治療可能是安全的，然而，沒有證據支持根據這些風險分層工具中任何一種篩選出的出血風險高的患者應避免長期抗凝治療[33]。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓在肺栓塞幸存者中的患病率為 2%～3%，在持續性呼吸困難的肺栓塞幸存者中為 5%～8%，雖然所占比例較少，但卻是并發癥中最嚴重的臨床表現[34]。并且研究表明肺栓塞后仍然存在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓診斷不足，在隨訪過程中，對疑似慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者應積極評估，以防止診斷延誤而導致不良臨床結局[35]。
3.4 活動指導與避孕指導
第 10～14 條證據涉及活動指導與避孕指導（運動與性生活方面）。體育活動是肺栓塞患者隨訪咨詢時常討論的重要話題。但肺循環可能因肺栓塞和相關的右心室超負荷而受到損害，導致肺循環適應和容納運動引起的血流量增加的能力相對有限，因此，在恢復劇烈運動和航空旅行之前，應保證右心室的功能已恢復，對于低風險肺栓塞患者，這可能只需要幾天，而對于中度至高危肺栓塞患者，可能需要幾周時間[21]。肺栓塞患者在出院后，為避免體能下降，應鼓勵和支持其保持健康的生活方式（包括充足的身體活動）。性行為是生活質量的一個重要方面，可能會受到疾病的不利影響，隨訪過程中對性問題的常規評估和提供性咨詢可能有益[36]。
3.5 下腔靜脈濾器管理
第 15～16 條證據涉及下腔靜脈濾器管理。肺栓塞患者放置下腔靜脈濾器的主要指征為禁用抗凝治療或者進行治療性抗凝后仍復發。然而，如果患者不能耐受栓塞事件再發（如心肺儲備不良、嚴重血流動力學或呼吸功能受損），也可將置入下腔靜脈濾器作為抗凝的輔助療法，不過還缺乏相關臨床數據[12]。對于能耐受抗凝治療的患者，不建議常規置入下腔靜脈濾器。目前臨床使用的下腔靜脈濾器多數可回收，一旦滿足條件應盡早回收。
3.6 抗凝藥物管理
第 17～22 條證據涉及抗凝藥物管理。自抗凝藥物治療開始，患者的出血風險就相應增高，需要充分考慮出血、復發之間的平衡關系。抗凝治療未達到治療水平會增加復發的風險，應準確監測患者腎功能、體重增加/減輕、藥物相互作用以及患者用藥依從性等，明確抗凝未達治療水平的相關因素[12]。同時需要關注藥物治療本身的并發癥，包括出血（抗凝藥）、皮膚壞死（華法林）、骨質疏松（肝素）、血小板減少（肝素）等。使用維生素 K 拮抗劑后的國際標準化比值目標值為 2.5（范圍 2.0～3.0），需要定期監測國際標準化比值，并根據監測結果調整藥物劑量，但這類藥物目前仍然是嚴重腎損害和抗磷脂綜合征肺栓塞患者以及妊娠和哺乳期肺栓塞的唯一的可能選擇[17]。口服抗凝治療的持續時間更具爭議性，因為延長治療可能降低復發風險，但出血風險可能升高，應與患者進行討論，最終結合醫生意見和患者意愿后權衡繼續或停止抗凝治療的利弊。
3.7 生活指導
第 23～26 條證據涉及生活指導。改善生活方式可有效降低出血的風險，例如使用柔軟刷毛的牙刷、空氣加濕器可以預防口鼻腔出血[14]。佩戴抗凝劑警示卡或類似的警告標簽，可在緊急情況下幫助患者，例如當患者需要治療，但不能闡明自身情況時，抗凝劑警示卡會提醒醫生，患者正在服用抗凝藥，有出血的風險，同時許多抗凝藥都有很好的解毒劑或逆轉劑，警示卡可以讓醫生知道患者正在服用的抗凝藥的名稱[16]。在生活中的其他方面，若停止抗凝治療后患者需長途航空旅行，可以指導患者使用彈力襪來預防復發[21]。
綜上，本研究總結了非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理的最佳證據，涉及 8 個方面內容，包括隨訪人員及方式、隨訪時間、身體評估、活動指導、避孕指導、濾器管理、藥物指導及生活指導，共 26 條最佳證據，可以為臨床醫務人員制定適合所在機構的非妊娠成人肺栓塞患者隨訪管理方案提供參考。然而，需要注意的是，在隨訪時應充分考慮患者的個人意愿，與患者充分討論，結合機構的實際醫療資源對證據進行綜合考量并作出取舍。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
